Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Unimed Nacional Advogado: Renato Chagas Correa da Silva (OAB: 5871/MS)
Apelado: Alexandre Soares Bezerra Advogado: Alessandra Regina Vasselo (OAB: 124300/SP) EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL COM PRÓTESE E MATERIAIS PRESCRITOS. ROL DA ANS. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA RESTRITIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação interposta contra sentença de parcial procedência em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada em face de operadora de plano de saúde, visando à condenação ao custeio integral de cirurgia bucomaxilofacial, incluindo prótese mandibular e materiais indicados pelo médico assistente. A operadora autorizou parcialmente o procedimento, negando cobertura para os materiais reconstrutivos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde tem obrigação de custear integralmente cirurgia com materiais indicados para reconstrução mandibular, ainda que fora do rol da ANS; (ii) verificar se a fixação dos honorários de sucumbência em 10% sobre o valor da causa, com sucumbência recíproca, comporta modificação. III. RAZÕES DE DECIDIR A prescrição médica é elemento determinante para a cobertura contratual, devendo prevalecer sobre restrições administrativas ou limitações do rol da ANS, cuja taxatividade é apenas relativa, conforme jurisprudência consolidada e alteração legislativa (Lei nº 14.454/2022). A cláusula contratual que exclui a cobertura de materiais essenciais à efetividade do tratamento prescrito revela-se abusiva, por comprometer a finalidade do contrato e o direito à saúde, sendo nula de pleno direito, nos termos do art. 51, IV, do CDC. A operadora não demonstrou a existência de tratamento alternativo eficaz e seguro previsto no rol da ANS, nem a superação do impasse técnico pela via prevista na RN nº 424/2017, o que reforça a obrigação de custeio integral do procedimento. A jurisprudência do STJ estabelece que a operadora de plano de saúde deve fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente, nos casos em que há cobertura para a doença, independentemente de previsão expressa do procedimento ou material no rol da ANS. O percentual de 10% sobre o valor da causa para os honorários de sucumbência está dentro dos limites legais e não se revela desproporcional ou injustificado, inexistindo fundamento concreto para aplicação da regra excepcional do art. 85, § 8º, do CPC. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 6. A operadora de plano de saúde deve custear integralmente procedimento cirúrgico prescrito, inclusive com fornecimento de prótese e materiais necessários, quando inexistente tratamento substitutivo eficaz constante do rol da ANS. 7. Cláusula contratual que exclui materiais indispensáveis ao êxito da cirurgia indicada pelo médico assistente é abusiva e nula de pleno direito. 8. A fixação dos honorários sucumbenciais em percentual previsto no art. 85, §2º, do CPC somente pode ser revista em hipóteses excepcionais, não configuradas no caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CC, art. 423; CDC, art. 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11; Lei nº 9.656/98, art. 10, § 13 (com redação da Lei nº 14.454/2022); RN ANS nº 424/2017, art. 11, §2º. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 1.639.018/SC, rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 27.02.2018, DJe 02.03.2018; TJSP, Agravo de Instrumento 2008295-89.2023.8.26.0000, rel. Des. Alexandre Marcondes, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 31.03.2023. A C Ó R D à O
Acórdão - Apelação Cível nº 0804547-40.2024.8.12.0021 Comarca de Três Lagoas - 3ª Vara Cível Relator(a): Juíza Sandra Regina da Silva Ribeiro Artioli Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da 4ª Câmara Cível Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos, POR UNANIMIDADE, NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO, NOS TERMOS DO VOTO DA RELATORA