Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Luiz Eduardo Roese Venier (Representado(a) por sua Mãe) Fabiana Mesquita Roese RepreLeg: Fabiana Mesquita Roese Advogado: Jocimar Tadioto (OAB: 14340/MS) Advogado: Marcio Luiz Ferreira (OAB: 26195/MS) Advogado: Luís Fernando de Cristo (OAB: 17128/MS) Apelada: Caixa de Assistência dos Servidores do Estado de Mato Grosso do Sul - Cassems Advogado: Cleber Tejada de Almeida (OAB: 8931/MS) Advogado: Bruna Laguna Cerri (OAB: 18638/MS) Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. ESCOLHA DE MÉDICO FORA DA REDE CREDENCIADA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA DE COBERTURA. IMPROCEDÊNCIA MANTIDA. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiário de plano de saúde de autogestão contra sentença que julgou improcedente pedido de reembolso de despesas médicas e indenização por danos morais. O autor, portador de fissura labiopalatina bilateral completa, alegou inexistência de profissional especializado na rede credenciada da operadora, razão pela qual optou por realizar o procedimento cirúrgico com médica não credenciada. Requereu a condenação da operadora ao reembolso integral ou, subsidiariamente, parcial, conforme tabela do plano, além de compensação por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde de autogestão pode ser compelido a reembolsar despesas com profissional não credenciado, diante da alegada ausência de especialista adequado na rede; (ii) determinar se houve falha na prestação do serviço apta a ensejar indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Súmula nº 608 do STJ afasta a aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos planos de saúde de autogestão, como é o caso da operadora ré, sendo inaplicáveis os princípios protetivos do CDC ao contrato em análise. 4. A Lei nº 9.656/1998 prevê o reembolso de despesas médicas apenas em casos de urgência ou emergência, quando inexistente possibilidade de atendimento pela rede credenciada, situação não verificada no caso concreto. 5. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS impõe à operadora o dever de garantir atendimento na rede própria e apenas em caso de comprovada indisponibilidade de profissional habilitado é que se autoriza atendimento fora da rede, o que não foi demonstrado pelo autor. 6. O autor não comprovou que o profissional indicado pela operadora não detinha qualificação técnica adequada, tampouco que houve negativa de cobertura por parte do plano, ônus que lhe incumbia, conforme art. 373, I, do CPC. 7. A jurisprudência do TJMS é firme no sentido de que a escolha unilateral de profissional fora da rede, sem comprovação de urgência ou insuficiência da rede credenciada, não gera dever de reembolso nem de indenização por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde de autogestão não é obrigado a reembolsar despesas médicas realizadas fora da rede credenciada quando não comprovada a inexistência de profissional habilitado na rede. 2. A escolha unilateral por profissional não credenciado, ainda que especializado, não caracteriza negativa de cobertura. 3. A inexistência de falha na prestação do serviço afasta a configuração de dano moral. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CC, arts. 423 e 424; CPC, art. 373, I, e art. 85, §11; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 259/2011, arts. 3º e 4º. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 608; TJMS, AI n. 1421652-78.2023.8.12.0000, Rel. Des. Eduardo Machado Rocha, j. 13/03/2024; TJMS, AC n. 0805855-24.2018.8.12.0021, Rel. Des. Odemilson Roberto Castro Fassa, j. 31/08/2022. A C Ó R D Ã O
Acórdão - Apelação Cível nº 0808192-07.2022.8.12.0001 Comarca de Campo Grande - 15ª Vara Cível Relator(a): Juiz Wagner Mansur Saad Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os(as) magistrados(as) do(a) 4ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator.