Procedimento Comum Cível 0805207-68.2023.8.12.0021 - TJMS

Procedimento Comum Cível 0805207-68.2023.8.12.0021 - TJMS | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO EDcl nos REsp 2205869/MS (2025/0107822-3) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO EMBARGANTE: M F M EMBARGANTE: F G B M ADVOGADO: MARINA MEDEIROS DA COSTA - MS023083 EMBARGADO: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - MG040399 DECISÃO Trata-se de embargos de declaração (e-STJ, fls. 658-660) opostos por M F M contra decisão (e-STJ, fls. 648-654) desta relatoria que negou provimento ao recurso especial interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ora embargado. Nas razões dos aclaratórios, suscita-se a existência de omissão, porque os honorários advocatícios sucumbenciais não foram majorados, conforme dispõe o art. 85, § 11º, do CPC/15. Impugnação às fls. 663-665 (e-STJ). É o relatório. Passo a decidir. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição ou omissão no julgado (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. No caso, a razão assiste ao ora Embargante, então agravado, pois a decisão vergastada não se manifestou quanto à majoração de honorários advocatícios, com arrimo no art. art. 85, §11, CPC/15. Com efeito, o Tribunal de origem fixou os honorários advocatícios nos seguintes termos (e-STJ, fl. 529): "Nos termos do § 11, do art. 85, do CPC, considerando a manutenção da sentença (dupla conformidade), bem como, o trabalho adicional realizado, majoro os honorários de sucumbência para dezessete por cento (17%) sobre o valor atualizado da causa, ex vi o disposto no § 2º do referido dispositivo legal, restando suspensa a exigibilidade, pois a autora é beneficiária da justiça gratuita." Nesse contexto, passa-se à correção do referido vício, devendo constar o seguinte trecho no dispositivo da decisão embargada: "Com supedâneo no art. 85, § 11, do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios em favor da parte contrária no importe em 1%, ressalvada a concessão do benefício da assistência judiciária gratuita." Nestes termos, resta sanado o vício de omissão. Ante o exposto, acolho os embargos de declaração, para majorar os honorários advocatícios. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

01/09/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - DESPACHO REsp 2205869/MS (2025/0107822-3) RELATOR: MINISTRO RAUL ARAÚJO RECORRENTE: UNIMED VITORIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ADVOGADO: EUGENIO GUIMARAES CALAZANS - MG040399 RECORRIDO: M F M REPRESENTADO POR: F G B M ADVOGADO: MARINA MEDEIROS DA COSTA - MS023083 DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED VITÓRIA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea “a” da Constituição Federal, contra acórdão proferido pelo eg. Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso do Sul, assim ementado (e-STJ, fls. 509-511): “RECURSO DA RÉ - PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM DANOS MORAIS - REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS PELO USUÁRIO E CUSTEIO DE TRATAMENTO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO – CABIMENTO – EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA – PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO – VÍNCULO ESTABELECIDO COM PROFISSIONAL ANTERIORMENTE INTEGRANTE DO QUADRO CLÍNICO DA REQUERIDA – REEMBOLSO INTEGRAL - DANOS MORAIS DEVIDOS – QUANTUM INDENIZATÓRIO – MANTIDO – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que decidiu sobre: a) o reembolso de despesas médicas com profissional não credenciado; b) a validade de cláusula limitativa de reembolso aos valores constantes na tabela da operadora; c) o pleito de indenização por danos morais; d) a cobrança de coparticipação contratual. O caso envolve paciente autista, que mantinha vínculo com profissional anteriormente vinculado à operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se no presente recurso: a) a possibilidade de livre escolha do profissional pelo usuário do plano de saúde, ainda que não seja credenciado; b) o cabimento de limitação do reembolso dos valores gastos pelo autor com os tratamentos, de acordo com a tabela de honorários médicos; c) a ocorrência, ou não, de danos morais, no caso; e d) o valor da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já assentou entendimento no sentido de que se admite "o reembolso de despesas médico-hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde" (AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021). 5. A peculiaridade do caso presente evidencia a apreciação da questão à luz da exceção prevista na lei, qual seja, a de que o beneficiário não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados disponibilizados pela UNIMED. 6. Desse modo, é possível impor à requerida que custeie o tratamento do menor com profissional que já o atendia enquanto integrante do quadro clínico da Unimed, a fim de dar continuidade ao progresso desenvolvido, evitando-se o regresso do menor com a troca de profissionais e método de trabalho. 7. O autismo que acomete o paciente dificulta o estabelecimento de vínculos afetivos, interação social e adaptação de mudanças, logo, é essencial a continuidade de tratamento com o mesmo profissional que já o atende. 8. No que tange ao valor a ser reembolsado, ressalto que "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98" (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 16/10/2018, D Je 24/10/2018). 9. Contudo, não restou demonstrado nos autos que os profissionais de saúde da rede credenciada possuem especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, conforme prescrito pelo médico, de forma que não há justificativa para a negativa de custeio na rede particular. 10. Assim, incumbia a parte ora apelante, em sede de contestação, comprovar que possui profissionais de saúde da rede credenciada com especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, o que não restou evidenciado nos autos (art. 373, II, do CPC, e o art. 6º, VIII, do CDC), sobretudo diante da alegação da parte autora de que a clinica apontada não possui profissional psicomotricista (f. 382). 11. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual (REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 18/12/2017). 12. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Assim, existe dano moral na hipótese de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes do STJ. 13. Segundo o método bifásico de fixação de indenização por danos morais, na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico, à luz de um grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes, conforme o interesse jurídico lesado; e, na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para a fixação definitiva do valor da indenização, atendendo-se, assim, a determinação legal de arbitramento equitativo pelo Juiz. Precedentes do STJ. 14. Na hipótese dos autos, considerando-se os referidos precedentes, e levando-se em conta a condição financeira da ré, a finalidade educativa e preventiva da condenação, a gravidade efetiva da conduta danosa, reputa-se razoável e adequado às peculiaridades do caso concreto, a manutenção da indenização por danos morais em R$ 10.000,00, conforme fixado pela sentença. IV. DISPOSITIVO 15. Apelação interposta pela plano de saúde conhecida e desprovida. EMENTA – RECURSO DO AUTOR - PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM DANOS MORAIS - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE VALOR A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA – RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que decidiu sobre: a) o reembolso de despesas médicas com profissional não credenciado; b) a validade de cláusula limitativa de reembolso aos valores constantes na tabela da operadora; c) o pleito de indenização por danos morais; d) a cobrança de coparticipação contratual. O caso envolve paciente autista, que mantinha vínculo com profissional anteriormente vinculado à operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se no presente recurso a possibilidade de cobrança de coparticipação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Em conformidade com a Lei n.º 9656/98 e os atos normativos emanados da agência reguladora dos Planos de Saúde, de que é válida a cláusula contratual que estabelece a coparticipação do beneficiário no custeio de tratamentos médicos. 4. Por óbvio que, se a coparticipação é admitida em virtude da previsão contratual, o percentual previsto no contrato celebrado entre as partes, a ser pago pelo paciente, também deve ser respeitado, garantindo-se o equilíbrio da convenção firmada. 5. No caso versando, o contrato firmado previa o regime de coparticipação, logo, afigura-se legítima a cobrança da operadora do plano em valor correspondente à coparticipação da beneficiária. IV. DISPOSITIVO 6. Apelação interposta pela parte autora conhecida e desprovida." Em suas razões recursais, a parte alega, em suma: (a) violação ao artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98, pois o reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ser limitado aos valores da tabela contratada com a operadora, mesmo em casos excepcionais de urgência ou emergência; (b) violação ao artigo 33 da Lei nº 9.656/98 visto que a operadora de plano de saúde tem o direito de manter uma rede credenciada e não é obrigada a custear tratamentos em clínicas particulares escolhidas pelo beneficiário; e (c) violação ao artigo 406 do Código Civil eis que a atualização dos valores devidos a título de danos morais deve ser feita pela taxa Selic, que já engloba correção monetária e juros de mora, evitando a cumulação com outros índices. Foram apresentadas contrarrazões às fls. 585-602 (e-STJ) É o relatório. Decido. Ab initio, cumpre informar que o recurso não merece prosperar. Dito isso, quanto à controvérsia acerca dos limites do reembolso dos valores correspondentes ao tratamento médico realizado fora da rede credenciada, a Corte de origem, com base no lastro probatório colacionado aos autos, compreendeu que esse deveria se dar de forma integral, pois atendidos os requisitos de urgência/emergência e insuficiência da rede credenciada. É o que se extrai do trecho do acórdão a seguir (e-STJ, fls. 515-522): "O Magistrado singular julgou procedente os pedidos formulados na inicial para tornar definitiva a tutela de urgência, determinando que a Requerida continue disponibilizando tratamento (duas horas de ABA, cinco vezes por semana; terapia ocupacional duas vezes por semana; psicomotricista duas vezes por semana e fonoaudiologia uma vez na semana), com os mesmos profissionais que assistem o Autor ou, em caso de inexistência de prestador credenciado, providencie o reembolso descontando unicamente a coparticipação do beneficiário; determino ainda que haja o reembolso integral das despesas particulares efetuadas pelos responsáveis pelo menor com seu tratamento, sob os seguintes fundamentos: [...] No contrato celebrado entre as partes, há previsão de reembolso dos valores gastos pelo usuário, em caso de urgência ou emergência quando se demonstrar que o beneficiário não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados disponibilizados pela UNIMED, limitado aos valores de referência da tabela UNIMED atribuída aos seus serviços próprios ou contratados (f. 322): [...] Na hipótese, os tratamentos prescritos ao requerente, embora sejam de extrema necessidade, não indicam urgência ou emergência. Todavia, o caso necessita de uma análise específica. Conforme atestado nos autos, o autor foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo-TEA, necessitando, com urgência, de forma contínua e indeterminada, de manter os seguintes tratamentos: ABA: 2h/dia, 5x na semana; TO (Terapia Ocupacional): 2x na semana; Psicomotricista: 2x na semana; e Fonoaudióloga: 1x na semana. Contudo, em meados do mês de junho/2023, de forma brusca e sem aviso prévio, o plano de saúde informou a parte requerente que haveria a transferência dos tratamentos do menor para outra clínica, distinta da que está habituado, sendo que, em contato com clínica indicada pela requerida a parte requerente constatou que sequer há profissional de psicomotricidade. A peculiaridade do caso presente evidencia a apreciação da questão à luz da exceção prevista na lei, qual seja, a de que o beneficiário não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados disponibilizados pela UNIMED. Desse modo, é possível impor à requerida que custeie o tratamento do menor com profissional que já o atendia enquanto integrante do quadro clínico da Unimed, a fim de dar continuidade ao progresso desenvolvido, evitando-se o regresso do menor com a troca de profissionais e método de trabalho. Isso porque, o autismo que acomete o paciente dificulta o estabelecimento de vínculos afetivos, interação social e adaptação de mudanças, logo, é essencial a continuidade de tratamento com o mesmo profissional que já o atende. [...] Contudo, não restou demonstrado nos autos que os profissionais de saúde da rede credenciada possuem especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, conforme prescrito pelo médico, de forma que não há justificativa para a negativa de custeio na rede particular. Assim, incumbia a parte ora apelante, em sede de contestação, comprovar que possuía profissionais de saúde da rede credenciada com especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, o que não restou evidenciado nos autos (art. 373, II, do CPC, e o art. 6º, VIII, do CDC), sobretudo diante da alegação da parte autora de que a clinica apontada não possui profissional psicomotricista (f. 382). É importante que se observe que a ANS em sua Resolução nº 259 prevê o reembolso integral quando não for possível o atendimento por profissional credenciado ou não seja voluntariamente ofertado profissional capaz de prestar o serviço deverá o plano de saúde arcar com as custas integrais do tratamento com profissionais escolhidos pelo consumidor fora da rede credenciada." (g.n.) Conforme se vê do excerto acima transcrito, a Corte estadual concluiu que a ora agravante transferiu o beneficiário, de forma abrupta, para clínica que não contava com profissional especializado em psicomotricidade, justificando o reembolso integral do tratamento realizado em face da insuficiência do tratamento oferecido. Ressaltou, ademais, que a UNIMED não demonstrou possuir na rede credenciada profissionais especialistas na patologia do agravado, de modo que não houve justificativa para a negativa do custeio na rede particular. Quanto à possibilidade de atendimento fora da rede credenciada, "A Segunda Seção desta Corte Superior entende que o reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada do plano de saúde é admitido, excepcionalmente, nos casos de inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e de urgência ou emergência do procedimento" (AREsp n. 2.832.346/GO, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 30/5/2025). Confira-se, por oportuno, os seguintes precedente dessa Corte Superior de Justiça: "AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL PROVIDO. DECISÃO RECORRIDA ALTERADA. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS EM REDE NÃO CREDENCIADA. URGÊNCIA DO PROCEDIMENTO. AUSÊNCIA DE SERVIÇO DISPONÍVEL NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. I. CASO EM EXAME 1. [...] 4. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, em situações excepcionais de urgência e emergência, aliadas à ausência de estrutura adequada na rede credenciada, o reembolso integral das despesas médicas é devido. 5. [...] 8. Agravo interno provido para negar provimento ao recurso especial, restabelecendo o acórdão que determinou o reembolso integral das despesas médicas." (AgInt no REsp n. 2.010.604/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025, g.n.) "DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. COBERTURA INTEGRAL. SUFICIÊNCIA DO RELATÓRIO MÉDICO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7 DO STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. [...] 8. O reembolso de despesas médicas fora da rede credenciada é admissível em hipóteses de ausência ou insuficiência de prestadores, conforme art. 9º da RN nº 259/2011 da ANS. 9. A pretensão de reexame do conjunto fático-probatório atrai o óbice da Súmula 7/STJ. IV. DISPOSITIVO 10. Agravo interno desprovido." (AgInt no AREsp n. 2.777.770/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025, g.n.) Na espécie, verifica-se que o presente caso se amolda às referidas hipóteses excepcionais, em que, sem a opção do tratamento médico necessário na rede conveniada, o paciente precisou buscar alternativas para a internação médica. Nesse contexto, a Corte de origem decidiu em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, aplicando-se, na espécie, a Súmula 83/STJ. Ademais, ratifica-se que rever o entendimento lançado no v. acórdão recorrido quanto à insuficiência da rede credenciada no local, bem como a configuração de urgência/emergência do tratamento, demandaria o revolvimento do suporte fático-probatório dos autos, o que é inviável na sede estreita do recurso especial, a teor do que dispõe a Súmula 7/STJ. A propósito, guardadas as devidas particularidades: "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - AUTOS DE AGRAVO DE INSTRUMENTO - DECISÃO MONOCRÁTICA DA PRESIDÊNCIA DESTA CORTE QUE NÃO CONHECEU DO RECLAMO ANTE A INTEMPESTIVIDADE DO APELO EXTREMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDANTE. 1. A atual jurisprudência do STJ é no sentido de que a juntada de cópia de página extraída do sítio eletrônico do Tribunal de origem é documento idôneo para a comprovação da existência de feriado local (EAREsp nº 1.927.268/RJ), afastando-se, portanto, a intempestividade do recurso. 2. A jurisprudência desta Corte Superior entende que é obrigação do plano de saúde custear "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). Incidência da Súmula 83 do STJ. 2.1. Rever a conclusão das instâncias ordinárias quanto ao caráter emergencial do tratamento pleiteado pela contratante demandaria o reexame de matéria fática, providência inviável nesta sede especial, a teor do enunciado da Súmula 7/STJ. 3. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão da Presidência e, de plano, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial." (AgInt no AREsp n. 2.663.031/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/5/2025, DJEN de 26/5/2025, g.n.) Por fim, quanto à alegação de ofensa ao art. 406 do Código Civil (aplicação da taxa Selic), constata-se que o conteúdo normativo no referido dispositivo não foi apreciado pelo Tribunal a quo, carecendo, portanto, do requisito constitucional do prequestionamento, inviabilizando sua análise por este e. Tribunal Superior de Justiça. Assim, incide no caso, analogicamente, o óbice da Súmula n. 282/STF: "É inadmissível o recurso extraordinário, quando não ventilada, na decisão recorrida, a questão federal suscitada". A propósito: "CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. CUSTEIO DE MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO. VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC. NÃO OCORRÊNCIA. ÔNUS DA PROVA. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. TIOTEPA (TEPADINA). ANVISA. REGISTRO. AUSÊNCIA. AUTORIZAÇÃO DE IMPORTAÇÃO. DEVER DE COBERTURA. SÚMULA N. 568/STJ. DANOS MORAIS. SÚMULA N. 7/STJ. 1. O acórdão recorrido abordou, de forma fundamentada, todos os pontos essenciais para o deslinde da controvérsia, razão pela qual não há violação do art. 1.022 do CPC. 2. Diante da ausência de debate em torno do art. 373 do CPC e da falta de aclaratórios no ponto, a matéria contida em tal dispositivo carece de prequestionamento e sofre, por conseguinte, o óbice das Súmulas n. 282 e 356 do STF. 3. [...] Agravo interno improvido." (AgInt no AREsp n. 2.718.125/RJ, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/3/2025, DJEN de 20/3/2025, g.n.) "CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. AFRONTA AO ART. 407 DO CC. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS 282 E 356 DO STF. TRATAMENTO DE SEQUELAS DE CIRURGIA. PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ACÓRDÃO ESTADUAL EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Fica inviabilizado o conhecimento de tema trazido no recurso especial, mas não debatido e decidido nas instâncias ordinárias, tampouco suscitado em embargos de declaração para sanar eventual omissão, porquanto ausente o indispensável prequestionamento. Aplicação, por analogia, das Súmulas 282 e 356 do STF. 2. [...] 5. Agravo interno a que se nega provimento." (AgInt no AREsp n. 2.664.633/CE, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 21/10/2024, DJe de 4/11/2024, g.n.) Ante o exposto, nego provimento ao Recurso Especial. Publique-se. Relator RAUL ARAÚJO

30/06/2025, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Eugênio Guimarães Calazans (OAB: 40399/MG) Apelante: Miguel Flórido Muhlbauer (Representado(a) por seu Pai) Flavio Galvao Bissoli Muhlbauer Advogado: Marina Medeiros da Costa (OAB: 23083/MS) Apelado: Miguel Flórido Muhlbauer (Representado(a) por seu Pai) Flavio Galvao Bissoli Muhlbauer Advogado: Marina Medeiros da Costa (OAB: 23083/MS) Apelado: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Eugênio Guimarães Calazans (OAB: 40399/MG) EMENTA - RECURSO DA RÉ - PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM DANOS MORAIS - REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS PELO USUÁRIO E CUSTEIO DE TRATAMENTO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO - CABIMENTO - EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - VÍNCULO ESTABELECIDO COM PROFISSIONAL ANTERIORMENTE INTEGRANTE DO QUADRO CLÍNICO DA REQUERIDA - REEMBOLSO INTEGRAL - DANOS MORAIS DEVIDOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANTIDO - RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que decidiu sobre: a) o reembolso de despesas médicas com profissional não credenciado; b) a validade de cláusula limitativa de reembolso aos valores constantes na tabela da operadora; c) o pleito de indenização por danos morais; d) a cobrança de coparticipação contratual. O caso envolve paciente autista, que mantinha vínculo com profissional anteriormente vinculado à operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se no presente recurso: a) a possibilidade de livre escolha do profissional pelo usuário do plano de saúde, ainda que não seja credenciado; b) o cabimento de limitação do reembolso dos valores gastos pelo autor com os tratamentos, de acordo com a tabela de honorários médicos; c) a ocorrência, ou não, de danos morais, no caso; e d) o valor da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já assentou entendimento no sentido de que se admite "o reembolso de despesas médico- hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde" (AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021). 5. A peculiaridade do caso presente evidencia a apreciação da questão à luz da exceção prevista na lei, qual seja, a de que o beneficiário não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados disponibilizados pela UNIMED. 6. Desse modo, é possível impor à requerida que custeie o tratamento do menor com profissional que já o atendia enquanto integrante do quadro clínico da Unimed, a fim de dar continuidade ao progresso desenvolvido, evitando-se o regresso do menor com a troca de profissionais e método de trabalho. 7. O autismo que acomete o paciente dificulta o estabelecimento de vínculos afetivos, interação social e adaptação de mudanças, logo, é essencial a continuidade de tratamento com o mesmo profissional que já o atende. 8. No que tange ao valor a ser reembolsado, ressalto que "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98" (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018). 9. Contudo, não restou demonstrado nos autos que os profissionais de saúde da rede credenciada possuem especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, conforme prescrito pelo médico, de forma que não há justificativa para a negativa de custeio na rede particular. 10. Assim, incumbia a parte ora apelante, em sede de contestação, comprovar que possui profissionais de saúde da rede credenciada com especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, o que não restou evidenciado nos autos (art. 373, II, do CPC, e o art. 6º, VIII, do CDC), sobretudo diante da alegação da parte autora de que a clinica apontada não possui profissional psicomotricista (f. 382). 11. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual (REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 18/12/2017). 12. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Assim, existe dano moral na hipótese de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes do STJ. 13. Segundo o método bifásico de fixação de indenização por danos morais, na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico, à luz de um grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes, conforme o interesse jurídico lesado; e, na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para a fixação definitiva do valor da indenização, atendendo-se, assim, a determinação legal de arbitramento equitativo pelo Juiz. Precedentes do STJ. 14. Na hipótese dos autos, considerando-se os referidos precedentes, e levando-se em conta a condição financeira da ré, a finalidade educativa e preventiva da condenação, a gravidade efetiva da conduta danosa, reputa-se razoável e adequado às peculiaridades do caso concreto, a manutenção da indenização por danos morais em R$ 10.000,00, conforme fixado pela sentença. IV. DISPOSITIVO 15. Apelação interposta pela plano de saúde conhecida e desprovida. EMENTA - RECURSO DO AUTOR - PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM DANOS MORAIS - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE VALOR A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que decidiu sobre: a) o reembolso de despesas médicas com profissional não credenciado; b) a validade de cláusula limitativa de reembolso aos valores constantes na tabela da operadora; c) o pleito de indenização por danos morais; d) a cobrança de coparticipação contratual. O caso envolve paciente autista, que mantinha vínculo com profissional anteriormente vinculado à operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se no presente recurso a possibilidade de cobrança de coparticipação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Em conformidade com a Lei n.º 9656/98 e os atos normativos emanados da agência reguladora dos Planos de Saúde, de que é válida a cláusula contratual que estabelece a coparticipação do beneficiário no custeio de tratamentos médicos. 4. Por óbvio que, se a coparticipação é admitida em virtude da previsão contratual, o percentual previsto no contrato celebrado entre as partes, a ser pago pelo paciente, também deve ser respeitado, garantindo-se o equilíbrio da convenção firmada. 5. No caso versando, o contrato firmado previa o regime de coparticipação, logo, afigura-se legítima a cobrança da operadora do plano em valor correspondente à coparticipação da beneficiária. IV. DISPOSITIVO 6. Apelação interposta pela parte autora conhecida e desprovida. A C Ó R D Ã O Acórdão - Apelação Cível nº 0805207-68.2023.8.12.0021 Comarca de Três Lagoas - 4ª Vara Civel Relator(a): Des. Paulo Alberto de Oliveira Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os Magistrados da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento aos recursos, nos termos do voto do relator..

02/12/2024, 00:00

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Advogados / Representantes(8)

Conclusão (para despacho)

Custas

Custas

Petição (Execução / cumprimento de sentença)

Ato ordinatório

Publicação

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Intimação das partes acerca do retorno dos autos do Tribunal, para requererem o que de direito, no prazo de 5 (cinco) dias.

Ato ordinatório

Publicação

Ato ordinatório

Ato ordinatório

Custas

Expedição de documento (Certidão)

Ato ordinatório

Todas as movimentações(110)