Cumprimento de sentença 0805207-68.2023.8.12.0021 - TJMS

Cumprimento de sentença 0805207-68.2023.8.12.0021 - TJMS | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - sentença SENTENÇA Apelante: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Eugênio Guimarães Calazans (OAB: 40399/MG) Apelante: Miguel Flórido Muhlbauer (Representado(a) por seu Pai) Flavio Galvao Bissoli Muhlbauer Advogado: Marina Medeiros da Costa (OAB: 23083/MS) Apelado: Miguel Flórido Muhlbauer (Representado(a) por seu Pai) Flavio Galvao Bissoli Muhlbauer Advogado: Marina Medeiros da Costa (OAB: 23083/MS) Apelado: Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Eugênio Guimarães Calazans (OAB: 40399/MG) EMENTA - RECURSO DA RÉ - PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM DANOS MORAIS - REEMBOLSO DOS VALORES GASTOS PELO USUÁRIO E CUSTEIO DE TRATAMENTO REALIZADO COM PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO - CABIMENTO - EXCEPCIONALIDADE VERIFICADA - PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO - VÍNCULO ESTABELECIDO COM PROFISSIONAL ANTERIORMENTE INTEGRANTE DO QUADRO CLÍNICO DA REQUERIDA - REEMBOLSO INTEGRAL - DANOS MORAIS DEVIDOS - QUANTUM INDENIZATÓRIO - MANTIDO - RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que decidiu sobre: a) o reembolso de despesas médicas com profissional não credenciado; b) a validade de cláusula limitativa de reembolso aos valores constantes na tabela da operadora; c) o pleito de indenização por danos morais; d) a cobrança de coparticipação contratual. O caso envolve paciente autista, que mantinha vínculo com profissional anteriormente vinculado à operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se no presente recurso: a) a possibilidade de livre escolha do profissional pelo usuário do plano de saúde, ainda que não seja credenciado; b) o cabimento de limitação do reembolso dos valores gastos pelo autor com os tratamentos, de acordo com a tabela de honorários médicos; c) a ocorrência, ou não, de danos morais, no caso; e d) o valor da indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020). 4. Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça já assentou entendimento no sentido de que se admite "o reembolso de despesas médico- hospitalares realizadas pelo beneficiário do plano de saúde, com internação em estabelecimento não conveniado, em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada), limitado aos preços e tabelas efetivamente contratados com a operadora de saúde" (AgInt no AREsp 1742335/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 01/03/2021, DJe 22/03/2021). 5. A peculiaridade do caso presente evidencia a apreciação da questão à luz da exceção prevista na lei, qual seja, a de que o beneficiário não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados disponibilizados pela UNIMED. 6. Desse modo, é possível impor à requerida que custeie o tratamento do menor com profissional que já o atendia enquanto integrante do quadro clínico da Unimed, a fim de dar continuidade ao progresso desenvolvido, evitando-se o regresso do menor com a troca de profissionais e método de trabalho. 7. O autismo que acomete o paciente dificulta o estabelecimento de vínculos afetivos, interação social e adaptação de mudanças, logo, é essencial a continuidade de tratamento com o mesmo profissional que já o atende. 8. No que tange ao valor a ser reembolsado, ressalto que "é lícita a cláusula que limita o reembolso à tabela da prestadora de assistência à saúde, nos termos do artigo 12, VI, da Lei 9.656/98" (AgInt no AREsp 1.278.739/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 16/10/2018, DJe 24/10/2018). 9. Contudo, não restou demonstrado nos autos que os profissionais de saúde da rede credenciada possuem especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, conforme prescrito pelo médico, de forma que não há justificativa para a negativa de custeio na rede particular. 10. Assim, incumbia a parte ora apelante, em sede de contestação, comprovar que possui profissionais de saúde da rede credenciada com especialidade comprovada para os tratamentos terapêuticos indicados para a patologia do autor, o que não restou evidenciado nos autos (art. 373, II, do CPC, e o art. 6º, VIII, do CDC), sobretudo diante da alegação da parte autora de que a clinica apontada não possui profissional psicomotricista (f. 382). 11. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual (REsp 1.645.762/BA, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe 18/12/2017). 12. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. Assim, existe dano moral na hipótese de recusa injustificada pela operadora de plano de saúde, em autorizar tratamento a que estivesse legal ou contratualmente obrigada, por configurar comportamento abusivo. Precedentes do STJ. 13. Segundo o método bifásico de fixação de indenização por danos morais, na primeira etapa, deve-se estabelecer um valor básico, à luz de um grupo de precedentes jurisprudenciais que apreciaram casos semelhantes, conforme o interesse jurídico lesado; e, na segunda etapa, devem ser consideradas as circunstâncias do caso, para a fixação definitiva do valor da indenização, atendendo-se, assim, a determinação legal de arbitramento equitativo pelo Juiz. Precedentes do STJ. 14. Na hipótese dos autos, considerando-se os referidos precedentes, e levando-se em conta a condição financeira da ré, a finalidade educativa e preventiva da condenação, a gravidade efetiva da conduta danosa, reputa-se razoável e adequado às peculiaridades do caso concreto, a manutenção da indenização por danos morais em R$ 10.000,00, conforme fixado pela sentença. IV. DISPOSITIVO 15. Apelação interposta pela plano de saúde conhecida e desprovida. EMENTA - RECURSO DO AUTOR - PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR - APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA CUMULADA COM DANOS MORAIS - POSSIBILIDADE DE COBRANÇA DE VALOR A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO - SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DA PARTE AUTORA CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta contra sentença que decidiu sobre: a) o reembolso de despesas médicas com profissional não credenciado; b) a validade de cláusula limitativa de reembolso aos valores constantes na tabela da operadora; c) o pleito de indenização por danos morais; d) a cobrança de coparticipação contratual. O caso envolve paciente autista, que mantinha vínculo com profissional anteriormente vinculado à operadora de saúde. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Discute-se no presente recurso a possibilidade de cobrança de coparticipação. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Em conformidade com a Lei n.º 9656/98 e os atos normativos emanados da agência reguladora dos Planos de Saúde, de que é válida a cláusula contratual que estabelece a coparticipação do beneficiário no custeio de tratamentos médicos. 4. Por óbvio que, se a coparticipação é admitida em virtude da previsão contratual, o percentual previsto no contrato celebrado entre as partes, a ser pago pelo paciente, também deve ser respeitado, garantindo-se o equilíbrio da convenção firmada. 5. No caso versando, o contrato firmado previa o regime de coparticipação, logo, afigura-se legítima a cobrança da operadora do plano em valor correspondente à coparticipação da beneficiária. IV. DISPOSITIVO 6. Apelação interposta pela parte autora conhecida e desprovida. A C Ó R D Ã O Acórdão - Apelação Cível nº 0805207-68.2023.8.12.0021 Comarca de Três Lagoas - 4ª Vara Civel Relator(a): Des. Paulo Alberto de Oliveira Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDAM, em sessão permanente e virtual, os Magistrados da 3ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Mato Grosso do Sul, na conformidade da ata de julgamentos, a seguinte decisão: Por unanimidade, negaram provimento aos recursos, nos termos do voto do relator..

02/12/2024, 00:00

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Evolução da Classe Processual

Recebidos os Autos do Juiz de Direito

Acolhida a impugnação ao cumprimento de sentença

Juntada de Petição de Petição (outras)

Juntada de Petição de Petição (outras)

Conclusos para despacho

Guia de Recolhimento Judicial com pagamento efetuado

Cobrança exaurida no GECOF

Juntada de Petição de Execução / cumprimento de sentença

Prazo em Curso

Publicado ato_publicado em 27/11/2025.

Relação encaminhada ao D.J.

Publicado ato_publicado em 26/11/2025.

Relação encaminhada ao D.J.

Emissão da Relação

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