Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Bernardo dos Santos Vieira Lopes Advogado: Filipe Antonio de Oliveira Lima (OAB: 135974/MG) Repre. Legal: Ilei Vieira Lopes
Apelante: Unimed de Dourados Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Roaldo Pereira Espíndola (OAB: 10109/MS) Advogada: Tamyris Cristiny Souza Rocha (OAB: 14737/MS) Advogado: Alexandre Magno Calegari Paulino (OAB: 9103/MS)
Apelado: Unimed de Dourados Cooperativa de Trabalho Médico Advogado: Roaldo Pereira Espíndola (OAB: 10109/MS) Advogada: Tamyris Cristiny Souza Rocha (OAB: 14737/MS) Advogado: Alexandre Magno Calegari Paulino (OAB: 9103/MS)
Apelado: Bernardo dos Santos Vieira Lopes Advogado: Filipe Antonio de Oliveira Lima (OAB: 135974/MG) Repre. Legal: Ilei Vieira Lopes EMENTA - DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE - NEGATIVA DE COBERTURA - CARÊNCIA CONTRATUAL - FORNECIMENTO DE TRATAMENTOS NÃO LISTADOS NO ROL DA ANS - AUSÊNCIA DE URGÊNCIA OU EFICÁCIA COMPROVADA - DANOS MORAIS - INEXISTÊNCIA - ÔNUS DA SUCUMBÊNCIA - REDISTRIBUIÇÃO PARCIAL - RECURSO DO PLANO DE SAÚDE PARCIALMENTE PROVIDO - RECURSO DO AUTOR DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Acórdão - Apelação Cível nº 0808501-88.2023.8.12.0002 Comarca de Dourados - 1ª Vara Cível Relator(a): Juiz Vitor Luis de Oliveira Guibo
Trata-se de apelação cível interposta por Bernardo dos Santos Vieira Lopes e pela Unimed de Dourados Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que condenou a requerida ao fornecimento de equoterapia, musicoterapia e tratamento pelo método ABA ao autor, afastando o pagamento de indenização por danos morais. 2. O autor alega abusividade na negativa de cobertura em razão de carência contratual e pleiteia o reconhecimento de indenização moral. A requerida defende a validade do prazo de carência e ausência de obrigatoriedade de fornecimento de tratamentos não listados no rol da ANS, em conformidade com a legislação aplicável. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1. Verificar a abusividade ou legalidade da negativa de cobertura pelo plano de saúde durante o período de carência contratual. 2. Analisar a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados no rol da ANS, considerando a Lei nº 14.454/2022 e a comprovação de eficácia. 3. Apurar a configuração de dano moral pela negativa de cobertura. 4. Examinar a redistribuição dos ônus da sucumbência. III. RAZÕES DE DECIDIR 1. A cláusula contratual que prevê carência é válida, desde que respeite os prazos estipulados na Lei nº 9.656/98. O prazo de carência de 180 dias não se aplica a casos de urgência/emergência, o que não restou comprovado nos autos. 2. O fornecimento de equoterapia e musicoterapia foi afastado pela ausência de comprovação científica de eficácia, conforme critérios previstos na Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13, que exige evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos de renome. 3. Não se verifica configuração de dano moral, uma vez que a negativa administrativa foi justificada pela carência contratual. A cobertura pelo método ABA, com prazo cumprido, foi reconhecida pela requerida, não gerando prejuízo ao autor. 4. A distribuição dos ônus da sucumbência foi invertuda, com a fixação proporcional de 70% ao autor e 30% à requerida, respeitada a gratuidade da Justiça do demandante. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso parcialmente provido em favor da Unimed de Dourados Cooperativa de Trabalho Médico, afastando a condenação ao fornecimento de equoterapia e musicoterapia. Recurso do autor desprovido. Tese de julgamento: 1. A cláusula de carência nos contratos de plano de saúde é válida, salvo em casos de urgência ou emergência devidamente comprovados, nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98. 2. O fornecimento de tratamentos não constantes no rol da ANS depende da comprovação de eficácia à luz da ciência ou da recomendação de órgãos técnicos de renome, conforme Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13. 3. A negativa justificada pela carência contratual não enseja dano moral. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 10, 12, V, "b" e "c"; Lei nº 14.454/2022, art. 10, §13; CPC, art. 98, §3º; Súmula 608/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1936034/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 02/06/2022; TJMS, Apelação Cível nº 0800517-25.2021.8.12.0034, Rel. Des. Alexandre Bastos, j. 11/09/2024; TJMS, Agravo de Instrumento nº 1412745-80.2024.8.12.0000, Rel. Des. Eduardo Machado Rocha, j. 29/08/2024. A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os juízes da 2ª Câmara Cível Tribunal de Justiça, na conformidade da ata de julgamentos, POR UNANIMIDADE E CONTRA O PARECER, NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO DE BERNARDO DOS SANTOS VIEIRA LOPES E DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO APELO DE UNIMED DE DOURADOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, NOS TERMOS DO VOTO RETIFICADO DO RELATOR, QUE ADERIU AO VOTO DO 2º VOGAL.