Publicacao/Comunicacao
Intimação - DESPACHO
AREsp 2831678/MT (2024/0489928-0)
RELATORA: MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI
AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A.
ADVOGADOS: IGOR MACÊDO FACÓ - CE016470
ANDRE MENESCAL GUEDES - SP324495
NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES - MT011065
VANESSA LOUISIE SILVA ARAUJO - CE026610
LOUISE PINHEIRO AMORIM - CE051446
ANA CLARA PINHEIRO COELHO - CE052392
AGRAVADO: PAULO SERGIO ROSA
ADVOGADO: DEFENSORIA PÚBLICA DO ESTADO DE MATO GROSSO
DECISÃO Trata-se de agravo interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda contra decisão que não admitiu o recurso especial manejado em face de acórdão proferido pelo Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso assim ementado (fls. 1.548-1.555): APELAÇÃO CÍVEL – OBRIGAÇÃO DE FAZER – PLANO DE SAÚDE – HOME CARE – TRATAMENTO DE URGÊNCIA – OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL FIXADO EM VALOR QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE – MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO – RECURSO DESPROVIDO. Nas razões do recurso especial, o recorrente alega que o acórdão recorrido violou os arts. 10 e 12 da Lei 9.656/1998, além de divergência jurisprudencial. Quanto à suposta ofensa ao artigo 10 e 12 da Lei 9.656/1998, sustenta que não há obrigatoriedade de custeio de home care, conforme rol da ANS. Argumenta, também, que a negativa de cobertura não é abusiva, pois o contrato exclui expressamente o tratamento domiciliar. Aduz, ainda, que a decisão viola os artigos 186 e 927 do Código Civil, pois não houve ato ilícito que justificasse a condenação em danos morais. Além disso, sustenta que a decisão pode causar desequilíbrio econômico-financeiro para a operadora de saúde. Contrarrazões ao recurso especial às fls. 1.612-1.622. O recurso especial não foi admitido em razão da ausência de prequestionamento e da necessidade de reexame de matéria fático-probatória, conforme Súmula 7/STJ. Nas razões do seu agravo, a parte agravante reitera a alegação de que não há obrigatoriedade de custeio de home care e que a decisão pode causar desequilíbrio econômico-financeiro para a operadora de saúde. Foi apresentada impugnação às fls. 1.612-1.622. Assim delimitada a controvérsia, passo à análise do recurso. Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência ajuizada por Paulo Sergio Rosa em desfavor de Hapvida Assistência Médica Ltda, visando ao fornecimento de tratamento domiciliar home care após acidente de trânsito. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando o custeio do tratamento e a condenando em danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais). O acórdão recorrido manteve a sentença, desprovendo o recurso da Hapvida. In casu, por oportuno colaciona-se o relatório singular: “Em suma, a parte autora aduz que é beneficiária do serviço de assistência à saúde prestada pela requerida e, no dia 07.12.2022, se envolveu em um acidente de trânsito no KM da BR 364, Município de Santo Antônio do Leverger/MT, o qual ocasionou TRM cervical, choque hipovolêmico, trauma torácico, hemopneumotorax à esquerda e cianose no pé direito. Ao realizar exames complementares, detectou-se fraturas nas lâminas esquerdas da C6 e C7, com fragmento ósseo no interior do canal ósseo vertebral adjacente à lâmina da C7, fratura no pendículo direito da C7, além de múltiplas fraturas do terceiro ao nono arco costal esquerdo, associados a enfisema subcutâneo e pneumotórax adjacentes. Consigna, ainda, que apresenta-se traqueostomizado, com paralisia de membros inferiores e força reduzida dos membros superiores, além de necessidade de sonda para nutrição enteral, razão pela qual fora postulado tratamento em home care, todavia, a reclamada se negou a autorizar o pedido, recomendando a busca de atendimento junto a rede municipal de saúde. Nesse contexto, pediu a concessão de tutela de urgência a fim de que a parte reclamada forneça o tratamento na modalidade home care...”. Pois bem. A documentação carreada nos autos comprova que o Recorrido esteve internado em UTI e posteriormente lhe foi indicada a internação domiciliar, com negativa expressa da Recorrente no atendimento, que só fora possibilitado com o deferimento da Ordem Judicial. De início, registro que, conforme assentado em diversos precedentes, os serviços de home care caracterizam-se como alternativa à internação hospital, nos casos em que o conjunto de atividades prestadas em domicílio é caracterizado pela atenção em tempo integral ao paciente com quadro clínico mais complexo e com necessidade de tecnologia especializada (cf. AgInt no REsp n. 2.099.671/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 12/8/2024, DJe de 14/8/2024; e AgInt no REsp n. 2.008.468/DF, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 5/6/2023, DJe de 13/6/2023). Nesse contexto, a jurisprudência desta Corte tem determinado a observância das seguintes diretrizes para o deferimento do tratamento domiciliar: "(i) haver condições estruturais da residência, (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente, (iii) indicação do médico assistente, (iv) solicitação da família, (v) concordância do paciente e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital" (REsp n. 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/12/2018, DJe de 13/12/2018). Nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, a jurisprudência deste Superior Tribunal de Justiça reconhece a necessidade de observância da previsão contratual ou negociação entre as partes. Confira-se: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CADEIRA DE RODAS MOTORIZADA. COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA. ATENDIMENTO PEDAGÓGICO DOMICILIAR. PREVISÃO CONTRATUAL. ENUNCIADO N. 64. JORNADAS DO DIREITO DA SAÚDE CNJ. 1. Nos termos do art. 10, inciso VII, da Lei n. 9.656/1998, não há obrigatoriedade legal de cobertura de "fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico". 2. Nos casos em que a atenção domiciliar não se der em substituição à internação hospitalar, como na hipótese da pretendida assistência pedagógica domiciliar, deve ser observada a previsão contratual ou a negociação entre as partes. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.023.668/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 17/6/2024, DJe de 19/6/2024.) Também nesse sentido, aplica-se o teor do Enunciado n. 64 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ: "A atenção domiciliar depende de cobertura contratual e indicação clínica, podendo ser prestada nas modalidades de assistência domiciliar e internação domiciliar. A atenção domiciliar não supre a participação da família, responsável também pelo trabalho do cuidador, salvo cobertura contratual quanto a este último" (Redação dada na III Jornada de Direito da Saúde - 18/3/2019). Na hipótese dos autos, tendo sido comprovado que a parte autora necessita do atendimento home care em regime de internação domiciliar, mostra-se abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer atendimentos domiciliares. Dessa forma, não há de se falar na ausência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais. Necessário ressaltar, ainda, que os argumentos atinentes ao equilíbrio financeiro do contrato são genéricos e dissociados da realidade dos autos. Em face do exposto, nego provimento ao agravo em recurso especial. Nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro em 10% (dez por cento) a quantia já arbitrada a título de honorários em favor da parte recorrida, observados os limites previstos nos §§ 2º e 3º do referido dispositivo legal. Intimem-se. Relator
MARIA ISABEL GALLOTTI