Apelação Cível 1000781-26.2022.8.11.0010 - TJMT

Apelação Cível 1000781-26.2022.8.11.0010 - TJMT | JusConsulta

Movimentações

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA DE JACIARA SENTENÇA Processo: 1000781-26.2022.8.11.0010.. REU: UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO AUTOR(A): MIRIAM MATTIONI Vistos etc. Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA DE COBRANÇA c/c DANOS MORAIS proposta por MIRIAM MATTIONI, em face de UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. O recebimento da petição inicial deu-se no pronunciamento de id 81448039. Após o trânsito em julgado do acórdão, as partes informaram que entabularam acordo, pugnando pela sua homologação (id 154359574). Vieram-me conclusos. Fundamento e decido. Analisando os autos verifico que os requisitos de validade, existência e eficácia do negócio jurídico encontram-se presente no acordo firmado. Não vislumbro qualquer ilicitude ou prejuízo a quaisquer das partes, restando-me apenas homologar o presente ajuste. Ante o exposto, HOMOLOGO por sentença, o acordo celebrado entre as partes, para que produza seus jurídicos e legais efeitos. Via de consequência, julgo extinto o processo com resolução de mérito, nos termos do Art. 487, inciso III, “b”, do CPC. Custas, conforme sentença e acórdão constantes nos autos. Transitado em julgado, certifique-se e remetam-se os autos ao arquivo definitivo. Cumpra-se. Às providências. (datado e assinado digitalmente) Laura Dorilêo Cândido Juíza de Direito

06/05/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Nos termos da Legislação vigente e do Provimento nº 56/2007-CGJ, artigo 1º, item 7.2.1, impulsiono os presentes autos com a finalidade de intimar as partes acerca do retorno dos autos da Instância superior, para no prazo de 15 dias, requeiram o que entender de direito.

08/04/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação - Nos termos da Legislação vigente e do Provimento nº 56/2007-CGJ, artigo 1º, item 7.2.1, impulsiono os presentes autos com a finalidade de intimar as partes acerca do retorno dos autos da Instância superior, para no prazo de 15 dias, requeiram o que entender de direito.

08/04/2024, 00:00

Remessa (outros motivos)

04/04/2024, 10:36

Trânsito em julgado

04/04/2024, 01:04

Decurso de Prazo

04/04/2024, 01:03

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

16/03/2024, 01:14

Decurso de Prazo

12/03/2024, 01:04

Decurso de Prazo

08/03/2024, 01:05

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de acórdão - E M E N T A RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO/TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – FALTA DE VAGAS EM HOSPITAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE – PEDIDO DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NÃO ATENDIDO - CARÁTER DDE URGÊNCIA EVIDENCIADO - DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. I - O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc.), notadamente quando não comprovada resposta à solicitação de indicação de estabelecimento de saúde conveniado para o tratamento fora da localidade.

08/03/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação Intimação de acórdão - E M E N T A RECURSOS DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE COBRANÇA - PLANO DE SAÚDE – INTERNAÇÃO/TRATAMENTO EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO – FALTA DE VAGAS EM HOSPITAL CREDENCIADO NA LOCALIDADE – PEDIDO DE INDICAÇÃO DE ESTABELECIMENTO CREDENCIADO NÃO ATENDIDO - CARÁTER DDE URGÊNCIA EVIDENCIADO - DESPESAS EFETUADAS PELO BENEFICIÁRIO – REEMBOLSO DEVIDO - RECURSO NÃO PROVIDO. I - O reembolso de despesas realizadas em hospitais de alto custo e não credenciados deve ser admitido em casos excepcionais (caráter urgente ou emergente do procedimento/tratamento, falta de rede hospitalar credenciada apta a satisfazer as necessidades do usuário, a recusa do hospital conveniado em receber o paciente etc.), notadamente quando não comprovada resposta à solicitação de indicação de estabelecimento de saúde conveniado para o tratamento fora da localidade.

08/03/2024, 00:00

Expedição de documento

07/03/2024, 11:14

Não-Provimento

06/03/2024, 18:06

Petição (Petição (outras))

06/03/2024, 12:30

Mérito

06/03/2024, 12:29

Documentos

Sentença

•06/05/2024, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Vistos e examinados. Tratam-se de embargos de declaração opostos por UNIMED CUIABÁ – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra a sentença de id. 127689303, alegando obscuridade no pronunciamento. Alega a parte embargante, em suma, que a sentença foi obscura ao desconsiderar os requisitos impostos na Lei 9.656/98, para o reembolso no valor de tabela, sendo que o contrato da autora é anterior à referida lei (id. 128548887). Com vista dos autos, a embargada pleiteou a rejeição dos embargos declaratórios (id. 129749787). Vieram-me os autos conclusos. É o necessário. Decido. Os embargos foram opostos tempestivamente e contêm a indicação dos vícios aduzidos, pelo que devem ser conhecidos nos termos do artigo 1.023 do CPC. Quanto aos vícios alegados, conforme lições de Daniel Amorrim Assumpção Neves, “A obscuridade, que pode ser verificada tanto na fundamentação quanto no dispositivo decorre da falta de clareza e precisão da decisão, suficiente a não permitir a certeza jurídica a respeito das questões resolvidas” (NEVES, Daniel Amorim Assumpção. Novo Código de Processo Civil Comentado. p. 1715-1716. Salvador: JusPodivm, 2016). O embargante alega, em suma, que a sentença desconsiderou os requisitos impostos na Lei 9.656/98, para o reembolso no valor de tabela, sendo que o contrato da autora é anterior à referida lei. Todavia, o contrato firmado pela autora é datado de 11/01/2002, posterior à vigência da Lei 9.656/98. Na bastasse isso, a sentença foi clara ao condenar a requerida ao pagamento das despesas hospitalares e honorários médicos despendidos pela requerente ao Hospital Sírio Libanês, até o limite do valor que seria suportado, caso a internação tivesse sido efetivada em estabelecimento hospitalar integrante da rede credenciada ao plano contratado. Dessa forma, não há qualquer obscuridade presente no pronunciamento. Ante ao exposto, conheço dos embargos de declaração opostos por serem tempestivos e, no mérito, rejeito-os por não restarem configuradas qualquer das hipóteses do artigo 1.022 do CPC. Consequentemente, mantem-se incólume a sentença proferida. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Intimem-se as partes. Cumpra-se, expedindo o necessário e com as cautelas de estilo. (datado e assinado digitalmente) Laura Dorilêo Cândido Juíza de Direito

10/11/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA Vistos, etc. Trata-se de ação de cobrança proposta por Miriam Mattioni contra o Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, qualificados na petição inicial. Alega a autora, em síntese, que é usuária do Plano de Saúde CO PARTIC. 4 CONSULTA PARTICUL INDIVIDUAL OU FAMILIAR, Código n. 056.562300000700-5, tendo aderido ao contrato em 11/01/2002. Diz ter sido acometida de Covid-19 no mês de março de 2021, o que a levou a procurar atendimento no único hospital conveniado da Unimed na cidade de Jaciara - MT, que é o Hospital e Maternidade Santa Lucia. Relata que teve comprometimento de 50% da função pulmonar e que necessitou de internação para tratamento, o que se mostrou impossível junto ao Hospital Santa Lúcia, dada a saturação das possibilidades de atendimento, mostrando-se necessária a internação fora do domicílio. Por tal motivo, relata que no dia 08/03/2021, no período vespertino, foi feito o protocolo na Unimed, via telefone, para fins de solicitação de internação fora do domicílio, cujo pleito não foi atendido. Narra que se encontrava com grande dificuldade em respirar, fortíssima dor de cabeça, tontura, e, principalmente, baixa saturação, tendo sido recomendado pelo Dr. Haitham Ahmad que a autora buscasse internação no Hospital Sírio Libanês, localizado no Estado de São Paulo, que, àquele momento, era o único nosocômio de que se tinha notícia que ainda possuía possibilidades de atendimento no tratamento da Covid-19, o que foi feito. Assevera que seu estado era de extrema gravidade, tendo recebido oxigênio ainda dentro do voo da UTI aérea, no qual foi acompanhada por um médico e uma enfermeira, tendo permanecido por 10 (dez) dias em internação no Hospital Sírio Libanês. Alega que ao receber alta do Hospital Sírio Libanês, adentrou com três pedidos administrativos junto à Unimed Cuiabá, para a obtenção do direito ao reembolso integral das despesas com as quais arcou, quais sejam: R$ 78.480,75 (setenta e oito mil quatrocentos e oitenta reais e setenta e cinco centavos), a título de internação e medicamentos; R$ 18.000,00 (dezoito mil reais), a título de honorários médicos e R$ 54.000,00 (cinquenta e quatro mil reais), a título de transporte aéreo, que totalizam R$ 150.480,75 (cento e cinquenta mil quatrocentos e oitenta reais e setenta e cinco centavos). Contudo, os pedidos sequer foram analisados. Assim, requer a condenação da requerida ao reembolso das despesas despendidas no tratamento médico, incluindo honorários médicos e UTI aérea, além dos danos morais que alega ter experimentado. A ação foi inicialmente proposta contra Unimed Federação do Estado de Mato Grosso, porém, após acordo realizado entre as partes e emenda da autora (id. 91020254 e 91022225), foi declarada a ilegitimidade passiva da ré, extinguindo-se o feito com relação à ela, e deferida a substituição pela nova requerida Unimed Cuiabá (id. 96558510). Destacam-se dos pedidos da requerente a inversão do ônus da prova. O recebimento da inicial se deu no pronunciamento de id. 81448039. Realizada audiência de conciliação, não houve autocomposição entre as partes (id. 104702298). A requerida ofereceu contestação ao id. 105434386 não arguindo questões prévias ao mérito e contrapondo-se à pretensão autoral. A requerente impugnou a peça defensiva ao id. 111132389 rebatendo as teses apresentadas e ratificando os termos de sua pretensão. Saneado o feito, determinou-se a intimação dos litigantes para manifestarem se ratificavam as provas já produzidas nos autos ou se desejam produzir outras ou, ainda, pedirem o julgamento antecipado do pedido (id. 114720048). A autora pleiteou a produção de prova oral e a expedição de ofício ao Hospital Sírio Libanês para que traga aos autos todas as despesas realizadas e pagas pela parte autora (id. 116245323). Já a requerida, pleiteou a produção de prova documental e pericial, a fim de que seja avaliado o tratamento realizado na parte autora e o esclarecimento acerca da existência ou não de hospitais credenciados à requerida Unimed Cuiabá para realização do tratamento da autora. Os autos retornaram a conclusão, momento em que foi deferida a produção da prova oral, designando-se audiência de instrução e julgamento (id. 117768750). Em audiência, colheu-se o depoimento pessoal das partes e das testemunhas arroladas (id. 121333581). A autora apresentou suas alegações finais ao id. 123162189, enquanto a parte requerida as apresentou ao id. 123627177. Os autos vieram conclusos para prolação de sentença. É o relatório. Fundamento e decido. Analisando os autos, restou incontroversa a relação jurídica existente entre as partes, uma vez que a requerente Miriam Mattioni é beneficiária do plano de saúde da requerida, na categoria CO PARTIC. 4 CONSULTA PARTICUL INDIVIDUAL OU FAMILIAR, Código n. 056.562300000700-5, tendo aderido ao contrato em 11/01/2002, assim como é incontroverso que a requerente necessitou de atendimento médico de urgência em março/2021, conforme documentos de id nº 80238411. Conforme a cláusula 1.1 do contrato (id. 105434387), o objeto da prestação seria garantir assistência médico-hospitalar, ambulatorial, exames complementares e serviços auxiliares, no Estado de Mato Grosso, ou ainda, em casos de urgência e emergência, a nível nacional, em localidades onde existir uma singular UNIMED, para os eventos mórbidos, aleatórios e independentes da vontade humana que os possam atingir. Em casos análogos, o egrégio STJ proferiu acórdão nos seguintes termos: RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. 1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. 2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS). 3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado. 4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas. 5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019) Nesta senda, caberia à autora comprovar a impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora requerida para o tratamento da autora. O artigo 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98 determina que a cobertura de tratamentos realizados por entidades não conveniadas, em determinadas circunstâncias, seja realizada apenas quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Este não é o caso da presente demanda, já que a autora não trouxe qualquer documento visando comprovar que tentou, sem êxito, localizar hospitais credenciados à Unimed, da mesma forma que deixou de comprovar que de fato solicitou à requerida sua internação fora do seu domicilio. A autora limitou-se a acostar um número de protocolo, afirmando que o requerimento se deu por telefone. Todavia, ao especificar as provas que pretendia produzir, poderia ter solicitado o áudio da ligação telefônica mantida com a requerida, todavia não o fez. Também, não há nos autos qualquer documento comprovando que apenas o hospital Sírio Libanês possuía possibilidades de atendimento no tratamento da Covid-19. Veja que quando inquirido em juízo, o médico que atendeu inicialmente a autora, Dr. Haithan, informou que orientou a autora a procurar melhores recursos, tendo recomendado que procurasse onde tivesse estrutura adequada para recebê-la. De acordo com o médico, acredita que não houve encaminhamento ou carta de acompanhamento, e não se recorda de ter indicado especificamente o hospital Sírio Libanês. Assim, a meu ver, tal circunstância resulta na impossibilidade do custeio integral do valor despendido, pois aparentemente a autora optou espontaneamente pelo tratamento no Hospital Sírio Libanês. É sabido que durante o ápice da pandemia de COVID-19 houve a lotação de hospitais, além da falta de insumos, causando desespero na população que necessitava de internação. Todavia, caberia à autora comprovar que ao mesmo buscou outros hospitais conveniados. Lado outro, quanto à situação de emergência pela qual passou, os documentos médicos e o depoimento prestado pelo médico que atendeu a autora comprovam tal situação, deixando claro que esta necessitava de remoção para UTI em decorrência da COVID-19. Em juízo, o Dr. Haithan, respondeu em juízo o seguinte: “que o estado da autora era uma emergência. Que tentou tratar a autora na cidade de Jaciara, com internações recorrentes; que teve um quadro relativamente pequeno de comprometimento pulmonar, mas teve um quadro de miocardite que agravou seu quadro, o qual não havia possibilidade de ser tratado no interior, precisando de tratamento mais avançado; que a evolução do caso da autora poderia levá-la à óbito”. Dessa forma, entendo comprovada a situação de emergência pela qual passou a autora. Verifico então, que a parte requerente não está obrigada a arcar integralmente com o custo do tratamento, mesmo que em rede não credenciada, tendo em vista que a requerida teria que arcar com o custeio na hipótese de atendimento no hospital devidamente credenciado a ela na mesma categoria. Assim, tendo a requerente optado por atendimento em hospital de alto custo, excluído da cobertura de seu plano (o que não pode ser considerado ato ilícito), compete à requerida custear as despesas hospitalares, incluindo os honorários médicos, somente até o limite do valor que seria suportado, caso a internação tivesse sido efetivada em estabelecimento hospitalar integrante da rede credenciada. Esse é o entendimento jurisprudencial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS. Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade ou contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso. Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção.(N.U 1024283-37.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 16/03/2023) Aliás, oportuno salientar que existe previsão contratual quanto às despesas referentes aos honorários médicos, conforme item 6.5 “f”, do contrato de id. 105434387, de modo que estes também deverão ser ressarcidos até o limite do valor que seria suportado, caso a internação tivesse sido efetivada em estabelecimento hospitalar integrante da rede credenciada. Em relação ao ressarcimento das despesas referentes à UTI aérea, entendo ser cabível o reembolso do transporte aéreo médico para transferência da autora, ainda que não haja prescrição médica expressa para tanto, vez que não há dúvida quanto à gravidade do quadro clínico apresentado por ela, que foi acometida pela COVID-19, inclusive havendo relato do médico que a atendeu de que teve parte do pulmão comprometido, além de um quadro de miocardite que agravou ainda mais sua situação e que a evolução do caso da autora poderia levá-la a óbito. Assim, faz a autora jus ao reembolso das despesas com sua remoção havidas ao buscar atendimento de qualidade em outra instituição. Adotando o conceito de urgência como sendo qualquer circunstância médica que importe em mal exponencial que exponha a saúde e incolumidade do paciente a risco de grave lesão, entendo demonstrada a necessidade de transferência da autora pela UTI aérea, sendo cabível o reembolso das despesas de transporte aéreo médico em discussão na presente ação. A propósito: EMENTA: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA PARA CUSTEIO DE TRANSPORTE AÉREO. CASO PECULIAR. EXCLUSÃO CONTRATUAL. PROCEDIMENTO REALIZADO EM SÃOPAULO POR SER DE ALTA ESPECIALIDADE TÉCNICA, SEMSIMILAR NO ESTADO DO ESPÍRITO SANTO. PROCEDÊNCIA DA AÇÃO. Insurgência contra sentença de procedência, que determinou a ré a arcar com o custo de transporte aéreo. Irresignação da ré. Não acolhimento. Custos com transporte excluídos no contrato. Possibilidade. Exceção em casos peculiares, como o presente. Contrato com abrangência nacional. Falta de prestação do serviço requerido no Estado de residência do autor, somado à gravidade do estado de saúde, e previsibilidade no contrato da cobertura do procedimento cardiológico a que se submeteu o beneficiário, implicam a obrigatoriedade do transporte. Precedentes deste Tribunal. Recurso desprovido. (TJSP - 3ª Câmara de Direito Privado – Apelação nº 0166711-06.2011.8.26.0100 - Rel. Des. CARLOS ALBERTO DE SALLES – Julgado em 10.03.2015) DANOS MORAIS E MATERIAIS - PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS E TRANSPORTE EM UTI AÉREA – PEDIDO ADMINISTRATIVO COMPROVADO – URGÊNCIA DEMONSTRADA - PAGAMENTO DEVIDO – MONTANTE A SER AFERIDO EM FASE DE LIQUIDAÇÃO DE SENTENÇA – SOLIDARIEDADE DE REPARAÇÃO DOS DANOS - ART. 7º, PARÁGRAFO ÚNICO DO CDC - HONORÁRIOS – VALOR ADEQUADO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSOS NÃO PROVIDOS. (...). Torna-se desnecessária a prévia solicitação ou a negativa do plano de saúde nos casos em que há previsão expressa sobre o reembolso das despesas médicas efetuadas ou na hipótese de impossibilidade de utilização de serviços próprios ou contratados pela operadora do plano de saúde. O usuário do plano de saúde tem direito ao custeio e ao reembolso das despesas médico-hospitalares em instituição não credenciada se provada a impossibilidade de utilização de rede habilitada e a indisponibilidade dos procedimentos nos locais capacitados, desde que efetivamente comprovados, contudo com limitação à tabela contratada”. (...). (TJMT - Quarta Câmara de Direito Privado – Recurso de Apelação Cível nº 1037185-56.2017.8.11.0041 – Rel. Des. RUBENS DE OLIVEIRA SANTOS FILHO - Julgado em 01/09/2021 – DJE em 08/09/2021) Por fim, quanto ao pedido de dano moral, o Código Civil, em seus artigos 186 e 927, é claro ao dispor que: Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. Infiro que o dano moral pressupõe abalo acentuado no patrimônio imaterial do indivíduo, com violação significativa aos direitos da personalidade, sob pena de conversão de simples situações incômodas em atos ilícitos passíveis de reparação pecuniária, com a instalação efetiva da indústria do dano moral. A caracterização da ofensa à moral deve ser apreciada com parcimônia, com o reconhecimento do dano em casos que demonstrem inegável eficácia lesiva. Destarte, o fato apontado é insuficiente para configurar o dano moral, não restando demonstrado o impacto no patrimônio imaterial da requerente. É este o entendimento jurisprudencial: EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM SEDE DE RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE CUSTEIO DE ATENDIMENTO EM HOSPITAL FORA DA ÁREA DE COBERTURA E NÃO CONVENIADO À UNIMED NACIONAL – HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS, DE SÃO PAULO – EXPRESSA EXCLUSÃO CONTRATUAL – EXISTÊNCIA DE HOSPITAL CONVENIADO NA REDE NACIONAL NA MESMA CIDADE – PAGAMENTO DAS DESPESAS PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE NOS LIMITES DA TABELA INDICADA NO CONTRATO VIGENTE – EXCLUSÃO DO DANO MORAL CONCEDIDO EM PRIMEIRO GRAU – REDISCUSSÃO DA MATÉRIA – IMPOSSIBILIDADE – INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS DO ART. 1.022 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL – EMBARGOS REJEITADOS.Age em exercício regular de direito a operadora de plano de saúde de Cuiabá que se nega a custear as despesas e tratamento de segurado em outro Estado da Federação, feito fora da área de cobertura do contrato e em hospital de alto custo, não conveniado ao Sistema de UNIMEDs, pelo contrário, com expressa exclusão contratual, sem que fosse oportunizada à administradora a oferta de tratamento em nosocômio conveniado, não sendo civilmente responsável por reembolsar a totalidade dos valores pagos nem a indenizar eventuais danos morais, especialmente se estes não se configuraram.O reembolso dos gastos médicos do cliente pela administradora do seguro saúde se dará nos parâmetros fixados na tabela vinculada ao contrato firmado entre as partes.Na forma do artigo 1.022 do Código de Processo Civil, os embargos de declaração são viáveis quando presente omissão, obscuridade ou contradição ou erro material na decisão recorrida, circunstâncias não evidenciadas no caso.Ainda que opostos com o objetivo de prequestionamento para viabilizar a abertura da via extraordinária, não podem ser acolhidos embargos quando inexistentes vícios que reclamem correção.(N.U 1024283-37.2018.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, DIRCEU DOS SANTOS, Terceira Câmara de Direito Privado, Julgado em 08/03/2023, Publicado no DJE 13/03/2023) Destarte, ante o conjunto documental coligido aos autos, entendo que o pedido inicial merece acolhimento parcial. Ante o exposto, e por tudo mais que nos autos consta, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a requerida ao pagamento das despesas hospitalares e honorários médicos despendidos pela requerente ao Hospital Sírio Libanês, até o limite do valor que seria suportado, caso a internação tivesse sido efetivada em estabelecimento hospitalar integrante da rede credenciada ao plano contratado, além dos valores desembolsados em relação a UTI aérea, a serem apurados em sede de liquidação de sentença. Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas, na proporção de 30% para a autora e 70% à requerida, bem como honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil. Havendo trânsito em julgado, certifique-se e arquivem-se os autos com anotações e baixas de praxe. Cumpra-se, expedindo-se o necessário e com as cautelas de estilo. (datado e assinado digitalmente) Laura Dorilêo Cândido Juíza de Direito

31/08/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO Vistos, etc. Trata-se de ação de cobrança c/c indenizatória por danos morais ajuizada por MIRIAM MATTIONI, em desfavor de UNIMED CUIABA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, partes devidamente qualificadas na petição inicial. As partes foram intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, oportunidade em que a autora pleiteou a produção de prova oral e a expedição de ofício ao Hospital Sírio Libanês para que traga aos autos todas as despesas realizadas e pegas pela parte autora (id. 116245323). Já a requerida, pleiteou a produção de prova documental e pericial, a fim de que seja avaliado o tratamento realizado na parte autora e o esclarecimento acerca da existência ou não de hospitais credenciados à requerida Unimed Cuiabá para realização do tratamento da autora. Pois bem. A lide cinge a responsabilidade da operadora de plano de saúde requerida em reembolsar o requerente por tratamento realizado em estabelecimento não credenciado. Em casos análogos, o egrégio STJ proferiu acórdão nos seguintes termos: RECURSO ESPECIAL. PLANOS DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. RATIFICAÇÃO DA APELAÇÃO. DESNECESSIDADE. AUSÊNCIA DE MODIFICAÇÃO DA SENTENÇA COM O JULGAMENTO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. ASTREINTES. DECISÃO PROVISÓRIA REVOGADA COM A SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RESSARCIMENTO DO BENEFICIÁRIO POR UTILIZAÇÃO DE HOSPITAL PRIVADO NÃO CREDENCIADO. LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO. EQUILÍBRIO ATUARIAL E INTERESSE DO CONSUMIDOR. MANUTENÇÃO. 1. Ação ajuizada em 12/03/10. Recurso especial interposto em 28/03/14 e atribuído ao gabinete em 25/08/16. 2. O propósito recursal consiste em dizer: i) da necessidade de ratificação da apelação após o julgamento de embargos de declaração da sentença; ii) da manutenção das astreintes fixadas em decisão provisória posteriormente revogada em sentença; iii) da exegese do art. 12, VI, da Lei 9.656/98 - Lei dos Planos de Saúde (LPS). 3. A ratificação do recurso de apelação após o julgamento dos embargos de declaração somente se faz necessária se houver modificação do julgado. 4. A sentença de improcedência do pedido tem o condão de revogar a decisão concessiva da antecipação de tutela, ante a existência de evidente antinomia entre elas. 5. A operadora de plano de saúde está obrigada a ressarcir o Sistema Único de Saúde quando seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento próprio estabelecido na Resolução Normativa 358/2014, da ANS. Constitucionalidade do art. 32 da LPS - Tema 345 da repercussão geral do STF. 6. Se a operadora de plano de saúde é obrigada a ressarcir o SUS na hipótese de tratamento em hospital público, não há razão para deixar de reembolsar o próprio beneficiário que se utiliza dos serviços do hospital privado que não faz parte da sua rede credenciada. 7. O reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde deve ser permitido quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, sendo as hipóteses de urgência e emergência apenas exemplos (e não requisitos) dessa segurança contratual dada aos consumidores. 8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1575764/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 07/05/2019, DJe 30/05/2019) Nesta senda, tendo como norte o princípio da verdade real, entendo por necessária produção de prova testemunhal, especialmente do médico que inicialmente atendeu a parte autora, a fim de esclarecer em juízo eventual situação da impossibilidade de utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora requerida para o tratamento da autora. Lado outro, indefiro o pedido de expedição de ofício ao Hospital Sírio Libanês para que traga aos autos todas as despesas realizadas e pegas pela parte autora, visto que é ônus da autora instruir a presente ação de cobrança com os comprovantes de pagamento do tratamento realizado, ou comprovar a impossibilidade de obtê-los. No que consiste ao pedido de prova pericial, formulado pelo requerido, a fim de que seja avaliado o tratamento realizado na parte autora e o esclarecimento acerca da existência ou não de hospitais credenciados à requerida Unimed Cuiabá para realização do tratamento da autora, entendo que tais questões podem ser esclarecidas pelos documentos encartados aos autos, não havendo necessidade de prova pericial para tanto, de modo que indefiro o pedido. Portanto, defiro a produção de prova oral, consistente na oitiva das testemunhas arroladas e colheita de depoimento pessoal das partes e, para tanto, designo audiência instrutória para o dia 22 de junho de 2023 às 17h. As partes devem informar em 05 dias, se preferem a realização da solenidade por videoconferência ou presencial. Desde já, disponibilizo link para a realização da audiência por videoconferência: https://teams.microsoft.com/dl/launcher/launcher.html?url=%2F_%23%2Fl%2Fmeetup-join%2F19%3Ameeting_ODcxNTdiYmEtYTMyMC00NDA5LTg3YWYtMWMxMzFmZGZkYTE1%40thread.v2%2F0%3Fcontext%3D%257b%2522Tid%2522%253a%252246086911-b195-4f2c-b6ca-07943c0e1aca%2522%252c%2522Oid%2522%253a%252243083889-2746-46fc-9f42-a806df4049ff%2522%257d%26anon%3Dtrue&type=meetup-join&deeplinkId=cc3f9183-05eb-4630-8399-2746e2ed9e46&directDl=true&msLaunch=true&enableMobilePage=true&suppressPrompt=true Desta forma, intimem-se as partes, para comparecerem à audiência instrutória, sob pena de confissão nos termos do artigo 385, § 1º, do CPC. A autora deverá promover o comparecimento das testemunhas que arrolou à audiência, independente de intimação, nos termos do artigo 455 do CPC. Cumpra-se, expedindo o necessário e com as cautelas de estilo. (datado e assinado digitalmente) Laura Dorilêo Cândido Juíza de Direito

16/05/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA DE JACIARA DECISÃO Processo: 1000781-26.2022.8.11.0010.. Vistos etc. Trata-se de ação de cobrança proposta por Miriam Mattioni contra o Unimed Cuiabá – Cooperativa de Trabalho Médico, qualificados na petição inicial. A ação foi inicialmente proposta contra Unimed Federação do Estado de Mato Grosso, porém, após acordo realizado entre as partes e emenda da autora (id. 91020254 e 91022225), foi declarada a ilegitimidade passiva da ré, extinguindo-se o feito com relação à ela, e deferida a substituição pela nova requerida Unimed Cuiabá (id. 96558510). Destacam-se dos pedidos da requerente a inversão do ônus da prova. O recebimento da inicial se deu no pronunciamento de id. 81448039. Realizada audiência de conciliação, não houve autocomposição entre as partes (id. 104702298). A requerida ofereceu contestação ao id. 105434386 não arguindo questões prévias ao mérito e contrapondo-se à pretensão autoral. A requerente impugnou a peça defensiva ao id. 111132389 rebatendo as teses apresentadas e ratificando os termos de sua pretensão. Os autos vieram conclusos. É o relatório. Fundamento e decido. Inversão do ônus da prova: Observo que há na inicial pedido do demandante pela inversão do onus probandi no feito, desta forma destaco que para a inversão do ônus da prova, consubstanciada no artigo 6º, inciso VIII, do CDC, devem ser examinados os requisitos legais: a verossimilhança das alegações e a hipossuficiência. Ressalto que a teoria da distribuição do ônus da prova flexibiliza ao juiz a distribuição do onus probandi conforme seu livre convencimento. Desta forma, aquela visão estática que, aprioristicamente, obriga ao autor provar os fatos constitutivos de seu direito invocado e ao réu os fatos obstativos da pretensão contra ele articulada, sem levar em consideração as condições probatórias de cada parte, não condiz com os preceitos da atual sistemática do Processo Civil Brasileiro, que busca dar maior subsídio à parte hipossuficiente da relação processual, isto é, sobre quem não tem condições de fazer a melhor prova capaz de lhe assegurar o direito por ela invocado. No entanto, não vislumbro haver hipossuficiência técnica da autora no presente caso, já que é quem detém as melhores condições para demonstrar os fatos constitutivos de seu direito, isto é, as despesas médicas que teria suportado e o dever da ré de reembolsá-las. Por tal razão, indefiro a inversão do ônus. Demais atos de saneamento: Passo ao saneamento e organização do processo nos termos do artigo 357 do CPC. As partes são legítimas e estão bem representadas. Pressupostos processuais de validade e existência da relação processual presentes. Inexistem preliminares ou prejudiciais de mérito a serem analisadas. Com efeito, declaro o feito saneado, fixando como ponto controvertido a presença dos elementos da responsabilidade civil: conduta ilícita, culpa lacto sensu, nexo causal e dano. Neste viés, determino a intimação dos litigantes para, em 15 dias, especificarem as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência sobre pena de indeferimento (CPC, arts. 10, 219, 348 e 357, inciso II), bem como requererem, se caso for, prova pericial (CPC, arts. 369, 405 e 464 e CC, art. 212). Sendo requerida a produção de prova testemunhal, a parte deve, no mesmo prazo, apresentar rol de testemunhas, sob pena de preclusão. Em caso de pedido pelo julgamento antecipado do mérito nos termos do art. 355, inciso I, do CPC retornem-me conclusos com anotações para sentença. Decorrido quaisquer dos prazos assinalados, certifique-se. Por fim, voltem os autos conclusos. Intimem-se. Cumpra-se, expedindo o necessário e com as cautelas de estilo. Jaciara/MT, datado e assinado digitalmente. Laura Dorilêo Cândido Juíza de Direito

11/04/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença ESTADO DE MATO GROSSO PODER JUDICIÁRIO 1ª VARA DE JACIARA SENTENÇA Processo: 1000781-26.2022.8.11.0010.. Vistos e examinados. Trata-se de ação de cobrança proposta por Miriam Mattioni contra Unimed Federação do Estado de Mato Grosso, devidamente qualificados nos autos. As partes concordaram, em audiência de conciliação, pela desistência da ação (id. 91020254) e a autora, em sequência, apresentou emenda à inicial para retificar o CNPJ da requerida (id. 91022225). Os autos vieram conclusos. É o relatório. Fundamento e decido. O pedido de desistência apresentado pela autora com anuência da ré seguido de emenda à inicial com pedido de retificar do CNPJ da requerida é, na realidade, um pedido impróprio de substituição processual. Observe, aliás, que as partes afirmaram na audiência conciliatória que a acordavam pela desistência da ação diante da ilegitimidade da Unimed Federação do Estado de Mato Grosso para figurar no polo ativo da ação, enquanto o novo CNPJ indicado na emenda da inicial pertence à Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico. Nesse viés, a medida processual adequada é a extinção do feito com relação à ré Unimed Federação do Estado de Mato Grosso sem resolução de mérito, reconhecendo-se sua ilegitimidade, e deferimento da substituição processual, nos termos do artigo 485, inciso VI, e artigo 338, ambos do CPC. Além disso, caberá à autora o pagamento de honorários sucumbenciais conforme estipula o parágrafo único do artigo 338 do CPC. Ante o exposto, diante da ilegitimidade passiva de Unimed Federação do Estado de Mato Grosso, julgo extinto o feito sem resolução do mérito com relação à ela nos termos do artigo 485, inciso VI, do CPC. Destarte, condeno a requerente ao pagamento de honorários sucumbenciais que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa nos termos do artigo 85, caput e § 2º, do CPC. Prosseguindo, defiro a substituição da ré ilegítima por Unimed Cuiabá Cooperativa de Trabalho Médico, CNPJ n. 03.533.726/0001-88. Assim, determino que a secretaria retifique o polo passivo da ação para substituição. Após, remetam-se os autos ao CEJUSC e, no mais, cumpra-se nos termos do pronunciamento inaugural quanto à nova requerida. Cumpra-se, expedindo o necessário e com as cautelas de estilo. Jaciara/MT, datado e assinado digitalmente. Laura Dorilêo Cândido Juíza de Direito

03/10/2022, 00:00

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Advogados / Representantes(14)

Remessa (outros motivos)

Trânsito em julgado

Decurso de Prazo

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

Decurso de Prazo

Decurso de Prazo

Expedição de documento

Não-Provimento

Petição (Petição (outras))

Mérito

Todas as movimentações(52)

Todos os documentos(20)