0802207-76.2025.8.15.2003

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL - 0802207-76.2025.8.15.2003 RELATORA: Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ORIGEM: Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar APELANTE: RODRIGO BRAZAO TEIXEIRA Advogado do(a) APELANTE: VANESSA RAYANNE DE LUCENA MARINHO - PB17910-A APELADO: UNIMED

C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado do(a) APELADO: CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO - PB15401-A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS CONEXAS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO CONTINUADO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. DUPILUMABE (DUPIXENT). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE EM ABSTRATO. INCIDÊNCIA CONCRETA COMO FATOR RESTRITIVO SEVERO AO TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO MENSAL DEFINITIVA. VEDAÇÃO DE PARCELAMENTO EM CASCATA E DE ACÚMULO DE SALDO DEVEDOR FUTURO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DISSABOR CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA REDISTRIBUÍDA. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO APELO DA RÉ.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas por beneficiário e por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a obrigação de fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 300mg para tratamento de Dermatite Atópica Grave, reconheceu a validade da coparticipação de 30%, mas limitou a cobrança mensal ao valor de uma mensalidade do plano (R$ 566,09), determinando o parcelamento do excedente nas competências subsequentes, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a manutenção da obrigação de fornecimento continuado do medicamento Dupixent; (ii) analisar a abusividade concreta da cobrança de coparticipação em valor substancialmente superior à mensalidade do plano; (iii) definir o teto da coparticipação mensal e a validade do parcelamento do saldo excedente com formação de passivo futuro; (iv) examinar a ocorrência de dano moral indenizável decorrente da controvérsia sobre a forma de custeio; e (v) readequar os ônus de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de Dermatite Atópica Grave é de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

4. A cláusula de coparticipação é válida em abstrato quando contratualmente prevista (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), mas sua aplicação concreta não pode transformar o encargo em fator restritivo severo ao acesso ao tratamento de saúde (art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e art. 51, IV, do CDC).

5. A cobrança mensal de coparticipação em montantes de R$ 2.739,26 a R$ 3.604,75 diante de mensalidade de R$ 566,09 ultrapassa os rendimentos do consumidor e inviabiliza a assistência contratada, justificando a limitação judicial.

6. O teto mensal da coparticipação deve corresponder a 50% do valor da mensalidade vigente do plano, constituindo limite definitivo de responsabilidade financeira do usuário, sendo nula a sistemática de parcelamento em cascata do excedente, por criar dívida rolante e perpétua incompatível com tratamento contínuo por tempo indeterminado.

7. A controvérsia restrita à extensão e forma de cobrança da coparticipação, sem interrupção do fornecimento da terapia, caracteriza mero dissabor e divergência contratual razoável, afastando o dever de indenizar por danos morais.

8. Diante do acolhimento do pedido principal de limitação definitiva da coparticipação e da rejeição do pleito indenizatório, impõe-se a readequação da sucumbência recíproca na proporção de 80% para a ré e 20% para o autor.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

9. Recurso da operadora ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é abusiva quando sua incidência concreta impõe encargo desproporcional que inviabiliza o acesso a tratamento continuado de alto custo.

2. A limitação da coparticipação em tratamento contínuo constitui teto mensal definitivo, vedada a transferência, parcelamento ou acúmulo de saldo devedor excedente para faturas futuras.

3. A discussão sobre o montante da coparticipação sem suspensão da terapia não gera dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 8.078/1990, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; Código Civil, arts. 186, 421 e 927; Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11, e

86. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.161.167/RJ, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 23/06/2025; STJ, AREsp n. 3.012.011/GO, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 10/11/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.200.771/MT, Rel. Min. Humberto Martins, j. 25/05/2026; TJPB, Apelação Cível n. 0864188-49.2024.8.15.2001, Rel. Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, j. 28/11/2025; TJPB, Apelação Cível n. 0867790-82.2023.8.15.2001, Rel.

Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, j. 09/07/2025. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO à apelação interposta pela UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.; e DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta por RODRIGO BRAZÃO TEIXEIRA.

RELATÓRIO

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por Rodrigo Brazão Teixeira (ID 42376866). e pela Unimed Campina Grande – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (ID 42377117) contra a sentença proferida pelo Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar (ID 42376865). nos autos da ação ordinária com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais. Em suas razões recursais (ID 42376866), o autor Rodrigo Brazão Teixeira requer, preliminarmente, a concessão de tutela recursal.

No mérito, pugna pela reforma da sentença para: (1) excluir integralmente a coparticipação sobre o Dupixent ou, subsidiariamente, limitá-la a 50% da mensalidade, vedado expressamente qualquer parcelamento, diferimento ou acúmulo de saldo devedor futuro; (2) julgar procedente o pedido de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00; e (3) afastar a sucumbência recíproca, imputando a totalidade dos ônus sucumbenciais à promovida.

Sustenta que o mecanismo de parcelamento criado pela sentença gera uma dívida rolante e perpétua que ultrapassa R$ 25.000,00 no primeiro ano e R$ 55.000,00 em dois anos, frustrando o próprio provimento protetivo. A promovida Unimed Campina Grande – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., em sua apelação (ID 42377117), requer a reforma integral do julgado para afastar a limitação de teto mensal e a proibição de incidência de juros sobre o parcelamento, restabelecendo a cobrança integral da coparticipação de 30% conforme pactuado.

Argumenta que a cláusula contratual é expressa e lícita, que a coparticipação atua como fator moderador autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e que a limitação imposta compromete o equilíbrio econômico-financeiro da operadora. O autor apresentou contrarrazões (ID 42377122), requerendo o desprovimento do recurso da operadora e destacando a decisão proferida por esta Relatoria no incidente nº 0808460-41.2026.8.15.0000, na qual foi concedida tutela recursal para fixar o teto de 50% da mensalidade e vedar a acumulação de saldo devedor.

A operadora ré apresentou contrarrazões (ID 42377121) pelo desprovimento do apelo do autor, destacando a ausência de dano moral. A douta Procuradoria de Justiça opinou pelo prosseguimento do feito sem intervenção meritória, ante a ausência de interesse público primário.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos extrínsecos de admissibilidade, consistentes na tempestividade (IDs 42376866 e 42377117), na regularidade da representação processual e no devido recolhimento do preparo pela operadora (IDs 42377118 e 42377119), bem como no gozo dos benefícios da gratuidade de justiça pelo beneficiário (ID 42376837). Presentes também os requisitos intrínsecos de cabimento, legitimidade e interesse recursal, conheço de ambas as apelações cíveis.

A matéria devolvida ao conhecimento deste Tribunal abrange os seguintes tópicos controversos: a) a obrigação de fornecimento regular do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento da Dermatite Atópica Grave do beneficiário; b) a licitude abstrata e a abusividade concreta da incidência da coparticipação de 30% sobre o custo do fármaco de alto uso contínuo; c) a definição do teto mensal da coparticipação e a higidez do mecanismo judicial de parcelamento do excedente com formação de saldo devedor futuro; d) a caracterização de dano moral indenizável decorrente da discussão sobre a forma de custeio do medicamento; e e) a readequação da distribuição dos ônus sucumbenciais e a aplicação dos honorários recursais previstos no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

No tocante ao capítulo da sentença que determinou à Unimed Campina Grande o fornecimento regular e contínuo do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 300mg, conforme prescrição do médico assistente (ID 42376865), a decisão não comporta reparos. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e à Lei nº 9.656/1998, haja vista que a operadora atua na prestação de serviços de assistência à saúde no mercado de consumo.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a proteção do bem jurídico da vida e da integridade física do segurado, devendo ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, na dicção dos artigos 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. O promovente teve seu diagnóstico confirmado para Dermatite Atópica Grave (CID L20), apresentando SCORAD de 53,35, patologia severa e refratária a tratamentos convencionais com imunossuntores e corticoides (ID 42376823).

O fármaco prescrito possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e integração ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Acerca da compulsoriedade da cobertura do medicamento Dupilumabe para dermatite atópica grave, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça consagrou tese pacífica:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. DUPILUMABE (DUPIXENT). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. INEXISTÊNCIA DE EXORBITÂNCIA NO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7/STJ E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência parcial, determinando o custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para tratamento de dermatite atópica grave, bem como condenação ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada em R$ 8.000,00. A operadora sustentou a inexigibilidade de custeio por se tratar de medicamento de uso domiciliar e alegou exagero no valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para uso domiciliar no tratamento de dermatite atópica grave; (ii) determinar se é possível afastar a condenação por danos morais ou reduzir seu valor por suposta exorbitância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ entende que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), inclusive para uso domiciliar, quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, por já estar incorporado ao rol da ANS como de cobertura obrigatória.

4. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo em caso de doença grave, configura conduta abusiva e enseja reparação por dano moral.

5. A Corte de origem reconheceu a existência de abalo moral com base em elementos fático-probatórios do processo, de modo que eventual revisão demandaria reexame de provas, vedado em sede de recurso especial pela Súmula 7/STJ.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a revisão do valor da indenização por danos morais, salvo em casos de manifesta irrisoriedade ou exorbitância, também encontra óbice na Súmula 7/STJ, inexistente tal circunstância no presente caso.

IV.

DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.161.167/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Assim, imperiosa a manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer imposta à operadora para garantir o fornecimento contínuo e ininterrupto do fármaco, negando-se provimento ao recurso da ré no ponto. O ponto central de ambos os apelos reside na extensão da cláusula de coparticipação.

A operadora ré exige a aplicação irrestrita do percentual de 30% previsto na Cláusula 9.12.1 do contrato (ID 42376839), ao passo que o autor defende a abusividade da cobrança desproporcional. A coparticipação constitui mecanismo financeiro de regulação expressamente autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, visando à moderação do uso dos serviços de assistência à saúde e ao equilíbrio atuarial do sistema mutualista.

Contudo, a validade em abstrato da cláusula contratual não imune a sua aplicação concreta ao controle de abusividade exercido pelo Poder Judiciário. A Resolução CONSU nº 8/1998, no seu art. 2º, VII, veda categoricamente a instituição de fatores moderadores que caracterizem financiamento integral do procedimento pelo usuário ou que funcionem como fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

No caso concreto, o beneficiário possui mensalidade contratual fixa no valor de R$ 566,09 (ID 42376827). A aplicação do percentual de 30% sobre o valor do medicamento Dupixent gerou cobranças extras de R$ 3.604,75 e R$ 2.739,26 em faturas consecutivas (IDs 42376827 e 42376828). A soma cobrada em um único mês representou mais de 600% da contraprestação mensal do plano, ultrapassando a totalidade dos rendimentos líquidos do autor, que atingem R$ 3.441,81 (ID 42376830).

Essa desproporção objetiva desvirtua a finalidade moderadora da coparticipação, transformando-a em barreira econômica insuperável. Ao exigir do consumidor quantia substancialmente superior à mensalidade do plano para o custeio de tratamento contínuo e indispensável à vida, a operadora transfere ao usuário o risco integral da sinistralidade do fármaco de alto custo, esvaziando o conteúdo útil da própria cobertura contratada.

O controle judicial de abusividade não elimina a cláusula coparticipativa nem transforma o plano em modalidade integral; atua sobre os efeitos da incidência concreta do encargo para preservar a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e impedir a onerosidade excessiva (art. 51, IV, do CDC). O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que a exigência da coparticipação encontra limite na razoabilidade, devendo o desembolso mensal ser balizado para não atuar como fator de restrição ao tratamento:

EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO. JUÍZO DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE ESPECÍFICO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).

8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. .. (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024).

2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido. (AREsp n. 3.012.011/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.) No âmbito deste Tribunal de Justiça da Paraíba, a egrégia 4ª Câmara Cível enfrentou hipótese perfeitamente análoga, envolvendo o mesmo medicamento imunobiológico e a mesma cooperativa médica, assentando tese conclusiva: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. LIMITAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELO USUÁRIO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por incapaz, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente o pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada e Pedido Subsidiário de Danos Materiais, ajuizada em face da Unimed João Pessoa, objetivando a limitação da cobrança de coparticipação relativa ao medicamento Dupilumabe, prescrito para tratamento de dermatite atópica grave.

A sentença revogou a tutela antecipada e reconheceu a validade da cláusula contratual que impõe coparticipação no custeio do tratamento, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários, com cobrança suspensa por força da gratuidade de justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual de coparticipação que impõe à usuária do plano de saúde o custeio de valor mensal superior ao da mensalidade, a título de medicamento de alto custo; (ii) estabelecer se é cabível a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade contratual, à luz do equilíbrio contratual e da proteção do consumidor hipervulnerável.

III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e Resolução CONSU nº 08/98) admite a cláusula de coparticipação, desde que não configure repasse integral dos custos ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece como parâmetro objetivo para aferição da abusividade o limite mensal equivalente ao valor da mensalidade paga pelo usuário, a fim de evitar exposição financeira desproporcional e garantir o equilíbrio contratual.

A cobrança de coparticipação no valor de R$ 890,44 mensais, correspondente a quase 3,5 vezes o valor da mensalidade do plano (R$ 240,81), caracteriza fator restritivo severo, impondo ônus excessivo à consumidora e comprometendo a continuidade do tratamento. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade assegura a função social do contrato, preserva o direito à saúde e impede o enriquecimento sem causa da operadora.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento : A cláusula de coparticipação em plano de saúde é abusiva quando transfere ao consumidor o custeio de valor mensal superior à mensalidade contratual, configurando fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. É legítima a limitação judicial da coparticipação ao valor mensal da contraprestação paga pelo usuário, como critério de equilíbrio econômico-financeiro e proteção da parte hipervulnerável.

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a egrégia Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (0864188-49.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete

08 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 28/11/2025) Assim, deve ser integralmente rejeitada a pretensão da Unimed Campina Grande de efetuar a cobrança irrestrita de 30% sobre o custo do medicamento sem qualquer limitação mensal, razão pela qual se nega provimento ao seu recurso de apelação. Ao examinar a apelação do promovente, verifica-se necessário reformar a sentença no capítulo que determinou o parcelamento do valor excedente aos 30% nas mensalidades futuras, sem juros (ID 42376865).

A solução preconizada pelo juízo de primeiro grau criou uma fórmula de diferimento de débito que, em tratamentos de uso contínuo e por tempo indeterminado, gera uma dívida rolante e progressiva. Conforme demonstrado aritmeticamente na peça recursal (ID 42376866), o diferimento do saldo remanescente entre o custo total da coparticipação (de R$ 2.739,26 a R$ 3.604,75 por mês) e o limite pago enseja o acúmulo de um passivo superior a R$ 25.000,00 no primeiro ano de tratamento e superior a R$ 55.000,00 ao término de 24 meses.

Tratando-se de terapia indispensável e sem prazo final previsível, o parcelamento do excedente converte o teto mensal em mera limitação de desembolso imediato, aprisionando o consumidor em um saldo devedor perpétuo e crescente. A acumulação em cascata inviabiliza a quitação do passivo, expõe o beneficiário à inadimplência futura e frustra a própria finalidade protetiva do teto judicial, violando o disposto no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Como elemento relevante do raciocínio jurisdicional, destaca-se que esta Relatoria, ao apreciar a tutela provisória no incidente nº 0808460-41.2026.8.15.0000, já havia identificado a iniquidade da cobrança em cascata e deferido a limitação do custeio mensal a 50% do valor da mensalidade vigente do plano (correspondente a R$ 283,04), vedando de forma absoluta qualquer transferência ou lançamento de excedentes para competências posteriores.

Ainda que a decisão proferida em cognição sumária não vincule o julgamento definitivo do colegiado, o aprofundamento da cognição exauriente confirma a adequação daquele parâmetro. Para que o teto atinja sua eficácia protetiva, o limite de 50% do valor da mensalidade vigente deve ser estabelecido como teto definitivo de responsabilidade financeira mensal do beneficiário relativamente ao fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent).

Fica terminantemente vedada à operadora a transferência, parcelamento, diferimento, acumulação ou lançamento em faturas futuras de qualquer valor excedente aos 50% da mensalidade vigente, proibindo-se a constituição de saldo devedor, passivo futuro ou cobrança residual decorrente do cálculo contratual originário. Saliente-se que o Superior Tribunal de Justiça reconhece a viabilidade de afastar a exigibilidade do saldo remanescente quando a cobrança excedente for qualificada como abusiva no caso concreto:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO CONTÍNUO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. ÓBICES DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ.I. CASO EM EXAME1. O agravo interno. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial manejado contra acórdão que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, manteve a limitação da cobrança de coparticipação ao montante de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, em contexto de tratamento contínuo e multidisciplinar de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).2.

Fato relevante. O Tribunal de origem reconheceu a licitude, em tese, do mecanismo contratual de coparticipação, mas reputou abusiva, no caso concreto, a cobrança que resultou em faturamento de R$ 8.722,53 diante de mensalidade de R$ 993,47, por comprometer a previsibilidade dos custos ao consumidor, inviabilizar a continuidade do tratamento e desequilibrar a relação contratual, limitando a exigibilidade da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades e afastando a cobrança excedente.3.

Insurgência. A agravante sustenta equívoco na aplicação das Súmulas 5, 7 e 83/STJ, afirmando que o recurso especial versaria questão estritamente jurídica relativa à possibilidade de cobrança, em faturas futuras, do saldo remanescente da coparticipação decorrente da limitação judicial, alegando que o afastamento da cobrança excedente teria implicado indevida remissão de dívida e intervenção indevida no cálculo atuarial do contrato.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO4. A questão em discussão consiste em saber se, à luz dos limites cognitivos do recurso especial, é possível afastar a limitação judicial da coparticipação fixada com base em abusividade concreta, para admitir a cobrança futura do saldo remanescente, sem incidência dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ.III. RAZÕES DE DECIDIR5. O exame da pretensão recursal demanda reavaliar as premissas fáticas e contratuais delineadas pelo Tribunal de origem - alcance da cláusula de coparticipação, proporcionalidade do encargo financeiro, suficiência do teto fixado para preservação do equilíbrio atuarial e especificidades do tratamento contínuo do menor -, providência incompatível com a via estreita do recurso especial, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ.6.

Não há tese jurídica abstrata dissociável do quadro fático-probatório, pois a possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente pressupõe afastar a conclusão central do acórdão recorrido sobre a abusividade concreta da cobrança excedente, o que implica revolvimento de fatos, provas e interpretação de cláusulas contratuais.7. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, segundo a qual a cláusula de coparticipação em planos de saúde é, em regra, lícita (Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII), mas não pode ser exigida em patamar que inviabilize o acesso do consumidor ao tratamento de saúde necessário, sendo legítimo o controle judicial de abusividade em situações concretas, o que enseja a incidência da Súmula 83/STJ.8.

A distinção pretendida pela agravante, fundada na mera possibilidade de parcelamento ou cobrança futura do saldo remanescente, não se sustenta, porque o Tribunal de origem não modulou apenas o modo de pagamento, mas afastou, por abusiva, a própria exigência da cobrança excedente, reputando suficiente, inclusive para o equilíbrio atuarial, a limitação em duas mensalidades.9. Nos termos do art. 1.021 do Código de Processo Civil, o agravo interno visa ao controle colegiado da decisão monocrática, não se prestando à mera reiteração de teses já examinadas e adequadamente refutadas, sem demonstração de erro de premissa, omissão relevante ou desacerto jurídico, circunstância verificada no caso, em que a agravante apenas repisa argumentos do recurso especial.10.

Inexistindo elemento novo apto a infirmar a decisão monocrática, permanecem hígidos os fundamentos relativos à incidência das Súmulas 5, 7 e 83/STJ e à impossibilidade de conhecimento do recurso especial.IV. DISPOSITIVOAgravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.200.771/MT, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 28/5/2026.) Por tais razões, dá-se parcial provimento ao recurso de apelação do promovente para reformar a sentença, fixando o teto definitivo da coparticipação mensal incidente sobre o Dupilumabe em 50% do valor da mensalidade do plano, sem geração de saldo devedor ou diferimento de excedentes.

Quanto à pretensão de condenação da operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, a sentença de improcedência deve ser mantida (ID 42376865). Os elementos fáticos constantes dos autos demonstram que a controvérsia não decorreu de recusa injustificada ou arbitrária de fornecimento da terapia, uma vez que a Unimed Campina Grande autorizou e disponibilizou tempestivamente o medicamento Dupixent ao paciente desde 28/11/2024 (ID 42376826), não tendo ocorrido interrupção do tratamento médico.

O litígio instaurado entre as partes concentrou-se precipuamente na interpretação e alcance da cláusula contratual de coparticipação. A divergência em relação ao montante e à forma de cobrança do fator moderador constitui controvérsia jurídica razoável, derivada de previsão contratual expressa, sem que tenha havido negativa do ato assistencial ou exposição do consumidor a perigo de dano extraordinário à sua saúde ou integridade psíquica.

O caso em exame distingue-se dos precedentes em que a recusa integral de cobertura assistencial e de internação gera abalo moral. Existindo discussão legítima sobre a extensão pecuniária da coparticipação e não demonstrado desdobramento excepcional apto a violar direitos da personalidade, o quadro configura mero dissabor contratual, insuscetível de gerar obrigação de indenizar. A 1ª Câmara Especializada Cível deste Tribunal de Justiça, sob a minha relatoria, assentou entendimento idêntico sobre a ausência de dano moral em litígios adstritos à cobrança da coparticipação do Dupixent: Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. BOA-FÉ CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença parcialmente procedente em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor representado por sua genitora, objetivando o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 200mg para tratamento de dermatite atópica grave. A sentença determinou o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ quatro questões em discussão: (i) verificar se é cabível a revogação da justiça gratuita; (ii) analisar eventual nulidade da sentença por ausência de fundamentação; (iii) definir a obrigatoriedade da cobertura contratual do medicamento prescrito; e (iv) avaliar a configuração de dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A gratuidade judiciária foi corretamente mantida, pois a presunção de hipossuficiência não foi elidida por provas robustas, cabendo à parte recorrente demonstrar capacidade financeira da parte autora, o que não ocorreu.

4. A sentença está devidamente fundamentada, abordando os principais argumentos trazidos pelas partes, não se verificando nulidade por omissão ou genericidade.

5. O medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, possui registro na ANVISA e consta do rol da ANS (RN nº 465/2021), sendo sua cobertura obrigatória, especialmente diante da expressa indicação médica e da ineficácia dos tratamentos anteriores.

6. A negativa de cobertura baseada na natureza domiciliar do medicamento se mostra indevida, pois se trata de fármaco injetável que exige supervisão profissional, não se enquadrando na exceção contratual.

7. Embora indevida, a negativa de cobertura não gerou, no caso concreto, violação relevante aos direitos da personalidade da parte autora, não restando configurado dano moral indenizável, diante da pronta intervenção judicial e ausência de agravamento do estado de saúde.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento :

1. A negativa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA e expressa prescrição médica é abusiva quando destinado ao tratamento de doença coberta contratualmente, ainda que não esteja previsto no rol da ANS ou nas Diretrizes de Utilização.

2. Medicamento injetável que exige supervisão profissional não se caracteriza como de uso domiciliar para fins de exclusão contratual.

3. A configuração do dano moral exige demonstração de efetiva lesão a direitos da personalidade, não se presumindo da simples negativa contratual de cobertura, especialmente quando o tratamento é assegurado por decisão judicial sem prejuízos agravados à saúde do paciente. Dispositivos relevantes citados : CF/1988, art. 5º, X, e art. 196; CPC, arts. 85, §§ 8º e 11, 86 e 99, §3º; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada : STJ, AgInt no AREsp 2557271/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18.09.2024; STJ, AgInt no REsp 2003368/SP, Relª Minª Maria Isabel Gallotti, DJe 29.08.2024; STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09.12.2022; STJ, REsp 1800758/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 10.05.2019; TJSP, Súmula 102. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária de videoconferência realizada, por unanimidade, REJEITAR AS PRELIMINARES.

NO MÉRITO, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO.(0867790-82.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete

02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 09/07/2025) Destarte, correta a sentença ao julgar improcedente o pedido indenizatório, negando-se provimento ao recurso do autor no ponto. A parcial reforma da sentença produz reflexos diretos na distribuição dos ônus sucumbenciais, exigindo a reavaliação da proporcionalidade prevista no art. 86 do Código de Processo Civil.

Na petição inicial, o autor formulou dois pedidos centrais: (a) a limitação/exclusão da coparticipação cobrada sobre o medicamento Dupixent; e (b) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (ID 42376819). Com o acolhimento do pleito de limitação definitiva da coparticipação ao patamar de 50% da mensalidade e a vedação de formação de saldo devedor futuro, o promovente obteve êxito na pretensão de maior relevância econômica e jurídica da demanda, assegurando a higidez do seu tratamento continuado.

Por outro lado, restou vencido quanto ao pedido de indenização por danos morais. Confrontando os capítulos acolhidos e rejeitados, resta caracterizada a sucumbência recíproca, devendo os ônus sucumbenciais ser redistribuídos proporcionalmente na razão de 80% a cargo da ré Unimed Campina Grande e 20% a cargo do autor Rodrigo Brazão Teixeira. A verba honorária sucumbencial fixada na origem em 15% sobre o valor atualizado da causa atende aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC, devendo ser mantida e rateada na mesma proporção (80% para os patronos do autor e 20% para os patronos da ré), ressalvada a suspensão da exigibilidade quanto ao promovente em virtude da gratuidade de justiça (art. 98, § 3º, do CPC).

Por fim, no tocante aos honorários recursais disciplinados no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, a orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça estabelece que a majoração recursal é cabível apenas nas hipóteses de não conhecimento ou desprovimento integral do recurso. Tendo em vista o desprovimento do apelo da Unimed Campina Grande e o parcial provimento da apelação de Rodrigo Brazão Teixeira, majoro em 2% os honorários advocatícios devidos pela operadora ré em favor dos patronos do promovente, elevando a sua cota parte para o equivalente a 17% do valor atualizado da causa.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO à apelação interposta pela UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.; e DOU PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta por RODRIGO BRAZÃO TEIXEIRA, para reformar parcialmente a sentença e estabelecer que a coparticipação incidente sobre o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) fique limitada, em cada competência mensal, ao equivalente a 50% do valor da mensalidade vigente do plano de saúde, vedada a cobrança, transferência, parcelamento, diferimento ou acumulação, em competências posteriores, de qualquer valor excedente, constituindo teto definitivo de responsabilidade financeira mensal e proibida a formação de saldo devedor ou passivo futuro.

É como voto. Presidiu a Sessão: Exmo. Des. Francisco Seraphico Ferraz Da Nobrega Filho Participaram do julgamento: Relatora: Exma. Desa. Maria De Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Vogais: Exmo. Des. Francisco Seraphico Ferraz Da Nobrega Filho Exmo. Des. Onaldo Rocha De Queiroga Acompanhou como representante do Ministério Público: Exmo. Procurador Francisco Glauberto Bezerra João Pessoa, 8 de setembro de 2026.

Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Relatora G/01

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão

ACÓRDÃO

APELAÇÃO CÍVEL - 0802207-76.2025.8.15.2003 RELATORA: Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ORIGEM: Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar APELANTE: RODRIGO BRAZAO TEIXEIRA Advogado do(a) APELANTE: VANESSA RAYANNE DE LUCENA MARINHO - PB17910-A APELADO: UNIMED

C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA Advogado do(a) APELADO: CICERO PEREIRA DE LACERDA NETO - PB15401-A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS CONEXAS. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO CONTINUADO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. DUPILUMABE (DUPIXENT). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. VALIDADE EM ABSTRATO. INCIDÊNCIA CONCRETA COMO FATOR RESTRITIVO SEVERO AO TRATAMENTO.

ABUSIVIDADE. LIMITAÇÃO MENSAL DEFINITIVA. VEDAÇÃO DE PARCELAMENTO EM CASCATA E DE ACÚMULO DE SALDO DEVEDOR FUTURO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DISSABOR CONTRATUAL. SUCUMBÊNCIA REDISTRIBUÍDA. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO APELO DA RÉ.

I. CASO EM EXAME

1. Apelações Cíveis interpostas por beneficiário e por operadora de plano de saúde contra sentença que confirmou a obrigação de fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 300mg para tratamento de Dermatite Atópica Grave, reconheceu a validade da coparticipação de 30%, mas limitou a cobrança mensal ao valor de uma mensalidade do plano (R$ 566,09), determinando o parcelamento do excedente nas competências subsequentes, e julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. As questões em discussão consistem em: (i) verificar a manutenção da obrigação de fornecimento continuado do medicamento Dupixent; (ii) analisar a abusividade concreta da cobrança de coparticipação em valor substancialmente superior à mensalidade do plano; (iii) definir o teto da coparticipação mensal e a validade do parcelamento do saldo excedente com formação de passivo futuro; (iv) examinar a ocorrência de dano moral indenizável decorrente da controvérsia sobre a forma de custeio; e (v) readequar os ônus de sucumbência.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento de Dermatite Atópica Grave é de cobertura obrigatória pelas operadoras de plano de saúde, conforme jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça.

4. A cláusula de coparticipação é válida em abstrato quando contratualmente prevista (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), mas sua aplicação concreta não pode transformar o encargo em fator restritivo severo ao acesso ao tratamento de saúde (art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e art. 51, IV, do CDC).

5. A cobrança mensal de coparticipação em montantes de R$ 2.739,26 a R$ 3.604,75 diante de mensalidade de R$ 566,09 ultrapassa os rendimentos do consumidor e inviabiliza a assistência contratada, justificando a limitação judicial.

6. O teto mensal da coparticipação deve corresponder a 50% do valor da mensalidade vigente do plano, constituindo limite definitivo de responsabilidade financeira do usuário, sendo nula a sistemática de parcelamento em cascata do excedente, por criar dívida rolante e perpétua incompatível com tratamento contínuo por tempo indeterminado.

7. A controvérsia restrita à extensão e forma de cobrança da coparticipação, sem interrupção do fornecimento da terapia, caracteriza mero dissabor e divergência contratual razoável, afastando o dever de indenizar por danos morais.

8. Diante do acolhimento do pedido principal de limitação definitiva da coparticipação e da rejeição do pleito indenizatório, impõe-se a readequação da sucumbência recíproca na proporção de 80% para a ré e 20% para o autor.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

9. Recurso da operadora ré desprovido. Recurso do autor parcialmente provido. Tese de julgamento:

1. A cláusula de coparticipação em plano de saúde é abusiva quando sua incidência concreta impõe encargo desproporcional que inviabiliza o acesso a tratamento continuado de alto custo.

2. A limitação da coparticipação em tratamento contínuo constitui teto mensal definitivo, vedada a transferência, parcelamento ou acúmulo de saldo devedor excedente para faturas futuras.

3. A discussão sobre o montante da coparticipação sem suspensão da terapia não gera dano moral in re ipsa. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 16, VIII; Lei nº 8.078/1990, arts. 6º, I, 47 e 51, IV; Código Civil, arts. 186, 421 e 927; Código de Processo Civil, arts. 85, §§ 2º e 11, e

86. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp n. 2.161.167/RJ, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 23/06/2025; STJ, AREsp n. 3.012.011/GO, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 10/11/2025; STJ, AgInt no REsp n. 2.200.771/MT, Rel. Min. Humberto Martins, j. 25/05/2026; TJPB, Apelação Cível n. 0864188-49.2024.8.15.2001, Rel. Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, j. 28/11/2025; TJPB, Apelação Cível n. 0867790-82.2023.8.15.2001, Rel.

Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, j. 09/07/2025. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO à apelação interposta pela UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.; e DAR PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta por RODRIGO BRAZÃO TEIXEIRA.

RELATÓRIO

Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por Rodrigo Brazão Teixeira (ID 42376866). e pela Unimed Campina Grande – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. (ID 42377117) contra a sentença proferida pelo Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar (ID 42376865). nos autos da ação ordinária com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais. Em suas razões recursais (ID 42376866), o autor Rodrigo Brazão Teixeira requer, preliminarmente, a concessão de tutela recursal.

No mérito, pugna pela reforma da sentença para: (1) excluir integralmente a coparticipação sobre o Dupixent ou, subsidiariamente, limitá-la a 50% da mensalidade, vedado expressamente qualquer parcelamento, diferimento ou acúmulo de saldo devedor futuro; (2) julgar procedente o pedido de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00; e (3) afastar a sucumbência recíproca, imputando a totalidade dos ônus sucumbenciais à promovida.

Sustenta que o mecanismo de parcelamento criado pela sentença gera uma dívida rolante e perpétua que ultrapassa R$ 25.000,00 no primeiro ano e R$ 55.000,00 em dois anos, frustrando o próprio provimento protetivo. A promovida Unimed Campina Grande – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., em sua apelação (ID 42377117), requer a reforma integral do julgado para afastar a limitação de teto mensal e a proibição de incidência de juros sobre o parcelamento, restabelecendo a cobrança integral da coparticipação de 30% conforme pactuado.

Argumenta que a cláusula contratual é expressa e lícita, que a coparticipação atua como fator moderador autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998 e que a limitação imposta compromete o equilíbrio econômico-financeiro da operadora. O autor apresentou contrarrazões (ID 42377122), requerendo o desprovimento do recurso da operadora e destacando a decisão proferida por esta Relatoria no incidente nº 0808460-41.2026.8.15.0000, na qual foi concedida tutela recursal para fixar o teto de 50% da mensalidade e vedar a acumulação de saldo devedor.

A operadora ré apresentou contrarrazões (ID 42377121) pelo desprovimento do apelo do autor, destacando a ausência de dano moral. A douta Procuradoria de Justiça opinou pelo prosseguimento do feito sem intervenção meritória, ante a ausência de interesse público primário.

É o relatório.

VOTO

Presentes os pressupostos extrínsecos de admissibilidade, consistentes na tempestividade (IDs 42376866 e 42377117), na regularidade da representação processual e no devido recolhimento do preparo pela operadora (IDs 42377118 e 42377119), bem como no gozo dos benefícios da gratuidade de justiça pelo beneficiário (ID 42376837). Presentes também os requisitos intrínsecos de cabimento, legitimidade e interesse recursal, conheço de ambas as apelações cíveis.

A matéria devolvida ao conhecimento deste Tribunal abrange os seguintes tópicos controversos: a) a obrigação de fornecimento regular do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para o tratamento da Dermatite Atópica Grave do beneficiário; b) a licitude abstrata e a abusividade concreta da incidência da coparticipação de 30% sobre o custo do fármaco de alto uso contínuo; c) a definição do teto mensal da coparticipação e a higidez do mecanismo judicial de parcelamento do excedente com formação de saldo devedor futuro; d) a caracterização de dano moral indenizável decorrente da discussão sobre a forma de custeio do medicamento; e e) a readequação da distribuição dos ônus sucumbenciais e a aplicação dos honorários recursais previstos no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

No tocante ao capítulo da sentença que determinou à Unimed Campina Grande o fornecimento regular e contínuo do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 300mg, conforme prescrição do médico assistente (ID 42376865), a decisão não comporta reparos. A relação jurídica estabelecida entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990) e à Lei nº 9.656/1998, haja vista que a operadora atua na prestação de serviços de assistência à saúde no mercado de consumo.

O contrato de plano de saúde tem por objeto a proteção do bem jurídico da vida e da integridade física do segurado, devendo ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, na dicção dos artigos 47 e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. O promovente teve seu diagnóstico confirmado para Dermatite Atópica Grave (CID L20), apresentando SCORAD de 53,35, patologia severa e refratária a tratamentos convencionais com imunossuntores e corticoides (ID 42376823).

O fármaco prescrito possui registro ativo na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e integração ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Acerca da compulsoriedade da cobertura do medicamento Dupilumabe para dermatite atópica grave, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça consagrou tese pacífica:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. DUPILUMABE (DUPIXENT). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. INEXISTÊNCIA DE EXORBITÂNCIA NO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7/STJ E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência parcial, determinando o custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para tratamento de dermatite atópica grave, bem como condenação ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada em R$ 8.000,00. A operadora sustentou a inexigibilidade de custeio por se tratar de medicamento de uso domiciliar e alegou exagero no valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para uso domiciliar no tratamento de dermatite atópica grave; (ii) determinar se é possível afastar a condenação por danos morais ou reduzir seu valor por suposta exorbitância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ entende que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), inclusive para uso domiciliar, quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, por já estar incorporado ao rol da ANS como de cobertura obrigatória.

4. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo em caso de doença grave, configura conduta abusiva e enseja reparação por dano moral.

5. A Corte de origem reconheceu a existência de abalo moral com base em elementos fático-probatórios do processo, de modo que eventual revisão demandaria reexame de provas, vedado em sede de recurso especial pela Súmula 7/STJ.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a revisão do valor da indenização por danos morais, salvo em casos de manifesta irrisoriedade ou exorbitância, também encontra óbice na Súmula 7/STJ, inexistente tal circunstância no presente caso.

IV.

DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.161.167/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Assim, imperiosa a manutenção da sentença quanto à obrigação de fazer imposta à operadora para garantir o fornecimento contínuo e ininterrupto do fármaco, negando-se provimento ao recurso da ré no ponto. O ponto central de ambos os apelos reside na extensão da cláusula de coparticipação.

A operadora ré exige a aplicação irrestrita do percentual de 30% previsto na Cláusula 9.12.1 do contrato (ID 42376839), ao passo que o autor defende a abusividade da cobrança desproporcional. A coparticipação constitui mecanismo financeiro de regulação expressamente autorizado pelo art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998, visando à moderação do uso dos serviços de assistência à saúde e ao equilíbrio atuarial do sistema mutualista.

Contudo, a validade em abstrato da cláusula contratual não imune a sua aplicação concreta ao controle de abusividade exercido pelo Poder Judiciário. A Resolução CONSU nº 8/1998, no seu art. 2º, VII, veda categoricamente a instituição de fatores moderadores que caracterizem financiamento integral do procedimento pelo usuário ou que funcionem como fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde.

No caso concreto, o beneficiário possui mensalidade contratual fixa no valor de R$ 566,09 (ID 42376827). A aplicação do percentual de 30% sobre o valor do medicamento Dupixent gerou cobranças extras de R$ 3.604,75 e R$ 2.739,26 em faturas consecutivas (IDs 42376827 e 42376828). A soma cobrada em um único mês representou mais de 600% da contraprestação mensal do plano, ultrapassando a totalidade dos rendimentos líquidos do autor, que atingem R$ 3.441,81 (ID 42376830).

Essa desproporção objetiva desvirtua a finalidade moderadora da coparticipação, transformando-a em barreira econômica insuperável. Ao exigir do consumidor quantia substancialmente superior à mensalidade do plano para o custeio de tratamento contínuo e indispensável à vida, a operadora transfere ao usuário o risco integral da sinistralidade do fármaco de alto custo, esvaziando o conteúdo útil da própria cobertura contratada.

O controle judicial de abusividade não elimina a cláusula coparticipativa nem transforma o plano em modalidade integral; atua sobre os efeitos da incidência concreta do encargo para preservar a função social do contrato (art. 421 do Código Civil) e impedir a onerosidade excessiva (art. 51, IV, do CDC). O Superior Tribunal de Justiça firmou orientação no sentido de que a exigência da coparticipação encontra limite na razoabilidade, devendo o desembolso mensal ser balizado para não atuar como fator de restrição ao tratamento:

EMENTA: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO. TRATAMENTO ANTINEOPLÁSICO. CUSTEIO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO. LEGALIDADE. EQUILÍBRIO FINANCEIRO. JUÍZO DE RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. LIMITAÇÃO. POSSIBILIDADE. PRECEDENTE ESPECÍFICO DO STJ. AGRAVO CONHECIDO. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO.

1. Não há falar em ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento seja em montante fixo (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998), sendo vedada a instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a evidenciar comportamento abusivo da operadora (AgInt no AREsp n. 1.695.118/MG, Terceira Turma, julgado em 3/4/2023, DJe de 13/4/2023).

8. Na ausência de indicadores objetivos para o estabelecimento dos mecanismos financeiros de regulação e com o fim de proteger a dignidade do usuário, no que tange à sua exposição financeira, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente a uma mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado, por força do mecanismo financeiro de regulação, não seja maior que o correspondente à contraprestação paga pelo titular. .. (REsp n. 2.098.930/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/8/2024, DJe de 22/8/2024).

2. Agravo conhecido. Recurso especial não provido. (AREsp n. 3.012.011/GO, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 10/11/2025, DJEN de 13/11/2025.) No âmbito deste Tribunal de Justiça da Paraíba, a egrégia 4ª Câmara Cível enfrentou hipótese perfeitamente análoga, envolvendo o mesmo medicamento imunobiológico e a mesma cooperativa médica, assentando tese conclusiva: Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. LIMITAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELO USUÁRIO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por incapaz, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente o pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada e Pedido Subsidiário de Danos Materiais, ajuizada em face da Unimed João Pessoa, objetivando a limitação da cobrança de coparticipação relativa ao medicamento Dupilumabe, prescrito para tratamento de dermatite atópica grave.

A sentença revogou a tutela antecipada e reconheceu a validade da cláusula contratual que impõe coparticipação no custeio do tratamento, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários, com cobrança suspensa por força da gratuidade de justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual de coparticipação que impõe à usuária do plano de saúde o custeio de valor mensal superior ao da mensalidade, a título de medicamento de alto custo; (ii) estabelecer se é cabível a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade contratual, à luz do equilíbrio contratual e da proteção do consumidor hipervulnerável.

III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e Resolução CONSU nº 08/98) admite a cláusula de coparticipação, desde que não configure repasse integral dos custos ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece como parâmetro objetivo para aferição da abusividade o limite mensal equivalente ao valor da mensalidade paga pelo usuário, a fim de evitar exposição financeira desproporcional e garantir o equilíbrio contratual.

A cobrança de coparticipação no valor de R$ 890,44 mensais, correspondente a quase 3,5 vezes o valor da mensalidade do plano (R$ 240,81), caracteriza fator restritivo severo, impondo ônus excessivo à consumidora e comprometendo a continuidade do tratamento. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade assegura a função social do contrato, preserva o direito à saúde e impede o enriquecimento sem causa da operadora.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento : A cláusula de coparticipação em plano de saúde é abusiva quando transfere ao consumidor o custeio de valor mensal superior à mensalidade contratual, configurando fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. É legítima a limitação judicial da coparticipação ao valor mensal da contraprestação paga pelo usuário, como critério de equilíbrio econômico-financeiro e proteção da parte hipervulnerável.

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a egrégia Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (0864188-49.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete

08 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 28/11/2025) Assim, deve ser integralmente rejeitada a pretensão da Unimed Campina Grande de efetuar a cobrança irrestrita de 30% sobre o custo do medicamento sem qualquer limitação mensal, razão pela qual se nega provimento ao seu recurso de apelação. Ao examinar a apelação do promovente, verifica-se necessário reformar a sentença no capítulo que determinou o parcelamento do valor excedente aos 30% nas mensalidades futuras, sem juros (ID 42376865).

A solução preconizada pelo juízo de primeiro grau criou uma fórmula de diferimento de débito que, em tratamentos de uso contínuo e por tempo indeterminado, gera uma dívida rolante e progressiva. Conforme demonstrado aritmeticamente na peça recursal (ID 42376866), o diferimento do saldo remanescente entre o custo total da coparticipação (de R$ 2.739,26 a R$ 3.604,75 por mês) e o limite pago enseja o acúmulo de um passivo superior a R$ 25.000,00 no primeiro ano de tratamento e superior a R$ 55.000,00 ao término de 24 meses.

Tratando-se de terapia indispensável e sem prazo final previsível, o parcelamento do excedente converte o teto mensal em mera limitação de desembolso imediato, aprisionando o consumidor em um saldo devedor perpétuo e crescente. A acumulação em cascata inviabiliza a quitação do passivo, expõe o beneficiário à inadimplência futura e frustra a própria finalidade protetiva do teto judicial, violando o disposto no art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Como elemento relevante do raciocínio jurisdicional, destaca-se que esta Relatoria, ao apreciar a tutela provisória no incidente nº 0808460-41.2026.8.15.0000, já havia identificado a iniquidade da cobrança em cascata e deferido a limitação do custeio mensal a 50% do valor da mensalidade vigente do plano (correspondente a R$ 283,04), vedando de forma absoluta qualquer transferência ou lançamento de excedentes para competências posteriores.

Ainda que a decisão proferida em cognição sumária não vincule o julgamento definitivo do colegiado, o aprofundamento da cognição exauriente confirma a adequação daquele parâmetro. Para que o teto atinja sua eficácia protetiva, o limite de 50% do valor da mensalidade vigente deve ser estabelecido como teto definitivo de responsabilidade financeira mensal do beneficiário relativamente ao fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent).

Fica terminantemente vedada à operadora a transferência, parcelamento, diferimento, acumulação ou lançamento em faturas futuras de qualquer valor excedente aos 50% da mensalidade vigente, proibindo-se a constituição de saldo devedor, passivo futuro ou cobrança residual decorrente do cálculo contratual originário. Saliente-se que o Superior Tribunal de Justiça reconhece a viabilidade de afastar a exigibilidade do saldo remanescente quando a cobrança excedente for qualificada como abusiva no caso concreto:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C RECONHECIMENTO DA INAPLICABILIDADE DA COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO CONTÍNUO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO. ÓBICES DAS SÚMULAS 5, 7 E 83/STJ.I. CASO EM EXAME1. O agravo interno. Agravo interno interposto por operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que não conheceu de recurso especial manejado contra acórdão que, em ação declaratória de inexistência de débito cumulada com reconhecimento da inaplicabilidade da coparticipação, manteve a limitação da cobrança de coparticipação ao montante de duas vezes o valor da mensalidade do plano de saúde, em contexto de tratamento contínuo e multidisciplinar de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA).2.

Fato relevante. O Tribunal de origem reconheceu a licitude, em tese, do mecanismo contratual de coparticipação, mas reputou abusiva, no caso concreto, a cobrança que resultou em faturamento de R$ 8.722,53 diante de mensalidade de R$ 993,47, por comprometer a previsibilidade dos custos ao consumidor, inviabilizar a continuidade do tratamento e desequilibrar a relação contratual, limitando a exigibilidade da coparticipação ao equivalente a duas mensalidades e afastando a cobrança excedente.3.

Insurgência. A agravante sustenta equívoco na aplicação das Súmulas 5, 7 e 83/STJ, afirmando que o recurso especial versaria questão estritamente jurídica relativa à possibilidade de cobrança, em faturas futuras, do saldo remanescente da coparticipação decorrente da limitação judicial, alegando que o afastamento da cobrança excedente teria implicado indevida remissão de dívida e intervenção indevida no cálculo atuarial do contrato.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO4. A questão em discussão consiste em saber se, à luz dos limites cognitivos do recurso especial, é possível afastar a limitação judicial da coparticipação fixada com base em abusividade concreta, para admitir a cobrança futura do saldo remanescente, sem incidência dos óbices das Súmulas 5, 7 e 83/STJ.III. RAZÕES DE DECIDIR5. O exame da pretensão recursal demanda reavaliar as premissas fáticas e contratuais delineadas pelo Tribunal de origem - alcance da cláusula de coparticipação, proporcionalidade do encargo financeiro, suficiência do teto fixado para preservação do equilíbrio atuarial e especificidades do tratamento contínuo do menor -, providência incompatível com a via estreita do recurso especial, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ.6.

Não há tese jurídica abstrata dissociável do quadro fático-probatório, pois a possibilidade de cobrança futura do saldo remanescente pressupõe afastar a conclusão central do acórdão recorrido sobre a abusividade concreta da cobrança excedente, o que implica revolvimento de fatos, provas e interpretação de cláusulas contratuais.7. O acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ, segundo a qual a cláusula de coparticipação em planos de saúde é, em regra, lícita (Lei n. 9.656/1998, art. 16, VIII), mas não pode ser exigida em patamar que inviabilize o acesso do consumidor ao tratamento de saúde necessário, sendo legítimo o controle judicial de abusividade em situações concretas, o que enseja a incidência da Súmula 83/STJ.8.

A distinção pretendida pela agravante, fundada na mera possibilidade de parcelamento ou cobrança futura do saldo remanescente, não se sustenta, porque o Tribunal de origem não modulou apenas o modo de pagamento, mas afastou, por abusiva, a própria exigência da cobrança excedente, reputando suficiente, inclusive para o equilíbrio atuarial, a limitação em duas mensalidades.9. Nos termos do art. 1.021 do Código de Processo Civil, o agravo interno visa ao controle colegiado da decisão monocrática, não se prestando à mera reiteração de teses já examinadas e adequadamente refutadas, sem demonstração de erro de premissa, omissão relevante ou desacerto jurídico, circunstância verificada no caso, em que a agravante apenas repisa argumentos do recurso especial.10.

Inexistindo elemento novo apto a infirmar a decisão monocrática, permanecem hígidos os fundamentos relativos à incidência das Súmulas 5, 7 e 83/STJ e à impossibilidade de conhecimento do recurso especial.IV. DISPOSITIVOAgravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.200.771/MT, relator Ministro HUMBERTO MARTINS, Terceira Turma, julgado em 25/5/2026, DJEN de 28/5/2026.) Por tais razões, dá-se parcial provimento ao recurso de apelação do promovente para reformar a sentença, fixando o teto definitivo da coparticipação mensal incidente sobre o Dupilumabe em 50% do valor da mensalidade do plano, sem geração de saldo devedor ou diferimento de excedentes.

Quanto à pretensão de condenação da operadora ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais, a sentença de improcedência deve ser mantida (ID 42376865). Os elementos fáticos constantes dos autos demonstram que a controvérsia não decorreu de recusa injustificada ou arbitrária de fornecimento da terapia, uma vez que a Unimed Campina Grande autorizou e disponibilizou tempestivamente o medicamento Dupixent ao paciente desde 28/11/2024 (ID 42376826), não tendo ocorrido interrupção do tratamento médico.

O litígio instaurado entre as partes concentrou-se precipuamente na interpretação e alcance da cláusula contratual de coparticipação. A divergência em relação ao montante e à forma de cobrança do fator moderador constitui controvérsia jurídica razoável, derivada de previsão contratual expressa, sem que tenha havido negativa do ato assistencial ou exposição do consumidor a perigo de dano extraordinário à sua saúde ou integridade psíquica.

O caso em exame distingue-se dos precedentes em que a recusa integral de cobertura assistencial e de internação gera abalo moral. Existindo discussão legítima sobre a extensão pecuniária da coparticipação e não demonstrado desdobramento excepcional apto a violar direitos da personalidade, o quadro configura mero dissabor contratual, insuscetível de gerar obrigação de indenizar. A 1ª Câmara Especializada Cível deste Tribunal de Justiça, sob a minha relatoria, assentou entendimento idêntico sobre a ausência de dano moral em litígios adstritos à cobrança da coparticipação do Dupixent: Ementa: DIREITO CIVIL, CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PRESCRITO. DERMATITE ATÓPICA GRAVE. DUPILUMABE (DUPIXENT). COBERTURA OBRIGATÓRIA. ROL DA ANS. BOA-FÉ CONTRATUAL. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação Cível interposta por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra sentença parcialmente procedente em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por menor representado por sua genitora, objetivando o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 200mg para tratamento de dermatite atópica grave. A sentença determinou o fornecimento do medicamento conforme prescrição médica e condenou a operadora ao pagamento de R$ 5.000,00 por danos morais.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ quatro questões em discussão: (i) verificar se é cabível a revogação da justiça gratuita; (ii) analisar eventual nulidade da sentença por ausência de fundamentação; (iii) definir a obrigatoriedade da cobertura contratual do medicamento prescrito; e (iv) avaliar a configuração de dano moral indenizável diante da negativa de cobertura.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. A gratuidade judiciária foi corretamente mantida, pois a presunção de hipossuficiência não foi elidida por provas robustas, cabendo à parte recorrente demonstrar capacidade financeira da parte autora, o que não ocorreu.

4. A sentença está devidamente fundamentada, abordando os principais argumentos trazidos pelas partes, não se verificando nulidade por omissão ou genericidade.

5. O medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, possui registro na ANVISA e consta do rol da ANS (RN nº 465/2021), sendo sua cobertura obrigatória, especialmente diante da expressa indicação médica e da ineficácia dos tratamentos anteriores.

6. A negativa de cobertura baseada na natureza domiciliar do medicamento se mostra indevida, pois se trata de fármaco injetável que exige supervisão profissional, não se enquadrando na exceção contratual.

7. Embora indevida, a negativa de cobertura não gerou, no caso concreto, violação relevante aos direitos da personalidade da parte autora, não restando configurado dano moral indenizável, diante da pronta intervenção judicial e ausência de agravamento do estado de saúde.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

8. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento :

1. A negativa de cobertura de medicamento com registro na ANVISA e expressa prescrição médica é abusiva quando destinado ao tratamento de doença coberta contratualmente, ainda que não esteja previsto no rol da ANS ou nas Diretrizes de Utilização.

2. Medicamento injetável que exige supervisão profissional não se caracteriza como de uso domiciliar para fins de exclusão contratual.

3. A configuração do dano moral exige demonstração de efetiva lesão a direitos da personalidade, não se presumindo da simples negativa contratual de cobertura, especialmente quando o tratamento é assegurado por decisão judicial sem prejuízos agravados à saúde do paciente. Dispositivos relevantes citados : CF/1988, art. 5º, X, e art. 196; CPC, arts. 85, §§ 8º e 11, 86 e 99, §3º; CDC, arts. 6º, I, 14 e 51; Lei nº 9.656/98, art. 10, VI; RN-ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada : STJ, AgInt no AREsp 2557271/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 18.09.2024; STJ, AgInt no REsp 2003368/SP, Relª Minª Maria Isabel Gallotti, DJe 29.08.2024; STJ, AgInt nos EREsp 1.895.659/PR, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 09.12.2022; STJ, REsp 1800758/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, DJe 10.05.2019; TJSP, Súmula 102. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária de videoconferência realizada, por unanimidade, REJEITAR AS PRELIMINARES.

NO MÉRITO, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO RECURSO.(0867790-82.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete

02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 09/07/2025) Destarte, correta a sentença ao julgar improcedente o pedido indenizatório, negando-se provimento ao recurso do autor no ponto. A parcial reforma da sentença produz reflexos diretos na distribuição dos ônus sucumbenciais, exigindo a reavaliação da proporcionalidade prevista no art. 86 do Código de Processo Civil.

Na petição inicial, o autor formulou dois pedidos centrais: (a) a limitação/exclusão da coparticipação cobrada sobre o medicamento Dupixent; e (b) a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais (ID 42376819). Com o acolhimento do pleito de limitação definitiva da coparticipação ao patamar de 50% da mensalidade e a vedação de formação de saldo devedor futuro, o promovente obteve êxito na pretensão de maior relevância econômica e jurídica da demanda, assegurando a higidez do seu tratamento continuado.

Por outro lado, restou vencido quanto ao pedido de indenização por danos morais. Confrontando os capítulos acolhidos e rejeitados, resta caracterizada a sucumbência recíproca, devendo os ônus sucumbenciais ser redistribuídos proporcionalmente na razão de 80% a cargo da ré Unimed Campina Grande e 20% a cargo do autor Rodrigo Brazão Teixeira. A verba honorária sucumbencial fixada na origem em 15% sobre o valor atualizado da causa atende aos critérios do art. 85, § 2º, do CPC, devendo ser mantida e rateada na mesma proporção (80% para os patronos do autor e 20% para os patronos da ré), ressalvada a suspensão da exigibilidade quanto ao promovente em virtude da gratuidade de justiça (art. 98, § 3º, do CPC).

Por fim, no tocante aos honorários recursais disciplinados no art. 85, § 11, do Código de Processo Civil, a orientação pacificada no Superior Tribunal de Justiça estabelece que a majoração recursal é cabível apenas nas hipóteses de não conhecimento ou desprovimento integral do recurso. Tendo em vista o desprovimento do apelo da Unimed Campina Grande e o parcial provimento da apelação de Rodrigo Brazão Teixeira, majoro em 2% os honorários advocatícios devidos pela operadora ré em favor dos patronos do promovente, elevando a sua cota parte para o equivalente a 17% do valor atualizado da causa.

Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO à apelação interposta pela UNIMED CAMPINA GRANDE – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA.; e DOU PARCIAL PROVIMENTO à apelação interposta por RODRIGO BRAZÃO TEIXEIRA, para reformar parcialmente a sentença e estabelecer que a coparticipação incidente sobre o fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) fique limitada, em cada competência mensal, ao equivalente a 50% do valor da mensalidade vigente do plano de saúde, vedada a cobrança, transferência, parcelamento, diferimento ou acumulação, em competências posteriores, de qualquer valor excedente, constituindo teto definitivo de responsabilidade financeira mensal e proibida a formação de saldo devedor ou passivo futuro.

É como voto. Presidiu a Sessão: Exmo. Des. Francisco Seraphico Ferraz Da Nobrega Filho Participaram do julgamento: Relatora: Exma. Desa. Maria De Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Vogais: Exmo. Des. Francisco Seraphico Ferraz Da Nobrega Filho Exmo. Des. Onaldo Rocha De Queiroga Acompanhou como representante do Ministério Público: Exmo. Procurador Francisco Glauberto Bezerra João Pessoa, 8 de setembro de 2026.

Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Relatora G/01

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0802207-76.2025.8.15.2003 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Fornecimento de medicamentos, Planos de saúde] REQUERENTE: RODRIGO BRAZAO TEIXEIRA REQUERIDO: UNIMED

C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

SENTENÇA

I.

RELATÓRIO

A parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais contra a operadora de plano de saúde ré. A parte autora informou ser portadora de dermatite atópica grave. Afirmou que o médico assistente prescreveu o uso do medicamento de alto custo Dupilumabe (Dupixent). A parte autora relatou que a operadora ré negou a cobertura do tratamento ou impôs o pagamento de coparticipação em valor superior à própria mensalidade do plano de saúde.

A parte autora argumentou que essa cobrança inviabiliza a continuidade do tratamento. Pediu a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento, a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida para determinar o fornecimento do medicamento. A operadora ré foi citada e apresentou contestação.

A ré defendeu a legalidade da recusa e da cobrança da coparticipação. Afirmou que o medicamento é de uso domiciliar e que o contrato prevê a cobrança de fatores moderadores. Pediu a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica e reiterou os termos da petição inicial. Foi oportunizada a produção de provas às partes. Considerando a natureza da matéria, que envolve exclusivamente direito e fatos provados por documentos, dispenso a realização de audiências e a produção de prova testemunhal.

Os autos vieram conclusos para sentença.

II. FUNDAMENTAÇÃO Da Competência do Núcleo de Saúde Suplementar O processo tramita neste Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar. A competência deste órgão é absoluta para processar e julgar demandas contra operadoras de planos de saúde que envolvam a prestação continuada de serviços, cobertura de custos e garantia de acesso a tratamentos, conforme a Resolução nº 32/2025 do Tribunal de Justiça da Paraíba.

O caso concreto se enquadra nessa competência, pois discute a cobertura de tratamento de saúde e a limitação de coparticipação. Do Julgamento Antecipado da Lide O processo comporta julgamento antecipado. A questão de mérito é de direito e de fato, mas não exige a produção de outras provas além dos documentos já anexados ao processo. Aplico a regra do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

A matéria médica discutida dispensa a realização de perícia ou oitiva de testemunhas nesta fase de conhecimento. Da Cobertura do Medicamento Dupilumabe (Dupixent) A relação jurídica entre as partes é de consumo. O contrato de plano de saúde deve ser analisado com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/1998. O objetivo principal do contrato é garantir a saúde e a vida do consumidor.

A doença da parte autora tem cobertura contratual. O médico assistente é o único profissional capacitado para definir o tratamento adequado para o paciente. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe, mesmo para uso domiciliar, no tratamento de dermatite atópica grave.

A recusa da operadora é abusiva. Cito a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema, aplicável ao caso concreto:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. DUPILUMABE (DUPIXENT). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. INEXISTÊNCIA DE EXORBITÂNCIA NO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7/STJ E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência parcial, determinando o custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para tratamento de dermatite atópica grave, bem como condenação ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada em R 8.000,00. A operadora sustentou a inexigibilidade de custeio por se tratar de medicamento de uso domiciliar e alegou exagero no valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para uso domiciliar no tratamento de dermatite atópica grave; (ii) determinar se é possível afastar a condenação por danos morais ou reduzir seu valor por suposta exorbitância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ entende que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), inclusive para uso domiciliar, quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, por já estar incorporado ao rol da ANS como de cobertura obrigatória.

4. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo em caso de doença grave, configura conduta abusiva e enseja reparação por dano moral.

5. A Corte de origem reconheceu a existência de abalo moral com base em elementos fático-probatórios do processo, de modo que eventual revisão demandaria reexame de provas, vedado em sede de recurso especial pela Súmula 7/STJ.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a revisão do valor da indenização por danos morais, salvo em casos de manifesta irrisoriedade ou exorbitância, também encontra óbice na Súmula 7/STJ, inexistente tal circunstância no presente caso.

IV.

DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.161.167/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Fica claro que a ré tem a obrigação de custear o medicamento prescrito à parte autora. A negativa de fornecimento viola a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato. Da Limitação da Coparticipação A parte autora também questiona o valor cobrado a título de coparticipação.

A legislação e as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar permitem a cobrança de coparticipação, conhecida como fator moderador. No entanto, essa cobrança não pode impedir o consumidor de acessar o tratamento de saúde. A cobrança de valores muito altos caracteriza o financiamento integral do procedimento pelo usuário. Isso configura fator restritivo severo. Para evitar abusos, o Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça da Paraíba definiram um limite objetivo.

O valor da coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo consumidor. A cobrança de valor superior à mensalidade coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Isso compromete o equilíbrio do contrato e ameaça a continuidade do tratamento de saúde. Abaixo, cito os precedentes do Tribunal de Justiça da Paraíba e do Superior Tribunal de Justiça que fundamentam esta decisão: Ementa: Tribunal de Justiça da Paraíba 4 a Câmara Cível - Gabinete 08

ACÓRDÃO

Apelação Cível nº 0864188-49.2024.8.15.2001 Origem: 10ª Vara Cível de João Pessoa Relator: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) Recorrente: M. H. B. D. L., representada por sua genitora Viviane Lima dos Santos Advogado: Eduardo Esteves Pinto de Souza - OAB/PR nº 58365 Recorrido: Unimed - João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Hermano Gadelha de SÁ - OAB/PB nº 8463-A, Leidson Flamarion Torres Matos - OAB/PB nº 13040-A e Yago Renan Licariao De Souza - OAB/PB nº 23230-A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. LIMITAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELO USUÁRIO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por incapaz, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente o pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada e Pedido Subsidiário de Danos Materiais, ajuizada em face da Unimed João Pessoa, objetivando a limitação da cobrança de coparticipação relativa ao medicamento Dupilumabe, prescrito para tratamento de dermatite atópica grave.

A sentença revogou a tutela antecipada e reconheceu a validade da cláusula contratual que impõe coparticipação no custeio do tratamento, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários, com cobrança suspensa por força da gratuidade de justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual de coparticipação que impõe à usuária do plano de saúde o custeio de valor mensal superior ao da mensalidade, a título de medicamento de alto custo; (ii) estabelecer se é cabível a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade contratual, à luz do equilíbrio contratual e da proteção do consumidor hipervulnerável.

III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e Resolução CONSU nº 08/98) admite a cláusula de coparticipação, desde que não configure repasse integral dos custos ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece como parâmetro objetivo para aferição da abusividade o limite mensal equivalente ao valor da mensalidade paga pelo usuário, a fim de evitar exposição financeira desproporcional e garantir o equilíbrio contratual.

A cobrança de coparticipação no valor de R 890,44 mensais, correspondente a quase 3,5 vezes o valor da mensalidade do plano (R 240,81), caracteriza fator restritivo severo, impondo ônus excessivo à consumidora e comprometendo a continuidade do tratamento. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade assegura a função social do contrato, preserva o direito à saúde e impede o enriquecimento sem causa da operadora.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento : A cláusula de coparticipação em plano de saúde é abusiva quando transfere ao consumidor o custeio de valor mensal superior à mensalidade contratual, configurando fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. É legítima a limitação judicial da coparticipação ao valor mensal da contraprestação paga pelo usuário, como critério de equilíbrio econômico-financeiro e proteção da parte hipervulnerável.

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a egrégia Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (0864188-49.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete

08 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 28/11/2025)

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50 do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) Com base nesses fundamentos, confirmo a validade do percentual de 30% de coparticipação sobre o custo do medicamento. No entanto, reconheço a abusividade da cobrança que ultrapasse o limite mensal estabelecido pela jurisprudência. A cobrança mensal a título de coparticipação deve ficar limitada ao valor da mensalidade paga pela parte autora (R$ 566,09, reajustável anualmente).

Caso o valor devido (os 30%) ultrapasse esse teto em um mês, o excedente deve ser parcelado em meses subsequentes, sem juros, até a quitação, impedindo o sufocamento financeiro do beneficiário. Dos Danos Morais A pretensão de indenização por danos morais deve ser julgada improcedente. No caso em tela, verifica-se a ocorrência de uma divergência jurisprudencial legítima, tanto que o Tribunal de Justiça da Paraíba conferiu efeito suspensivo ao agravo interposto pela operadora.

A recusa da ré não se deu em relação ao fornecimento do medicamento propriamente dito, mas consistiu em uma discussão sobre a forma de pagamento de uma cláusula contratual expressamente prevista. Tal circunstância configura mero dissabor ou descumprimento contratual em matéria controversa, não ensejando ofensa grave aos direitos da personalidade da parte autora. Além disso, ressalta-se que o tratamento da parte autora não foi interrompido, tendo em vista que o paciente já se encontra na posse da medicação.

Desse modo, não havendo comprovação de lesão extrapatrimonial grave, afasta-se o dever de indenizar. Das Astreintes e do Seu Cumprimento A multa cominatória fixada anteriormente deve ser confirmada. O valor das astreintes pertence ao credor e não tem caráter de indenização. Em caso de falecimento da parte autora, o valor gerado pelo descumprimento é transmitido aos herdeiros. As astreintes não fazem coisa julgada.

O juízo pode revisar o valor a qualquer tempo. Fixo o limite máximo da multa em R$ 15.000,00, para manter a proporcionalidade com o valor da prestação principal. A decisão que fixa a multa autoriza o cumprimento provisório, com depósito em juízo. O levantamento do dinheiro apenas ocorrerá após o trânsito em julgado, com prévia intimação da parte adversa.

III.

DISPOSITIVO

Julgo parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para resolver o mérito da causa. Confirmo a tutela de urgência concedida anteriormente. Condeno a operadora ré na obrigação de fazer consistente no fornecimento regular e contínuo do medicamento Dupilumabe (Dupixent), conforme as prescrições médicas anexadas ao processo. Confirmo a validade do percentual de 30% de coparticipação sobre o custo do medicamento, mas determino que a cobrança mensal realizada pela operadora ré a título de coparticipação fique limitada ao valor da mensalidade paga pela parte autora (R$ 566,09, reajustável anualmente).

Caso o valor devido (os 30%) ultrapasse esse teto em um mês, o excedente deverá ser parcelado em meses subsequentes, sem juros, até a completa quitação. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação. Fixo a multa diária por descumprimento da obrigação de fazer no valor de R$ 500,00, com limite máximo consolidado em R$ 15.000,00. O valor consolidado da multa, caso exigido, deverá ser depositado em juízo.

A liberação de qualquer valor de multa dependerá de prévia intimação da operadora ré e só ocorrerá após o trânsito em julgado. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 70% a cargo da operadora ré e 30% a cargo da parte autora. Fixo os honorários em 15% sobre o valor atualizado da causa, considerando o trabalho realizado e o tempo exigido para o serviço, conforme o artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora caso seja beneficiária da gratuidade de justiça.

Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC). Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Após o trânsito em julgado desta sentença, aguarde-se o prazo de 5 dias. Não havendo requerimentos adicionais, arquivem-se os autos com as baixas necessárias.

Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. João Pessoa-PB, Data e assinatura eletrônica. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0802207-76.2025.8.15.2003 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Fornecimento de medicamentos, Planos de saúde] REQUERENTE: RODRIGO BRAZAO TEIXEIRA REQUERIDO: UNIMED

C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

SENTENÇA

I.

RELATÓRIO

A parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais contra a operadora de plano de saúde ré. A parte autora informou ser portadora de dermatite atópica grave. Afirmou que o médico assistente prescreveu o uso do medicamento de alto custo Dupilumabe (Dupixent). A parte autora relatou que a operadora ré negou a cobertura do tratamento ou impôs o pagamento de coparticipação em valor superior à própria mensalidade do plano de saúde.

A parte autora argumentou que essa cobrança inviabiliza a continuidade do tratamento. Pediu a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento, a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida para determinar o fornecimento do medicamento. A operadora ré foi citada e apresentou contestação.

A ré defendeu a legalidade da recusa e da cobrança da coparticipação. Afirmou que o medicamento é de uso domiciliar e que o contrato prevê a cobrança de fatores moderadores. Pediu a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica e reiterou os termos da petição inicial. Foi oportunizada a produção de provas às partes. Considerando a natureza da matéria, que envolve exclusivamente direito e fatos provados por documentos, dispenso a realização de audiências e a produção de prova testemunhal.

Os autos vieram conclusos para sentença.

II. FUNDAMENTAÇÃO Da Competência do Núcleo de Saúde Suplementar O processo tramita neste Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar. A competência deste órgão é absoluta para processar e julgar demandas contra operadoras de planos de saúde que envolvam a prestação continuada de serviços, cobertura de custos e garantia de acesso a tratamentos, conforme a Resolução nº 32/2025 do Tribunal de Justiça da Paraíba.

O caso concreto se enquadra nessa competência, pois discute a cobertura de tratamento de saúde e a limitação de coparticipação. Do Julgamento Antecipado da Lide O processo comporta julgamento antecipado. A questão de mérito é de direito e de fato, mas não exige a produção de outras provas além dos documentos já anexados ao processo. Aplico a regra do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

A matéria médica discutida dispensa a realização de perícia ou oitiva de testemunhas nesta fase de conhecimento. Da Cobertura do Medicamento Dupilumabe (Dupixent) A relação jurídica entre as partes é de consumo. O contrato de plano de saúde deve ser analisado com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/1998. O objetivo principal do contrato é garantir a saúde e a vida do consumidor.

A doença da parte autora tem cobertura contratual. O médico assistente é o único profissional capacitado para definir o tratamento adequado para o paciente. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe, mesmo para uso domiciliar, no tratamento de dermatite atópica grave.

A recusa da operadora é abusiva. Cito a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema, aplicável ao caso concreto:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. DUPILUMABE (DUPIXENT). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. INEXISTÊNCIA DE EXORBITÂNCIA NO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7/STJ E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência parcial, determinando o custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para tratamento de dermatite atópica grave, bem como condenação ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada em R 8.000,00. A operadora sustentou a inexigibilidade de custeio por se tratar de medicamento de uso domiciliar e alegou exagero no valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para uso domiciliar no tratamento de dermatite atópica grave; (ii) determinar se é possível afastar a condenação por danos morais ou reduzir seu valor por suposta exorbitância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ entende que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), inclusive para uso domiciliar, quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, por já estar incorporado ao rol da ANS como de cobertura obrigatória.

4. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo em caso de doença grave, configura conduta abusiva e enseja reparação por dano moral.

5. A Corte de origem reconheceu a existência de abalo moral com base em elementos fático-probatórios do processo, de modo que eventual revisão demandaria reexame de provas, vedado em sede de recurso especial pela Súmula 7/STJ.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a revisão do valor da indenização por danos morais, salvo em casos de manifesta irrisoriedade ou exorbitância, também encontra óbice na Súmula 7/STJ, inexistente tal circunstância no presente caso.

IV.

DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.161.167/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Fica claro que a ré tem a obrigação de custear o medicamento prescrito à parte autora. A negativa de fornecimento viola a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato. Da Limitação da Coparticipação A parte autora também questiona o valor cobrado a título de coparticipação.

A legislação e as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar permitem a cobrança de coparticipação, conhecida como fator moderador. No entanto, essa cobrança não pode impedir o consumidor de acessar o tratamento de saúde. A cobrança de valores muito altos caracteriza o financiamento integral do procedimento pelo usuário. Isso configura fator restritivo severo. Para evitar abusos, o Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça da Paraíba definiram um limite objetivo.

O valor da coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo consumidor. A cobrança de valor superior à mensalidade coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Isso compromete o equilíbrio do contrato e ameaça a continuidade do tratamento de saúde. Abaixo, cito os precedentes do Tribunal de Justiça da Paraíba e do Superior Tribunal de Justiça que fundamentam esta decisão: Ementa: Tribunal de Justiça da Paraíba 4 a Câmara Cível - Gabinete 08

ACÓRDÃO

Apelação Cível nº 0864188-49.2024.8.15.2001 Origem: 10ª Vara Cível de João Pessoa Relator: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) Recorrente: M. H. B. D. L., representada por sua genitora Viviane Lima dos Santos Advogado: Eduardo Esteves Pinto de Souza - OAB/PR nº 58365 Recorrido: Unimed - João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Hermano Gadelha de SÁ - OAB/PB nº 8463-A, Leidson Flamarion Torres Matos - OAB/PB nº 13040-A e Yago Renan Licariao De Souza - OAB/PB nº 23230-A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. LIMITAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELO USUÁRIO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por incapaz, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente o pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada e Pedido Subsidiário de Danos Materiais, ajuizada em face da Unimed João Pessoa, objetivando a limitação da cobrança de coparticipação relativa ao medicamento Dupilumabe, prescrito para tratamento de dermatite atópica grave.

A sentença revogou a tutela antecipada e reconheceu a validade da cláusula contratual que impõe coparticipação no custeio do tratamento, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários, com cobrança suspensa por força da gratuidade de justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual de coparticipação que impõe à usuária do plano de saúde o custeio de valor mensal superior ao da mensalidade, a título de medicamento de alto custo; (ii) estabelecer se é cabível a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade contratual, à luz do equilíbrio contratual e da proteção do consumidor hipervulnerável.

III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e Resolução CONSU nº 08/98) admite a cláusula de coparticipação, desde que não configure repasse integral dos custos ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece como parâmetro objetivo para aferição da abusividade o limite mensal equivalente ao valor da mensalidade paga pelo usuário, a fim de evitar exposição financeira desproporcional e garantir o equilíbrio contratual.

A cobrança de coparticipação no valor de R 890,44 mensais, correspondente a quase 3,5 vezes o valor da mensalidade do plano (R 240,81), caracteriza fator restritivo severo, impondo ônus excessivo à consumidora e comprometendo a continuidade do tratamento. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade assegura a função social do contrato, preserva o direito à saúde e impede o enriquecimento sem causa da operadora.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento : A cláusula de coparticipação em plano de saúde é abusiva quando transfere ao consumidor o custeio de valor mensal superior à mensalidade contratual, configurando fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. É legítima a limitação judicial da coparticipação ao valor mensal da contraprestação paga pelo usuário, como critério de equilíbrio econômico-financeiro e proteção da parte hipervulnerável.

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a egrégia Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (0864188-49.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete

08 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 28/11/2025)

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50 do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) Com base nesses fundamentos, confirmo a validade do percentual de 30% de coparticipação sobre o custo do medicamento. No entanto, reconheço a abusividade da cobrança que ultrapasse o limite mensal estabelecido pela jurisprudência. A cobrança mensal a título de coparticipação deve ficar limitada ao valor da mensalidade paga pela parte autora (R$ 566,09, reajustável anualmente).

Caso o valor devido (os 30%) ultrapasse esse teto em um mês, o excedente deve ser parcelado em meses subsequentes, sem juros, até a quitação, impedindo o sufocamento financeiro do beneficiário. Dos Danos Morais A pretensão de indenização por danos morais deve ser julgada improcedente. No caso em tela, verifica-se a ocorrência de uma divergência jurisprudencial legítima, tanto que o Tribunal de Justiça da Paraíba conferiu efeito suspensivo ao agravo interposto pela operadora.

A recusa da ré não se deu em relação ao fornecimento do medicamento propriamente dito, mas consistiu em uma discussão sobre a forma de pagamento de uma cláusula contratual expressamente prevista. Tal circunstância configura mero dissabor ou descumprimento contratual em matéria controversa, não ensejando ofensa grave aos direitos da personalidade da parte autora. Além disso, ressalta-se que o tratamento da parte autora não foi interrompido, tendo em vista que o paciente já se encontra na posse da medicação.

Desse modo, não havendo comprovação de lesão extrapatrimonial grave, afasta-se o dever de indenizar. Das Astreintes e do Seu Cumprimento A multa cominatória fixada anteriormente deve ser confirmada. O valor das astreintes pertence ao credor e não tem caráter de indenização. Em caso de falecimento da parte autora, o valor gerado pelo descumprimento é transmitido aos herdeiros. As astreintes não fazem coisa julgada.

O juízo pode revisar o valor a qualquer tempo. Fixo o limite máximo da multa em R$ 15.000,00, para manter a proporcionalidade com o valor da prestação principal. A decisão que fixa a multa autoriza o cumprimento provisório, com depósito em juízo. O levantamento do dinheiro apenas ocorrerá após o trânsito em julgado, com prévia intimação da parte adversa.

III.

DISPOSITIVO

Julgo parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para resolver o mérito da causa. Confirmo a tutela de urgência concedida anteriormente. Condeno a operadora ré na obrigação de fazer consistente no fornecimento regular e contínuo do medicamento Dupilumabe (Dupixent), conforme as prescrições médicas anexadas ao processo. Confirmo a validade do percentual de 30% de coparticipação sobre o custo do medicamento, mas determino que a cobrança mensal realizada pela operadora ré a título de coparticipação fique limitada ao valor da mensalidade paga pela parte autora (R$ 566,09, reajustável anualmente).

Caso o valor devido (os 30%) ultrapasse esse teto em um mês, o excedente deverá ser parcelado em meses subsequentes, sem juros, até a completa quitação. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação. Fixo a multa diária por descumprimento da obrigação de fazer no valor de R$ 500,00, com limite máximo consolidado em R$ 15.000,00. O valor consolidado da multa, caso exigido, deverá ser depositado em juízo.

A liberação de qualquer valor de multa dependerá de prévia intimação da operadora ré e só ocorrerá após o trânsito em julgado. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 70% a cargo da operadora ré e 30% a cargo da parte autora. Fixo os honorários em 15% sobre o valor atualizado da causa, considerando o trabalho realizado e o tempo exigido para o serviço, conforme o artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora caso seja beneficiária da gratuidade de justiça.

Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC). Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Após o trânsito em julgado desta sentença, aguarde-se o prazo de 5 dias. Não havendo requerimentos adicionais, arquivem-se os autos com as baixas necessárias.

Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. João Pessoa-PB, Data e assinatura eletrônica. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0802207-76.2025.8.15.2003 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Fornecimento de medicamentos, Planos de saúde] REQUERENTE: RODRIGO BRAZAO TEIXEIRA REQUERIDO: UNIMED

C. GRANDE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA

SENTENÇA

I.

RELATÓRIO

A parte autora ajuizou ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais contra a operadora de plano de saúde ré. A parte autora informou ser portadora de dermatite atópica grave. Afirmou que o médico assistente prescreveu o uso do medicamento de alto custo Dupilumabe (Dupixent). A parte autora relatou que a operadora ré negou a cobertura do tratamento ou impôs o pagamento de coparticipação em valor superior à própria mensalidade do plano de saúde.

A parte autora argumentou que essa cobrança inviabiliza a continuidade do tratamento. Pediu a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do medicamento, a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida para determinar o fornecimento do medicamento. A operadora ré foi citada e apresentou contestação.

A ré defendeu a legalidade da recusa e da cobrança da coparticipação. Afirmou que o medicamento é de uso domiciliar e que o contrato prevê a cobrança de fatores moderadores. Pediu a improcedência dos pedidos. A parte autora apresentou réplica e reiterou os termos da petição inicial. Foi oportunizada a produção de provas às partes. Considerando a natureza da matéria, que envolve exclusivamente direito e fatos provados por documentos, dispenso a realização de audiências e a produção de prova testemunhal.

Os autos vieram conclusos para sentença.

II. FUNDAMENTAÇÃO Da Competência do Núcleo de Saúde Suplementar O processo tramita neste Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar. A competência deste órgão é absoluta para processar e julgar demandas contra operadoras de planos de saúde que envolvam a prestação continuada de serviços, cobertura de custos e garantia de acesso a tratamentos, conforme a Resolução nº 32/2025 do Tribunal de Justiça da Paraíba.

O caso concreto se enquadra nessa competência, pois discute a cobertura de tratamento de saúde e a limitação de coparticipação. Do Julgamento Antecipado da Lide O processo comporta julgamento antecipado. A questão de mérito é de direito e de fato, mas não exige a produção de outras provas além dos documentos já anexados ao processo. Aplico a regra do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

A matéria médica discutida dispensa a realização de perícia ou oitiva de testemunhas nesta fase de conhecimento. Da Cobertura do Medicamento Dupilumabe (Dupixent) A relação jurídica entre as partes é de consumo. O contrato de plano de saúde deve ser analisado com base no Código de Defesa do Consumidor e na Lei nº 9.656/1998. O objetivo principal do contrato é garantir a saúde e a vida do consumidor.

A doença da parte autora tem cobertura contratual. O médico assistente é o único profissional capacitado para definir o tratamento adequado para o paciente. A operadora de plano de saúde não pode interferir na escolha do tratamento médico. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento de que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe, mesmo para uso domiciliar, no tratamento de dermatite atópica grave.

A recusa da operadora é abusiva. Cito a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema, aplicável ao caso concreto:

EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR. DUPILUMABE (DUPIXENT). DERMATITE ATÓPICA GRAVE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANO MORAL INDENIZÁVEL. INEXISTÊNCIA DE EXORBITÂNCIA NO QUANTUM INDENIZATÓRIO. REEXAME DE PROVAS. SÚMULAS 7/STJ E 83/STJ. RECURSO NÃO CONHECIDO.

I. CASO EM EXAME

1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que negou provimento à apelação e manteve sentença de procedência parcial, determinando o custeio do medicamento Dupilumabe (Dupixent) para tratamento de dermatite atópica grave, bem como condenação ao pagamento de indenização por danos morais arbitrada em R 8.000,00. A operadora sustentou a inexigibilidade de custeio por se tratar de medicamento de uso domiciliar e alegou exagero no valor da indenização.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, do medicamento Dupilumabe (Dupixent), prescrito para uso domiciliar no tratamento de dermatite atópica grave; (ii) determinar se é possível afastar a condenação por danos morais ou reduzir seu valor por suposta exorbitância.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O STJ entende que é obrigatória a cobertura do medicamento Dupilumabe (Dupixent), inclusive para uso domiciliar, quando prescrito para tratamento de dermatite atópica grave, por já estar incorporado ao rol da ANS como de cobertura obrigatória.

4. A recusa injustificada de fornecimento de medicamento necessário à manutenção da saúde do beneficiário, sobretudo em caso de doença grave, configura conduta abusiva e enseja reparação por dano moral.

5. A Corte de origem reconheceu a existência de abalo moral com base em elementos fático-probatórios do processo, de modo que eventual revisão demandaria reexame de provas, vedado em sede de recurso especial pela Súmula 7/STJ.

6. A jurisprudência do STJ é pacífica no sentido de que a revisão do valor da indenização por danos morais, salvo em casos de manifesta irrisoriedade ou exorbitância, também encontra óbice na Súmula 7/STJ, inexistente tal circunstância no presente caso.

IV.

DISPOSITIVO

7. Recurso não conhecido. (REsp n. 2.161.167/RJ, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 23/6/2025, DJEN de 26/6/2025.) Fica claro que a ré tem a obrigação de custear o medicamento prescrito à parte autora. A negativa de fornecimento viola a boa-fé objetiva e a finalidade do contrato. Da Limitação da Coparticipação A parte autora também questiona o valor cobrado a título de coparticipação.

A legislação e as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar permitem a cobrança de coparticipação, conhecida como fator moderador. No entanto, essa cobrança não pode impedir o consumidor de acessar o tratamento de saúde. A cobrança de valores muito altos caracteriza o financiamento integral do procedimento pelo usuário. Isso configura fator restritivo severo. Para evitar abusos, o Superior Tribunal de Justiça e o Tribunal de Justiça da Paraíba definiram um limite objetivo.

O valor da coparticipação mensal não pode ultrapassar o valor da mensalidade paga pelo consumidor. A cobrança de valor superior à mensalidade coloca o consumidor em desvantagem exagerada. Isso compromete o equilíbrio do contrato e ameaça a continuidade do tratamento de saúde. Abaixo, cito os precedentes do Tribunal de Justiça da Paraíba e do Superior Tribunal de Justiça que fundamentam esta decisão: Ementa: Tribunal de Justiça da Paraíba 4 a Câmara Cível - Gabinete 08

ACÓRDÃO

Apelação Cível nº 0864188-49.2024.8.15.2001 Origem: 10ª Vara Cível de João Pessoa Relator: Juiz CARLOS Antônio SARMENTO (substituto de Desembargador) Recorrente: M. H. B. D. L., representada por sua genitora Viviane Lima dos Santos Advogado: Eduardo Esteves Pinto de Souza - OAB/PR nº 58365 Recorrido: Unimed - João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Hermano Gadelha de SÁ - OAB/PB nº 8463-A, Leidson Flamarion Torres Matos - OAB/PB nº 13040-A e Yago Renan Licariao De Souza - OAB/PB nº 23230-A DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. TRATAMENTO COM MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO. LIMITAÇÃO DO VALOR DEVIDO PELO USUÁRIO. ABUSIVIDADE CONFIGURADA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por incapaz, representado por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente o pedido formulado em Ação de Obrigação de Fazer c/c Tutela Antecipada e Pedido Subsidiário de Danos Materiais, ajuizada em face da Unimed João Pessoa, objetivando a limitação da cobrança de coparticipação relativa ao medicamento Dupilumabe, prescrito para tratamento de dermatite atópica grave.

A sentença revogou a tutela antecipada e reconheceu a validade da cláusula contratual que impõe coparticipação no custeio do tratamento, condenando a autora ao pagamento das custas e honorários, com cobrança suspensa por força da gratuidade de justiça.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a cláusula contratual de coparticipação que impõe à usuária do plano de saúde o custeio de valor mensal superior ao da mensalidade, a título de medicamento de alto custo; (ii) estabelecer se é cabível a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade contratual, à luz do equilíbrio contratual e da proteção do consumidor hipervulnerável.

III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação de regência (Lei nº 9.656/98 e Resolução CONSU nº 08/98) admite a cláusula de coparticipação, desde que não configure repasse integral dos custos ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece como parâmetro objetivo para aferição da abusividade o limite mensal equivalente ao valor da mensalidade paga pelo usuário, a fim de evitar exposição financeira desproporcional e garantir o equilíbrio contratual.

A cobrança de coparticipação no valor de R 890,44 mensais, correspondente a quase 3,5 vezes o valor da mensalidade do plano (R 240,81), caracteriza fator restritivo severo, impondo ônus excessivo à consumidora e comprometendo a continuidade do tratamento. A limitação da coparticipação ao valor da mensalidade assegura a função social do contrato, preserva o direito à saúde e impede o enriquecimento sem causa da operadora.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento : A cláusula de coparticipação em plano de saúde é abusiva quando transfere ao consumidor o custeio de valor mensal superior à mensalidade contratual, configurando fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. É legítima a limitação judicial da coparticipação ao valor mensal da contraprestação paga pelo usuário, como critério de equilíbrio econômico-financeiro e proteção da parte hipervulnerável.

VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a egrégia Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em dar parcial provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. (0864188-49.2024.8.15.2001, Rel. Gabinete

08 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 28/11/2025)

EMENTA: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO C/C NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL E COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. PROTOCOLO PEDIASUIT. PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS. COBERTURA PELA OPERADORA. INCIDÊNCIA DA CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO PARA ATENDIMENTO AMBULATORIAL. ANÁLISE DA ABUSIVIDADE DO VALOR COBRADO PELA OPERADORA.

1. Ação revisional de contrato c/c nulidade de cláusula contratual e compensação por dano moral ajuizada em 03/11/2017, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/02/2022 e concluso ao gabinete em 16/05/2022.

2. O propósito recursal é dizer sobre a abusividade da cobrança de coparticipação pelo tratamento com o protocolo Pediasuit.

3. O protocolo Pediasuit, é, em geral, aplicado em sessões conduzidas por fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e/ou fonoaudiólogos, dentro das respectivas áreas de atuação, sem a necessidade de internação ou mesmo da utilização de estrutura hospitalar, enquadrando-se, a despeito de sua complexidade, no conceito de atendimento ambulatorial estabelecido pela ANS.

4. Se a operadora atende à necessidade do beneficiário ao custear o procedimento ou evento, ainda que não listado no rol da ANS, operase o fato gerador da obrigação de pagar a coparticipação, desde que, evidentemente, haja clara previsão contratual sobre a existência do fator moderador e sobre as condições para sua utilização, e que, concretamente, sua incidência não revele uma prática abusiva.

5. Como não há norma detalhando as condições para a utilização do fator moderador, a serem informadas ao usuário, deve ser considerada suficiente a discriminação prévia do percentual ou do valor devido para cada procedimento ou grupo de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação - consultas, exames, atendimento ambulatorial, internação, etc. - tendo em conta o efetivamente pago pela operadora ao prestador do serviço.

6. Para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, "b", da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança "ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde".

7. Com o fim de proteger a dignidade do usuário frente à incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário.

8. Hipótese em que deve ser reformado o acórdão recorrido para manter a coparticipação, limitando o valor pago a cada mês pelo beneficiário ao valor da mensalidade, até a completa quitação, respeitado, quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo de 50 do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o respectivo prestador de serviço.

9. Recurso especial conhecido e provido em parte. (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023.) Com base nesses fundamentos, confirmo a validade do percentual de 30% de coparticipação sobre o custo do medicamento. No entanto, reconheço a abusividade da cobrança que ultrapasse o limite mensal estabelecido pela jurisprudência. A cobrança mensal a título de coparticipação deve ficar limitada ao valor da mensalidade paga pela parte autora (R$ 566,09, reajustável anualmente).

Caso o valor devido (os 30%) ultrapasse esse teto em um mês, o excedente deve ser parcelado em meses subsequentes, sem juros, até a quitação, impedindo o sufocamento financeiro do beneficiário. Dos Danos Morais A pretensão de indenização por danos morais deve ser julgada improcedente. No caso em tela, verifica-se a ocorrência de uma divergência jurisprudencial legítima, tanto que o Tribunal de Justiça da Paraíba conferiu efeito suspensivo ao agravo interposto pela operadora.

A recusa da ré não se deu em relação ao fornecimento do medicamento propriamente dito, mas consistiu em uma discussão sobre a forma de pagamento de uma cláusula contratual expressamente prevista. Tal circunstância configura mero dissabor ou descumprimento contratual em matéria controversa, não ensejando ofensa grave aos direitos da personalidade da parte autora. Além disso, ressalta-se que o tratamento da parte autora não foi interrompido, tendo em vista que o paciente já se encontra na posse da medicação.

Desse modo, não havendo comprovação de lesão extrapatrimonial grave, afasta-se o dever de indenizar. Das Astreintes e do Seu Cumprimento A multa cominatória fixada anteriormente deve ser confirmada. O valor das astreintes pertence ao credor e não tem caráter de indenização. Em caso de falecimento da parte autora, o valor gerado pelo descumprimento é transmitido aos herdeiros. As astreintes não fazem coisa julgada.

O juízo pode revisar o valor a qualquer tempo. Fixo o limite máximo da multa em R$ 15.000,00, para manter a proporcionalidade com o valor da prestação principal. A decisão que fixa a multa autoriza o cumprimento provisório, com depósito em juízo. O levantamento do dinheiro apenas ocorrerá após o trânsito em julgado, com prévia intimação da parte adversa.

III.

DISPOSITIVO

Julgo parcialmente procedentes os pedidos da parte autora, com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para resolver o mérito da causa. Confirmo a tutela de urgência concedida anteriormente. Condeno a operadora ré na obrigação de fazer consistente no fornecimento regular e contínuo do medicamento Dupilumabe (Dupixent), conforme as prescrições médicas anexadas ao processo. Confirmo a validade do percentual de 30% de coparticipação sobre o custo do medicamento, mas determino que a cobrança mensal realizada pela operadora ré a título de coparticipação fique limitada ao valor da mensalidade paga pela parte autora (R$ 566,09, reajustável anualmente).

Caso o valor devido (os 30%) ultrapasse esse teto em um mês, o excedente deverá ser parcelado em meses subsequentes, sem juros, até a completa quitação. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais, nos termos da fundamentação. Fixo a multa diária por descumprimento da obrigação de fazer no valor de R$ 500,00, com limite máximo consolidado em R$ 15.000,00. O valor consolidado da multa, caso exigido, deverá ser depositado em juízo.

A liberação de qualquer valor de multa dependerá de prévia intimação da operadora ré e só ocorrerá após o trânsito em julgado. Em razão da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 70% a cargo da operadora ré e 30% a cargo da parte autora. Fixo os honorários em 15% sobre o valor atualizado da causa, considerando o trabalho realizado e o tempo exigido para o serviço, conforme o artigo 85, parágrafo 2º, do Código de Processo Civil, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora caso seja beneficiária da gratuidade de justiça.

Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC). Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Após o trânsito em julgado desta sentença, aguarde-se o prazo de 5 dias. Não havendo requerimentos adicionais, arquivem-se os autos com as baixas necessárias.

Publique-se.

Registre-se. Intimem-se. João Pessoa-PB, Data e assinatura eletrônica. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito