1ª VARA REGIONAL CÍVEL DE MANGABEIRA - ACERVO A Processo número - 0802894-87.2024.8.15.2003 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Serviços Hospitalares, Planos de saúde] AUTOR: W. R. T. D. F. Advogado do(a) AUTOR: GEFFERSON MICHEL COSTA GONCALVES DE MELO - PB25750 REU: E. A.
I. D. S.
L. Advogados do(a) REU: ALDEM CORDEIRO MANSO FILHO - AL8425, LUIZ HENRIQUE DA SILVA CUNHA FILHO - AL8399
SENTENÇA
Vistos. W. R. T. D. F., menor, representado por sua genitora WEDJA TRAJANO MACIEL, ambos devidamente qualificados na inicial, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER em face da ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA, igualmente já singularizada. Alegou, em síntese, que:
1) mantém vínculo contratual de assistência à saúde com a requerida;
2) possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista/TEA, CID F84.0, apresentando atraso significativo no desenvolvimento, mostrando severa rigidez cognitiva, ansiedade e significativa dificuldade motora, dependendo de um adulto pra executar todas as atividades diárias, tendo grande atraso em seu desenvolvimento, sendo indicado equipe multidisciplinar com especialização em ABA para execução de terapia intensiva, frequente e continua visando aumentar seu repertório de atividades e diminuir seu nível de suporte de acordo com o neuropediatra que a acompanha;
3) é uma criança dependente na realização das atividades da vida diária, daí a importância e a necessidade das terapias de forma contínua e frequente e com profissionais capacitados conforme laudo médico;
4) tem indicação de acompanhamento por equipe multidisciplinar nas áreas da Psicomotricidade, Psicopedagogia, Psicologia, Nutrição e Fonoaudiologia, de maneira permanente e por tempo indeterminado, para seu melhor desenvolvimento cognitivo e social, conforme relatório de plano terapêutico multidisciplinar expedido pela clínica que acompanha a criança;
5) a família está enfrentando dificuldades em manter o seu tratamento, devido às dificuldades do Plano de Saúde SMILE, haja vista, que de acordo com os profissionais que acompanham o menor, seu tratamento deve se dá com profissionais capacitados no atendimento às pessoas com Transtorno do Espectro Autista, sob o risco de não contribuir para o seu desenvolvimento, mas, nas tratativas da família da criança com a SMILE, informando sobre a necessidade de atendimento 4 multidisciplinar e com profissionais especialistas no trato com autistas e com ambiente capaz de suportar todas as necessidades, não obteve sucesso no seu clamor, sendo necessário a judicialização do caso;
6) começou o tratamento na Clínica FLY com as terapias que necessita, sendo vista significativa evolução em seu quadro;
7) decorridos dez meses do início do tratamento, este foi interrompido pelo fato que a SMILE, sem prévio comunicado aos usuários dos planos, resolveu descredenciar a Clínica FLY do plano de saúde, deixando-o e também outras diversas crianças na iminência de ficarem sem atendimento contínuo de que necessitam, no espaço, o qual já estão adaptados e com as terapeutas as quais já possuem vínculo;
8) o MPPB, através da 45ª promotoria de justiça abriu inclusive inquérito para apurar a conduta da SMILE, procedimento nº 001.2024.013491;
9) na Clínica FLY, onde a criança realiza seus atendimentos, está apresentando bons resultados em sua evolução clínica, mas esta só poderá atendê-lo até o dia 29 de maio de 2024, já que foi descredenciada junto à SMILE, e apesar da família requerer, que o atendimento permaneça na referida clínica, o Plano de Saúde SMILE negou, dificultando assim, a continuidade do seu tratamento, e, consequentemente onerando muito o orçamento da família que apesar de pagar corretamente a mensalidade do plano de saúde, precisará pagar pelas terapias particulares na Clínica FLY;
10) diante das dificuldades enfrentadas pela sua família nas tratativas com o Plano de Saúde SMILE, que indicou uma clínica, cujo tratamento não atende as suas necessidades, a família se ver obrigada a ver o regresso e o agravamento do quadro clínico da criança;
11) a SMILE montou uma clínica, e descredenciou todas as clínicas terceirizadas abruptamente, a maioria por falta de pagamento, deixando diversas crianças TEA e suas famílias, desassistidas ou em tratamento incompleto, visto que não suporta a demanda, abrupta, que atraiu com a atitude de descredenciamento repentino;
12) está fazendo as terapias indicadas pelos profissionais que o acompanham na Clínica FLY, os terapeutas que o acompanham ressaltaram que o menor possui potencial para o desenvolvimento de novas habilidades, no entanto, torna-se imprescindível a necessidade de uma intervenção terapêutica multidisciplinar, na seguinte frequência de atendimentos de (i) 02 (duas) sessões semanais de Psicologia, (ii) 02 (duas) sessões semanais de Fonoaudiologia, (iii) 02 (duas) sessões semanais de Psicopedagogia, (iv) sessões semanais de Fisioterapia/Psicomotricista, no total mensal de 36 (trinta e seis) sessões mensais, no valor de R$ 3.024,00 (três mil e vinte e quatro reais), que totaliza no ano o valor de R$ 36.288,00 (trinta e seis mil duzentos e oitenta e oito reais).
Ao final, requereu a concessão de tutela para que a promovida fosse compelida a autorizar imediatamente todas as terapias necessárias ao seu atendimento, como orientadas pelos profissionais de saúde que acompanham a criança, de forma contínua, ininterrupta, por tempo indeterminado, na Clínica FLY. No mérito, pugnou pela procedência do pedido para tornar definitiva a tutela. Juntou documentos. No ID 90914025, foi determinada a intimação da parte autora para que emendasse a inicial, anexando documentos que comprovassem as alegações de descredenciamento da Clínica FLY do plano de saúde, de solicitação extrajudicial, para liberação dos atendimentos, e de eventual negativa da parte ré, sob pena de indeferimento da tutela de urgência, tendo a parte acostado documento no ID 92651362.
Tutela indeferida no ID 93600193. A demandada apresentou contestação no ID 101956507, aduzindo, em suma, que:
1) a Operadora de plano de saúde ré não é independente, submetendo-se a órgãos superiores de saúde, assim, suas condutas precisarão estar nos moldes que dispõem a agência regulamentar, ou seja, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS;
2) todas as terapias que compõem o tratamento terapêutico do menor foram liberadas conforme pleiteado, no entanto, após o descredenciamento, a empresa ré sugeriu nova clínica para continuidade de tratamento, o que não foi aceito pela parte autora, que demanda exclusividade quanto a clinica FLY, ora descredenciada;
3) o menor não sofreu qualquer espécie de dano, pois lhe foram autorizadas as sessões com os profissionais requeridos e recebeu todo auxílio necessário à manutenção de sua saúde de acordo com os dispositivos legais que regem a matéria aqui disposta;
4) o descredenciamento de prestadores de serviços médicos por parte das operadoras de plano de saúde é uma prática legítima e amparada pela legislação brasileira, desde que observados os requisitos legais;
5) a Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, estabelece no seu art. 17 a possibilidade de substituição de prestadores de serviços de saúde, desde que ocorra a devida comunicação aos consumidores com antecedência mínima de 30 dias e que os prestadores descredenciados sejam substituídos por outros de igual competência;
6) a operadora Smile Saúde atuou de maneira totalmente regular ao descredenciar a clínica FLY, inexistindo arbitrariedade ou violação ao direito do consumidor;
7) a Operadora RÉ seguiu rigorosamente as normas da Resolução Normativa nº 365/2014 da ANS, que regulamenta a troca de prestadores de serviço de saúde, assegurando que o descredenciamento de um profissional seja comunicado e que os beneficiários continuem a ter acesso à mesma qualidade de atendimento, por intermédio de outros médicos da rede;
8) após o descredenciamento dos profissionais citados na exordial, a Smile Saúde disponibilizou então outros profissionais da rede credenciada, com a mesma qualificação, aptos a realizar o acompanhamento médico. Ao final, pugnou pela improcedência do pedido. Juntou documentos. Impugnação à contestação no ID 103760210. As partes não pugnaram pela produção de novas provas. Parecer ministerial (ID 106123760) pela procedência do pedido.
É O
RELATÓRIO.
DECIDO.
1. Da incidência do CDC O caso em comento deve ser apreciado à luz do Código de Defesa do Consumidor, na medida em que se trata de relação de consumo, consoante traduz o artigo 3º, §2º do Código de Defesa do Consumidor: Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. § 1° Produto é qualquer bem, móvel ou imóvel, material ou imaterial. § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista.
Aliás, sobre o tema em lume o STJ editou a súmula n. 469, dispondo esta que: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”.
2. Do tratamento fora da rede credenciada Quanto ao requerimento da parte autora para que o tratamento seja realizado apenas na clínica médica de sua escolha, com profissionais capacitados e no período estabelecido no laudo médico, entendo que o promovente não demonstrou a plausibilidade do seu direito, uma vez que não restou demonstrada a necessidade de realização do tratamento apenas na CLÍNICA FLY, tampouco trouxe aos autos documentos hábeis a comprovar que a outra clínica ofertada pelo plano de saúde promovido não é capacitada para a prestação dos serviços que a autora necessita.
Cumpre destacar que o Laudo de Constatação do PROCON/JP, acostado no ID 103760217, foi emitido em 18/04/2024, tendo sido determinadas algumas providências para se ajustar ao entendimento do referido órgão, ao passo que não foi acostado documentos que demonstrassem que tais determinações não foram ajustadas pela demandada. Assim, subsiste a presunção de que a outra clínica ofertada pelo plano de saúde promovido é capacitada para a prestação dos serviços que a autora necessita.
Neste sentido, aqui em aplicação análoga: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10: F84-0). LAUDO MÉDICO ATESTANDO A NECESSIDADE DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. APLICAÇÃO DO VERBETE Nº
59. REFORMA DA
DECISÃO
PARA AFASTAR A OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA, EM CLÍNICA PARTICULAR PRÓXIMA À RESIDÊNCIA DO AUTOR, POR LIVRE ESCOLHA DO ASSOCIADO.
1. Inexiste negativa quanto à cobertura do tratamento da doença do autor, a agravante se insurge em relação à obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada, em clínica particular próxima à residência do autor, por livre escolha do associado.
2. A obrigação da seguradora é de cobertura de acordo com a rede credenciada contratada, não assistindo ao beneficiário o direito de receber contraprestação diversa do plano adquirido por livre escolha. Compulsando os autos originários, depreende-se que a clínica indicada pela ré é sediada no Município de Duque de Caxias limítrofe ao do Rio de Janeiro, nos termos do artigo 4º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, com redação dada pela RN nº 268/2011, e oferece todos os tratamentos indicados, inclusive musicoterapia.
3. Necessidade de reformar a decisão agravada para afastar a obrigatoriedade de custeio do tratamento fora da rede credenciada, em clínica particular próxima à residência do autor, por livre escolha do associado. PROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RJ - AI: 00472831920208190000, Relator: Des(a). MÔNICA DE FARIA SARDAS, Data de Julgamento: 25/11/2020, VIGÉSIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 30/11/2020) (Grifamos) Ademais, o tratamento fora da rede credenciada do plano de saúde deve ser reservado a singulares hipóteses, a exemplo de emergência ou urgência e da inexistência de profissional na rede credenciada.
Vejamos no mesmo sentido jurisprudência: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS.
1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada.
2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida.
3. O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento.
4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020) Diante disso, não há como deferir o pedido para que o tratamento seja realizado apenas na clínica médica de sua escolha.
DISPOSITIVO
Assim sendo, à vista do quanto exposto e mais que dos autos consta, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGO IMPROCEDENTE o pedido, não restando demonstradas as alegações da parte autora. Por oportuno, condeno o requerente ao pagamento de custas e honorários advocatícios, estes que fixo em 20% do valor da causa, a teor do §2º, do Art. 85, do CPC, com a ressalva do §3º, do art. 98, do mesmo diploma legal retro.
Transitada em julgado a sentença, arquive-se com baixa na distribuição. P. R.
I. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Leila Cristiani Correia de Freitas e Sousa Juíza de Direito
