0804856-48.2024.8.15.2003

Poder Judiciário 06 Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete

09 - Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804856-48.2024.815.2003 ORIGEM : 2ª Vara Regional de Mangabeira - Comarca da Capital RELATOR : Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos APELANTE : A.C.B. p/ Laercia Luíza Pedrosa ADVOGADO : Bruno Henrique Saldanha Farias – OAB/RN 7.305 APELADA : Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADOS : Hermano Gadelha de SÁ – OAB/PB 8.463 Leidson Flamarion T.

Ma-tos – OAB/PB 13.040 Yago Renan Licarião de Souza – OAB/PB 23.230 Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DA MESMA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. PROVIMENTO PARCIAL DA APELAÇÃO.

I. CASO EM EXAME

1. Apelação interposta por beneficiária de plano de saúde, representada por sua genitora, contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, movida em face da operadora de plano de saúde, visando à manutenção do tratamento para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica específica e ao custeio integral das terapias indicadas.

II. QUESTÕES EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento da autora em clínica não credenciada, mantendo a equipe multidisciplinar que já a atende; (ii) estabelecer se a negativa da operadora enseja dano moral indenizável.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O tratamento de pacientes com TEA demanda abordagem especializada e continuidade terapêutica, sendo necessária a preservação do vínculo terapêutico já estabelecido, conforme recomendação médica e entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.

4. O custeio do tratamento em clínica não credenciada pode ser excepcionalmente admitido, desde que a operadora de saúde limite o reembolso ao valor de sua tabela para profissionais credenciados, nos termos da legislação e da jurisprudência dominante.

5. Não há comprovação de que a negativa da operadora tenha causado abalo moral significativo, tendo em vista que a recusa de cobertura decorreu de interpretação contratual razoável, o que afasta a indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO

E TESES

6. Apelação provida em parte. Teses de julgamento:

1. A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com Transtorno do Espectro Autista (TEA), permitindo a continuidade da equipe terapêutica, desde que o reembolso seja limitado ao valor da tabela do plano de saúde.

2. A negativa da operadora de plano de saúde, baseada em interpretação razoável do contrato e sem comprovação de prejuízo significativo, não gera direito à indenização por danos morais. ________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art. 12, VI; CPC/2015, arts. 85, 86, 1026. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 2.245.946/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, DJe 22/5/2023; STJ, REsp 2064964/SP, Rel.

Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, DJe 8/3/2024; TJPB, AC 0851720-29.2019.8.15.2001, Rel. Desa. Agamenilde Dantas, j. 24/01/2024; TJPB, AI 0815304-75.2024.815.0000, Rel. Juiz Inácio Jário Queiroz, 3ª Câmara Cível, j. 11/02/2025. R E L A T Ó R I O Trata-se de recurso de apelação interposto por A.C.B, representada por sua genitora Laércia Luíza Pedrosa, inconformada com os termos da sentença (ID 31834030) prolatada pelo MM.

Juiz de Direito da 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira, Comarca da Capital que, nos autos da "Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais", ajuizada pela ora apelante em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA., julgou improcedentes os pedidos atriais, mediante o seguinte dispositivo: “Posto isso, e considerando tudo o mais que dos autos consta, nos termos do art. 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS feitos pela autora.

Custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15%, pelo autor, estando a obrigatoriedade suspensa, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, uma vez que a parte é beneficiária da justiça gratuita..”. Nas razões de sua irresignação (ID 31834031), a parte autora aduziu a impossibilidade de realizar o tratamento na rede credenciada, tendo em vista o vínculo terapêutico que merece respeito, a importância de continuidade dos atendimentos já prestados, bem como a ausência de prejuízo para a parte apelada, tendo em vista que o custeio é dentro dos limites contratuais, ou seja, o mesmo valor que a operadora pagaria aos profissionais de sua própria rede credenciada.

Alegou, ainda, a existência de danos morais. Dessa forma, requereu a reforma da sentença para julgar totalmente procedentes os pedidos deduzidos na peça pórtica. Devidamente intimada, a cooperativa apelada apresentou contrarrazões, arguindo preliminarmente afronta ao princípio da dialeticidade recursal, e no mérito, pugnando pela manutenção da r. sentença (ID 31834033). Instada a se pronunciar, a douta Procuradoria de Justiça opinou pelo provimento da apelação (ID 37152708).

É o essencial a relatar. V O T O PRELIMINAR: AFRONTA AO PRINCÍPIO DA DIALETICIDADE “Prima facie”, faz-se mister analisar a preliminar de não conhecimento do recurso, por ofensa ao princípio da dialeticidade, levantada nas contrarrazões recursais. Referido princípio consiste no dever, imposto ao recorrente, de apresentar os fundamentos de fato e de direito que deram causa ao inconformismo com a decisão prolatada.

A apresentação do recurso sem a devida fundamentação implica o não conhecimento da súplica. Assim, o recorrente deve, de forma direta, específica e incontroversa, demonstrar as razões de fato e de direito do seu inconformismo contra o fundamento que serviu de lastro da decisão à qual sucumbiu, sob pena de, assim não o fazendo, impedir que o Tribunal reveja essa questão omissa nas razões recursais – efeito devolutivo em extensão[1] – de modo a deixá-la imune a qualquer revisão, o que acarreta o não cumprimento da exigência do requisito da regularidade formal, impondo, assim, um julgamento negativo do juízo de admissibilidade recursal.

No caso em comento, contudo, verifica-se, claramente, que as razões recursais guardam correlação lógica com a sentença contra a qual o recurso fora interposto, tendo o recorrente impugnado os alicerces utilizados pelo juiz da instância de origem quando da sua decisão, não havendo que se falar, portanto, em desrespeito ao princípio da dialeticidade. Além disso, conforme o Superior Tribunal de Justiça já decidiu, “a reprodução na apelação das razões já deduzidas na contestação não determina a negativa de conhecimento do recurso, especialmente quando as razões ali esposadas são suficientes à demonstração do interesse pela reforma da sentença”[2].

Destarte, rejeita-se a prefacial. M É R I T O No caso dos autos, restou comprovado que a ora apelante fora diagnosticado com transtorno do espectro do autismo (TEA – CID – F84.0), caracterizado por atraso do desenvolvimento de linguagem, dificuldade na interação, inquietação psicomotora, seletividade alimentar, distúrbios sensoriais e estereotipias motoras. O tratamento médico adequado, iniciado com a maior brevidade possível, é elementar para conferir ao autista uma melhor qualidade de vida e o desenvolvimento de suas funções, sob pena de limitar o prognóstico do quadro, trazendo consequências danosas e permanentes para o paciente, sendo notória a urgência no tratamento.

Dessa forma, restando devidamente comprovado que o autista difere dos demais usuários, no sentido de que precisa de uma equipe multidisciplinar e não apenas de profissionais individualizados, verifica-se a excepcionalidade do custeio para o tratamento em tela por uma equipe multidisciplinar apta ao tratamento do usuário. Nesse sentido, é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: QUARTA TURMA DO STJ "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. EQUOTERAPIA. RECUSA. SÚMULA 83/STJ. OFENSA AOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC. OMISSÃO. INEXISTÊNCIA. JULGAMENTO CONTRÁRIO AOS INTERESSES DA PARTE.

DECISÃO

LIMINAR. REQUISITOS PRESENTES. SÚMULA 735/STF. REEXAME DE PROVAS. SÚMULA 7/STJ. AGRAVO DESPROVIDO.

1. A Corte de origem dirimiu a matéria submetida à sua apreciação manifestando-se expressamente acerca dos temas necessários à integral solução da lide. Dessa forma, não havendo omissão, contradição ou obscuridade no aresto recorrido, não se verifica ofensa ao artigo 1.022 do CPC/2015.

2. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, em consonância com o entendimento firmado pelo eg. Supremo Tribunal Federal na Súmula 735, consolidou-se no sentido de ser incabível, em princípio, recurso especial de acórdão que decide sobre pedido de antecipação de tutela, admitindo-se, tão somente, discutir eventual ofensa aos próprios dispositivos legais que disciplinam o tema (art. 300 do CPC/2015, correspondente ao art. 273 do CPC/1973), e não violação a norma que diga respeito ao mérito da causa.

Precedentes.

3. No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e probatórios dos autos, concluiu pela presença dos requisitos autorizadores da decisão liminar de fornecimento do tratamento pela operadora de saúde. Desse modo, a alteração das conclusões a que chegaram as instâncias ordinárias demandaria o reexame do acervo fático-probatório dos autos, inviável em sede de recurso especial em razão do óbice da Súmula 7/STJ.

4. "A Segunda Seção desta Corte, no julgamento dos EREsp n.º 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, julgado aos 8/6/2022, reafirmou o dever da operadora do plano de saúde em custear, de forma ilimitada, as sessões de tratamento para os beneficiários com diagnóstico de "Transtorno do Espectro Autista" (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022).

5. Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.245.946/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 15/5/2023, DJe de 22/5/2023.) A parte apelante deseja a continuidade do seu tratamento junto à Clínica Estima, no valor pago aos credenciados do plano de saúde da ora apelada, arcando a família com eventuais diferenças de valores. Em compulsando os autos, infere-se que a menor recorrente encontra-se totalmente adaptada ao serviço que o atende e que a troca do ambiente clínico pode gerar prejuízos importantes, podendo gerar crises afetivas de alto impacto e risco.

Assim, é admissível que o tratamento prossiga fora da rede credenciada por meio de reembolso nos limites da tabela, isto quando o paciente anteriormente já recebia atendimento por profissional/clínica e a migração do tratamento para outros profissionais venha a comprometer os avanços já alcançados ou causar risco de prejuízo ao seu desenvolvimento, considerando a singularidade da síndrome, vulnerabilidade e condição do paciente estabilizado, ou seja, seguro e confiante diante da equipe que já o acompanhava e caso assim opte a parte contratante, como no caso dos autos.

Nesse sentido, eis a Jurisprudência do nosso Tribunal: 4ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) “Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA DESCREDENCIADA. NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão que determinou, em tutela de urgência, a continuidade do tratamento de menor portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) na clínica descredenciada pelo plano de saúde.

II . QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) a legalidade da determinação de manutenção do tratamento em clínica descredenciada, diante da alegada existência de clínica substituta; e (ii) a análise do risco de dano ao paciente com a transferência abrupta para nova clínica.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3 . A continuidade do tratamento em clínica descredenciada encontra respaldo no princípio da cautela, considerando-se a vulnerabilidade do paciente e a singularidade do Transtorno do Espectro Autista, que exige estabilidade no ambiente terapêutico para evitar regressões no tratamento.

4. A transferência para clínica substituta sem comprovação de equivalência de atendimento pode acarretar danos à saúde e ao desenvolvimento do menor, configurando violação do princípio da boa-fé objetiva e prática abusiva, nos termos do art. 17 da Lei nº 9 .656/98.

5. A decisão agravada preserva os direitos fundamentais à saúde e à dignidade do menor, sendo adequada a responsabilização do plano de saúde.

IV .

DISPOSITIVO

6. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/98, art . 17; CF/1988, art. 196; CDC, art. 6º,

I. Jurisprudência relevante citada: TJPB, AI nº 0824024-65 .2023.8.15.0000, Rel . Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, j. 11.09 .2024; TJPB, AC nº 0825288-17.2023.8.15 .0001, Rel. Des. João Alves da Silva, j. 18 .06.2024; TJSP, AI nº 2347541-19.2023.8 .26.0000, Rel. Des. Costa Netto, j . 20.06.2024. (TJPB – AI 0827588-18.2024.815.0000, Relatora: Desª. Anna Carla Lopes Correia Lima de Freitas, 12.02.2025, 4ª Câmara Cível). 4ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) Ementa: Direito de Consumidor.

Agravo Interno . Plano de saúde. Síndrome de Joubert. Descredenciamento da clínica. Manutenção do custeio . Paciente em tratamento há longo período. Prejuízo à sua saúde. Recurso desprovido.

I . Caso em exame

1. Trata-se de Agravo Interno interposto contra decisão monocrática que indeferiu o pedido de efeito suspensivo no Agravo de Instrumento, mantendo a decisão interlocutória que determinou a continuidade do tratamento e plano de intervenção já traçado pelos profissionais que já realizam o atendimento do menor, na forma exata do laudo e já autorizada pelo plano de saúde, devendo ser realizado o reembolso de acordo com a tabela.

II. Questão em discussão

2. A questão em discussão consiste em saber se é cabível a manutenção do tratamento do menor, portador de Síndrome de Joubert na clínica Estima, tendo em vista o vínculo existente com os profissionais e longo período em tratamento, sob pena de causar prejuízo irreparável.

III. Razões de decidir

3. A parte agravante vinha mantendo o agravado em tratamento autorizado em clínica específica e, subitamente, quer a mudança do tratamento da menor para outra clínica credenciada.

4. Não pode haver a mudança abrupta do tratamento, sem sequer ponderar os prejuízos causados ao desenvolvimento do agravado, que apresenta síndrome de Joubert. Precisam-se ser analisadas as condições de efetiva continuidade do referido tratamento.

IV . Dispositivo

7. Recurso desprovido. Dispositivos relevantes citados: Lei nº 12.764/2012; Lei nº 13 .146/2015) Jurisprudências relevantes citadas: STJ, AgInt no REsp 1917337/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j . 22/11/2021; STJ, AgInt no REsp 1959833/SP, Rel. Mini. Moura Ribeiro, 3ª Turma. j . 22/11/2021; TJ/PB, AI 0817300-45.2023.8.15 .0000, Rel. Des. João Alves da Silva, 4ª Câmara Cível, j. 04/10/2023; TJ/RS, AC 50418441620198210001, 5ª Câmara Cível, Rel .

Des. Jorge André Pereira Gailhard, j. 30-08-2023. ((TJPB – Agravo interno 0816182-97.2024.815.0000, Relator: Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 23.04.2025, 4ª Câmara Cível). 4ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) "APELAÇÃO. AÇÃO DECLARATÓRIA E DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PACIENTE COM TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO, SÍNDROME DE PRADER-WILLI E RETARDO DO DESENVOLVIMENTO FISIOLÓGICO NORMAL.

CONTINUIDADE DO TRATAMENTO EM CLÍNICA ONDE INICIOU O TRATAMENTO. PREJUÍZOS AO MENOR. VÍNCULO TERAPÊUTICO COM O PACIENTE . SUBSTITUIÇÃO DA EQUIPE PROFISSIONAL QUE PODE INFLUENCIAR NEGATIVAMENTE NO TRATAMENTO. RESSARCIMENTO LIMITADO AO VALOR PRATICADO PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DA

SENTENÇA. PROVIMENTO DO RECURSO. 1-Considerando a singularidade da doença, na qual o vínculo com os profissionais é crucial e interrupções podem prejudicar o tratamento, os Tribunais pátrios têm decidido, em casos análogos, pela possibilidade de manter terapias fora da rede credenciada, limitando o reembolso, no entanto, aos valores praticados pela operadora do plano de saúde.

2- Além disso, o Plano de Saúde ofertou alternativa em outra clínica que também não faz parte de sua rede credenciada, o que demonstra ainda mais a inconveniência de alterar o tratamento que já vem sendo ofertado ao menor. (TJPB – AC 0836628-55.2023.815.0001 , Rel. Des. Horácio Ferreira de Melo Júnior, DJ 12.02.2025, 4ª Câmara Cível) 3ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) “Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO . PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. CLÍNICA DESCREDENCIADA . POSSIBILIDADE. TUTELA DE URGÊNCIA. REQUISITOS PRESENTES. AGRAVO DESPROVIDO

I. CASO EM EXAME

1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar à operadora de plano de saúde que autorizasse, no prazo de 72 horas, a manutenção do tratamento multidisciplinar do autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), em clínica não mais credenciada à rede do plano de saúde. A agravante argumenta pela possibilidade de substituição do tratamento para clínica credenciada, alegando descredenciamento regular e existência de alternativas adequadas na rede contratada.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) verificar se a decisão agravada observou os requisitos para a concessão de tutela de urgência; (ii) estabelecer se é possível determinar a continuidade do tratamento em clínica descredenciada, considerando as condições específicas do caso.

III . RAZÕES DE DECIDIR

3. O instituto da tutela provisória, regido pelos arts. 294 e seguintes do CPC, visa proteger direitos ameaçados pela demora do processo, sendo aplicável apenas quando presentes os requisitos legais: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, CPC) .

4. O laudo médico demonstra que o autor, portador de TEA, necessita de tratamento multidisciplinar contínuo e especializado, cuja interrupção pode causar prejuízos irreparáveis ao seu desenvolvimento cognitivo e funcional.

5. A decisão agravada fundamenta-se na jurisprudência consolidada do STJ, segundo a qual, apesar da taxatividade do rol de procedimentos da ANS, a recusa de cobertura de tratamentos indicados para TEA é abusiva, especialmente quando há laudo médico comprovando a necessidade da terapia e a ausência de substitutos terapêuticos adequados (EREsp n . 1.886.929/SP; AgInt no REsp n. 1 .939.784/SP).

6. A Resolução Normativa n . 539 da ANS e a Lei n. 14.454/2022 obrigam os planos de saúde a cobrirem tratamentos indicados para TEA, independentemente de estarem listados no rol da ANS.

7 . Embora a agravante argumente pela possibilidade de tratamento em clínica credenciada, não há comprovação objetiva de que os serviços ofertados por essa alternativa atendem às especificidades do tratamento recomendado para o agravado, conforme previsto no laudo médico.

8. A manutenção do tratamento na clínica anterior, ainda que descredenciada, justifica-se pela centralização das terapias em um único local especializado, o que otimiza os resultados e assegura maior eficácia, conforme os princípios de boa-fé objetiva e proteção do consumidor previstos no Código de Defesa do Consumidor ( CDC).

9. A reversibilidade da medida é plenamente possível, uma vez que, em caso de improcedência, há possibilidade de devolução dos valores eventualmente pagos.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

10. Agravo desprovido. Tese de julgamento:

1. A recusa de cobertura por plano de saúde de tratamento multidisciplinar indicado a portador de TEA é abusiva, quando comprovada a necessidade médica e a inexistência de alternativas adequadas na rede credenciada.

2. A interrupção de tratamento contínuo, especialmente em casos de transtornos como TEA, compromete a saúde e o desenvolvimento do paciente, devendo ser garantida a continuidade conforme recomendação médica.

3. A manutenção de tratamento em clínica descredenciada é possível quando demonstrada sua adequação às necessidades do paciente e inexistência de substitutos equivalentes na rede credenciada. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts. 300, 303 e 304; CF/1988, art . 196; CDC, art. 6º, IV; Lei n. 14.454/2022; Resolução Normativa ANS n . 539/2022 Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 1.886 .929/SP e EREsp n. 1.889.704/SP, Segunda Seção, j . 08.06.2022; STJ, AgInt no REsp n. 1 .939.784/SP, rel.

Min. Marco Aurélio Bellizze, j . 17.04.2023; STJ, AgInt no REsp n. 1 .876.486/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j . 25.10.2021..” (TJPB – 0815304-75.2024.815.0000, Rel. Dr. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz Substituto de Segundo Grau (Gabinete

18 – Des. João Batista Barbosa), 3ª Câmara Cível, DJ 11.02.2025). (grifo nosso). 2ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) "Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DESCONTINUIDADE EM RAZÃO DE DESCREDENCIAMENTO DA CLÍNICA. VÍNCULO TERAPÊUTICO. CUSTEIO DAS TERAPIAS PELO VALOR DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE. POSSIBILIDADE. AGRAVO DE INSTRUMENTO PARCIALMENTE PROVIDO.AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.I.

CASO EM EXAME

1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão que indeferiu tutela de urgência para impor à operadora de plano de saúde a obrigação de custear seu tratamento terapêutico para Transtorno do Espectro Autista (TEA) na clínica na qual já realizava atendimento, em razão do descredenciamento unilateral do estabelecimento pela operadora. O agravante sustentou a necessidade da manutenção do tratamento na clínica específica devido ao vínculo terapêutico estabelecido e à possibilidade de custeio pelo valor da tabela praticada pelo plano de saúde.

II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO

2. HÁ duas questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde tem a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar para TEA em clínica não credenciada quando há vínculo terapêutico consolidado; e (ii) estabelecer se tal custeio pode ser limitado ao valor da tabela praticada para prestadores credenciados.

III. RAZÕES DE DECIDIR

3. O vínculo terapêutico entre o paciente e a equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento do TEA deve ser preservado sempre que a mudança abrupta possa gerar prejuízos à continuidade e eficácia do tratamento.

4. O descredenciamento unilateral de clínica onde o beneficiário já realizava seu tratamento não pode resultar na descontinuidade da terapia, especialmente em casos de transtornos do desenvolvimento, quando a transição para novos profissionais pode comprometer os avanços terapêuticos obtidos.

5. O dever da operadora de plano de saúde de fornecer tratamento adequado ao beneficiário não a obriga a custear terapias com valores superiores àqueles praticados na rede credenciada, podendo o custeio ser limitado aos valores previstos na tabela do plano.

6. O entendimento jurisprudencial consolidado admite o custeio de tratamentos fora da rede credenciada quando demonstrado vínculo terapêutico relevante, desde que observada a limitação ao valor de reembolso praticado pelo plano de saúde.

IV.

DISPOSITIVO

E TESE

7. Agravo de Instrumento parcialmente provido. Tese de julgamento:1 .A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar prescrito para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), ainda que realizado em clínica descredenciada, quando demonstrado o vínculo terapêutico, desde que o prestador aceite os valores da tabela praticada para credenciados. 2.O custeio do tratamento não se estende a terapias prestadas por profissionais que não sejam da área da saúde nem ao atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.

Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 12,

VI. Jurisprudência relevante citada: TJMS, Apelação Cível nº 0804738-66.2016.8.12.0021, Rel. Des. Eduardo Machado Rocha, j. 11.03.2021. TJPB, Apelação Cível nº 0851720-29.2019.8.15.2001, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, j. 24.01.2024. TJPB, Agravo de Instrumento nº 0816469-94.2023.8.15.0000, Rel. Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira, j. 04.06.2024. TJPB, Agravo de Instrumento nº 0817040-36.2021.8.15.0000, Rel.

Des. Leandro dos Santos, j. 24.10.2022. (TJPB AI 0818674-62.2024.815.0000, Rel. João Batista Vasconcelos - Juiz convocado (Desª Lilian Cananéa), Dje 25.03.2025, 2ª Câmara Cível). 1ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) “AGRAVO INTERNO. SÚPLICA DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA. PACIENTE PORTADOR DE AUTISMO E OUTRAS COMORBIDADES. LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM PARA CONTINUIDADE NA INSTITUIÇÃO DESCREDENCIADA.

NOTÓRIOS DESCREDENCIAMENTOS SUCESSIVOS EM CLÍNICAS DA MESMA ÁREA. SITUAÇÃO DE INSTABILIDADE QUE NÃO PODE PREVALECER NO CASO CONCRETO, SOB PENA DE REGRESSÃO NO QUADRO CLÍNICO DO RECORRIDO. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA

DECISÃO. AGRAVADA. NEGATIVA DE PROVIMENTO DA IRRESIGNAÇÃO INSTRUMENTAL. MANUTENÇÃO DO DECISUM ORA RECORRIDO. DESPROVIMENTO DA INSATISFAÇÃO REGIMENTAL.- “CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). DESCREDENCIAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA. NECESSIDADE DE SUBSTITUIÇÃO POR CLÍNICA EQUIVALENTE, CAPAZ DE DAR CONTINUIDADE AO TRATAMENTO DOS PACIENTES.

INTELIGÊNCIA DO ART. 17, DA LEI Nº 9.656/98. REFORMA DA

DECISÃO

AGRAVADA. PROVIMENTO. O caput do art. 17 da Lei nº 9.656/98 garante aos consumidores de planos de saúde a manutenção da rede de profissionais, hospitais e laboratórios credenciados ou referenciados pela operadora ao longo da vigência dos contratos. - Nas hipóteses de descredenciamento de clínica, hospital ou profissional anteriormente autorizados, as operadoras de planos de saúde são obrigadas a manter uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado. - O descredenciamento de estabelecimento de saúde efetuado sem a observância dos requisitos legalmente previstos configura prática abusiva e atenta contra o princípio da boa-fé objetiva que deve guiar a elaboração e a execução de todos os contratos.”. (TJPB; AI 0806019-58.2024.8.15.0000; AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 0806019-58.2024.8.15.0000, AGRAVANTE: B.

L. D. O. (representado pelo genitor), AGRAVADO: Central Nacional Unimed, Segunda Câmara Cível; Relª Desª Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas; DJPB 18/06/2024) 1ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) “AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER PROPOSTA CONTRA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. AUTOR EM TRATAMENTO DE AUTISMO NA CLÍNICA ROCHA E RAMOS NÚCLEO DE PSICOLOGIA E APRENDIZADO LTDA. Estabelecimento abruptamente descredenciado pela operadora.

Pedido de tutela de urgência para manutenção do tratamento na referida clínica. Deferimento. Agravo de instrumento interposto pela ré. Desacolhimento. Descredenciamento de clínicas e hospitais (e, consequentemente, de seus serviços) que se mostra lícito, desde que preenchidos os requisitos previstos no artigo 17, § 1º, da Lei de Planos de Saúde. Não comprovação de plano por parte da operadora. Ausência de provas de que os estabelecimentos mencionados pela recorrente tenham estrutura e expertise na técnica prescrita ao menor.

Além disso, impertinência de alteração dos profissionais que atendem o menor autista (que têm maiores dificuldades em aceitar alterações bruscas de rotina), com evolução do quadro da clínica da criança, ao menos nesse momento processual. Questões a serem apuradas no curso da ação. Decisão confirmada. Agravo desprovido.”. (TJSP; AI 2347541-19.2023.8.26.0000; Ac. 18021138; Jacareí; Sexta Câmara de Direito Privado; Rel.

Des. Costa Netto; Julg. 20/06/2024; DJESP 02/07/2024; Pág. 1355)- “A jurisprudência deste STJ, a legislação processual ( 932 do CPC/15, c/c a Súmula 568 do STJ) permite ao relator julgar monocraticamente recurso inadmissível ou, ainda, aplica a jurisprudência consolidada deste Tribunal. Ademais, a possibilidade de interposição de recurso ao órgão colegiado afasta qualquer alegação de ofensa ao princípio da colegialidade” (STJ.

AgInt no AREsp n. 1.389.200/SP, Relatior Ministro MARCO BUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 26/03/2019, DJe de 29/03/2019). .” (TJPB – 0817367-73.2024.815.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, Agravo interno no Agravo de Instrumento, 1ª Câmara Cível, j. em 17.04.2025). (grifo nosso). No mesmo sentido, a Jurisprudência dos Tribunais do país. Veja-se: TJSP “Musicoterapia, hidroterapia, equoterapia, nutricionista, nutrólogo, terapia nutricional, psicomotricidade especializada em autismo, fonoaudiologia método ABA/PECS/INTERACIONISTA, psicologia em terapia especializada no método ABA/DENVER, terapia ocupacional e fisioterapia (PEDIASUIT, THERASUIT INTENSIVO) com integração sensorial e foco em seletividade alimentar especializada em autismo, e psicopedagogia especializada em autismo para suporte pedagógico – Prescrição por médico psiquiatra infantil que acompanha o paciente.

Necessidade incontroversa – (...) – Possibilidade de atendimento em clínica particular, mas com observância dos limites estipulados em contrato para reembolso a prestadores credenciados. Alteração razoável e proporcional ao caso concreto, em especial considerando as especificidades do transtorno do espectro autista e a necessidade de manutenção do equilíbrio contratual – RECURSO DO AUTOR PROVIDO EM PARTE para facultar a realização dos tratamentos com profissionais particulares, mas com reembolso que deve observar os limites estipulados em contrato para prestadores credenciados.

RECURSO DA RÉ PROVIDO EM PARTE para excluir da condenação a cobertura dos gastos com auxiliar terapêutico (10 horas semanais em ambiente escolar).” (TJ-SP - AC: 10044642820218260127 SP 1004464-28.2021.8.26.0127, Relator: Gilberto Cruz, Data de Julgamento: 05/10/2022, 10ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 05/10/2022). (grifo nosso). TJPE “1. Em que pese ser possível a realização de tratamento com médicos não credenciados e de escolha do paciente, esse ônus não pode ser imposto exclusivamente à operadora de saúde, em função de sua própria viabilidade econômica, bem como porque o serviço que o plano de saúde oferece não é para livre escolha do cliente, mas, sim, direcionado a determinados hospitais e médicos conveniados.

Quando alguém celebra um contrato dessa modalidade, o faz convencido de que a rede credenciada é suficiente e produtiva para os serviços a serem prestados.

2. A gravidade do diagnóstico e a necessidade do tratamento multiprofissional é inconteste, porém, o ônus da opção pela escolha de médico/clínica que não integra a rede referenciada deve ser do paciente, cingindo-se a restituição das despesas médicas/hospitalares ao disposto na tabela do contrato firmado entre as partes.

3. O encargo de custear o tratamento nos ambientes domiciliar e escolar não pode ser atribuído à seguradora. Entendimento contrário implicaria em manifesto locupletamento injustificado de um contratante em relação ao outro.3. Somente quando não houver, na localidade, médico ou profissional conveniado capaz de realizar o tratamento requisitado é devido o pagamento total das despesas médicas/hospitalares pela operadora do plano de saúde.” (TJ-PE - AI: 4521380 PE, Relator: Jovaldo Nunes Gomes, Data de Julgamento: 15/03/2017, 5ª Câmara Cível, Data de Publicação: 10/04/2017). (grifo nosso).

Por fim, ressalte-se que não haverá dispêndio por parte da operadora recorrida além do valor da tabela do plano, eis que, como visto do relatório, a pretensão autoral visa a continuidade do seu tratamento no valor pago aos credenciados do plano de saúde, arcando a família com eventuais diferenças de valores. Por fim, calha destacar que a cobertura não abrange tratamento escolar e/ou domiciliar. Do mesmo modo, é o entendimento da Corte Cidadã, consoante se infere do acórdão emanado da Terceira Turma e acompanhando os ministros da Quarta Turma em decisões monocráticas.

Veja-se: TERCEIRA TURMA (STJ) “RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE. SÚM. 284/STF. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. VIOLAÇÃO DE

DISPOSITIVO

CONSTITUCIONAL. NÃO CABIMENTO. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA. EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA. COBERTURA DEVIDA. DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL. ANÁLISE PREJUDICADA.

1. Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023.2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral.3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF).4. A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF).5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, a da CF/88.6. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA).7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia).8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.

9. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista.10. Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial.11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.” (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024). QUARTA TURMA (STJ) “Trata-se de agravo nos próprios autos contra decisão que negou seguimento ao recurso especial, tendo em vista que o acórdão recorrido está em consonância com a jurisprudência do STJ (e-STJ fls. 2.690/2.692).

O acórdão recorrido está assim ementado (e-STJ fl. 2.522): APELAÇÃO CÍVEL - Plano de saúde - Cobertura assistencial - Paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - Prescrito tratamento multidisciplinar em clínica e ambiente natural (escola e domicílio) - Atendimento domiciliar que não é coberto pelo plano, ressalvadas situações excepcionais que dependem de prova, ausente nos autos - Pedido de manutenção dos mesmos profissionais não credenciados, que já atendem ao infante, que também depende de prova não produzida nos autos - Pedido de reembolso integral de despesas com tratamento por profissionais não credenciados à operadora - Reembolso integral que é indevido - Operadora que efetuou reembolsos parciais e dentro do limite da quantia que seria paga à rede credenciada - Enunciado 100 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ, no sentido da necessidade de demonstração de que a operadora não possui profissionais aptos para o tratamento prescrito - Pedido de suspensão de eficácia e declaração de nulidade de cláusulas contratuais que é descabido - Recurso parcialmente provido para determinar o fornecimento do tratamento em clínica ou profissional credenciado da operadora, por meio da metodologia indicada na prescrição médica (ABA/Denver, Therassuit, Pediasuit, Integração Sensorial, Prompt e CSA), salvo se demonstrada a ausência de profissionais habilitados na rede credenciada da operadora - Súmula 102 deste Egrégio Sodalício - RN nº 539/2022 da ANS - Precedentes desta Corte e do Colendo Superior Tribunal de Justiça - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

É o relatório. (...)

Decido. (...) Portanto, ao nosso ver, o plano deve custear as terapias prestadas exclusivamente por profissionais da área de saúde, fora do ambiente escolar e domiciliar, a saber: Terapia Comportamental, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicomotricidade, Terapia Ocupacional Sensorial em conjunto com Fisioterapia, Terapia Psicológica, e Terapia Fonoaudiológica. (...) Com relação ao custeio de supervisão, acompanhante terapêutico e quaisquer terapias prestadas no ambiente escolar e domiciliar, o pedido é improcedente pois tais serviços fogem do escopo do contrato e não são de custeio obrigatório pela ré.Diante do exposto, NEGO PROVIMENTO ao agravo.

Fica prejudicado o pedido de tutela antecipada requerido às fls. 2.746/2.792 (e-STJ), devendo as alegações de descumprimento da decisão serem deduzidas e analisadas na origem.

Publique-se e intimem-se.” (STJ - AREsp 2636778, Relator(a) Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data da Publicação: 25/06/2024). (grifo nosso). Por fim, em relação à indenização por danos morais, argumentou o apelante que esta é devida, visto que vislumbra-se que a atitude da promovida foi passível de dar ensejo a dor intensa, humilhações, profundos transtornos e grandes perturbações psíquicas. Sem razão o apelante.

É que o Superior Tribunal de Justiça vem decidindo que não gera dano moral quando o plano de saúde se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura. Isto é, baseada em dúvida razoável. Veja-se: TERCEIRA TURMA (STJ) "CIVIL. PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. RECUSA EM FORNECIMENTO DE PRÓTESE OCULAR NECESSÁRIA A CIRURGIA DE CATARATA. INOCORRÊNCIA DE DANO MORAL. REVISÃO DA CONCLUSÃO DA CORTE DE ORIGEM. IMPOSSIBILIDADE. NECESSIDADE DE REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N° 7 DO STJ. PRECEDENTES.

DECISÃO

MANTIDA. MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO, COM IMPOSIÇÃO DE MULTA.

1. Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC.

2. É inviável a análise de tese não suscitada nas razões do recurso especial por se tratar de evidente inovação recursal. Precedente.

3. Esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base na dúvida razoável.

4. Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos.

5. Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei.

6. Agravo interno não provido, com imposição de multa. (AgInt no AREsp 1395816/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Terceira Turma, Unânime, julgado em 29/04/2019, DJe 02/05/2019)" (grifo nosso). E: QUARTA TURMA (STJ) "AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO

DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

ACÓRDÃO

ESTADUAL FUNDAMENTADO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. RECUSA BASEADA EM INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO E NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL.

1. Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo, em razão da falta de impugnação específica de fundamento decisório. Reconsideração.

2. Não configura ofensa ao art. 1.022 do CPC/2015 o fato de o Tribunal de origem, embora sem examinar individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar fundamentação contrária à pretensão da parte, suficiente para decidir integralmente a controvérsia.

3. Consoante o entendimento desta Corte, "havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais" (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020).

4. Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp 2038816-RS, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 16/05/22, DJe 20/06/22)" (sem grifos no original). Do mesmo modo, já decidiu este Egrégio Tribunal de Justiça: 1ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) "APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PACIENTE COM DEPRESSÃO. RISCO DE SUICÍDIO.

NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO DENOMINADO ELETROCONVULSOTERAPIA. NEGATIVA PELO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. LISTAGEM MERAMENTE EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES RECENTES DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE EVIDENCIAÇÃO DE ABALO PSÍQUICO SOFRIDO PELO PROMOVENTE. REFORMA, EM PARTE, DA

SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO APELO DO AUTOR E PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO APELATÓRIO DA UNIMED. - Se há previsão para a cobertura da enfermidade, não se mostra razoável a limitação do procedimento escolhido pelo médico, na medida em que não pode o paciente ser privado de receber tratamento que lhe seja adequado e que lhe resulte condições menos agressivas à saúde. - PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO S MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. FISIOTERAPIA NO PROTOCOLO PEDIASUIT. RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA.

1. A natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de fisioterapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde.

2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp 1897025/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/06/2021, DJe 25/06/2021) - AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL PRESCRITAS. PACIENTE PORTADOR DE SÍNDROME DE DOWN. NEGATIVA. ALEGADA AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. ROL EXEMPLIFICATIVO. ABUSIVIDADE. COPARTICIPAÇÃO. INEXISTÊNCIA DE PACTUAÇÃO.

SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ.

1. O fato de o tratamento prescrito não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. Esta Corte Superior firmou orientação de que é abusiva a recusa de cobertura de procedimento terapêutico voltado ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde contratado sob o argumento de não constar da lista da ANS.

2. Consoante a jurisprudência deste Tribunal Superior, "HÁ abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).

Precedente. " (RESP 1642255/MS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/04/2018, DJe 20/04/2018)

3. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é firme no sentido de que não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada. Na hipótese, a modificação do entendimento da Corte estadual no sentido de ausência da pactuação para coparticipação do beneficiário, encontra óbice nas Súmulas nºs 5 e 7/STJ.

4. Agravo Interno não provido. (STJ; AgInt-AREsp 1.597.527; Proc. 2019/0300312-3; DF; Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino; DJE 28/08/2020) - “AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0807160-88.2019.8.15.0000 RELATOR(A) : Juiz José Ferreira Ramos Júnior AGRAVANTE : Unimed Belém Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO(A) : Marlo Russo (OAB/SP 112.251) AGRAVADO(A) : Maria José Alexandre dos Santos ADVOGADO(A) : Fernanda Layse da Silva Nascimento (OAB/PB 23.834) AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – PLANO DE SAÚDE – USUÁRIA PORTADORA DE QUADRO DEPRESSIVO GRAVE – NECESSIDADE DE TRATAMENTO DE ELETROCONVULSOTERAPIA – RISCO DE MORTE – PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA – IMPOSSIBILIDADE DE EXCLUSÃO DO CUSTEIO DOS MEIOS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO DA PATOLOGIA – JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DO TJPB – PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC – MANUTENÇÃO DO AGRAVO -

DESPACHO – DESPROVIMENTO DO RECURSO. Nos termos do artigo 300 do CPC, “a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo”. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que as operadoras de plano de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem coberturas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados (AgInt no AREsp 1471730/DF, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/08/2019, DJe 09/09/2019). De acordo com o laudo médico acostado aos autos, a agravada necessita com urgência do tratamento de eletroconvulsoterapia prescrito, uma vez que seu quadro apresenta “ideação de morte, de ruína e de suicídio, crise de choro, angústia, pensamento lentificado, não consegue sair de casa, com pensamentos reverberantes, discurso derreísta […]”.

VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO AGRAVO DE INSTRUMENTO.” (0807160-88.2019.8.15.0000, Rel. Desa. Maria de Fatima Moraes Bezerra Cavalcanti, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 13/12/2019) - Em relação ao dano moral, embora sejam inegáveis os transtornos pelos quais passou a parte promovente, em virtude da negativa do procedimento solicitado, é forçoso reconhecer que não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso.

Isso porque não há, nos autos, elementos fáticos capazes de demonstrar a vivência de verdadeiro abalo de ordem moral, ou seja, situação que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua integridade intelectual ou física, a sua reputação, a sua imagem, circunstâncias que, aí sim, poderiam dar origem ao dano moral suscitado. “(...)

2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.(...)” (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) - “PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUARTA CÂMARA CÍVEL

ACÓRDÃO

Apelação Cível nº 0820039-27.2019.815.0001 APELAÇÕES. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES. ANÁLISE CONJUNTA. PACIENTE ACOMETIDA DE ESQUIZOFRENIA PARANOIDE. TRATAMENTO ESPECÍFICO. NEGATIVA DA COOPERATIVA. RELAÇÃO CONSUMERISTA. APLICABILIDADE DA SÚMULA Nº 608, DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL. NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. EXISTÊNCIA. DANO MORAL. inocorrência. ATO ILÍCITO. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. NÃO VERIFICAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DOS APELOS. - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça. - Revela-se abusiva a conduta do plano de saúde em não liberar o tratamento recomendado pelo médico, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do usuário, que é ter plena assistência à sua saúde quando ele precisar. - A ocorrência de dano moral está condicionada a existência de dor, constrangimento e humilhação intensas que fujam à normalidade, interferindo na atuação psicológica do ser humano. - Inexistindo no feito dano à imagem ou à honra da promovente, bem como constrangimento e humilhação, não há abalo moral, passível de indenização, caracterizando-se, apenas, como meros aborrecimentos e transtornos do cotidiano. (0820039-27.2019.8.15.0001, Rel.

Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 25/07/2020) VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, NEGAR PROVIMENTO AO APELO DO AUTOR E PROVER PARCIALMENTE O RECURSO DA UNIMED. (0840365-85.2020.8.15.2001, Rel. Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, j. em 22/09/2021)" 4ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) "APELAÇÕES.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE LIMINAR. PROCEDÊNCIA PARCIAL DO PEDIDO. INCONFORMISMO DE AMBAS AS PARTES. ANÁLISE CONJUNTA. PACIENTE ACOMETIDA DE ESQUIZOFRENIA PARANÓIDE. TRATAMENTO ESPECÍFICO. NEGATIVA DA COOPERATIVA. RELAÇÃO CONSUMERISTA. APLICABILIDADE DA SÚMULA Nº 608, DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA E À SAÚDE. GARANTIA CONSTITUCIONAL.

NECESSIDADE DO TRATAMENTO. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE. EXISTÊNCIA. DANO MORAL. inocorrência. ATO ILÍCITO. COMPROVAÇÃO. AUSÊNCIA. DEVER DE INDENIZAR. NÃO VERIFICAÇÃO. MANUTENÇÃO DO DECISUM. DESPROVIMENTO DOS APELOS. - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça. - Revela-se abusiva a conduta do plano de saúde em não liberar o tratamento recomendado pelo médico, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do usuário, que é ter plena assistência à sua saúde quando ele precisar. - A ocorrência de dano moral está condicionada a existência de dor, constrangimento e humilhação intensas que fujam à normalidade, interferindo na atuação psicológica do ser humano. - Inexistindo no feito dano à imagem ou à honra da promovente, bem como constrangimento e humilhação, não há abalo moral, passível de indenização, caracterizando-se, apenas, como meros aborrecimentos e transtornos do cotidiano. (0820039-27.2019.8.15.0001, Rel.

Gabinete

10 - Des. Frederico Martinho da Nóbrega Coutinho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 25/07/2020) 4ª CÂMARA CÍVEL (TJPB) "APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA AUTISTA.

SENTENÇA

PARCIALMENTE PROCEDENTE. IRRESIGNAÇÃO DO AUTOR. ALEGAÇÃO DE DANO MORAL. INOCORRÊNCIA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. MANUTENÇÃO DA

SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - A atitude da apelada de não autorizar o tratamento requerido não é passível de dar ensejo, na pessoa do recorrente, a dor intensa, humilhações, profundos transtornos e grandes perturbações psíquicas, tendo em vista que agiu no exercício regular do seu direito, ao cumprir o que estava estabelecido no contrato. - Ademais, mesmo diante da conduta da empresa ré, o promovente não deixou de ter acesso ao tratamento que lhe foi prescrito e não há notícia de piora do seu quadro clínico em virtude da situação em comento.

Diante de tais considerações, entendo que não há abalo moral a ser compensado. - Se cada litigante for, em parte, vencedor e vencido, serão proporcionalmente distribuídos entre eles as despesas.

Vistos, relatados e discutidos os presentes autos. Acorda a Quarta Câmara do Tribunal de Justiça da Paraíba, em desprover o apelo, nos termos do voto do relator, unânime. (0833076-87.2020.8.15.0001, Rel. Gabinete

15 - Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 03/05/2022) Por todo o exposto e à luz dos fundamentos acima declinados, REJEITA-SE a preliminar e, no mérito, DÁ-SE PROVIMENTO PARCIAL ao apelo para reformar em parte a r. sentença, no sentido de determinar que a parte apelada custeie pelo valor pago aos seus credenciados as terapias indicadas à menor apelante, nos exatos termos da prescrição médica e dos relatórios profissionais acostados aos autos, na clínica onde já recebia atendimento, excetuado o tratamento por profissionais que não sejam da área de saúde e em ambiente escolar e/ou domiciliar.

Na hipótese, tendo em vista a nova solução dada à demanda, e em face da ocorrência de sucumbência recíproca, conforme o art. 86 do NCPC (art. 21 do CPC/73), devem as partes arcar com 50% (cinquenta por cento) das custas processuais, ressalvando-se, entretanto, o disposto no art. 98, § 3º, NCPC (art. 12 da Lei 1.060/50). De igual modo, honorários advocatícios na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada um dos litigantes, os quais fixo em R$ 2.000,00 (dois mil reais).

Por derradeiro, ficam as partes cientificadas de que a eventual oposição de embargos declaratórios com propósitos protelatórios contra esta decisão, poderá importar na imposição da multa prevista no parágrafo 2º do art. 1026 do CPC/15 e, na reiteração, no seu agravamento, nos moldes prescritos no parágrafo 3º do mesmo dispositivo processual. É o voto. João Pessoa, 15 de abril de 2026. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos Relator

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0804856-48.2024.8.15.2003 [Práticas Abusivas, Planos de saúde]. AUTOR: A.

C. B.REPRESENTANTE:

L. L. P. C.. REU: U. J. P.

C. D. T. M..

SENTENÇA

Trata de “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Danos Morais” ajuizada por A.

C. B., representada por

L. L. P. C., em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO, todos devidamente qualificados. A parte autora possui 5 (cinco) anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo iniciado o acompanhamento multidisciplinar em maio de 2023 na Clínica Estima. Todavia, a demandada teria informado que os atendimentos nesta clínica tinham encerrado em maio de 2024, pois a clínica havia solicitado seu descredenciamento junto à operadora do plano de saúde.

Aduz que o prazo para término dos atendimentos tinha sido prorrogado até julho de 2024, após um acordo junto ao Ministério Público. Destaca que tentou uma composição com a Clínica, visando o bem-estar da demandante, de modo que a Clínica aceitou dar continuidade a prestação de serviços recebendo o valor da tabela pago pela UNIMED JOÃO PESSOA aos seus prestadores credenciados. Contudo, a proposta não teria sido aceita pela ré, argumentando que existem outras clínicas credenciadas em diversos bairros.

Requer, em sede liminar, a continuidade de autorização e custeio das terapias junto à Clínica Estima, nos exatos termos da prescrição médica e dos relatórios profissionais acostados aos autos, mantendo o valor pago aos seus credenciados, sendo responsabilidade da família eventuais diferenças. No mérito, pugna pela confirmação da tutela, bem como pela indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Juntou documentos. Decisão deferindo a justiça gratuita e indeferindo a tutela de urgência requerida, esclarecendo “embora tenha este Juízo, em processos anteriores, entendido pela manutenção do tratamento do infante na Clínica Estima, melhor analisando os autos e considerando não se tratar de situação isolada e singular, mas sim de caso reiterado que deve ser analisado não somente tendo em vista o interesse do caso posto sob análise, mas também o contexto macroeconômico.”.

O TJPB indeferiu o pedido de liminar em sede de agravo de instrumento interposto pela parte autora. A ré apresenta contestação alegando, em sede de preliminar, a ausência de comprovação da hipossuficiência financeira alegada. No mérito, sustenta a existência de profissionais credenciados com capacidade técnica para realizar o tratamento e inexistência de direito para realização em clínica particular.

Juntou documentos. A parte autora apresenta réplica à contestação. É o que importa relatar.

Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos. Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. PRELIMINAR Impugnação à Gratuidade da Justiça Deferida O réu impugna a concessão do benefício da justiça gratuita concedida à autora, criança de 5 (cinco) anos de idade.

Ora, é pacífico o entendimento de presunção de insuficiência de recursos do menor, não cabendo exame do direito ao benefício à luz da situação econômica dos genitores. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AÇÃO PROPOSTA POR MENOR. EXAME DO DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS GENITORES.

IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA JURÍDICA PERSONALÍSSIMA. PRESSUPOSTOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PELA PARTE REQUERENTE. [...]

2. O propósito recursal consiste em definir se é admissível condicionar a concessão da gratuidade de justiça a menor à demonstração de insuficiência de recursos de seu representante legal.

3. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal.

4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais.

5. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação. Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício.

6. Na hipótese dos autos, a Corte de origem indeferiu o benefício pleiteado pelo recorrente (menor), consoante o fundamento de que não foi comprovada a hipossuficiência financeira de seus genitores, o que não se releva cabível.

7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.055.363/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2023, DJe de 23/6/2023.) Assim, rejeito a preliminar suscitada. DO MÉRITO Descredenciamento de clínica e o dever dos planos de saúde O caso dos autos envolve o descredenciamento voluntário da Clínica Estima ao Plano de Saúde UNIMED. Diante desse cenário, a parte autora requer que seja determinada à demandada, como obrigação de fazer, a realização do tratamento na Clínica Estima, em nome do vínculo terapêutico estabelecido entre a demandante e os profissionais que a acompanham.

O plano de saúde tem obrigação, nos termos do contrato, de suportar os custos do procedimento, mas, em contrapartida, não pode o segurado escolher hospital ou profissionais descredenciados. Referida impossibilidade, entretanto, somente se impõe quando a operadora de plano de saúde dispuser de clínicas/hospitais/profissionais da saúde credenciados aptos a realizar o procedimento prescrito pelo médico dentro do município em que demanda o beneficiário, conforme estabelece o art. 2º da Resolução Normativa nº 259 da ANS: “A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”.

Nos termos do art. 4º, I e II da mesma Resolução Normativa, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o procedimento no município, deve a Operadora garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município ou em município limítrofe: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço o procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” Ademais, nos termos do artigo 17 da Lei nº 9.656/98 é permitido o descredenciamento de clínica/hospital pelo plano de saúde desde que haja substituição por outro equivalente (o que deve abranger tanto os tratamentos prescritos como a distância do domicílio), ressaltando que o plano de saúde não pode se utilizar de rede já existente para justificar a substituição, devendo incluir nova clínica habilitada à rede credenciada.

No caso em liça, a própria Clínica Estima decidiu se descredenciar do Plano de Saúde da parte autora, sendo certo que esta permanece ofertando o serviço multidisciplinar atinente ao tratamento dos usuários portadores de autismo, mantendo uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado.

Assim, o tratamento prescrito ao Autor deve ser realizado na rede credenciada. Somente em caso de indisponibilidade de prestadores de serviços aptos à realização do tratamento prescrito, é que a parte autora poderia, em tese, buscá-lo em rede particular. Ressalto, todavia, que a rede credenciada deve ser observada, sendo que é ônus da operadora comprovar a existência desses locais e profissionais junto à sua rede, como o fez na contestação.

Nessa linha de raciocínio está a jurisprudência mais moderna dos tribunais: Apelação – Ação de Obrigação de Fazer – Sentença de parcial procedência – Cerceamento de defesa não verificado – Plano de saúde – Menor portador de transtorno do espectro autista – Descredenciamento da clínica em que vinha realizando o tratamento – Observância à rede credenciada, exceto quando a operadora não disponha em sua rede referenciada de profissional apto à realização do tratamento prescrito – Custeio de auxiliar em escola extrapola os limites do contrato – Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, eis que não há comprovação de que o menor está acamado, impossibilitado de se locomover – Recurso da RÉ improvido e Recurso do Autor parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1003811-20.2023.8.26.0462; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Poá - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/10/2024; Data de Registro: 02/10/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CONVENIADA - CONTINUIDADE DO ACOMPANHAMENTO - IMPOSSIBILIDADE - TRATAMENTO JÁ DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA - PREJUÍZO AO MENOR - NÃO DEMONSTRADO -

DECISÃO

MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. - A Agência Nacional da Saúde (ANS), por meio da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, alterou a redação do art. 6º da RN nº 465/2021 para ampliar o rol da cobertura de procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista (TEA) e, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do paciente beneficiário. - Nos termos da Lei nº 9.656/1998, em regra, a prestação de serviço pela operadora de plano de saúde ocorrerá pela rede conveniada, sendo o reembolso de consultas ou tratamentos realizados fora da rede credenciada medida excepcional - Considerando que a ré disponibiliza em sua rede credenciada o tratamento multidisciplinar que foi prescrito à autora e, tendo em vista que não foi demonstrado o prejuízo alegado com a alteração dos profissionais, em razão do descredenciamento da Clinica Clinikids, afigura-se inviável compelir a operadora do plano de saúde a dar continuidade e custear integralmente o tratamento prescrito à menor, em Clínica particular e, por conseguinte, impõe-se a manutenção da decisão agravada, desprovendo-se o recurso. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.029948-7/002, Relator(a): Des.(a) Yeda Athias , 6ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/08/2024, publicação da súmula em 26/08/2024)

DISPOSITIVO

Posto isso, e considerando tudo o mais que dos autos consta, nos termos do art. 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS feitos pela autora. Custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15%, pelo autor, estando a obrigatoriedade suspensa, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, uma vez que a parte é beneficiária da justiça gratuita. Publicações e Intimações eletrônicas. Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. O Gabinete expediu intimação para as partes, através do Diário Eletrônico. CUMPRA. JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema. Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO

Poder Judiciário da Paraíba Fórum Regional de Mangabeira 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira – ACERVO B PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0804856-48.2024.8.15.2003 [Práticas Abusivas, Planos de saúde]. AUTOR: A.

C. B.REPRESENTANTE:

L. L. P. C.. REU: U. J. P.

C. D. T. M..

SENTENÇA

Trata de “Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Liminar Inaudita Altera Pars c/c Indenização por Danos Morais” ajuizada por A.

C. B., representada por

L. L. P. C., em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO, todos devidamente qualificados. A parte autora possui 5 (cinco) anos de idade e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), tendo iniciado o acompanhamento multidisciplinar em maio de 2023 na Clínica Estima. Todavia, a demandada teria informado que os atendimentos nesta clínica tinham encerrado em maio de 2024, pois a clínica havia solicitado seu descredenciamento junto à operadora do plano de saúde.

Aduz que o prazo para término dos atendimentos tinha sido prorrogado até julho de 2024, após um acordo junto ao Ministério Público. Destaca que tentou uma composição com a Clínica, visando o bem-estar da demandante, de modo que a Clínica aceitou dar continuidade a prestação de serviços recebendo o valor da tabela pago pela UNIMED JOÃO PESSOA aos seus prestadores credenciados. Contudo, a proposta não teria sido aceita pela ré, argumentando que existem outras clínicas credenciadas em diversos bairros.

Requer, em sede liminar, a continuidade de autorização e custeio das terapias junto à Clínica Estima, nos exatos termos da prescrição médica e dos relatórios profissionais acostados aos autos, mantendo o valor pago aos seus credenciados, sendo responsabilidade da família eventuais diferenças. No mérito, pugna pela confirmação da tutela, bem como pela indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Juntou documentos. Decisão deferindo a justiça gratuita e indeferindo a tutela de urgência requerida, esclarecendo “embora tenha este Juízo, em processos anteriores, entendido pela manutenção do tratamento do infante na Clínica Estima, melhor analisando os autos e considerando não se tratar de situação isolada e singular, mas sim de caso reiterado que deve ser analisado não somente tendo em vista o interesse do caso posto sob análise, mas também o contexto macroeconômico.”.

O TJPB indeferiu o pedido de liminar em sede de agravo de instrumento interposto pela parte autora. A ré apresenta contestação alegando, em sede de preliminar, a ausência de comprovação da hipossuficiência financeira alegada. No mérito, sustenta a existência de profissionais credenciados com capacidade técnica para realizar o tratamento e inexistência de direito para realização em clínica particular.

Juntou documentos. A parte autora apresenta réplica à contestação. É o que importa relatar.

Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Trata-se de matéria unicamente de direito, sendo as provas documentais carreadas aos autos suficientes à comprovação dos fatos. Cabível, portanto, o julgamento antecipado do mérito, em atenção aos princípios da economia e celeridade processuais, bem como ao disposto no art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. PRELIMINAR Impugnação à Gratuidade da Justiça Deferida O réu impugna a concessão do benefício da justiça gratuita concedida à autora, criança de 5 (cinco) anos de idade.

Ora, é pacífico o entendimento de presunção de insuficiência de recursos do menor, não cabendo exame do direito ao benefício à luz da situação econômica dos genitores. Nesse sentido, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. GRATUIDADE DE JUSTIÇA. AÇÃO PROPOSTA POR MENOR. EXAME DO DIREITO AO BENEFÍCIO DA GRATUIDADE À LUZ DA SITUAÇÃO ECONÔMICA DOS GENITORES.

IMPOSSIBILIDADE. NATUREZA JURÍDICA PERSONALÍSSIMA. PRESSUPOSTOS QUE DEVEM SER PREENCHIDOS PELA PARTE REQUERENTE. [...]

2. O propósito recursal consiste em definir se é admissível condicionar a concessão da gratuidade de justiça a menor à demonstração de insuficiência de recursos de seu representante legal.

3. O direito ao benefício da gratuidade de justiça possui natureza individual e personalíssima, não podendo ser automaticamente estendido a quem não preencha os pressupostos legais para a sua concessão e, por idêntica razão, não se pode exigir que os pressupostos legais que autorizam a concessão do benefício sejam preenchidos por pessoa distinta da parte, como o seu representante legal.

4. Em se tratando de menores representados pelos seus pais, haverá sempre um forte vínculo entre a situação desses dois diferentes sujeitos de direitos e obrigações, sobretudo em razão da incapacidade civil e econômica do próprio menor, o que não significa dizer, todavia, que se deva automaticamente examinar o direito à gratuidade a que poderia fazer jus o menor à luz da situação financeira de seus pais.

5. Em se tratando de direito à gratuidade de justiça pleiteado por menor, é apropriado que, inicialmente, incida a regra do art. 99, § 3º, do CPC/2015, deferindo-se o benefício ao menor em razão da presunção de insuficiência de recursos decorrente de sua alegação. Fica ressalvada, entretanto, a possibilidade de o réu demonstrar, com base no art. 99, § 2º, do CPC/2015, a ausência dos pressupostos legais que justificam a concessão gratuidade, pleiteando, em razão disso, a revogação do benefício.

6. Na hipótese dos autos, a Corte de origem indeferiu o benefício pleiteado pelo recorrente (menor), consoante o fundamento de que não foi comprovada a hipossuficiência financeira de seus genitores, o que não se releva cabível.

7. Recurso especial conhecido e provido. (REsp n. 2.055.363/MG, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/6/2023, DJe de 23/6/2023.) Assim, rejeito a preliminar suscitada. DO MÉRITO Descredenciamento de clínica e o dever dos planos de saúde O caso dos autos envolve o descredenciamento voluntário da Clínica Estima ao Plano de Saúde UNIMED. Diante desse cenário, a parte autora requer que seja determinada à demandada, como obrigação de fazer, a realização do tratamento na Clínica Estima, em nome do vínculo terapêutico estabelecido entre a demandante e os profissionais que a acompanham.

O plano de saúde tem obrigação, nos termos do contrato, de suportar os custos do procedimento, mas, em contrapartida, não pode o segurado escolher hospital ou profissionais descredenciados. Referida impossibilidade, entretanto, somente se impõe quando a operadora de plano de saúde dispuser de clínicas/hospitais/profissionais da saúde credenciados aptos a realizar o procedimento prescrito pelo médico dentro do município em que demanda o beneficiário, conforme estabelece o art. 2º da Resolução Normativa nº 259 da ANS: “A operadora deverá garantir o acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para atendimento integral das coberturas previstas nos arts. 10, 10-A e 12 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto”.

Nos termos do art. 4º, I e II da mesma Resolução Normativa, na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o procedimento no município, deve a Operadora garantir o atendimento com prestador não integrante da rede assistencial, no mesmo município ou em município limítrofe: “Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço o procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este” Ademais, nos termos do artigo 17 da Lei nº 9.656/98 é permitido o descredenciamento de clínica/hospital pelo plano de saúde desde que haja substituição por outro equivalente (o que deve abranger tanto os tratamentos prescritos como a distância do domicílio), ressaltando que o plano de saúde não pode se utilizar de rede já existente para justificar a substituição, devendo incluir nova clínica habilitada à rede credenciada.

No caso em liça, a própria Clínica Estima decidiu se descredenciar do Plano de Saúde da parte autora, sendo certo que esta permanece ofertando o serviço multidisciplinar atinente ao tratamento dos usuários portadores de autismo, mantendo uma rede de estabelecimentos conveniados compatível com os serviços contratados e apta a oferecer tratamento equivalente àquele encontrado no estabelecimento de saúde que foi descredenciado.

Assim, o tratamento prescrito ao Autor deve ser realizado na rede credenciada. Somente em caso de indisponibilidade de prestadores de serviços aptos à realização do tratamento prescrito, é que a parte autora poderia, em tese, buscá-lo em rede particular. Ressalto, todavia, que a rede credenciada deve ser observada, sendo que é ônus da operadora comprovar a existência desses locais e profissionais junto à sua rede, como o fez na contestação.

Nessa linha de raciocínio está a jurisprudência mais moderna dos tribunais: Apelação – Ação de Obrigação de Fazer – Sentença de parcial procedência – Cerceamento de defesa não verificado – Plano de saúde – Menor portador de transtorno do espectro autista – Descredenciamento da clínica em que vinha realizando o tratamento – Observância à rede credenciada, exceto quando a operadora não disponha em sua rede referenciada de profissional apto à realização do tratamento prescrito – Custeio de auxiliar em escola extrapola os limites do contrato – Ausência de obrigatoriedade de cobertura de tratamento domiciliar, eis que não há comprovação de que o menor está acamado, impossibilitado de se locomover – Recurso da RÉ improvido e Recurso do Autor parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1003811-20.2023.8.26.0462; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Poá - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/10/2024; Data de Registro: 02/10/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DIREITO À SAÚDE - PLANO DE SAÚDE - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR EM CLÍNICA PARTICULAR NÃO CONVENIADA - CONTINUIDADE DO ACOMPANHAMENTO - IMPOSSIBILIDADE - TRATAMENTO JÁ DISPONIBILIZADO NA REDE CREDENCIADA - PREJUÍZO AO MENOR - NÃO DEMONSTRADO -

DECISÃO

MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. - A Agência Nacional da Saúde (ANS), por meio da Resolução Normativa ANS nº 539/2022, alterou a redação do art. 6º da RN nº 465/2021 para ampliar o rol da cobertura de procedimentos oferecidos pelas operadoras de planos de saúde para o tratamento de beneficiários portadores de transtornos globais de desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista (TEA) e, tornando obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico para o tratamento do paciente beneficiário. - Nos termos da Lei nº 9.656/1998, em regra, a prestação de serviço pela operadora de plano de saúde ocorrerá pela rede conveniada, sendo o reembolso de consultas ou tratamentos realizados fora da rede credenciada medida excepcional - Considerando que a ré disponibiliza em sua rede credenciada o tratamento multidisciplinar que foi prescrito à autora e, tendo em vista que não foi demonstrado o prejuízo alegado com a alteração dos profissionais, em razão do descredenciamento da Clinica Clinikids, afigura-se inviável compelir a operadora do plano de saúde a dar continuidade e custear integralmente o tratamento prescrito à menor, em Clínica particular e, por conseguinte, impõe-se a manutenção da decisão agravada, desprovendo-se o recurso. (TJMG - Agravo de Instrumento-Cv 1.0000.24.029948-7/002, Relator(a): Des.(a) Yeda Athias , 6ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 20/08/2024, publicação da súmula em 26/08/2024)

DISPOSITIVO

Posto isso, e considerando tudo o mais que dos autos consta, nos termos do art. 487, I do CPC, JULGO IMPROCEDENTES OS PEDIDOS feitos pela autora. Custas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 15%, pelo autor, estando a obrigatoriedade suspensa, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC, uma vez que a parte é beneficiária da justiça gratuita. Publicações e Intimações eletrônicas. Caso interposta apelação, intime a parte contrária para, querendo, apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias.

Após, com ou sem a apresentação de contrarrazões, remetam estes autos ao Juízo ad quem. O Gabinete expediu intimação para as partes, através do Diário Eletrônico. CUMPRA. JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema. Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO