Poder Judiciário da Paraíba 16ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0809656-28.2024.8.15.2001 [Serviços Hospitalares]
AUTOR: FRANCISCO XAVIER DE FIGUEIREDO REU: UNIMED DO CARIRI - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA S E N T E N Ç A
EMENTA: CIVIL. PROCESSO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VALVOPLASTIA AÓRTICA PERICUTÂNEA, TROCA VALVULAR AÓRTICA, IMPLANTE DE MARCAPASSO PROVISÓRIO, ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO, PROCEDIMENTO TAVI. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. ABUSIVIDADE. OFENSA À FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO.
Vistos etc. FRANCISCO XAVIER DE FIGUEIREDO, já qualificado à exordial, ingressou em juízo, por intermédio de advogado devidamente habilitado, com AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR, em face da UNIMED DO CARIRI - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA, também qualificada, pelos motivos fáticos e jurídicos a seguir expostos. Aduz a parte autora, em breve síntese, ser beneficiária do plano de saúde demandado desde 2012, com pagamento sempre em dia.
Afirma ser idoso com 71 anos de idade e ter sido diagnosticado com estenose aórtica grave com área valvular de 0,5 e que há cerca de um ano apresenta quadro de dispneia e cansaços aos mínimos esforços, além de episódios de desmaio, sendo necessária a realização de Valvoplastia Aórtica Pericutânea, Troca Valvular Aórtica, Implante De Marcapasso Provisório, Ecocardiograma Transesofágico, para realização do procedimento conhecido como TAVI.
Afirma, ainda, ter submetido à operadora de plano de saúde demandada a requisição para realização do referido procedimento médico, sendo, no entanto, negado sob o argumento de não está previsto no rol de procedimento da ANS, situação que lhe é prejudicial, pois necessita da realização do procedimento com urgência. Pede, por fim, a procedência dos pedidos formulados para que seja concedida a tutela provisória de urgência para determinar a obrigação do requerido em realizar o procedimento, de acordo com o laudo médico.
No mérito, requer a confirmação da tutela, em sede definitiva, bem como a condenação da parte ré em indenizações por danos morais no importe de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Instruindo os pedidos, vieram os documentos contidos no Id nº 86209118 ao Id nº 86209854. Pedidos de justiça gratuita e de tutela de urgência deferidos (Id n° 86289698). Regularmente citada e intimada, a parte promovida apresentou contestação (Id n° 87180855), na qual informa sobre o cumprimento da tutela.
No mérito alega que o procedimento não está contido no rol da ANS e discorre sobre a inexistência de danos morais. Por fim, requer a improcedência da demanda. Impugnação à contestação (Id n° 89228688). Regulamente intimadas para manifestarem o interesse na dilação probatória, apenas a parte autora se manifestou nos autos, pugnando pelo julgamento antecipado da lide.
É o breve relatório.
Decido. Consigna-se que o feito admite julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do CPC/15, posto que a controvérsia instaurada entre as partes paira sobre matéria eminentemente de direito, e, para além disso, as provas oportunamente requeridas foram produzidas. Sem preliminares, passo ao mérito. M É R I T O Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de indenização por danos morais, de paciente diagnosticado com estenose aórtica grave com área valvular de 0,5, que restou devidamente comprovado, bem como a requisição do médico assistente para realização do procedimento denominado TAVI (Id n° 86209138).
A necessidade do tratamento está atestada por médico, que no pleno gozo de seus direitos e no uso de seus conhecimentos técnicos/científicos, entendeu por prescrever a realização de determinado procedimento. Assim, outra orientação médica estaria a conflitar com a Resolução nº 1.246/88, do Conselho Federal de Medicina, em especial arts. 8º e 16, abaixo transcritos: Art. 8º - O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar a eficácia e correção de seu trabalho.
Art.
16 - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. Portanto, não cabe ao promovido decidir a respeito da pertinência da prescrição médica. No caso, é de importância salutar destacar que a doença tem cobertura contratual e a técnica é ofertada pelo plano de saúde, porém, a promovida tenta se esquivar de sua obrigação.
O negócio jurídico firmado entre as partes encontra-se sob o pálio da Lei nº 9.656/98, que regula os contratos de plano de saúde, devendo ser aplicada de acordo com os princípios e normas gerais da Lei nº 8.078/90, não obstante, válidas as cláusulas que impõem limitações à eficácia do contrato para determinadas doenças e espécies de tratamentos, ou períodos de carência, todavia, tais limitações não podem prevalecer quando se tratar de situação em que há flagrante responsabilidade pelo atendimento ao contratante na rede conveniada, principalmente em relação ao tratamento de saúde a ser realizado por expressa indicação médica.
Nessa linha, o art. 12 da Lei nº 9.656/98 assim dispõe: Art.
12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)
I - quando incluir atendimento ambulatorial:(...) b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (…)
II - quando incluir internação hospitalar: (...) d) cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Nessa toada, é incabível a negativa por parte operadora do plano de saúde em realizar o procedimento.
O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura de procedimento recomendado e utilizado para o tratamento da doença do recorrido, uma vez que restringe obrigações inerentes à natureza do contrato, além de frustrar a expectativa do contratante, que é a de ter plena assistência à sua saúde quando dela precisar.
O STJ já firmou o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, contudo fica impossibilitado de limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente. Tendo a doença cobertura pelo plano, não poderia negar o tratamento pleiteado. Outrossim, o Plenário do STF reafirmou, no julgamento da ADI 2.095/RS (julgado em 11/10/2019, DJe de 26/11/2019), que "o poder normativo atribuído às agências reguladoras deve ser exercitado em conformidade com a ordem constitucional e legal de regência", razão pela qual os atos normativos exarados pela ANS, além de compatíveis com a Lei 9.656/1998 e a Lei 9.961/2000, dentre outras leis especiais, devem ter conformidade com a CF/1988 e o CDC, não lhe cabendo inovar a ordem jurídica.
Portanto, ainda que taxativo o rol, não deverá haver limitações quando a negativa de tratamento para doença com cobertura contratual puder trazer risco de vida ao paciente. Tal atitude ofende as regras dispostas no Código Civil, na medida em que configura violação à própria função social do contrato, que tem por objeto último a preservação da saúde do paciente. Assim, o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS é, de fato, importante instrumento de orientação para o consumidor em relação ao mínimo que lhe deve ser oferecido pelas operadoras de plano de saúde, entretanto, no caso concreto, avaliada a necessidade do paciente, negar a realização do único tratamento recomendado pela equipe médica é o mesmo que negar cobertura.
Não se pode admitir que mero regulamento estipule, em desfavor do contratante, a renúncia antecipada do seu direito a eventual tratamento prescrito para doença com cobertura contratual por se tratar de direito que resulta da natureza do contrato de assistência à saúde. O contrato pode descrever quais doenças possuem cobertura e nisso a taxatividade não pode ser mitigada. Todavia, quando se refere a doenças com cobertura contratual não se pode afirmar que o rol da ANS não pode ser ampliado diante do caso em concreto.
No caso em tela, a doença tem cobertura contratual, mas o plano nega-se a realizar o procedimento TAVI indicado pelo médico assistente. O que é irrazoável e ofende a função social do contrato. Neste sentido, vejamos a jurisprudências em casos semelhantes: AGRAVO DE INSTRUMENTO – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE – NEGATIVA DE COBERTURA PARA PROCEDIMENTO DO TAVI (TROCA DE VÁLVULA AÓRTICA VIA PERCUTÂNEA) – PACIENTE COM ESTENOSE AÓRTICA SEVERA - DEFERIMENTO DA LIMINAR – ROL DA ANS – CARÁTER EXEMPLIFICATIVO – PROCEDIMENTO INCLUÍDO NA RESOLUÇÃO NORMATIVA N. 465/2021 DA ANS - DEMONSTRAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE E URGÊNCIA – REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC –
DECISÃO
MANTIDA - AGRAVO CONHECIDO E DESPROVIDO. No caso dos autos restou suficientemente demonstrado o preenchimento dos requisitos do art. 300, do CPC. O rol de procedimentos e eventos em saúde elaborados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), define aqueles considerados mínimos para cobertura obrigatória pelos planos privados de assistência à saúde. Não obstante, trata-se de rol exemplificativo e sem caráter vinculativo, visto que não esgota as inúmeras possibilidades de tratamentos de saúde.
Dessa forma, como a indicação do tratamento adequado para as patologias dos pacientes compete ao profissional médico, mostra-se abusiva a negativa de custeio do procedimento de Implante de Válvula Aórtica Transcateter (TAVI). Não obstante, ainda que o procedimento pleiteado não se encontrasse expressamente previsto no rol da Resolução n. 465/2021-ANS, tal fato não exime a operadora de plano de saúde do múnus de fornecê-lo, uma vez que se trata de rol mínimo de lista de consultas, exames e tratamentos que devem ser disponibilizados pelo plano de saúde, sendo, portanto, meramente exemplificativo e sem caráter vinculativo.
Embora a ré/agravante tenha justificado o indeferimento do requerimento administrativo, sob o argumento de que o autor possui idade inferior a 75 (setenta e cinco) anos, para a qual a cobertura do aludido procedimento é obrigatória, nos moldes do Anexo I, da Resolução Normativa nº. 465/2021 da Agência Nacional de Saúde - ANS, vale a pena destacar que a Troca Valvar Aórtica Transcateter (TAVI) consta do rol de procedimentos de cobertura mínima, não taxativo, e foi indicado como o tratamento mais adequado para o quadro clínico do demandante, notadamente grave. (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1000738-85.2023.8.11.0000, Relator: SEBASTIAO DE MORAES FILHO, Data de Julgamento: 22/03/2023, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/03/2023) (grifei) APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO OPERATÓRIO. IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA. PREENCHIMENTO DOS REQUISITOS ALTERNATIVOS NECESSÁRIOS. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
1. O Rol da ANS (RN 465/2021, alterada pela RN nº 469/2021, de 09/07/2021), no item 143, dispõe que a cobertura do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) é obrigatória para pacientes com idade igual ou maior que 75 anos, sintomáticos, com expectativa de vida > 1 ano, inoperáveis ou com alto risco cirúrgico, definido como escore Society of Thoracic Surgeons - STS > 8% ou EuroSCORE logístico > 20%.
2. A despeito do escore STS do autor ser de apenas 6,1% conforme o relatório médico, seu EuroSCORE logístico foi definido em 29,9%.
3. Constata-se que a negativa do plano é abusiva, porquanto a cobertura do IMPLANTE TRANSCATETER DE PRÓTESE VALVAR AÓRTICA (TAVI) está prevista no rol da ANS (RN 465/2021, alterada pela RN nº 469/2021, de 09/07/2021), e o beneficiário demonstrou o cumprimento de um dos requisitos alternativos necessários a cobertura do procedimento.
4. A negativa de cobertura foi capaz de ofender a dignidade do autor, idoso com múltiplas patologias cardiológicas. Cabe considerar ainda as circunstâncias em concreto, ou seja, a potencialidade da recusa de colocar em risco a saúde e vida do paciente, além de agravar a deterioração do estado cardiovascular em decorrência da estenose aórtica e rápida; e mental, por aumentar o estado de sofrimento e angústia do paciente, que já se encontrava debilitado com síndrome ansiosa e de comprometimento cognitivo.
Todas essas circunstâncias, pela sua natureza e intensidade, são suficientes para caracterizar o dano moral.
5. APELAÇÃO CONHECIDA E DESPROVIDA. (TJ-DF 07142141420228070001 1675358, Relator: LUÍS GUSTAVO B. DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 09/03/2023, 3ª Turma Cível, Data de Publicação: 22/03/2023) (grifei) Quanto ao dano moral, tenho que a situação atravessada pelo autor, longe de constituir um mero dissabor decorrente de um simples e suposto inadimplemento contratual, reflete, na verdade, um acentuado sofrimento decorrente do estado de incerteza quanto ao fornecimento ou não do material necessário à realização do procedimento médico indispensável ao tratamento de sua saúde.
Ademais, a negativa indevida da operadora implica na secção da própria cobertura do plano de saúde, fato que viola os direitos de personalidade do contratante e gera direito à indenização, uma vez que agrava a situação de aflição daquele que já se encontra em condição de abalo psicológico e com a saúde debilitada. Nesse sentido é o entendimento do TJCE: Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.
Sílvio Neves Baptista Filho (5ª
CC) Rua Doutor Moacir Baracho, s/n, RECIFE - PE - CEP: 50010-930 - F:() APELAÇÃO Nº 0005881-23.2020.8.17.2001 JUÍZO DE ORIGEM: 10ª Vara Cível da Capital – Seção B JUIZ (A) DECISOR (A): Sebastião de Siqueira Souza APELANTE: Central Nacional UNIMED – Cooperativa Central APELADO: Isabel Amorim Gomes Souza RELATOR: Silvio Neves Baptista Filho
EMENTA: RECURSO DE APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL. PACIENTE COM GRAVE LESÃO CORONÁRIA. PRESCRIÇÃO MÉDICA. CIRURGIA DE TROCA VALVAR POR VIA TRANSCUTÂNEA (TAVI). NEGATIVA DE COBERTURA. ABUSIVIDADE. PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS E PARECER TÉCNICO Nº 36/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O PROCEDIMENTO. DANOS MORAIS.
CABIMENTO. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.
1. A controvérsia dos autos consiste em saber se é legítima a recusa do plano de saúde na autorização e custeio da cirurgia de trocar valvar por via transcutânea (TAVI) e, por consequência, se é devido o pleito indenizatório.
2. A lista da ANS (“procedimentos médicos mínimos”) serve para indicar a obrigatoriedade da operadora em custear o procedimento, sendo indiscutível quando o procedimento estiver presente no Anexo I da Resolução 465/ANS, bem como, havendo parecer técnico atestando a segurança e cobertura obrigatória aos planos de saúde.
3. Em função do risco de morte caso não haja a troca da válvula cardíaca, entendeu a turma ser indevida a negativa de cobertura, cabendo a operadora de plano de saúde em custear o tratamento nos estreitos limites solicitados pelo médico assistente.
4. O valor arbitrado pelo juiz do 1º Grau – R$ 5.000,00 (cinco mil reais) – a título de danos morais, se encontra abaixo dos patamares adotados pela 5ª Câmara Cível em situações semelhantes, no entanto, em respeito ao princípio do non reformatio in pejus, deve ser mantida a quantia fixada.
5. Honorários majorados para 18% (dezoito por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do Art. 85, § 11 do CPC.
6. Recursos de apelação não provido.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos os autos da Apelação nº. 0005881-23.2020.8.17.2001, acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Pernambuco, à unanimidade de votos, em negar provimento ao apelo, nos termos do voto do Relator e das notas taquigráficas que ficam fazendo parte integrante do aresto. Recife, na data da assinatura digital. Silvio Neves Baptista Filho Desembargador (TJ-PE - AC: 00058812320208172001, Relator: SILVIO NEVES BAPTISTA FILHO, Data de Julgamento: 12/02/2023, Gabinete do Des.
Sílvio Neves Baptista Filho (5ª CC)) (grifei) Dito isto, no que tange ao dano moral, é pacífica a jurisprudência do Colendo STJ que a recusa indevida de contrato de plano de saúde é apta a gerar indenização por dano moral. Considerando, portanto, o desespero e ansiedade do autor em realizar o procedimento, é forçoso reconhecer que a recusa gerou verdadeira ofensa à dignidade do autor, causando-lhe sofrimento na alma, indenizável tal como preceitua o art. 6º, VI do CDC.
Dessa forma, configurado o dano moral, passo à análise do quantum a ser arbitrado, o qual deve ser fixado de maneira razoável, mas servindo para minimizar as consequências do ato danoso, confortando a aflição sofrida, assim como incutir no âmago da parte ré a consciência da antijuridicidade de sua conduta e um aviso claro de que deve melhorar a prestação de seus serviços, evitando ser processada pela prática de uma lesão a direito fundamental à saúde do indivíduo.
Assim, considerando o princípio da razoabilidade, a capacidade econômica das partes e a extensão do dano, já que a liminar deferida por este juízo foi prontamente cumprida pela promovida, entendo que o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de dano moral mostra-se razoável ao caso sub judice, sem deixar de atender aos aspectos punitivos e pedagógicos necessários a repelir e evitar tais práticas lesivas aos consumidores, e também por não representar enriquecimento ilícito por parte do autor.
Por todo o exposto, julgo procedente, o pedido inicial para, em consequência, ratificar a tutela antecipada concedida initio litis, tornando definitiva a obrigação nela contida, satisfazendo, com isso, a pretensão autoral relativa à obrigação de fazer pleiteada na exordial, bem assim para condenar a ré a pagar a parte autora, a título de danos morais, o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA, a partir da publicação desta sentença, e acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, incidentes a partir da citação.
Condeno a parte promovida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, estes arbitrados, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC, em 20% (vinte por cento) do valor da condenação. P. R.
I. João Pessoa (PB), 17 de dezembro de 2024. Juiz de Direito Juiz(a) de Direito
