ESTADO DA PARAÍBA
PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual
SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0810690-14.2019.8.15.2001
AUTOR: M. G. D. D. S. REU: U. J. P.
C. D. T. M. Visto etc.
1.
RELATÓRIO
CARLOS HENRIQUE SOUSA ALVES, menor impúbere, representado por sua genitora, M. G. D. D. S., ajuizou Ação Declaratória de Obrigação de Fazer c/c Dano Moral c/c Pedido de Tutela Antecipada em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (ID 19602224). A parte autora narrou que o menor, nascido em 23/01/2016, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), identificado pelo CID 10 F84.0 (ID 19602224).
Relatou que a médica assistente neuropediatra prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo contínuo, compreendendo:
1) Fonoaudiólogo com especialização em ABA, PECS básico e avançado, PROMPT (motricidade orofacial) 3x por semana;
2) Terapia Ocupacional para integração neurossensorial 2x por semana;
3) Reabilitação pelo método ABA com psicólogo 2x por semana;
4) Analista do Comportamento com certificado em ABA a cada 3 meses;
5) Auxiliar Terapêutico 4 horas por dia por 5 dias na semana em ambiente escolar e domiciliar 5x por semana 1 hora por dia;
6) Psicopedagoga com especialização em ABA e PECS 2x por semana;
7) Circuito funcional 2x por semana;
8) Neurologia infantil de 2 em 3 meses; e
9) Musicoterapia 1x por semana para estimular socialização (ID 19602224). A inicial informou que a operadora de saúde ré apresentou negativa administrativa quanto à cobertura das terapias sob o argumento de ausência de previsão no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (ID 19602264). Diante desse cenário, o autor pleiteou a concessão de tutela antecipada para compelir a ré ao custeio integral do tratamento multidisciplinar prescrito, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais a ser fixada pelo juízo (ID 19602224).
O juízo da 7ª Vara Cível da Capital proferiu decisão interlocutória deferindo parcialmente o pedido de tutela de urgência (ID 19625348), determinando que a promovida autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar prescrito (ID 19625348). A parte ré, devidamente citada (ID 20734040 e 20767443), apresentou contestação (ID 37102779 e 37102788), sustentando a expressa previsão contratual limitativa, a ausência de cobertura obrigatória para analista do comportamento, acompanhamento terapêutico, circuito funcional e musicoterapia no rol da ANS, a legitimidade da atuação da operadora, a inaplicabilidade de cobertura em ambientes escolar e domiciliar e a inexistência de danos morais indenizáveis (ID 37102788).
A parte promovente apresentou impugnação à contestação (ID 38387530), refutando os argumentos defensivos e reiterando a abusividade da recusa, a necessidade da manutenção das terapias especializadas e a configuração do dano moral (ID 38387530). O feito foi suspenso temporariamente em razão da afetação ao IRDR nº 0000856-43.2018.815.0000 (ID 40551476), sendo retomado o curso processual com a juntada da certidão de julgamento do incidente (ID 54298418).
Foram solicitadas informações técnicas à ANS (ID 54301921 e 106784444), a qual juntou despachos informativos sobre a regulamentação do setor (ID 108468827 e 108468829). O processo foi redistribuído a este Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar em cumprimento ao Ato da Presidência nº 122/2025 e à Resolução TJPB nº 32/2025 (ID 121522543 e 128634099). Instadas as partes sobre a produção de provas suplementares (ID 160935954), a parte autora acostou relatórios médicos e terapêuticos atualizados, fotografias e mídia digital demonstrando a manutenção e a gravidade do quadro clínico (ID 161093405 a 161175340), pleiteando a manutenção do tratamento na Clínica Entre Laços para resguardo do vínculo terapêutico (ID 161093405), ao passo que a ré manifestou desinteresse na produção de novas provas (ID 161961943).
O Ministério Público Estadual ofertou parecer final de mérito (ID 164555286), opinando pelo julgamento antecipado da lide, pela procedência parcial do pedido de obrigação de fazer referente às terapias prescritas em ambiente clínico e pela condenação da promovida em danos morais (ID 164555286). Vieram os autos conclusos para sentença.
É o relatório.
Decido.
2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Do Julgamento Antecipado do Mérito Nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, é cabível o julgamento antecipado do mérito quando a questão for de direito e de fato, mas não houver necessidade de produzir outras provas. No presente caso, a controvérsia central resume-se à verificação da obrigação da operadora de saúde em custear os tratamentos multidisciplinares prescritos para o menor portador de Transtorno do Espectro Autista e à eventual ocorrência de dano moral decorrente da recusa inicial.
O acervo documental carreado aos autos, composto por laudos médicos pormenorizados (ID 19602258 e 161175333), relatórios multidisciplinares (ID 161175335 a 161175337) e pareceres técnicos da ANS (ID 108468829), confere elementos de convicção suficientes para o desate imediato da lide, sendo desnecessária dilação probatória adicional. Assim, passo ao julgamento antecipado do mérito. 2.2. Da Relação Jurídica e da Incidência do Código de Defesa do Consumidor A relação jurídica existente entre as partes rege-se pelas normas da Lei nº 9.656/1998 e, de forma cogente, pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990), visto que a ré é cooperativa médica de assistência à saúde que comercializa planos no mercado de consumo.
Essa matéria encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608: SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Sob o prisma consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao aderente (art. 47 do CDC), reputando-se nulas de pleno direito as disposições que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, incompatíveis com a boa-fé objetiva e a função social do contrato (art. 51, IV, do CDC). 2.3.
Do Direito ao Tratamento para TEA e da Natureza do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar A pretensão do promovente volta-se à garantia de cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), patologia expressamente catalogada na Classificação Internacional de Doenças (CID 10 F84.0 / CID 11 6A02.5) (ID 19602224 e 161175333). O ordenamento jurídico confere tutela jurídica diferenciada à pessoa com TEA, consoante preconiza a Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista), que assegura expressamente o direito ao atendimento multiprofissional (art. 3º, III, alínea "b").
A recusa de cobertura da demandada pautada na ausência de inclusão das técnicas e especialidades no Rol de Procedimentos da ANS não subsiste. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, restou positivado que o rol editado pela autarquia federal constitui referência básica de cobertura (art. 10, § 12), devendo ser autorizados procedimentos prescritos por médico assistente que possuam eficácia comprovada à luz das ciências da saúde ou recomendação de órgãos técnicos competentes (art. 10, § 13).
No âmbito regulatório, a própria ANS editou as Resoluções Normativas nº 469/2021 e nº 539/2022 (esta última introduzindo o § 4º ao art. 6º da RN nº 465/2021), determinando a obrigatoriedade de cobertura ilimitada de sessões e a garantia de atendimento pelo método ou técnica indicados pelo médico assistente para o manejo do TEA, incluindo abordagens como ABA e práticas correlatas. Ademais, a Resolução Normativa nº 541/2022 da ANS extinguiu a limitação do número de sessões para fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional para beneficiários diagnosticados com qualquer doença listada pela OMS, cabendo ao profissional assistente delimitar a frequência e a intensidade necessárias.
Nesse diapasão, o Superior Tribunal de Justiça firmou precedente vinculante no julgamento do Tema Repetitivo 1295: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1295 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO CIVIL]: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar ? psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional ? prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista ? TEA. - Paradigma: REsp 2167050/SP Portanto, havendo cobertura contratual para a patologia que acomete o autor, a definição da conduta terapêutica e da carga horária cabem ao médico que assiste o menor, sendo defeso à operadora impor restrições que esvaziem a finalidade do pacto assistencial. 2.4.
Da Análise Pormenorizada das Terapias Prescritas e da Limitação aos Ambientes Clínicos A prescrição médica acostada aos autos (ID 19602224 e 161175333) contempla as seguintes especialidades e métodos: Fonoaudiologia especializada em ABA, PECS e PROMPT (3 vezes por semana); Terapia Ocupacional para integração neurossensorial (2 vezes por semana); Psicologia com reabilitação pelo método ABA (2 vezes por semana); Analista do Comportamento certificado em ABA (supervisão a cada 3 meses); Auxiliar/Acompanhante Terapêutico (AT) (aplicação intensiva de suporte); Psicopedagogia especializada em ABA e PECS (2 vezes por semana); Circuito Funcional / Psicomotricidade (2 vezes por semana); Neurologia Infantil (consultas periódicas de acompanhamento); Musicoterapia (1 vez por semana).
Quanto à Musicoterapia, sua cobertura no tratamento multidisciplinar do TEA é obrigatória por integrar as práticas terapêuticas reconhecidas pelo Ministério da Saúde e recomendadas no plano de desenvolvimento de pacientes autistas, desde que realizada em ambiente clínico e por profissional da saúde especializado. No tocante à Psicomotricidade (circuito funcional), trata-se de intervenção terapêutica voltada à reabilitação motora, à coordenação e ao desenvolvimento psicomotor da pessoa com TEA, cuja cobertura é obrigatória quando indicada pelo médico assistente e executada por profissional de saúde legalmente habilitado, em conformidade com a Lei nº 13.794/2019, restrita a sua execução ao ambiente clínico e ambulatorial.
No que tange às funções de Analista do Comportamento e de Acompanhante Terapêutico (AT), sua cobertura é imperativa na medida em que integram o núcleo técnico da intervenção baseada na ciência ABA, funcionando como coordenação e aplicação do programa comportamental individualizado. Todavia, a jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça da Paraíba assenta que a responsabilidade do plano de saúde restringe-se aos serviços prestados por profissionais com formação na área de saúde e executados estritamente em ambiente clínico e ambulatorial, inexistindo obrigação de custeio de suporte em ambiente escolar ou domiciliar (salvo home care substitutivo de internação hospitalar, inocorrente no caso), cuja natureza é pedagógica/educacional.
Nesse sentido, a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em acórdão relatado pela Desembargadora Maria das Graças Morais Guedes, assim ementou: Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete
13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes A C Ó R D Ã O Ementa : DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. PSICOPEDAGOGO E MUSICOTERAPIA. REFORMA PARCIAL DA
SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.
I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por H. D. S. R.
V. G., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a UNIMED FORTALEZA, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré a custear o tratamento prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando, contudo, o custeio de determinados profissionais e terapias, como analista de comportamento, auxiliar terapêutico, psicopedagogo e musicoterapia.
A parte autora apelou, requerendo a inclusão desses profissionais e terapias no custeio.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO HÁ duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogo e musicoterapia, como parte do tratamento do TEA; (ii) se há obrigatoriedade de custeio de terapias como analista de comportamento, assistente terapêutico e natação.
III. RAZÕES DE DECIDIR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA, desde que em ambiente clínico e por profissionais habilitados da rede credenciada. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, pois tal deferimento imporia ônus financeiro indevido, resultando em enriquecimento ilícito.
O custeio de psicopedagogos com formação em Psicologia é obrigatório, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo considerados como profissionais de saúde, cuja cobertura é mandatória para o tratamento multidisciplinar do TEA. A musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), também deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, desde que realizada em ambiente clínico por profissional especializado.
Profissionais como analista de comportamento, assistente terapêutico, auxiliar terapêutico e atividades como natação não possuem natureza médica estrita, extrapolando a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente rejeitado, pois o descumprimento contratual, por si só, não gera violação à honra ou imagem.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento : O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente clínico, incluindo psicopedagogo com formação em Psicologia e musicoterapia, conforme prescrição médica. Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, nem de custeio de atividades e profissionais que não possuam natureza estritamente médica.
Dispositivos relevantes citados : Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; CPC/2015, arts. 85 e 487, I; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde. Jurisprudência relevante citada : STJ, REsp 2064964, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; TJPB, AI nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.05.2020. (0806180-78.2021.8.15.2003, Rel.
Gabinete
13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2024) Na mesma direção, a Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba reafirmou o entendimento: Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete
23 - Des. José Guedes Cavalcanti Neto
ACÓRDÃO
A PELAÇÃO CÍVEL Nº 0800346-89.2025.8.15.0181 A PELANTE (01) :
I. M. D. O, representada por sua genitora, Namibia da Silva Barros de Medeiros ADVOGADO : Edgards de Oliveira Silva Irmão (OAB/PB 26285) A PELANT E (02) : UNIMED João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO : Hermano Gadelha de SÁ (OAB/PB 8463) ORIGEM : Juízo da 5ª Vara Mista de Guarabira JUIZ (A) : Kátia Daniela de Araújo Ementa: APELAÇÕES CÍVEIS. DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.
PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. COPARTICIPAÇÃO.
SENTENÇA
DE PARCIAL PROCEDÊNCIA. RECURSOS DESPROVIDOS.
I. CASO EM EXAME
1. Trata-se de recursos de apelação interpostos em face de sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de obrigação de fazer, ajuizada por beneficiária menor, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), em desfavor de operadora de plano de saúde. A decisão de primeiro grau condenou a operadora a custear o tratamento multidisciplinar prescrito, especificamente as sessões de Musicoterapia e o acompanhamento por Assistente Terapêutico (A.T.) em ambiente clínico, mas indeferiu a cobertura para o A.T. em ambientes escolar e domiciliar.
Adicionalmente, julgou improcedente o pedido incidental de suspensão da cobrança de coparticipação e condenou a ré ao pagamento de indenização por danos morais. A Primeira Apelante (Autora) recorre exclusivamente do capítulo da sentença que manteve a exigibilidade da coparticipação, pleiteando sua isenção ou limitação. A Segunda Apelante (Operadora de Saúde) busca a reforma integral do julgado, a fim de afastar por completo a obrigação de custeio dos tratamentos e a condenação por danos morais.
II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO
2. As controvérsias submetidas a esta Corte consistem em analisar: a) a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de sessões de Musicoterapia para paciente diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista; b) a obrigatoriedade de cobertura para o acompanhamento por Assistente Terapêutico (A.T.) em ambiente exclusivamente clínico para a mesma paciente; c) a configuração do dano moral em decorrência da recusa parcial de cobertura para tratamento essencial; d) a suposta abusividade da cláusula contratual que estipula coparticipação em percentual de 50% (cinquenta por cento) para terapias de caráter contínuo, frente à condição de hipossuficiência financeira do núcleo familiar da beneficiária; e) a adequação do momento processual para a juntada de provas destinadas a contestar a validade da cláusula de coparticipação, notadamente a apresentação do contrato de adesão apenas em sede recursal.
III. RAZÕES DE DECIDIR
3. A obrigação de custeio da Musicoterapia, quando prescrita por médico habilitado como parte do tratamento multidisciplinar para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista, é medida que se impõe. Tal entendimento decorre não apenas da cobertura obrigatória da patologia (CID 11 6A02), mas também de normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e de entendimento consolidado em instâncias superiores, que reconhecem o caráter essencial dessa modalidade terapêutica para o desenvolvimento do paciente, matéria esta já equacionada em sede de Agravo de Instrumento precedente.
4. O acompanhamento por Assistente Terapêutico (A.T.) deve ter sua cobertura limitada ao ambiente clínico. A extensão de tal acompanhamento para os ambientes escolar e domiciliar transborda o escopo da assistência à saúde suplementar, adquirindo natureza eminentemente pedagógica e de assistência social, cuja responsabilidade não recai sobre a operadora do plano de saúde, conforme distinção corretamente estabelecida na decisão recorrida e em linha com a orientação firmada no julgamento do Agravo de Instrumento correlato.
5. A recusa injustificada de cobertura para tratamento de saúde essencial a uma criança em condição de vulnerabilidade, como a portadora de TEA, ultrapassa o mero dissabor do inadimplemento contratual. Tal conduta agrava a situação de aflição psicológica e angústia da família, configurando dano moral in re ipsa, passível de compensação. O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na origem mostra-se consentâneo com os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.
6. A cláusula de coparticipação é um mecanismo de regulação financeira previsto legalmente e admitido nos contratos de planos de saúde. A alegação de sua abusividade, por onerosidade excessiva, depende de robusta comprovação fática, a ser produzida no momento oportuno da instrução processual em primeiro grau.
7. A juntada do contrato de plano de saúde pela parte autora, apenas em sede de apelação, não tem o condão de infirmar a conclusão do juízo de primeiro grau, que decidiu com base na ausência de provas que lhe foram apresentadas. Ademais, a análise do referido instrumento contratual, juntado pela própria recorrente, revela a expressa previsão da cláusula de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) para terapias, o que corrobora a base contratual para a cobrança e enfraquece a tese recursal que buscava negá-la.
IV.
DISPOSITIVO
E TESE
8. Recursos de apelação conhecidos e não providos. Sentença mantida em sua integralidade. Teses de julgamento: "1. É obrigatório o custeio, pela operadora de plano de saúde, de sessões de Musicoterapia prescritas por médico habilitado a beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), por se tratar de terapia integrante do tratamento multidisciplinar necessário a uma patologia de cobertura contratual.
2. A cobertura para o serviço de Assistente Terapêutico (A.T.) restringe-se ao ambiente clínico, excluindo-se os âmbitos escolar e domiciliar, cuja natureza é predominantemente pedagógica e foge ao objeto do contrato de saúde suplementar.
3. A cláusula contratual que prevê coparticipação é, em princípio, válida, cabendo à parte interessada demonstrar sua abusividade por onerosidade excessiva durante a instrução processual na primeira instância, sendo inviável a análise da matéria com base em documentos apresentados extemporaneamente em sede recursal, os quais, no caso concreto, apenas confirmam a previsão contratual da cobrança." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998; Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990); Resolução Normativa ANS nº 539/2022.
Precedentes relevantes citados: Superior Tribunal de Justiça, REsp n. 2.043.003/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 21/3/2023, DJe de 23/3/2023 V ISTOS , RELATADOS E DISCUTIDOS estes autos de Agravo de Instrumento. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em NEGAR PROV IMENTO À S APELAÇÕES CÍVEIS , nos termos do voto do Relator e da certidão de julgamento de Id. 40306895. (0800346-89.2025.8.15.0181, Rel.
Gabinete
23 - Des. José Guedes Cavalcanti Neto, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 12/03/2026) Dessa forma, impõe-se a procedência da obrigação de cobertura para todas as terapias multidisciplinares prescritas (Fonoaudiologia ABA/PECS/PROMPT, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicologia ABA, Analista do Comportamento, Acompanhante Terapêutico, Psicopedagogia com profissional de saúde, Circuito Funcional/Psicomotricidade e Musicoterapia), delimitando-se a execução unicamente ao ambiente clínico e ambulatorial por profissionais da área de saúde. 2.5.
Da Rede Credenciada, da Manutenção do Vínculo Terapêutico e dos Parâmetros de Reembolso A regra geral da saúde suplementar estabelece que a prestação dos serviços deve ser assegurada prioritariamente por meio da rede própria, credenciada ou referenciada da operadora, desde que esta disponha de prestadores aptos e com capacidade técnica e temporal para fornecer o tratamento na forma e frequência prescritas.
Ocorre que, no tratamento de crianças com Transtorno do Espectro Autista, a preservação do vínculo terapêutico e a manutenção da rotina estruturada assumem relevância ímpar, visto que a alteração abrupta de equipe e ambiente pode desencadear desorganização sensorial, aumento da agressividade, crises de ansiedade e regressão no desenvolvimento neuropsicomotor, conforme amplamente documentado nos relatórios de ID 161093405 e 161175333 a 161175337.
Diante dessa peculiaridade, havendo rede credenciada apta e disponível com profissionais habilitados, caso a promovente opte pela continuidade do tratamento em clínica particular de livre escolha em que já realiza o atendimento para assegurar a não interrupção do vínculo terapêutico, a obrigação da operadora consistirá no custeio direto/reembolso limitado aos valores e preços de tabela contratados pela operadora para serviços da mesma natureza; Por outro lado, caso a operadora não disponha de rede credenciada apta e disponível para fornecer todas as especialidades e metodologias na frequência exigida, a obrigação de custeio/reembolso em relação aos prestadores de livre escolha deverá ocorrer de forma integral.
Sobre a matéria, o Tribunal de Justiça da Paraíba já assentou: Ementa: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA PARAÍBA TRIBUNAL DE JUSTIÇA GAB. DES. ROMERO MARCELO DA FONSECA OLIVEIRA AGRAVO DE INSTRUMENTO N.º 0816469-94.2023.8.15.0000. ORIGEM: 9ª Vara Cível da Comarca da Capital. RELATOR: Des. Romero Marcelo da Fonseca Oliveira. AGRAVANTE: Ravi Lima de Oliveira. ADVOGADA: Luciana Meira Lins Miranda (OAB/PB n.º 21.040).
AGRAVADA: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico. ADVOGADO: Leidson Flamarion Torres Matos (OAB/PB n.º 13.040).
EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTOS PRESCRITOS PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. PRETENSÃO DE CUSTEIO MEDIANTE REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS A PROFISSIONAIS NÃO INCLUÍDOS NA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. VÍNCULO TERAPÊUTICO. DECLARAÇÃO EXPRESSA DE ACEITAÇÃO DOS VALORES DA TABELA DE REEMBOLSO. HIPÓTESE EXCEPCIONAL EM QUE SE AFASTA A REGRA DE QUE A OPERADORA SÓ TEM O DEVER DE COBRIR O TRATAMENTO POR MEIO DE SUA REDE CREDENCIADA.
PRECEDENTES. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE TODOS OS TRATAMENTOS COM EXCEÇÃO SOMENTE DO ATENDIMENTO POR AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR. DESPROVIMENTO. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO.
1. Embora a existência de profissionais qualificados na rede credenciada do plano de saúde, em regra, afaste a obrigação da operadora de custear o tratamento com outros especialistas, o fato de o estabelecimento não credenciado, mas no qual as terapias já vinham sendo realizadas, declarar que aceita os valores constantes da tabela de reembolso do plano impõe o afastamento daquela regra, especialmente nos casos de tratamento infantil para Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), em que a mudança repentina da equipe multidisciplinar, com o rompimento do vínculo terapêutico, é capaz de acarretar prejuízos ao menor.
Precedentes.
2. As operadoras de planos de saúde têm a obrigação de custear o tratamento multidisciplinar prescrito aos segurados que sejam diagnosticados com Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), excetuado somente o atendimento por auxiliar terapêutico em ambiente escolar.
3. Julgado o agravo de instrumento, fica prejudicado o agravo interno interposto contra a decisão que apreciou o pedido de atribuição de efeito suspensivo àquele primeiro recurso. VISTOS , relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Colenda Quarta Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, por unanimidade, acompanhando o voto do Relator, em conhecer d o A gravo de Instrumento e neg ar-lhe provimento e em julga r prejudicado o Agravo Interno. (0816469-94.2023.8.15.0000, Rel.
Gabinete
07 - Des. Horácio Ferreira de Melo Júnior, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 4ª Câmara Cível, juntado em 04/06/2024) 2.6. Do Pleito Indenizatório por Danos Morais No tocante ao pedido de indenização por danos morais, a pretensão não comporta acolhimento. O Superior Tribunal de Justiça, ao apreciar o Tema Repetitivo 1365, fixou a seguinte diretriz: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. - Paradigma: REsp 2197574/SP No caso em apreço, a divergência inicial instaurada entre as partes decorreu de dúvida jurídica razoável e controvérsia interpretativa acerca da abrangência do rol da ANS e do alcance de novas técnicas terapêuticas e acompanhamentos extra-ambulatoriais.
Ademais, a prestação jurisdicional foi prontamente acionada, restando deferida a tutela de urgência no nascedouro da demanda (ID 19625348), assegurando a realização do tratamento sem que houvesse demonstração de prejuízo extraordinário aos direitos da personalidade ou agravamento excepcional imputável exclusivamente à discussão processual, configurando-se mero descumprimento de dever contratual impassível de gerar indenização pecuniária.
Destarte, o pedido de reparação por danos morais deve ser julgado improcedente.
3.
DISPOSITIVO
Diante do exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial para: CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência antecipada (ID 19625348), com as modulações desta sentença, para CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a autorizar e custear, de forma contínua e sem limitação de sessões, o tratamento multidisciplinar prescrito ao promovente CARLOS HENRIQUE SOUSA ALVES, compreendendo: a) Fonoaudiologia com especialização em método ABA, PECS e PROMPT (3 sessões semanais); b) Terapia Ocupacional para integração neurossensorial (2 sessões semanais); c) Reabilitação pelo método ABA com Psicólogo (2 sessões semanais); d) Analista do Comportamento certificado em ABA (supervisão a cada 3 meses); e) Auxiliar/Acompanhante Terapêutico (AT) no ambiente clínico; f) Psicopedagogia especializada em ABA e PECS (2 sessões semanais); g) Circuito Funcional / Psicomotricidade (2 sessões semanais); h) Consultas em Neurologia Infantil (a cada 2 a 3 meses); i) Musicoterapia (1 sessão semanal).
DETERMINAR que a obrigação de custeio da equipe técnica multidisciplinar restringe-se a atendimentos prestados por profissionais com formação na área de saúde e realizados estritamente em ambiente clínico e ambulatorial, restando afastada a responsabilidade da operadora por atendimentos em ambiente domiciliar ou escolar; DETERMINAR que o atendimento deverá ser prestado prioritariamente pela rede credenciada da operadora ré, desde que apta, especializada e disponível para atender a todas as terapias na frequência prescrita; DETERMINAR que: a) Caso haja rede credenciada apta e disponível, mas a parte autora opte por permanecer em clínica particular de livre escolha em que já realiza o tratamento para evitar a interrupção do vínculo terapêutico, a ré deverá arcar com o custeio/reembolso com base nos valores e preços de tabela contratados pela operadora para serviços da mesma natureza; b) Na hipótese de inexistência ou indisponibilidade de prestadores credenciados aptos na comarca de domicílio do autor, o custeio e o reembolso das terapias em clínica de livre escolha da paciente deverão ocorrer de forma integral; JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais.
Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, na proporção de 70% (setenta por cento) para a promovida e 30% (trinta por cento) para a parte promovente. Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Considerando que a condenação imposta consiste em obrigação de fazer de trato sucessivo e por tempo indeterminado (custeio/fornecimento de tratamento multidisciplinar para autismo), determino que a base de cálculo para a incidência do referido percentual seja limitada ao custo correspondente a 12 (doze) meses do valor mensal das terapias deferidas.
Tal limitação fundamenta-se na aplicação analógica do art. 85, § 9º, do Código de Processo Civil, que estabelece parâmetro adequado e razoável para a fixação da verba honorária em obrigações de natureza continuada, evitando-se o enriquecimento sem causa. Por fim, ressalto que a exigibilidade de tais verbas permanecerá suspensa em relação à parte autora, em face da concessão prévia da gratuidade da justiça, nos estritos termos do art. 98, § 3º, do CPC.
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se. Interposto Recurso de Apelação, em consonância com o art. 1.010 do CPC: (a) intime-se o recorrido para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar as devidas contrarrazões (§ 1º); (b) se o apelado interpuser apelação adesiva, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (§ 2º); (c) decorrido o prazo acima estipulado, com ou sem a apresentação das contrarrazões, subam os autos ao Egrégio TJPB, com as homenagens deste Juízo (§ 3º).
Após o trânsito em julgado, não havendo outros requerimentos, no prazo de 10 (dez) dias, arquivem-se os autos com as devidas baixas. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito
