TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0815973-47.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Fornecimento de medicamentos] AUTOR: G. G. D. O.REPRESENTANTE: D. G. D.
L. REU: U. J. P.
C. D. T. M.
SENTENÇA
Vistos, etc. Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por G. G. D. O., menor impúbere, representado por sua genitora D. G. D. L., em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a exordial que o autor é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e apresenta quadro clínico grave desde o nascimento, decorrente de infecção congênita por Zika Vírus, tendo sido diagnosticado com microcefalia, epilepsia refratária, Síndrome de West, tetraparesia espástica e transtorno global do desenvolvimento (CID 10: F84.0, G40, G40.4, Q02, G82.4).
Relata que, apesar de submetido a diversos esquemas terapêuticos convencionais (politerapia medicamentosa), o menor mantém crises convulsivas frequentes e intensas, com risco de morte súbita (SUDEP) e comprometimento do desenvolvimento neuropsicomotor. Diante da ineficácia das terapias tradicionais, a médica assistente, Dra. Maria Celeste Jotha (CRM-PB 7536), prescreveu o uso contínuo de medicamento à base de Canabidiol (CBD), especificamente o Health Meds Canabidiol 6.000 mg/100 ml (ou Quantic Herbs, conforme atualização posterior), como única alternativa viável para o controle das crises.
A parte autora obteve autorização excepcional de importação junto à ANVISA. Contudo, ao solicitar o custeio à operadora ré, houve negativa sob o fundamento de ausência de cobertura contratual, falta de registro sanitário no Brasil (medicamento importado) e exclusão do Rol da ANS. A tutela de urgência foi deferida (ID 43434141), determinando que a promovida custeasse o fornecimento do medicamento prescrito, sob pena de multa diária.
Citada, a Unimed João Pessoa apresentou contestação (ID 44500558). Em síntese, arguiu a legalidade da negativa com base no contrato e na Lei nº 9.656/98 (art. 10, V), sustentando que o medicamento é importado e não nacionalizado, sem registro na ANVISA, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura conforme o Tema 990 do STJ. Alegou ainda que se trata de medicamento de uso domiciliar e off-label, não constante do Rol da ANS, pugnando pela improcedência dos pedidos e descabimento de danos morais.
Houve interposição de Agravo de Instrumento pela ré (nº 0807940-57.2021.8.15.0000), ao qual foi negado provimento, mantendo-se a decisão liminar (ID 48845840). No curso da instrução, foram acostadas Notas Técnicas do NATJus (ID 92699062 e 112263953) e Parecer da ANS (ID 112717712), ambos com conclusões desfavoráveis à pretensão autoral, sob o argumento de ausência de evidência científica robusta de superioridade e caráter experimental.
Em petição de ID 127221970, a Unimed reiterou seus argumentos com base nos pareceres técnicos e na recente jurisprudência do STJ, especificamente o REsp 2.071.955, que trata da exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar. O Ministério Público apresentou parecer final (ID 131897788) opinando pela procedência total dos pedidos, fundamentando-se na proteção integral da criança, na Lei nº 14.454/2022 que mitigou a taxatividade do Rol da ANS e na prevalência da prescrição do médico assistente sobre pareceres genéricos.
Vieram os autos conclusos para julgamento. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria é de direito e os fatos estão devidamente comprovados pela documentação acostada, sendo desnecessária a produção de outras provas. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, aplicando-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC).
O quadro fático demonstra a extrema gravidade da condição de saúde do autor, portador de Síndrome de West e microcefalia por Zika Vírus, com epilepsia de difícil controle. O laudo médico (ID 42781953) é categórico ao afirmar a refratariedade aos tratamentos convencionais disponíveis no mercado nacional e a necessidade do Canabidiol para evitar a deterioração clínica e risco de morte. A controvérsia central reside na obrigatoriedade de cobertura de medicamento à base de Canabidiol, de uso domiciliar e importado (com autorização da ANVISA), em face das restrições contratuais, da Lei nº 9.656/98 e da jurisprudência do STJ.
A ré invoca o Tema 990 do STJ, que desobriga as operadoras de fornecer medicamentos não registrados na ANVISA. Contudo, há que se fazer a devida distinção (distinguishing). O caso dos autos não trata de medicamento clandestino ou sem qualquer crivo da agência reguladora. O autor possui autorização expressa da ANVISA para importação do produto (RDC nº 660/2022), conforme documentos de ID 42781589 e renovações.
A jurisprudência pátria tem entendido que a autorização excepcional de importação concedida pela ANVISA para produtos derivados de Cannabis supre, para fins de obrigação de fornecimento em casos graves, a exigência do registro sanitário convencional, visando a garantia do direito à saúde. A operadora ré sustenta a legalidade da negativa com base no recente entendimento da Terceira Turma do STJ, exarado no REsp 2.071.955, de relatoria da Ministra Nancy Andrighi.
O referido julgado firmou a orientação de que é lícita a exclusão de cobertura de medicamentos para tratamento domiciliar (art. 10, VI, da Lei 9.656/98), salvo os antineoplásicos orais e correlatos, ou aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim. Entretanto, a aplicação automática desse precedente deve ser ponderada diante das particularidades do caso concreto e dos princípios constitucionais de proteção prioritária.
O autor é criança com deficiência severa, protegida pelo art. 227 da Constituição Federal e pelo Estatuto da Criança e do Adolescente. A interpretação das normas infraconstitucionais (Lei dos Planos de Saúde) não pode esvaziar o conteúdo do direito fundamental à vida e à saúde digna. Ademais, a exclusão da cobertura de medicamento de uso domiciliar pressupõe que existam alternativas eficazes no âmbito hospitalar ou ambulatorial cobertos pelo plano, ou que a medicação seja de livre aquisição em farmácias comuns a baixo custo, tratando-se de patologias simples.
No caso em tela, trata-se de medicamento de alto custo, importado, essencial para a manutenção da vida de uma criança com doença rara e complexa. A recusa no fornecimento do fármaco para uso domiciliar, quando esta é a única alternativa terapêutica para evitar internações frequentes e risco de morte, atenta contra a função social do contrato. A imposição de que o paciente necessite ser internado para receber a medicação, ou que fique desassistido em domicílio, geraria um custo social e financeiro muito maior (internações em UTI, tratamento de complicações), além de violar a dignidade do paciente.
Portanto, a regra de exclusão de medicamentos domiciliares deve ser flexibilizada quando o tratamento é imprescindível para a estabilidade de patologia crônica grave, atuando como substitutivo de internação hospitalar ou suporte de vida, equiparando-se à lógica do home care. Quanto à alegação de ausência no Rol da ANS e o caráter experimental (off-label), a Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei nº 9.656/98 para estabelecer que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar constitui referência básica.
O § 13 do art. 10 da referida lei determina que a cobertura de tratamento não previsto no rol deverá ser autorizada se existir comprovação da eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos técnicos de renome internacional. No caso em apreço, embora as Notas Técnicas do NATJus tenham sido desfavoráveis, baseando-se em revisões gerais de literatura, a prova dos autos, consubstanciada nos laudos do médico assistente (especialista que acompanha o paciente diretamente), atesta a eficácia do tratamento no caso específico do autor, que já experimentou falha terapêutica com as demais drogas disponíveis no rol.
A medicina baseada em evidências não pode ignorar a evidência clínica do caso concreto (n = 1), onde a resposta terapêutica já foi observada ou é a única esperança restante. Prevalece, portanto, a indicação do profissional médico que assiste o paciente, que detém a competência técnica para eleger o melhor tratamento, não podendo a operadora ou pareceres administrativos genéricos se sobreporem à necessidade clínica urgente de uma criança com risco de morte súbita.
A recusa indevida de cobertura de tratamento médico prescrito para doença grave, especialmente envolvendo criança com deficiência, ultrapassa o mero aborrecimento cotidiano ou o simples inadimplemento contratual. A conduta da ré agravou a aflição e a angústia da genitora e do paciente, que se viram desamparados diante de uma condição de saúde gravíssima, tendo que recorrer ao Judiciário para garantir a sobrevivência do menor.
Tal situação configura dano moral indenizável. O sofrimento psíquico, a incerteza quanto à manutenção da vida e o desgaste na busca pelo direito à saúde caracterizam violação aos direitos da personalidade. Na fixação do quantum, deve-se observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida e a capacidade econômica das partes. Considerando a gravidade da doença, a reiteração da negativa mesmo após a evolução legislativa e a necessidade de coibir práticas abusivas, fixo a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:
1. CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, tornando definitiva a obrigação da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO em custear e fornecer ao autor G. G. D. O. o medicamento à base de Canabidiol prescrito (atualmente Health Meds, Quantic Herbs ou marca equivalente prescrita pelo médico assistente, desde que com autorização de importação válida), na quantidade e periodicidade indicadas no laudo médico, enquanto perdurar a necessidade do tratamento, sob pena de manutenção das multas já arbitradas e bloqueio de valores em caso de descumprimento.
2. CONDENAR a parte ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a ser corrigido monetariamente pelo INPC a partir desta data (Súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (responsabilidade contratual).
3. CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais no valor de R$ 859,60 (oitocentos e cinquenta e nove reais e sessenta centavos), conforme guia de ID 42781587, e honorários advocatícios no valor de R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), correspondentes a 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
Publique-se.
Registre-se. Intimem-se. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito
