0823679-81.2021.8.15.2001

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DECISÃO

Vistos, etc. Do Pedido de Juízo de Retratação (ID 159492868) Trata-se de petição atravessada pela parte autora (ID 159492868), concomitante à interposição do seu recurso de apelação, por meio da qual colaciona declaração atualizada da Clínica Alcance Desenvolvimento Comportamental (ID 159492891) e pugna pelo exercício do juízo de retratação por este Juízo para reformar a sentença de mérito (ID 156901648).

A operadora de saúde promovida manifestou-se no ID 160686511, sustentando a impossibilidade de reforma da decisão de mérito e destacando que a nova documentação não altera os limites objetivos da condenação, notadamente no que tange à exclusão da cobertura de Acompanhante Terapêutico (AT) escolar ou domiciliar. Examinando os autos, constata-se que a pretensão de retratação não merece acolhimento. O ordenamento processual civil brasileiro consagra o princípio da inalterabilidade da sentença pelo juiz que a proferiu, ressalvadas as hipóteses de correção de inexatidões materiais, erros de cálculo ou por meio de embargos de declaração, conforme preceitua o artigo 494 do Código de Processo Civil.

O juízo de retratação em sede de recurso de apelação é medida excepcional, restrita às hipóteses de indeferimento da petição inicial (artigo 331, caput, do CPC) ou de improcedência liminar do pedido (artigo 332, § 3º, do CPC), situações que não se coadunam com o presente caso, no qual houve regular instrução e julgamento de parcial procedência do mérito. Ademais, no plano material, a declaração emitida pela clínica (ID 159492891) certificando que o menor não realiza terapias de Acompanhamento Terapêutico (AT) no referido estabelecimento em nada infirma a conclusão do julgado.

A sentença de ID 156901648 foi expressa ao delimitar que as terapias devem ocorrer de forma contínua em ambiente estritamente clínico, restando formalmente excluída a obrigação da operadora de saúde de custear tratamentos, auxiliares ou acompanhantes terapêuticos (AT) em ambiente escolar ou domiciliar, em harmonia com a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça (REsp nº 2.064.964/SP).

Dessa forma, mantenho a sentença por seus próprios e jurídicos fundamentos, restando indeferido o pedido de retratação. Da Comunicação de Depósito Espontâneo (ID 161617294) No ID 161617294, a promovida noticiou o cumprimento da obrigação de pagar referente à condenação em danos materiais e aos honorários advocatícios sucumbenciais fixados na sentença, acostando guia de depósito judicial no valor consolidado de R$ 1.163,04 (ID 020260000003986657).

Considerando a diretriz de segurança deste Núcleo de Saúde 4.0, que veda a liberação imediata de quantias sem a prévia oitiva da parte adversa, e diante da pendência de julgamento do recurso de apelação que devolveu a matéria ao Tribunal de Justiça, o montante depositado deverá permanecer acautelado em conta judicial vinculada ao juízo. A análise de eventual expedição de alvará ou transferência eletrônica em favor da parte credora dar-se-á em momento oportuno, após o trânsito em julgado da fase de conhecimento e a regular instauração do cumprimento de sentença, oportunizando-se sempre o prévio contraditório.

Da Remessa dos Autos ao Tribunal de Justiça Verifica-se que o Autor interpôs tempestivamente Recurso de Apelação (ID 159239051) e a operadora promovida apresentou suas respectivas Contrarrazões (ID 161533062). Nos termos do artigo 1.010, § 3º, do Código de Processo Civil, o juízo de admissibilidade da apelação compete exclusivamente ao órgão ad quem, cumprindo ao juízo de primeiro grau apenas a ordenação dos atos de resposta e a remessa dos autos.

DISPOSITIVO

Ante o exposto: REJEITO o pedido de juízo de retratação formulado pela parte autora no ID 159492868, mantendo integralmente a sentença de ID 156901648; DETERMINO que o valor de R$ 1.163,04, depositado sob a guia ID 020260000003986657 (ID 161617294), permaneça retido e acautelado na conta judicial até o trânsito em julgado da demanda e posterior fase de cumprimento de sentença; DETERMINO à Secretaria que proceda com a imediata remessa dos presentes autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, com as nossas homenagens, para o julgamento do recurso de apelação interposto (ID 159239051), observando-se as cautelas de estilo.

Cumpra-se. João Pessoa, datado e assinado eletronicamente. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA

Vistos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por EUCLIDES GABRIEL BONIFÁCIO COSTA, menor, representado por sua genitora Jaqueline Duarte Bonifácio Costa, contra a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. A parte autora informa que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0). Afirma que o médico prescreveu tratamento multidisciplinar, incluindo profissionais especializados nos métodos ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial.

Relata que a operadora de saúde negou a cobertura das terapias com a metodologia específica e não reembolsou integralmente o valor de uma consulta médica particular (R$ 700,00), restituindo apenas R$ 200,00. Pede a concessão de tutela de urgência para garantir o tratamento, de preferência na Clínica Alcance, além da condenação da ré ao pagamento de danos materiais (R$ 500,00) e danos morais (R$ 20.000,00).

A tutela de urgência foi parcialmente deferida (ID 45251799 e decisões posteriores), determinando que a ré autorizasse os tratamentos indicados no laudo médico na rede credenciada, exceto aqueles realizados em ambiente escolar e domiciliar. A ré interpôs Agravo de Instrumento (0813370-87.2021.8.15.0000), o qual foi negado pelo Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 14654341). A parte autora também interpôs Agravo de Instrumento (0811370-80.2022.8.15.0000) para obrigar o atendimento na clínica de sua preferência, pedido que também foi negado pelo Tribunal (ID 18246188).

A ré apresentou Contestação (ID 48943805). Pediu a impugnação da justiça gratuita. No mérito, defendeu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, que os métodos requeridos não têm eficácia comprovada, que não há obrigação de cobertura em ambiente escolar, e que ofereceu atendimento em sua rede credenciada. Defendeu a ausência de danos morais e materiais. A parte autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 49764206), reafirmando os pedidos iniciais.

O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) emitiu a Nota Técnica 391033 (ID 122618018), atestando a eficácia e a segurança das terapias multidisciplinares intensivas (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) para o quadro de saúde da parte autora. A parte autora pediu a realização de audiência de instrução e oitiva de testemunhas (ID 123153286). A ré pediu a atualização dos laudos médicos (ID 127899478).

É o relatório.

Decido.

I. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO E DA DISPENSA DE AUDIÊNCIA Julgo o processo no estado em que se encontra, conforme autoriza o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A questão discutida é de direito e os fatos estão comprovados pelos documentos anexados ao processo, em especial os laudos médicos e a Nota Técnica do NATJUS. Por se tratar de matéria técnica afeta ao Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar, dispenso a realização de audiências de instrução e a produção de provas testemunhais, pois são desnecessárias para a solução do caso.

Os documentos apresentados são suficientes para formar a convicção deste Juízo.

II. DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A ré impugnou o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora. No entanto, em ações que buscam proteger direitos de menores, a análise da necessidade financeira deve ser feita em relação à própria criança, e não com base exclusiva na renda de seus pais. A presunção de que o menor não tem recursos próprios é forte e deve prevalecer, conforme o princípio da proteção integral (artigo 227 da Constituição Federal).

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o direito à justiça gratuita é pessoal. Assim, rejeito a preliminar e mantenho o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora.

III. DO MÉRITO O ponto principal do processo é o pedido de cobertura de tratamento multidisciplinar (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) para a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, além dos pedidos de reembolso e indenização.

1. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e do Rol da ANS A relação entre as partes é de consumo, conforme a Súmula 469 do STJ. Isso significa que as regras do contrato devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo. Portanto, os planos de saúde devem cobrir tratamentos que não estão na lista, desde que indicados pelo médico e com eficácia comprovada por evidências científicas.

2. Da Obrigatoriedade do Tratamento Multidisciplinar para o Autismo A Nota Técnica do NATJUS nº 391033 (ID 122618018) concluiu que o tratamento prescrito (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) é adequado, seguro e apresenta fortes evidências científicas para o desenvolvimento e a qualidade de vida de pacientes com Transtorno do Espectro Autista. A própria ANS, por meio do Parecer Técnico nº 39/2024, determina que a operadora deve garantir o atendimento por profissional apto a executar qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, como a Análise Aplicada do Comportamento (ABA), desde que realizado durante as sessões com profissionais de saúde (psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais) previstos no Rol.

O Superior Tribunal de Justiça, em entendimento que orienta casos semelhantes, decidiu o seguinte: "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino." (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) também orienta no mesmo sentido: "Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida. A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação... Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo.

Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido." (TJ PB APELAÇÃO CÍVEL 0800138-10.2018.8.15.0001, Relator. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível).

3. Da Exigência de Ambiente Clínico (Exclusão de Atendimento Escolar ou Domiciliar) Ressalto, com base nas regras da ANS e na jurisprudência citada, que as terapias devem ocorrer obrigatoriamente em ambiente clínico. A cobertura de Acompanhante Terapêutico (AT) ou de qualquer outro profissional atuando no ambiente escolar ou domiciliar é excluída. A Lei nº 9.656/1998 não obriga os planos a custearem assistência à saúde fora dos estabelecimentos de saúde (clínicas, hospitais ou ambulatórios).

A operadora não pode ser responsabilizada por obrigações que cabem ao Estado ou às instituições de ensino na área da educação inclusiva.

4. Da Rede Credenciada e do Reembolso (Danos Materiais) A parte autora tem o direito de receber o tratamento prescrito, mas a operadora tem o direito de oferecer o serviço por meio de sua rede credenciada, desde que os profissionais tenham qualificação para aplicar os métodos exigidos. Como já decidido pelo TJPB neste mesmo processo (Acórdão de ID 18246188), o plano não é obrigado a custear uma clínica particular específica escolhida pela parte autora (como a Clínica Alcance), se possuir estabelecimento adequado em sua rede (como a Clínica Estima).

O reembolso integral só é devido quando a rede credenciada falha em fornecer o serviço adequado e no tempo correto. A parte autora provou que pagou R$ 700,00 por uma consulta neurológica particular porque a ré não possuía neurologista clínico disponível no momento, recebendo apenas R$ 200,00 de reembolso. Como houve falha na prestação do serviço pela ausência de profissional na rede, a operadora deve restituir a diferença de R$ 500,00.

5. Dos Danos Morais A parte autora pediu indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A recusa da operadora no início do processo gerou um debate legítimo sobre os limites do contrato, especialmente quanto à clínica onde o tratamento seria realizado. O Tribunal de Justiça, ao analisar o caso, confirmou que a operadora poderia fornecer o atendimento em sua própria rede credenciada, e não na clínica particular exigida pela parte autora.

Como a ré cumpriu as ordens judiciais de oferecer a rede credenciada, a divergência inicial baseou-se em uma interpretação do contrato. Não há provas de que essa divergência contratual tenha causado um sofrimento psicológico grave ou piora real no estado de saúde da criança a ponto de justificar o pagamento de danos morais. Portanto, nego o pedido de indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora, resolvendo o mérito com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. na obrigação de autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar da parte autora (métodos ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial, com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo), conforme a prescrição médica.

Determinar expressamente que as terapias devem ser realizadas de forma contínua em ambiente clínico. Fica excluída a obrigação do plano de saúde de custear tratamentos, auxiliares ou acompanhantes terapêuticos (AT) em ambiente escolar ou domiciliar. O tratamento deverá ser prestado na rede credenciada da operadora. Apenas se não houver profissional qualificado disponível na rede credenciada, a ré deverá pagar o tratamento em clínica particular ou realizar o reembolso integral em até 30 (trinta) dias.

Condenar a ré a pagar à parte autora o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por danos materiais, referente à diferença não reembolsada da consulta médica. O valor deve ser corrigido pelo INPC a partir do desembolso e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Homologar o limite da multa cominatória (astreintes) em caso de descumprimento de decisões liminares anteriores no valor máximo de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Como ambas as partes venceram e perderam em parte dos pedidos, condeno a parte autora e a parte ré ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Condeno as partes ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (para os advogados da parte autora) e 10% sobre o proveito econômico não obtido no pedido de dano moral (para os advogados da ré).

A cobrança em relação à parte autora fica suspensa, pois ela é beneficiária da justiça gratuita (artigo 98, § 3º, do CPC). Se houver recurso, intime-se a parte contrária para apresentar resposta em 15 (quinze) dias. Após, envie-se o processo ao Tribunal de Justiça da Paraíba. Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC).

Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Após o trânsito em julgado, aguarde-se 5 (cinco) dias. Se não houver novos pedidos, arquivem-se os autos. João Pessoa, 01 de abril de 2026. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito Núcleo de Saúde 4.0 Acervo B Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA

Vistos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por EUCLIDES GABRIEL BONIFÁCIO COSTA, menor, representado por sua genitora Jaqueline Duarte Bonifácio Costa, contra a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. A parte autora informa que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0). Afirma que o médico prescreveu tratamento multidisciplinar, incluindo profissionais especializados nos métodos ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial.

Relata que a operadora de saúde negou a cobertura das terapias com a metodologia específica e não reembolsou integralmente o valor de uma consulta médica particular (R$ 700,00), restituindo apenas R$ 200,00. Pede a concessão de tutela de urgência para garantir o tratamento, de preferência na Clínica Alcance, além da condenação da ré ao pagamento de danos materiais (R$ 500,00) e danos morais (R$ 20.000,00).

A tutela de urgência foi parcialmente deferida (ID 45251799 e decisões posteriores), determinando que a ré autorizasse os tratamentos indicados no laudo médico na rede credenciada, exceto aqueles realizados em ambiente escolar e domiciliar. A ré interpôs Agravo de Instrumento (0813370-87.2021.8.15.0000), o qual foi negado pelo Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 14654341). A parte autora também interpôs Agravo de Instrumento (0811370-80.2022.8.15.0000) para obrigar o atendimento na clínica de sua preferência, pedido que também foi negado pelo Tribunal (ID 18246188).

A ré apresentou Contestação (ID 48943805). Pediu a impugnação da justiça gratuita. No mérito, defendeu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, que os métodos requeridos não têm eficácia comprovada, que não há obrigação de cobertura em ambiente escolar, e que ofereceu atendimento em sua rede credenciada. Defendeu a ausência de danos morais e materiais. A parte autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 49764206), reafirmando os pedidos iniciais.

O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) emitiu a Nota Técnica 391033 (ID 122618018), atestando a eficácia e a segurança das terapias multidisciplinares intensivas (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) para o quadro de saúde da parte autora. A parte autora pediu a realização de audiência de instrução e oitiva de testemunhas (ID 123153286). A ré pediu a atualização dos laudos médicos (ID 127899478).

É o relatório.

Decido.

I. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO E DA DISPENSA DE AUDIÊNCIA Julgo o processo no estado em que se encontra, conforme autoriza o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A questão discutida é de direito e os fatos estão comprovados pelos documentos anexados ao processo, em especial os laudos médicos e a Nota Técnica do NATJUS. Por se tratar de matéria técnica afeta ao Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar, dispenso a realização de audiências de instrução e a produção de provas testemunhais, pois são desnecessárias para a solução do caso.

Os documentos apresentados são suficientes para formar a convicção deste Juízo.

II. DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A ré impugnou o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora. No entanto, em ações que buscam proteger direitos de menores, a análise da necessidade financeira deve ser feita em relação à própria criança, e não com base exclusiva na renda de seus pais. A presunção de que o menor não tem recursos próprios é forte e deve prevalecer, conforme o princípio da proteção integral (artigo 227 da Constituição Federal).

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o direito à justiça gratuita é pessoal. Assim, rejeito a preliminar e mantenho o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora.

III. DO MÉRITO O ponto principal do processo é o pedido de cobertura de tratamento multidisciplinar (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) para a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, além dos pedidos de reembolso e indenização.

1. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e do Rol da ANS A relação entre as partes é de consumo, conforme a Súmula 469 do STJ. Isso significa que as regras do contrato devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo. Portanto, os planos de saúde devem cobrir tratamentos que não estão na lista, desde que indicados pelo médico e com eficácia comprovada por evidências científicas.

2. Da Obrigatoriedade do Tratamento Multidisciplinar para o Autismo A Nota Técnica do NATJUS nº 391033 (ID 122618018) concluiu que o tratamento prescrito (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) é adequado, seguro e apresenta fortes evidências científicas para o desenvolvimento e a qualidade de vida de pacientes com Transtorno do Espectro Autista. A própria ANS, por meio do Parecer Técnico nº 39/2024, determina que a operadora deve garantir o atendimento por profissional apto a executar qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, como a Análise Aplicada do Comportamento (ABA), desde que realizado durante as sessões com profissionais de saúde (psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais) previstos no Rol.

O Superior Tribunal de Justiça, em entendimento que orienta casos semelhantes, decidiu o seguinte: "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino." (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) também orienta no mesmo sentido: "Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida. A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação... Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo.

Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido." (TJ PB APELAÇÃO CÍVEL 0800138-10.2018.8.15.0001, Relator. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível).

3. Da Exigência de Ambiente Clínico (Exclusão de Atendimento Escolar ou Domiciliar) Ressalto, com base nas regras da ANS e na jurisprudência citada, que as terapias devem ocorrer obrigatoriamente em ambiente clínico. A cobertura de Acompanhante Terapêutico (AT) ou de qualquer outro profissional atuando no ambiente escolar ou domiciliar é excluída. A Lei nº 9.656/1998 não obriga os planos a custearem assistência à saúde fora dos estabelecimentos de saúde (clínicas, hospitais ou ambulatórios).

A operadora não pode ser responsabilizada por obrigações que cabem ao Estado ou às instituições de ensino na área da educação inclusiva.

4. Da Rede Credenciada e do Reembolso (Danos Materiais) A parte autora tem o direito de receber o tratamento prescrito, mas a operadora tem o direito de oferecer o serviço por meio de sua rede credenciada, desde que os profissionais tenham qualificação para aplicar os métodos exigidos. Como já decidido pelo TJPB neste mesmo processo (Acórdão de ID 18246188), o plano não é obrigado a custear uma clínica particular específica escolhida pela parte autora (como a Clínica Alcance), se possuir estabelecimento adequado em sua rede (como a Clínica Estima).

O reembolso integral só é devido quando a rede credenciada falha em fornecer o serviço adequado e no tempo correto. A parte autora provou que pagou R$ 700,00 por uma consulta neurológica particular porque a ré não possuía neurologista clínico disponível no momento, recebendo apenas R$ 200,00 de reembolso. Como houve falha na prestação do serviço pela ausência de profissional na rede, a operadora deve restituir a diferença de R$ 500,00.

5. Dos Danos Morais A parte autora pediu indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A recusa da operadora no início do processo gerou um debate legítimo sobre os limites do contrato, especialmente quanto à clínica onde o tratamento seria realizado. O Tribunal de Justiça, ao analisar o caso, confirmou que a operadora poderia fornecer o atendimento em sua própria rede credenciada, e não na clínica particular exigida pela parte autora.

Como a ré cumpriu as ordens judiciais de oferecer a rede credenciada, a divergência inicial baseou-se em uma interpretação do contrato. Não há provas de que essa divergência contratual tenha causado um sofrimento psicológico grave ou piora real no estado de saúde da criança a ponto de justificar o pagamento de danos morais. Portanto, nego o pedido de indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora, resolvendo o mérito com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. na obrigação de autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar da parte autora (métodos ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial, com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo), conforme a prescrição médica.

Determinar expressamente que as terapias devem ser realizadas de forma contínua em ambiente clínico. Fica excluída a obrigação do plano de saúde de custear tratamentos, auxiliares ou acompanhantes terapêuticos (AT) em ambiente escolar ou domiciliar. O tratamento deverá ser prestado na rede credenciada da operadora. Apenas se não houver profissional qualificado disponível na rede credenciada, a ré deverá pagar o tratamento em clínica particular ou realizar o reembolso integral em até 30 (trinta) dias.

Condenar a ré a pagar à parte autora o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por danos materiais, referente à diferença não reembolsada da consulta médica. O valor deve ser corrigido pelo INPC a partir do desembolso e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Homologar o limite da multa cominatória (astreintes) em caso de descumprimento de decisões liminares anteriores no valor máximo de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Como ambas as partes venceram e perderam em parte dos pedidos, condeno a parte autora e a parte ré ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Condeno as partes ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (para os advogados da parte autora) e 10% sobre o proveito econômico não obtido no pedido de dano moral (para os advogados da ré).

A cobrança em relação à parte autora fica suspensa, pois ela é beneficiária da justiça gratuita (artigo 98, § 3º, do CPC). Se houver recurso, intime-se a parte contrária para apresentar resposta em 15 (quinze) dias. Após, envie-se o processo ao Tribunal de Justiça da Paraíba. Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC).

Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Após o trânsito em julgado, aguarde-se 5 (cinco) dias. Se não houver novos pedidos, arquivem-se os autos. João Pessoa, 01 de abril de 2026. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito Núcleo de Saúde 4.0 Acervo B Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA

Vistos. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por EUCLIDES GABRIEL BONIFÁCIO COSTA, menor, representado por sua genitora Jaqueline Duarte Bonifácio Costa, contra a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. A parte autora informa que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0). Afirma que o médico prescreveu tratamento multidisciplinar, incluindo profissionais especializados nos métodos ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial.

Relata que a operadora de saúde negou a cobertura das terapias com a metodologia específica e não reembolsou integralmente o valor de uma consulta médica particular (R$ 700,00), restituindo apenas R$ 200,00. Pede a concessão de tutela de urgência para garantir o tratamento, de preferência na Clínica Alcance, além da condenação da ré ao pagamento de danos materiais (R$ 500,00) e danos morais (R$ 20.000,00).

A tutela de urgência foi parcialmente deferida (ID 45251799 e decisões posteriores), determinando que a ré autorizasse os tratamentos indicados no laudo médico na rede credenciada, exceto aqueles realizados em ambiente escolar e domiciliar. A ré interpôs Agravo de Instrumento (0813370-87.2021.8.15.0000), o qual foi negado pelo Tribunal de Justiça da Paraíba (ID 14654341). A parte autora também interpôs Agravo de Instrumento (0811370-80.2022.8.15.0000) para obrigar o atendimento na clínica de sua preferência, pedido que também foi negado pelo Tribunal (ID 18246188).

A ré apresentou Contestação (ID 48943805). Pediu a impugnação da justiça gratuita. No mérito, defendeu que o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é taxativo, que os métodos requeridos não têm eficácia comprovada, que não há obrigação de cobertura em ambiente escolar, e que ofereceu atendimento em sua rede credenciada. Defendeu a ausência de danos morais e materiais. A parte autora apresentou Impugnação à Contestação (ID 49764206), reafirmando os pedidos iniciais.

O Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS) emitiu a Nota Técnica 391033 (ID 122618018), atestando a eficácia e a segurança das terapias multidisciplinares intensivas (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) para o quadro de saúde da parte autora. A parte autora pediu a realização de audiência de instrução e oitiva de testemunhas (ID 123153286). A ré pediu a atualização dos laudos médicos (ID 127899478).

É o relatório.

Decido.

I. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO E DA DISPENSA DE AUDIÊNCIA Julgo o processo no estado em que se encontra, conforme autoriza o artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A questão discutida é de direito e os fatos estão comprovados pelos documentos anexados ao processo, em especial os laudos médicos e a Nota Técnica do NATJUS. Por se tratar de matéria técnica afeta ao Núcleo de Justiça 4.0 Saúde Suplementar, dispenso a realização de audiências de instrução e a produção de provas testemunhais, pois são desnecessárias para a solução do caso.

Os documentos apresentados são suficientes para formar a convicção deste Juízo.

II. DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A ré impugnou o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora. No entanto, em ações que buscam proteger direitos de menores, a análise da necessidade financeira deve ser feita em relação à própria criança, e não com base exclusiva na renda de seus pais. A presunção de que o menor não tem recursos próprios é forte e deve prevalecer, conforme o princípio da proteção integral (artigo 227 da Constituição Federal).

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o direito à justiça gratuita é pessoal. Assim, rejeito a preliminar e mantenho o benefício da justiça gratuita concedido à parte autora.

III. DO MÉRITO O ponto principal do processo é o pedido de cobertura de tratamento multidisciplinar (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) para a parte autora, diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, além dos pedidos de reembolso e indenização.

1. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e do Rol da ANS A relação entre as partes é de consumo, conforme a Súmula 469 do STJ. Isso significa que as regras do contrato devem ser interpretadas da forma mais favorável ao consumidor. Além disso, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o Rol de Procedimentos da ANS é exemplificativo. Portanto, os planos de saúde devem cobrir tratamentos que não estão na lista, desde que indicados pelo médico e com eficácia comprovada por evidências científicas.

2. Da Obrigatoriedade do Tratamento Multidisciplinar para o Autismo A Nota Técnica do NATJUS nº 391033 (ID 122618018) concluiu que o tratamento prescrito (ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial) é adequado, seguro e apresenta fortes evidências científicas para o desenvolvimento e a qualidade de vida de pacientes com Transtorno do Espectro Autista. A própria ANS, por meio do Parecer Técnico nº 39/2024, determina que a operadora deve garantir o atendimento por profissional apto a executar qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, como a Análise Aplicada do Comportamento (ABA), desde que realizado durante as sessões com profissionais de saúde (psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais) previstos no Rol.

O Superior Tribunal de Justiça, em entendimento que orienta casos semelhantes, decidiu o seguinte: "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino." (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024).

O Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB) também orienta no mesmo sentido: "Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida. A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação... Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo.

Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido." (TJ PB APELAÇÃO CÍVEL 0800138-10.2018.8.15.0001, Relator. Des. Leandro dos Santos, 1ª Câmara Cível).

3. Da Exigência de Ambiente Clínico (Exclusão de Atendimento Escolar ou Domiciliar) Ressalto, com base nas regras da ANS e na jurisprudência citada, que as terapias devem ocorrer obrigatoriamente em ambiente clínico. A cobertura de Acompanhante Terapêutico (AT) ou de qualquer outro profissional atuando no ambiente escolar ou domiciliar é excluída. A Lei nº 9.656/1998 não obriga os planos a custearem assistência à saúde fora dos estabelecimentos de saúde (clínicas, hospitais ou ambulatórios).

A operadora não pode ser responsabilizada por obrigações que cabem ao Estado ou às instituições de ensino na área da educação inclusiva.

4. Da Rede Credenciada e do Reembolso (Danos Materiais) A parte autora tem o direito de receber o tratamento prescrito, mas a operadora tem o direito de oferecer o serviço por meio de sua rede credenciada, desde que os profissionais tenham qualificação para aplicar os métodos exigidos. Como já decidido pelo TJPB neste mesmo processo (Acórdão de ID 18246188), o plano não é obrigado a custear uma clínica particular específica escolhida pela parte autora (como a Clínica Alcance), se possuir estabelecimento adequado em sua rede (como a Clínica Estima).

O reembolso integral só é devido quando a rede credenciada falha em fornecer o serviço adequado e no tempo correto. A parte autora provou que pagou R$ 700,00 por uma consulta neurológica particular porque a ré não possuía neurologista clínico disponível no momento, recebendo apenas R$ 200,00 de reembolso. Como houve falha na prestação do serviço pela ausência de profissional na rede, a operadora deve restituir a diferença de R$ 500,00.

5. Dos Danos Morais A parte autora pediu indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. A recusa da operadora no início do processo gerou um debate legítimo sobre os limites do contrato, especialmente quanto à clínica onde o tratamento seria realizado. O Tribunal de Justiça, ao analisar o caso, confirmou que a operadora poderia fornecer o atendimento em sua própria rede credenciada, e não na clínica particular exigida pela parte autora.

Como a ré cumpriu as ordens judiciais de oferecer a rede credenciada, a divergência inicial baseou-se em uma interpretação do contrato. Não há provas de que essa divergência contratual tenha causado um sofrimento psicológico grave ou piora real no estado de saúde da criança a ponto de justificar o pagamento de danos morais. Portanto, nego o pedido de indenização por danos morais.

IV.

DISPOSITIVO

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da parte autora, resolvendo o mérito com base no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: Tornar definitiva a tutela de urgência, condenando a AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A. na obrigação de autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar da parte autora (métodos ABA, PECS, PROMPT e Integração Sensorial, com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicopedagogo), conforme a prescrição médica.

Determinar expressamente que as terapias devem ser realizadas de forma contínua em ambiente clínico. Fica excluída a obrigação do plano de saúde de custear tratamentos, auxiliares ou acompanhantes terapêuticos (AT) em ambiente escolar ou domiciliar. O tratamento deverá ser prestado na rede credenciada da operadora. Apenas se não houver profissional qualificado disponível na rede credenciada, a ré deverá pagar o tratamento em clínica particular ou realizar o reembolso integral em até 30 (trinta) dias.

Condenar a ré a pagar à parte autora o valor de R$ 500,00 (quinhentos reais) por danos materiais, referente à diferença não reembolsada da consulta médica. O valor deve ser corrigido pelo INPC a partir do desembolso e com juros de mora de 1% ao mês a partir da citação. Julgar improcedente o pedido de indenização por danos morais. Homologar o limite da multa cominatória (astreintes) em caso de descumprimento de decisões liminares anteriores no valor máximo de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Como ambas as partes venceram e perderam em parte dos pedidos, condeno a parte autora e a parte ré ao pagamento das custas processuais na proporção de 50% (cinquenta por cento) para cada. Condeno as partes ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (para os advogados da parte autora) e 10% sobre o proveito econômico não obtido no pedido de dano moral (para os advogados da ré).

A cobrança em relação à parte autora fica suspensa, pois ela é beneficiária da justiça gratuita (artigo 98, § 3º, do CPC). Se houver recurso, intime-se a parte contrária para apresentar resposta em 15 (quinze) dias. Após, envie-se o processo ao Tribunal de Justiça da Paraíba. Interposta Apelação/Recurso Inominado, intime-se para contrarrazões (15 dias), e remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal, independente de nova conclusão (art. 1.010, §3º, CPC).

Decorrido o prazo sem manifestação, remeta-se ao TJPB ou Turma Recursal. Após o trânsito em julgado, aguarde-se 5 (cinco) dias. Se não houver novos pedidos, arquivem-se os autos. João Pessoa, 01 de abril de 2026. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito Núcleo de Saúde 4.0 Acervo B Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DESPACHO

Vistos, etc.

1. Em observância ao princípio do contraditório (Art. 10 e 437, § 1º, do CPC), intimem-se as partes para, querendo, manifestarem-se sobre o teor da referida Nota Técnica, no prazo comum de 10 (dez) dias.

2. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, façam os autos conclusos para julgamento, uma vez que a matéria prescinde de maior dilação probatória, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Cumpra-se." João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DESPACHO

Vistos, etc.

1. Em observância ao princípio do contraditório (Art. 10 e 437, § 1º, do CPC), intimem-se as partes para, querendo, manifestarem-se sobre o teor da referida Nota Técnica, no prazo comum de 10 (dez) dias.

2. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, façam os autos conclusos para julgamento, uma vez que a matéria prescinde de maior dilação probatória, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Cumpra-se." João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DESPACHO

Vistos, etc.

1. Em observância ao princípio do contraditório (Art. 10 e 437, § 1º, do CPC), intimem-se as partes para, querendo, manifestarem-se sobre o teor da referida Nota Técnica, no prazo comum de 10 (dez) dias.

2. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, façam os autos conclusos para julgamento, uma vez que a matéria prescinde de maior dilação probatória, nos termos do art. 355, I, do CPC.

Cumpra-se." João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DESPACHO

Vistos, etc. A promovida AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A informou que há meses vem tentado contato com a clínica responsável pelo tratamento da autora, a fim de obter informações sobre o tipo de atendimento e a duração, porém sem êxito. Desse modo, intime a parte autora para que apresente nos autos os meios de contato válidos da Clínica Alcance, como forma de viabilizar a intermediação entre o plano de saúde e a prestadora dos serviços, sendo evidente que detém tais informações, além de ser do seu interesse as tratativas indicadas.

Com a resposta, dê-se conhecimento à promovida. Em seguida, faça-se conclusão para análise do pedido de produção de prova oral em audiência apresentado pelo promovente no id. 123153286. João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA NÚCLEO 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR ACERVO "B" Tel.: (83) 9.9133-9477 (Gabinete)/ e-mail: [email protected] Nº DO PROCESSO: 0823679-81.2021.8.15.2001 CLASSE DO PROCESSO: TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) ASSUNTO(S) DO PROCESSO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer, Tratamento médico-hospitalar] REQUERENTE: JAQUELINE DUARTE BONIFACIO COSTA, E. G. B.

C.

REQUERIDO: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

DESPACHO

Vistos, etc. A promovida AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A informou que há meses vem tentado contato com a clínica responsável pelo tratamento da autora, a fim de obter informações sobre o tipo de atendimento e a duração, porém sem êxito. Desse modo, intime a parte autora para que apresente nos autos os meios de contato válidos da Clínica Alcance, como forma de viabilizar a intermediação entre o plano de saúde e a prestadora dos serviços, sendo evidente que detém tais informações, além de ser do seu interesse as tratativas indicadas.

Com a resposta, dê-se conhecimento à promovida. Em seguida, faça-se conclusão para análise do pedido de produção de prova oral em audiência apresentado pelo promovente no id. 123153286. João Pessoa/PB, data e assinaturas eletrônicas. Juliana Duarte Maroja Juíza de Direito.

Poder Judiciário da Paraíba 12ª Vara Cível da Capital TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE (12135) 0823679-81.2021.8.15.2001

DECISÃO

Vistos, etc.

1. De proêmio, imperioso deixar registrado que segundo entendimento do STJ, o atendimento fora da Rede Credenciada do Plano de Saúde é medida excepcional a ser adotada apenas nos casos de urgência ou emergência do procedimento necessitado e de inexistência ou insuficiência de estabelecimentos ou profissionais credenciados no local.

2. Pois bem. Em decisão de ID 56094462 este juízo entendeu que ao aderir/contratar um plano de saúde, o usuário tem a ciência de que o atendimento/cobertura será prestado pela rede própria, credenciada ou referenciada, não cabendo ao usuário escolher, ao seu talante, o(a) prestador(a) que melhor se adeque às suas particularidades/necessidades individuais.

3. Verte-se dos autos que a parte demandada indicou ao Juízo, em 25/02/2022, para atendimento do caso, a ESTIMA CLÍNICA (Petição de ID 54962328). Entretanto, por razões particulares do próprio autor – que teria uma irmã realizando o mesmo tratamento na clínica ALCANCE –, pretendia modificar a rede prestadora de serviço, motivo pelo qual requereu o direcionamento para clínica ALCANCE, e em não sendo esse o entendimento, que o plano arcasse com as despesas na clínica, conforme tabela de reembolso, devendo custar diretamente os gastos tendo em vista que a promovente não tem condições de antecipar esses custos.

4. Ocorre que, em havendo disponibilidade de estabelecimento credenciado tem-se por satisfeita a obrigação de fazer retratada na tutela provisória deferida, motivo pelo qual foi indeferido o seu pleito (ID 56094462).

5. No petitório de ID 69943847 a parte autora afirma que há um vácuo (27/08/2021 a 25/02/2022) em que o menor ficou desassistido da cobertura liminar quanto a prestação do tratamento referente ao Analista de Comportamento e Aplicadora Terapêutica ABA.

6. Assim requereu o suplicante no ID 73194496 a notificação do suplicado para que efetuasse o pagamento do valor R$ 29.377,48 (vinte e nove mil, trezentos e setenta e sete reais e quarenta e oito centavos), no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do art. 520 do CPC. E, em caso de não pagamento voluntário no prazo de 15 (quinze) dias, requereu a realização de penhora on-line via sistema SISBAJUD do valor exequendo.

7. Para tanto apresentou orçamento datado de 05/05/2023 (ID 73195108), declaração da Clínica Alcance de que o menor realiza tratamento na Clínica ALCANCE desde 10/05/2023 (ID 73195115) e extratos do convênio UNIMED João Pessoa de janeiro a abril/2023 (ID 73195119).

8. Em que pese a situação descrita nos autos é certo que a decisão de ID 47760751, mantida em sede de Agravo de Instrumento – ID 55066434, deferiu a tutela provisória de forma parcial, e não contemplou as terapias realizadas em ambiente escolar e domiciliar por auxiliar terapêutico (AT) com área de formação de pedagogia e/ou psicopedagogia, bem como não contemplou o Analista de Comportamento e Aplicadores de ABA não credenciados e que não sejam da área de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia motora ou terapia ocupacional.

9. No ID 69943847 a autora afirma que “(…) mesmo realizando o tratamento pela clínica ALCANCE, já como clínica credenciada, não está sendo disponibilizada aos requerentes os profissionais de Analista de Comportamento e Aplicador de ABA (AT) (…).”

10. Ocorre que tais as terapias citadas foram mencionadas em condições excepcionais, ou seja, foram excluídas da medida antecipatória nos seguintes termos: as terapias executadas em ambiente escolar e domiciliar por auxiliar terapêutico (AT) com área de formação de pedagogia e/ou psicopedagogia, bem como foram excluídas o Analista de Comportamento e Aplicadores de ABA não credenciados e que não sejam da área de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia motora ou terapia ocupacional.

11. Os documentos apresentados no ID 73195108 a ID 73195119 não comprovam que o Analista de Comportamento além de credenciado teria formação em área de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia motora ou terapia ocupacional para que pudesse ser custeada pelo plano de saúde (ID 52792316). E as terapias executadas em ambiente escolar e domiciliar por auxiliar terapêutico (AT – Aplicador ABA) com área de formação de pedagogia e/ou psicopedagogia também não foram contempladas.

12. Assim sendo, indefiro o pedido de bloqueio formulado no ID 73194496. Intimações necessárias.

Cumpra-se. João Pessoa, data da assinatura digital. MANUEL MARIA ANTUNES DE MELO Juiz de Direito – 12ª Vara Cível