Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital TUTELA ANTECIPADA ANTECEDENTE n. 0833558-15.2021.8.15.2001
REQUERENTE: A. D. P. D. D. A. REQUERIDO:Q.
C. E.
C. D. S. S.E OUTROS
SENTENÇA
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR – PRELIMINARES. IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE JUDICIÁRIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. REJEIÇÃO. MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE SESSÕES DE FISIOTERAPIA. COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS TAXATIVO COM EXCEÇÕES. NEGATIVA INDEVIDA. OBRIGAÇÃO DE COBERTURA. DANOS MORAIS NÃO COMPROVADOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL.
Vistos, etc. E. S.
L. DE D. A., menor impúbere, regularmente representado pelo genitor, A. D. P. D. D. A., devidamente qualificados nos autos, ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO LIMINAR em face da QUALICORP CONSULTORIA E CORRETORA DE SEGUROS S.A., U. D. E. D. S. P. -. F. E. D.
C. M. e U. J. P.
C. D. T. M., igualmente qualificada, alegando que é portador de Distrofia Muscular Progressiva de Tipo Duchenne (CID
10 - G71.01) por mutação sem sentido do gene da distrofia e que está regularmente inscrito no plano de assistência médico/hospitalar da CENTRAL NACIONAL UNIMED, com cobertura nacional. Informa que o médico especialista, além de outros tratamentos, prescreveu sessões de FISIOTERAPIA MOTORA (MÉTODO BOBATH E THERASUIT), 3 vezes por semana, conforme laudo de ID 47577272. Contudo, o plano de saúde negou o custeio das sessões, sob o fundamento na ausência de previsão do tratamento perquirido no rol de procedimentos da ANS.
Dessa maneira, ingressou com a presente demanda, requerendo, em sede de tutela antecipada, que as rés sejam compelidas a custear de forma integral, continua e por tempo indeterminado, o tratamento fisioterapêutico indicado no laudo ID 47577272, haja vista o sério risco de prejuízo irreparável ao menor, sob pena de multa diária. No mérito, suplica pela confirmação do pedido liminar e a condenação das promovidas aos pagamentos de indenização por danos morais.
Instruiu a inicial com documentos. Gratuidade judiciária e tutela antecipada concedidas (ID 50449289). Regularmente citada, a primeira promovida, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SA, apresentou contestação, suscitando, preliminarmente, a impugnação à justiça gratuita concedida e a ilegitimidade passiva. No mérito, sustentou que inexiste o tratamento no rol de procedimentos obrigatório da ANS, não havendo negativa indevida e danos morais alegados pela parte autora.
Ao final, pugna pela improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. A segunda promovida, U. D. E. D. S. P. -. F. E. D.
C. M., não apresentou contestação, correndo o feito à revelia. Citada, a terceira promovida, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apresentou peça de contestação referente a outro processo, deixando de impugnar especificamente os fatos e fundamento desta demanda. Juntou documentos. JÁ a CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL compareceu espontaneamente ao processo, apresentando contestação e sustentando que o método THERASUIT não tem cobertura contratual, eis que não consta no ROL da ANS, informando que foi legal a negativa de cobertura e requerendo a improcedência da demanda.
Anexou documentos. Impugnação à contestação. Parecer do Ministério Público, opinando pela procedência da demanda. Saneado o feito, vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE
RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR.
I. DAS PRELIMINARES I.1 - DA IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA A parte promovida impugnou a concessão dos benefícios da justiça gratuita à parte autora, em razão da mesma possuir recursos suficientes para arcar com as custas e despesas processuais. De acordo com o parágrafo 3º do art. 99 do CPC “presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural”. Com isso, deve a parte promovida colacionar provas que demonstrassem que a parte autora não pode ser beneficiária da gratuidade judiciária, posto que o ônus da prova cabe a quem alega a possibilidade de pagamento, eis que a pessoa natural possui a presunção da verdade sobre a insuficiência financeira.
Eis orientação do STJ nesse sentido: AGRAVO REGIMENTAL. ASSISTÊNCIA JUDICIÁRIA. DECLARAÇÃO DE POBREZA. PRESUNÇÃO LEGAL. ÔNUS DA PROVA. - Para o benefício de assistência judiciária basta requerimento em que a parte afirme a sua pobreza, somente sendo afastada por prova inequívoca em contrário a cargo do impugnante. Precedentes. (AgRg no Ag 509.905/RJ, Rel. Ministro HUMBERTO GOMES DE BARROS, TERCEIRA TURMA, julgado em 29/11/2006, DJ 11/12/2006 p. 352) Dessa maneira, rejeito a preliminar ora analisada.
I.2 DA ILEGITIMIDADE PASSIVA Em relação às alegações de ilegitimidades passivas, tenho por afastá-las. Neste mister, filio-me à corrente adotada pela maioria dos doutrinadores brasileiros, bem como pelo Supremo Tribunal Federal e pelo Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual o momento adequado para verificação das condições da ação é durante a análise da petição inicial. Nessa linha, as condições da ação são auferidas in status assertionis.
É, em verdade, uma tentativa de estabelecer uma presunção de veracidade a respeito dos fatos alegados na petição inicial, com base nos princípios da boa-fé objetiva e da lealdade processual. As partes legítimas são, pois, aquelas correlatas ao substrato fático deduzido na inicial, pertinentes com a pretensão dos promoventes. No caso dos autos, as partes são legítimas, pertinentes aos pedidos a serem julgados.
Desta feita, rejeito a preliminar.
II. DO MÉRITO O caso em tela trata de discussão a respeito de possível abusividade praticada por administradora de saúde ao negar cobertura à de sessões de fisioterapias, com aplicação do método BOBATH e THERASUIT, 3 vezes por semana., conforme prescrito por médico especialista em laudo constante no ID 47577272, com a justificativa de que este método não tem cobertura contratual por não constar no ROL da ANS.
Initio litis, ressalto que a presente demanda envolve relação consumerista, uma vez que as promovidas são fornecedoras de serviços de saúde, aplicando-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, conforme súmula nº. 496 do Superior Tribunal de Justiça. Ademais, não sendo o plano de saúde classificado como de autogestão, aplica-se o diploma consumerista, conforme Súmula nº. 608 do Superior Tribunal de Justiça.
Na presente situação, o autor, menor impúbere, é portador de Distrofia Muscular Progressiva de Tipo Duchenne, CID 10 G71.01, por mutação sem sentido do gene da distrofia. É, ainda, regularmente inscrito no plano de assistência médico/hospitalar da CENTRAL NACIONAL UNIMED, com cobertura nacional, buscando autorização para realização do tratamento, entre outros, da FISIOTERAPIA MOTORA (MÉTODO BOBATH E THERASUIT), 3 vezes por semanas, conforme laudo ID 47577272.
A negativa no plano consiste basicamente na ausência de previsão do tratamento perquirido no rol de procedimentos da ANS. Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que, apesar do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ser, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma do STJ, data de julgamento 8/06/2022).
Além disso, a posição do Ministro Relator Luis Felipe Salomão, que prevaleceu nesse julgamento, assegurou que “ainda que a lista seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento” (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma do STJ, data de julgamento 8/06/2022).
No caso concreto, tem-se que a patologia com a qual a parte autora foi diagnosticada consta listadas na CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, com relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, determinando a Lei nº 9.656/98 a cobertura obrigatória para as doenças listadas. Com isso, se a enfermidade não está excluída expressamente de tratamento pelo contrato de plano de saúde, e sendo aquelas terapias de natureza ordinária e não experimental, assim como necessárias para o atendimento indispensável da parte autora, não há como pretender dissociá-las da obrigação pactuada entre as partes ajustada, considerando, também, que as rés não podem substituir o médico e indicar quais tratamentos e as suas quantidades necessárias ou não para àquela patologia.
De acordo com entendimento firmado no STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos e métodos a serem realizados para tais patologias. É que entendimento contrário autorizaria a seguradora de saúde a substituir os profissionais de saúde na opção do tratamento adequado. Nesse sentido, já decidiu a Corte Cidadã: "Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato.
Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente.
E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica.
Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor" (STJ, Recurso Especial n. 668.216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ de 02.04.2007). Além disso, é possível ver a necessidade e a pertinência da continuidade da cobertura das sessões de fisioterapia, pois, conforme laudo do médico especialista que assiste a parte autora (ID 47577272), a falta de tratamento pode interferir no prognóstico e consequentemente na qualidade de vida do paciente.
Diante do quadro clínico apresentado pela promovente, não se pode deixar de crer que é cabível e imperativo o devida a continuidade do tratamento tal como prescreveu seu médico assistente, vez que imprescindíveis para manutenção da sua saúde mental, seu bem estar e adequado enquadramento social. Dessa maneira, considerando que as patologias que a autora possui constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, há comprovação médica da necessidade da continuidade das sessões de fisioterapia e que não há vedação contratual expressa dessas enfermidades, tem-se que as terapias prescritas estão intrinsecamente vinculadas ao tratamento eficaz da doença da parte autora, sendo abusiva a negativa de cobertura e a limitação ao tratamento à saúde.
Acrescenta-se, por fim, que a própria Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulamentar, aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia (Resolução nº. 541, 11 de Julho de 2022).
Sendo assim, deve a promovida ser obrigada a custear de forma integral e contínua e por tempo indeterminado, as sessões de fisioterapia, conforme laudo constante no ID 47577272, sendo descontadas a devida co-participação sobre os valores dispensados pelo plano de saúde com o tratamento, se for o caso, e proibido o depósito judicial. Em relação ao pedido de condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais, tem-se que somente deve ser concedido quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana.
Nas palavras de SÍLVIO VENOSA, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo[1][1]”, e, nesse ponto, não se pode negar o sentimento de angustia e desassossego, bem como o de constrangimento e esgotamento sofridos. Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, a imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada. E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador.
Tem-se que as promovidas, enquanto fornecedoras de serviços de saúde, têm o dever de cuidar e preservar a saúde dos seus contratantes, devendo cobrir os procedimentos médicos que estes necessitarem para as patologias acobertadas pelo contrato. No entanto, não há nos autos comprovação de que a conduta das rés tenham atingido os direitos de personalidade da parte autora, causando-lhe danos morais. Assim, não restam configurados os danos morais perseguidos pela demandante.
ISTO POSTO e mais que dos autos constam, ratifico a tutela antecipada anteriormente concedida (Id. 50449289), rejeito as preliminares e, no mérito, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para: A) CONDENAR as promovidas a autorizarem e custearem, de forma integral e contínua, entre seus profissionais credenciados, o tratamento da FISIOTERAPIA MOTORA (MÉTODO BOBATH E THERASUIT) da parte autora, 3 vezes por semana, conforme laudo id 47577272, sendo descontada a devida co-participação eventualmente prevista no contrato de saúde, proibido o depósito judicial; Condeno as promovidas, solidariamente, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação.
P.R.I. CERTIFICADO o trânsito em julgado, ALTERE-SE a classe processual do feito para “Cumprimento de Sentença”, através da ferramenta eletrônica EVOLUIR, presente no PJE. JOÃO PESSOA, 23 de maio de 2023. RENATA DA CÂMARA PIRES BELMONT Juíza de Direito [1][1] VENOSA, Silvio de Salvo. Direito Civil: Responsabilidade Civil. 12ª Ed. São Paulo: Atlas, 2012.
