Poder Judiciário da Paraíba 14ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0852133-42.2019.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Planos de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Liminar] AUTOR:
L. D. S. F. H. REU: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA
SENTENÇA
AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. BENEFICIÁRIA PORTADORA DE AUTISMO. INDICAÇÃO DE TERAPIA PELO MÉTODO ABA. IMPOSIÇÃO DE COBERTURA. RECONHECIMENTO. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. PROCEDÊNCIA. - Uma vez verificado que a autora é portadora de autismo e indicado pelo médico responsável o tratamento por equipe multidisciplinar pelo método ABA, há de se impor à promovida o dever de proceder ao custeio do referido tratamento. - Nos casos de contrato de plano de saúde, a negativa de acesso ao tratamento, é hábil a causar abalo psíquico e abalo moral, exorbitando o mero aborrecimento, caracterizando dano moral. - Procedência.
Vistos, etc. LAÍS DA SILVA FIGUEIREDO HIPÓLITO, menor impúbere, representada pela sua genitora JANAINA DA SILVA FIGUEREDO ajuizou o que denominou “ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência” em face de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. Alegou, em síntese, que é beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré. Seguiu narrando que é portadora do transtorno do espectro autista (TEA), razão pela qual, por meio de avaliação médica, o seu médico assistente prescreveu tratamento.
Contudo, não obteve êxito na cobertura do referido tratamento por parte da ré. Com base no alegado, requereu o benefício da justiça gratuita, bem como a concessão de tutela de urgência. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Por meio do id. 24186686, foi determinada a emenda à petição inicial.
Através da petição de id. 24709152, a autora atendeu a determinação de emenda à inicial. Este juízo, por meio da decisão de id. 25958878, deferiu a tutela de urgência, bem como concedeu a gratuidade judiciária à autora. Audiência de conciliação realizada (id. 66388391), porém, sem êxito. Devidamente citada, a ré apresentou contestação (id. 67206116). Sem preliminares. No mérito, argumentou sobre as peculiaridades do tratamento, a existência de rede apta para o tratamento requerido pela autora, necessidade de obediência ao rol de procedimentos da ANS, ausência de infração aos ditames do CDC, ausência de cláusulas abusivas e inexistência de dano moral indenizável.
Por fim, pugnou pela improcedência dos pedidos contidos na petição inicial. Intimada, a autora não apresentou impugnação à contestação (id. 67821900). Intimadas as partes para especificarem as provas que desejavam produzir, apenas a ré se manifestou, pugnando pelo julgamento antecipado da lide (id. 72522009). Vieram-me os autos conclusos.
É o breve relatório. decido. O processo comporta julgamento antecipado nos moldes do art. 355, I, do CPC, porquanto a questão de mérito encontra-se suficientemente demonstrada pelos elementos de convicção constantes dos autos, sendo desnecessária produção de prova oral em audiência. De início, impende esclarecer que à espécie aplica-se as disposições do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula nº. 469 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor aderente, mormente em virtude dos frequentes abusos das empresas de seguro de saúde e diante da natureza jurídica dos serviços prestados.
Nesse sentido, vejamos os ensinamentos de Cláudia Lima Marques: "Apesar da Lei 9.656/98, na sua versão atual, nominar os antigos contratos de seguro-saúde como planos privados de assistência à saúde, indiscutível que tanto os antigos contratos de seguro-saúde, os atuais planos de saúde, como os, também comuns, contratos de assistência médica possuem características e sobretudo uma finalidade em comum: o tratamento e a segurança contra os riscos envolvendo a saúde do consumidor e de sua família ou dependentes.
Mencione-se, assim, com o eminente Professor e Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, que: 'dúvida não pode haver quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor sobre os serviços prestados pelas empresas de medicina em grupo, de prestação especializada em seguro-saúde. A forma jurídica que pode revestir esta categoria de serviços ao consumidor, portanto, não desqualifica a incidência do Código do Consumidor.
O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previstos no art. 6º do Código (...)". (Contratos no Código de Defesa do Consumidor - O novo regime das relações contratuais, 4ª ed., Revista dos Tribunais, pág. 399)”. Considerando-se o teor das aludidas fundamentações, denota-se que a autora é criança portadora de TEA (CID F84.0) fazendo jus aos procedimentos médicos e clínicos hospitalares, nos termos do Laudo Médico juntado aos autos (id. 24097803).
Contudo, a ré negou a cobertura do referido procedimento pela justificativa de ausência de previsão no rol de procedimentos, determinado pela Agência Nacional de Saúde (ANS). Não obstante, no contrato de adesão, qualquer restrição ao consumidor deve ser vista com reserva, na esteira dos artigos 47 e 54 do CDC, sob pena de atingir os princípios que regem a matéria (boa-fé e transparência) e a própria Constituição da República.
Com efeito, apesar da Agência Nacional de Saúde (ANS) eventualmente não relacionar o tratamento indicado em seu rol de procedimentos médicos, tal fato não obsta sua cobertura, pois a jurisprudência pátria vem entendendo que o referido rol não é taxativo, servindo apenas como referência para os planos de saúde privados. Veja-se o entendimento da jurisprudência a respeito do tema: “PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA SEGUNDA C MARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE - DES.
JOÃO BATISTA BARBOSA
ACÓRDÃO
APELAÇÃO CÍVEL N. 0843092-22.2017.8.15.2001 - G05 RELATOR: Des. João Batista Barbosa APELANTE: UNIMED João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO: Hermano Gadelha de SÁ (OAB/PB 8463-A) APELADO: H. D. D. S. P., menor representado por seu genitor ADVOGADO: Charlys Augusto Pinto de Alencar Freire (OAB/PB 21.216-A) DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZATÓRIA. PROCEDÊNCIA PARCIAL.
APELAÇÃO CÍVEL DO PROMOVENTE. (1) PRELIMINAR DE INTEMPESTIVIDADE. PRAZO SUSPENSO EM RAZÃO DO CENÁRIO PANDÊMICO. REJEIÇÃO. (2) MÉRITO. PLANO DE SAÚDE. AUTISMO. PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM ADOÇÃO DE MÉTODO ESPECÍFICO. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO. EVOLUÇÃO NORMATIVA. DEVER DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO, PREFERENCIALMENTE PELA REDE CREDENCIADA. EVENTUAL REALIZAÇÃO POR PROFISSIONAIS NÃO CREDENCIADOS.
REEMBOLSO NECESSÁRIO. LIMITAÇÃO AO VALOR DE TABELA DO PLANO CONTRATADO (ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/98). REFORMA PONTUAL DA
SENTENÇA. PROVIMENTO PARCIAL.
1. Apesar de aparentemente ter sido ofertado fora do prazo, deve-se rememorar que, à época, estava em vigor o Ato Conjunto nº 004/2020/TJPB/MPPB/DPE-PB/OAB-PB, de 30/03/2020, que determinou a suspensão dos atos processuais em razão do cenário pandêmico, tendo sido retomados somente em 04/05/2020, por força do Ato Conjunto nº 05/2020.
2. Muito embora o STJ tenha decidido pela natureza taxativa do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), no julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, o referido entendimento resta superado com a superveniência da Resolução ANS nº 539/22 (DOU 24/06/22 - caso de portadores de transtornos globais do desenvolvimento) e da Lei nº 14.454/2022, tornando-o meramente exemplificativo, não podendo o plano de saúde, por esse motivo, impor limitações ao tratamento médico indicado para cada caso concreto.
3. Compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre possível substituição desse tratamento, mas apenas custear as despesas do procedimento prescrito pelo médico.
4. Uma vez que a Unimed já dispõe dos profissionais necessários ao tratamento do autor, compreende-se que se deve privilegiar o atendimento no âmbito da rede credenciada, facultando-se a opção por profissional não integrante da rede, mediante a sistemática de reembolso, pelo valor da tabela da operadora de plano de saúde, conforme disposto no art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.
ACORDAM os integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em dar provimento parcial ao Apelo, nos termos do voto do relator e da certidão de julgamento (ID. ...). (0843092-22.2017.8.15.2001, Rel. Des. João Batista Barbosa, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 30/10/2023). Por essa razão, não se mostra justificada a negativa da promovida para cobrir os cuidados médicos subscritos por médico credenciado à ré.
No que se refere ao pedido de danos morais, deve-se ter em mira que, a rigor, o mero descumprimento contratual não configura dano de ordem moral. Entretanto, tratando-se de um contrato de plano de saúde e de um menor em desenvolvimento, a negativa de um tratamento neuroestimulador pode comprometer o desenvolvimento da criança e implicar em perda de chances de evolução terapêutica referente ao transtorno sofrido, de modo que a situação de indefinição decorrente da negativa administrativa causa sofrimento psíquico e abalo emocional, caracterizando, assim, dano moral, entendido como “a dor resultante da violação de um bem juridicamente tutelado sem repercussão patrimonial.
Seja a dor física – dor – sensação como a denominava Carpenter - nascida de uma lesão material; seja a dor moral – dor – sentimento - de causa material “(Antonio Chaves apud José Raffaelli Santini – Dano Moral – Doutrina, Jurisprudência e Prática – 2ª Edição, - Campinas: Agá Juris Editora, 2000)”. No que se refere ao quantum indenizatório, ressalta-se que sua fixação exige prudente arbítrio do juiz, levando-se em conta a gravidade da ofensa e as circunstâncias fáticas, o comportamento e a realidade econômica das partes, estipulando-se um valor suficiente para reparar o mal sofrido, de tal modo a evitar o enriquecimento sem causa, mas, por outro ângulo, estabelecendo-se um valor capaz de dissuadir a prática de novas ofensas, reforçando-se, assim, seu caráter pedagógico.
DANO MORAL - Indenização - Fixação do quantum que deve atender à “teoria do desestímulo”, segundo a qual a indenização não pode ser fonte de enriquecimento ilícito da vítima, tampouco inexpressiva a ponto de não atingir o objetivo colimado. (TJSP – Apelação Cível n 655934 – Rel. Des. Ruy Camilo - 10ª Câmara de Direito Privado – J 02.03.99). Destarte, orientado pelos critérios de proporcionalidade e razoabilidade, fixo o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de indenização pelos danos morais suportados pela autora.
DO
DISPOSITIVO:
Ante o exposto, resolvendo o mérito do litígio, nos termos do art. 487, I, do CPC, julgo PROCEDENTE a pretensão exposta na petição inicial para: a) CONFIRMAR OS TERMOS DA TUTELA ANTECIPADA DE id. 9591821 e CONDENAR a parte ré a custear, nos termos da prescrição de id. 24097803, de forma contínua e enquanto se fizer necessário, o tratamento multidisciplinar indicado para a autora, por meio do método ABA. b) CONDENAR a demandada ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 3.000,00 (três mil reais), devendo tal valor ser corrigido pelo INPC do IBGE desde a prolação desta decisão, e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a data da citação (16/12/2019), data do comparecimento espontâneo aos autos (id. 26858911).
Tendo em vista que a parte autora decaiu de parte ínfima do pedido, condeno exclusivamente a ré ao pagamento das custas e honorários que fixo em 10% do valor atribuído à causa. PUBLIQUE-SE. REGISTRE-SE. INTIME-SE. João Pessoa, data da assinatura digital. ALEXANDRE TARGINO GOMES FALCÃO Juiz de Direito
