Poder Judiciário da Paraíba Fórum Cível Desembargador Mário Moacyr Porto 12ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7). PROCESSO N. 0857090-13.2024.8.15.2001 [Indenização por Dano Material, Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Planos de saúde]. AUTOR: PATRICIA CASTRO DA SILVA PESSOA. REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.
SENTENÇA
Trata de Ação Declaratória de Nulidade de Cobranças de Coparticipação c/c Obrigação de Fazer c/c Pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais, com pedido de tutela de urgência, proposta por PATRICIA CASTRO DA SILVA PESSOA, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambas qualificadas nos autos. Aduz a parte promovente que é beneficiária do plano de saúde "Viva Saúde Básico", administrado pela empresa promovida.
Relata que, em outubro de 2023, aos 37 anos de idade, foi diagnosticada com neoplasia maligna de mama (carcinoma ductal invasivo), CID C50.9. Em razão disso, submeteu-se a quimioterapia, mastectomia radical e esvaziamento axilar, além de sessões de radioterapia. Sustenta que, por ser o plano na modalidade de coparticipação, passou a ser surpreendida com cobranças extremamente elevadas, que culminaram na fatura com vencimento em 12/09/2024 no valor total de R$ 6.044,28, sendo R$ 5.355,95 a título de coparticipação, dos quais R$ 4.979,90 referem-se exclusivamente às sessões de radioterapia.
Alega que tais cobranças são abusivas e inviabilizam a continuidade de seu tratamento, haja vista que sua renda mensal consiste apenas no recebimento de auxílio-doença do INSS no valor de R$ 2.842,85. Nesse sentido, requereu, em sede de tutela de urgência, a limitação mensal da cobrança de coparticipação ao valor equivalente ao da mensalidade básica do plano de saúde, suspendendo as cobranças excedentes.
No mérito, pugnou pela confirmação da tutela de urgência, declaração de nulidade das cobranças que ultrapassarem o teto da mensalidade básica, restituição em dobro dos valores pagos a maior e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. Juntou documentos. O pedido de tutela de urgência foi inicialmente indeferido por este Juízo. Inconformada, a parte autora interpôs Agravo de Instrumento (nº 0820901-25.2024.8.15.0000).
O Tribunal de Justiça da Paraíba, por meio de decisão do Relator, deferiu o pedido de antecipação da tutela recursal para determinar que a ré suspenda as cobranças de coparticipação que superem o valor da mensalidade básica da autora, sob pena de multa diária de R$ 500,00. Citada, a promovida apresentou contestação. Preliminarmente, impugnou a concessão da justiça gratuita. No mérito, defendeu a legalidade da coparticipação com base no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e na previsão contratual de fator moderador.
Sustentou a inexistência de ato ilícito e de danos morais, pugnando pela total improcedência dos pedidos. Juntou documentos. A parte autora apresentou réplica, refutando as teses da defesa e reiterando os termos da inicial, além de noticiar o descumprimento da liminar pela ré, que continuou cobrando coparticipações acima do valor da mensalidade básica nas faturas de janeiro e março de 2025. Instada a se manifestar sobre o descumprimento, a ré limitou-se a juntar faturas de agosto e setembro de 2025 com abatimentos, sem esclarecer a regularização das faturas anteriores.
Os autos foram redistribuídos ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, que declarou sua incompetência e determinou o retorno dos autos a este Juízo.
É o relatório.
Decido. DA PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO À GRATUIDADE DA JUSTIÇA. A promovida pugnou pela revogação do benefício da justiça gratuita deferido à autora, alegando ausência de comprovação da hipossuficiência financeira (ID 102283762). No entanto, a autora comprovou estar afastada de suas atividades laborais em gozo de benefício previdenciário de auxílio-doença (ID 99515079), recebendo renda mensal líquida de R$ 2.842,85 (ID 99515079), valor este que se mostra incompatível com o custeio das despesas processuais e das elevadas cobranças de coparticipação sem prejuízo de seu sustento e tratamento médico.
Ademais, a condição de paciente oncológica exige gastos extraordinários com medicamentos e cuidados especiais. Cabia à impugnante o ônus de provar que a beneficiária reúne condições financeiras de suportar as despesas do processo, do qual não se desincumbiu.
Ante o exposto, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade judiciária deferida à autora. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO. O processo comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, haja vista que a matéria controvertida é essencialmente de direito e os fatos encontram-se devidamente comprovados pelos documentos colacionados aos autos, revelando-se desnecessária a produção de outras provas.
Sendo assim, passo ao julgamento antecipado do mérito. MÉRITO. A controvérsia cinge-se a analisar a legalidade e a razoabilidade da cobrança de coparticipação em tratamento oncológico em patamar que supera significativamente o valor da mensalidade básica do plano de saúde, bem como a ocorrência de danos morais indenizáveis. Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica travada entre as partes é nitidamente de consumo, sujeitando-se às diretrizes do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que se aplica o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
No caso em tela, a autora é beneficiária do plano de saúde "Viva Saúde Básico" (ID 99515060) e foi acometida por neoplasia maligna de mama (ID 99515053), necessitando de tratamento contínuo de quimioterapia e radioterapia (ID 99515053). A ré defende a legalidade das cobranças de coparticipação com base no art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 e na previsão contratual de fator moderador de 30% para terapias e exames (ID 102283762).
De fato, a instituição de coparticipação é permitida pela legislação de regência (art. 16, VIII, da Lei nº 9.656/98 ) e pela Resolução CONSU nº 08/1998, funcionando como mecanismo de regulação financeira para evitar o uso desmedido dos serviços. Todavia, esse fator moderador não pode se converter em barreira econômica intransponível que inviabilize o próprio tratamento de saúde do beneficiário, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato.
A cobrança de coparticipação no exorbitante valor de R$ 5.355,95 em um único mês (fatura de setembro de 2024) (ID 99515076), quando a mensalidade básica da autora era de R$ 315,75 (ID 99515066), representa onerosidade excessiva e restrição severa de acesso aos serviços essenciais à saúde, violando o art. 51, IV, do CDC e o art. 2º, VII, da Resolução CONSU nº 08/1998. Nesse viés, o Tribunal de Justiça da Paraíba consolidou o entendimento de que a cobrança cumulada e imediata de coparticipação em tratamento oncológico, sem limitação razoável, configura prática abusiva por frustrar a legítima expectativa do consumidor de obter a cobertura do tratamento de doença grave.
Sobre o tema, colaciona-se o seguinte precedente deste Egrégio Tribunal: Poder Judiciário 06 Tribunal de Justiça da Paraíba Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL Nº 0847007-06.2022.815.2001 ORIGEM : 9ª Vara Cível da Comarca da Capital RELATOR : Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos APELANTE : Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico Ltda ADVOGADOS : Hermano Gadelha de SÁ – OAB/PB 8463, Leidson Flamarion Torres Matos – OAB/PB 13040 e Yago Renan Licarião de Souza – OAB/PB 23230 APELADA : Gerlane Maria de Lima Coutinho ADVOGADOS : Alberto Jorge Souto Ferreira – OAB/PB 14457 e Vitoria Cristina de Souza Oliveira – OAB/PB 30447 CONSTITUCIONAL E CONSUMIDOR – Apelação cível – Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais – Sentença de procedência – Irresignação da Cooperativa médica - Plano de saúde - Coparticipação – Tratamento oncológico – Dano moral – Cabimento – Razoabilidade e proporcionalidade - Manutenção da sentença – Desprovimento. - O entendimento recente do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de não ser abusiva a restrição, por cláusula expressa do contrato de plano de saúde, de medicamentos de uso domiciliar, desde que não sejam fármacos antineoplásticos orais, utilizados em tratamento contra o câncer, medicação assistida para tratamentos em 'home care', além de medicamentos com cobertura exigida pela ANS e registrados na ANVISA. - A cobertura de tratamentos radioterápicos e quimioterápicos contra câncer se tornou obrigatória aos planos privados de assistência à saúde quando da promulgação da Lei nº 12.880/2013, que alterou a redação da Lei nº 9.656/98. - A cobrança de taxa de coparticipação nas sessões ambulatoriais do tratamento quimioterápico restringe, de forma desarrazoada, o direito da segurada ao tratamento previsto no contrato de plano de saúde pactuado com a Operadora, travestindo-a de abusividade e ferindo a boa-fé contratual objetiva. - O dano moral se configura pela dor, sofrimento, angústia, humilhação experimentados pela vítima, por conseguinte, seria absurdo, até mesmo, impossível que se exigisse do lesado a prova do seu sofrimento.
Ademais, não se trata de dano moral fundamentado apenas "in re ipsa", mas de recusa de medicamento que se mostra imprescindível à conservação da vida e saúde do beneficiário. – O propósito do valor indenizatório a ser arbitrado tem por fundamento não premiar aquele que sofreu o dano, e sim, desestimular a prática desses atos ilícitos, taxando uma sanção pecuniária ao infrator, por ser responsável pelo ato que foi a causa de pedir nesta ação indenizatória, e reparar o dano sofrido por aquele que não deu causa ao evento danoso. (0847007-06.2022.8.15.2001, Rel.
Gabinete
01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 29/06/2024) Com efeito, para harmonizar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato com a dignidade do usuário e a acessibilidade ao tratamento de saúde, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que a cobrança mensal de coparticipação deve ser limitada ao valor equivalente ao da mensalidade básica do plano de saúde, devendo o excedente ser parcelado em faturas subsequentes.
Nesse diapasão, oportuno transcrever o entendimento da Corte Superior: PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. VÍCIOS DE OMISSÃO NO
ACÓRDÃO
RECORRIDO. EXISTÊNCIA. CORREÇÃO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO ACOLHIDOS, COM EFEITOS INFRINGENTES.
1. Havendo omissão no acórdão embargado, mister se faz a sua correção.
2. É assente no STJ o entendimento segundo o qual, para que a coparticipação não caracterize o financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou se torne fator restritor severo de acesso aos serviços, é possível aplicar, por analogia, o disposto no art. 19, II, b, da RN-ANS 465/2022, para limitar a cobrança ao máximo de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora de planos privados de assistência à saúde e o respectivo prestador de serviços de saúde.
3. Esta Corte Superior estabeleceu que, com o fim de proteger a dignidade do usuário diante da incidência dos mecanismos financeiros de regulação, no que tange à exposição financeira do titular, mês a mês, é razoável fixar como parâmetro, para a cobrança da coparticipação, o valor equivalente à mensalidade paga, de modo que o desembolso mensal realizado por força do mecanismo financeiro de regulação não seja maior que o da contraprestação paga pelo beneficiário (REsp n. 2.001.108/MT, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/10/2023, DJe de 9/10/2023) .
4. No caso, em que pese a legalidade da cobrança de coparticipação até o limite de duas vezes o valor da mensalidade do plano contratado, inexiste óbice para a cobrança de eventual montante excedente em mensalidades futuras, respeitada a limitação imposta.
5. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes. (EDcl no REsp n. 2.241.638/MT, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/3/2026, DJEN de 26/3/2026.) Desse modo, a cobrança de coparticipação realizada pela ré mostra-se abusiva no que excede o valor da mensalidade básica da autora em cada mês de faturamento. A ré deve limitar a cobrança mensal de coparticipação ao teto equivalente a 100% da mensalidade básica vigente no respectivo mês, devendo eventual saldo remanescente ser cobrado de forma parcelada nas faturas subsequentes, sem a incidência de juros, multas ou encargos moratórios sobre o parcelamento forçado.
No que tange ao pedido de repetição do indébito em dobro, formulado com base no art. 42, parágrafo único, do CDC, verifica-se que a cobrança decorreu de interpretação de cláusula contratual que, até então, contava com aparente legalidade. Ausente a comprovação de má-fé na cobrança originária, a devolução de eventuais valores pagos a maior além do limite ora fixado deve ocorrer de forma simples, e não em dobro.
Noutro lado, a recusa injustificada ou o embaraço desarrazoado ao custeio de tratamento de doença grave, como o câncer, por meio de cobranças que inviabilizam a fruição do plano de saúde, enseja a reparação por danos morais. No caso concreto, a autora, já fragilizada física e emocionalmente pelo diagnóstico de neoplasia maligna de mama (ID 99515053) e posterior diagnóstico de leiomiossarcoma metastático (ID 156113533), foi submetida a uma severa angústia e aflição diante da iminência de ter seu tratamento interrompido ou seu plano cancelado por incapacidade de arcar com faturas que superavam em mais de 15 vezes a sua mensalidade básica (ID 99515076).
Ademais, restou demonstrado que a ré descumpriu a ordem liminar de limitação ao continuar cobrando coparticipações acima do teto nas faturas de janeiro de 2025 (ID 108951782) e março de 2025 (ID 108951785), agravando ainda mais a situação de vulnerabilidade da autora. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece que a aflição psicológica e o sofrimento causados pela conduta abusiva da operadora de saúde em momentos de extrema fragilidade do segurado ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano, configurando dano moral indenizável.
A propósito, cita-se o seguinte julgado: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO DE RADIOTERAPIA PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. RECUSA ABUSIVA. PRECEDENTES DO STJ. DANOS MORAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. SÚMULA N. 7/STJ. VALOR. RAZOABILIDAE E PROPORCIONALIDADE.
1. Nos termos da jurisprudência pacífica desta Corte, o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Contudo, a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol não se aplica à análise do dever de cobertura de medicamentos/procedimentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS.
2. No caso, trata-se de procedimento para tratamento de câncer (radioterapia), hipótese em que a jurisprudência é assente no sentido de que o fornecimento é obrigatório. Precedentes.
3. A jurisprudência desta Corte é firme no sentido de que "a recusa injustificada de cobertura de tratamento de saúde enseja danos morais em razão do agravamento da aflição e angústia do segurado que já se encontra com sua higidez físico-psicológica comprometida em virtude da enfermidade"(AgInt nos EDcl no REsp n. 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022).
4. Hipótese em que o Tribunal de origem concluiu pela existência de danos morais indenizáveis. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial por esbarrar no óbice da Súmula n. 7/STJ.
5. Não se mostra exorbitante o quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00. Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp n. 2.824.835/PE, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025.)
DISPOSITIVO
Posto isso, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para:
1 - CONFIRMAR a tutela de urgência deferida em sede de agravo de instrumento (ID 100115550), determinando que a ré limite a cobrança mensal de coparticipação devida pela autora ao valor equivalente a 100% (cem por cento) da mensalidade básica individual vigente no respectivo mês de faturamento, devendo eventual saldo remanescente ser cobrado de forma parcelada nas faturas subsequentes, sem a incidência de juros, multas ou encargos moratórios sobre o parcelamento, sob pena de multa diária à pessoa jurídica no importe de R$ 2.000,00, limitada ao patamar de R$ 100.000,00, bem como multa pessoal ao representante legal, no valor de R$ 1.000,00, limitada ao quantum de R$ 50.000,00, além de crime de desobediência (art. 330 do Código Penal), sem prejuízo de outras medidas típicas e atípicas cabíveis para efetivar esta decisão, justificando a majoração da multa, considerando que já há noícia de descumprimento nos presentes autos;
2 - DECLARAR a nulidade das cobranças de coparticipação que excederam o limite ora fixado nas faturas emitidas no curso da lide, determinando que a ré proceda à compensação ou restituição simples de eventuais valores pagos a maior pela autora além do teto da mensalidade básica mensal, montante que deverá ser acrescido de correção monetária pelo índice IPCA a partir da data do efetivo desembolso, e de juros moratórios pela SELIC, com dedução do IPCA, ao mês, a contar da citação;
3 - CONDENAR a promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação (conforme art. 405 do Código Civil) e correção monetária pelo IPCA a partir desta data (Súmula 362 do STJ), justificando o valor diante da gravidade da conduta da ré (inclusive o descumprimento reiterado da liminar), a extensão do dano, o caráter pedagógico-punitivo da medida e a capacidade econômica das partes.
Condeno a parte promovida ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Caso seja interposta apelação, intime a parte recorrida para apresentar contrarrazões no prazo de 15 dias, e, após, remetam os autos para o E.TJPB. Após o trânsito em julgado, cumpridas as formalidades legais, evolua a classe processual para "cumprimento de sentença" e, considerando a Resolução de n. 04/2026, determino a remessa dos autos para uma das Varas Especializadas de Cumprimento de Sentença e Execuções Extrajudiciais de João Pessoa-PB, por sorteio.
As partes foram intimadas pelo gabinete através do Diário Eletrônico. CUMPRA. JOÃO PESSOA, datado e assinado pelo sistema. Ascione Alencar Linhares JUÍZA DE DIREITO
