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DECISÃO [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0868794-86.2025.8.15.2001
AUTOR: ELIZABETE GERMANA MORAIS DE LUNA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
Vistos,
I.
RELATÓRIO
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Antecipação de Tutela ajuizada por ELIZABETE GERMANA DE MORAIS LUNA em desfavor da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, por meio da qual a Autora busca o provimento jurisdicional, em sede de urgência, para compelir a operadora de plano de saúde a autorizar e custear integralmente a realização dos exames de Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax e Tomografia Computadorizada de Abdome Total (abdome superior, pelve e retroperitônio), ambas com contraste, conforme prescrição médica, em razão de seu grave estado de saúde.
A Autora, beneficiária de plano de saúde coletivo sob a gestão da Promovida, relata apresentar quadro clínico caracterizado por Adenocarcinoma de Cólon em estágio III (CID C18), realizando tratamento quimioterápico de forma regular há aproximadamente três anos. Aduz que a necessidade dos exames de Tomografia Computadorizada decorre da imprescindibilidade de monitoramento da evolução da doença e detecção precoce de possíveis complicações ou recidivas.
Sustenta a imprescindibilidade dos procedimentos diagnósticos para avaliar a resposta ao tratamento e determinar o planejamento terapêutico subsequente, conforme relatório médico anexado aos autos (ID 126390248), emitido pelo médico oncologista assistente. A Autora ressalta que a realização imediata dos exames, neste contexto de neoplasia maligna em atividade, é vital para o adequado acompanhamento e para evitar o agravamento irreversível de seu quadro.
Contudo, ao submeter o pedido de autorização em 23/10/2025, a RÉ permaneceu silente, extrapolando o prazo regulamentar estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que a Autora caracteriza como uma negativa tácita e abusiva. Requereu a concessão da tutela de urgência, com a finalidade de determinar à demandada a imediata autorização e custeio dos exames de Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax e Tomografia Computadorizada de Abdome Total (abdome superior, pelve e retroperitônio), conforme prescrição médica, em razão do risco iminente à sua vida e a extrema necessidade do diagnóstico para a eficácia do tratamento oncológico.
Pugnou, ainda, pela concessão do benefício da assistência judiciária gratuita. Juntou documentos.
É o relatório sucinto. Passo a fundamentar e decidir
II. FUNDAMENTAÇÃO A concessão da tutela de urgência, conforme previsto no artigo 300 do Código de Processo Civil, subordina-se à presença concomitante de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. Analisando detidamente os autos e a situação fática e jurídica posta, verifica-se o preenchimento integral de ambos os requisitos. II.1.
DA PROBABILIDADE DO DIREITO E A ABUSIVIDADE DA NEGATIVA CONTRATUAL No que tange à probabilidade do direito, os elementos constantes dos autos fornecem subsídios robustos para sua configuração. A existência do vínculo contratual entre a Autora e a UNIMED João Pessoa é incontroversa e amplamente demonstrada pela carteirinha do plano de saúde (ID 126390243), pelo contrato (ID 126390245) e pelos comprovantes de pagamento (ID 126390246).
A condição de saúde da Demandante, diagnosticada com adenocarcinoma de cólon em estágio III (CID C18) e em tratamento quimioterápico contínuo há três anos, é confirmada pela solicitação médica (ID 126390248). A necessidade e urgência da realização dos exames de Tomografia Computadorizada de Tórax e de Abdome Total, ambos com contraste, são expressamente atestadas pelo médico oncologista assistente, Dr.
Igor Lemos Duarte, que fundamenta a requisição na imprescindibilidade de monitorar a evolução da doença, detectar precocemente complicações ou recidivas e ajustar o tratamento em curso, o que corrobora a natureza vital dos procedimentos para a manutenção da saúde da paciente (ID 126390248). A alegada negativa ou inércia da operadora de saúde em autorizar os exames, após a solicitação ter sido protocolada em 23/10/2025, com prazo de 48 horas para liberação e, até a data da propositura da ação, sem qualquer providência (ID 126390239), representa um indício veemente de descumprimento contratual e normativo.
A Petição Inicial corretamente invoca a aplicação da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, que estabelece prazos máximos para autorização de procedimentos assistenciais, como tomografias com contraste, sendo o limite de até 3 dias úteis. A extrapolação desse prazo, sem justificativa técnica válida, aponta para uma falha na prestação do serviço e uma conduta potencialmente abusiva por parte da operadora, nos moldes do Código de Defesa do Consumidor.
Os exames de Tomografia Computadorizada foram prescritos pelo médico assistente, profissional habilitado e responsável pelo acompanhamento clínico, como ferramenta diagnóstica essencial para o monitoramento da eficácia terapêutica e estão incluídos no rol de cobertura obrigatória. A tomografia computadorizada, em suas diversas modalidades está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde (segmentações ambulatorial/hospitalar) quando houver indicação médica, conforme a Resolução Normativa no. 465/2021.
Embora o contrato seja não regulamentado pela Lei nº 9.656/98, submete-se integralmente à disciplina do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme preconiza a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. A incidência do CDC transcende e se sobrepõe à vontade puramente privada das partes, especialmente em face da proteção do bem maior, que é a saúde. A pretensa limitação que impeça o seguimento do tratamento de doença cuja cobertura contratual é inconteste configura uma restrição indevida e abusiva.
Uma vez que a patologia de base (câncer) está coberta pelo plano (Cláusula 03, ID 126390245)), não é lícito à operadora de saúde restringir os meios essenciais ao diagnóstico, transferindo para o consumidor a responsabilidade por custos de exames vitais, em manifesta violação aos artigos 47 e 51, IV do CDC. Nesse diapasão, é imperativo destacar que cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, técnicas e exames necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente.
A jurisprudência do STJ é uníssona em considerar abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, não sendo permitido à operadora delimitar a terapêutica indicada por profissional habilitado: "O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (STJ - AgInt no AREsp n. 1.577.124/SP). Dessa forma, ao oferecer cobertura à patologia que acomete a paciente, a operadora de plano de saúde não pode intervir na escolha do tratamento ou exames indicados pelo médico assistente, a quem compete o conhecimento técnico para determinar o que é mais adequado ao paciente.
A recusa indevida de cobertura de procedimento ou exame necessário à saúde do beneficiário, por se tratar de doença coberta, configura conduta abusiva, violando o princípio da boa-fé objetiva e a própria finalidade do contrato de plano de saúde. II.2. DO PERIGO DE DANO E A URGÊNCIA ASSISTENCIAL O requisito do perigo de dano (periculum in mora) é igualmente patente e decorre da própria natureza da enfermidade da Autora.
A neoplasia maligna de cólon exige acompanhamento médico rigoroso. O atraso na realização das Tomografias pode levar à perda de oportunidade terapêutica, à progressão silenciosa do câncer e, consequentemente, à redução da sobrevida da paciente. A necessidade dos exames, neste contexto, não é meramente eletiva, mas sim uma etapa crítica e inadiável do protocolo oncológico. Em se tratando de câncer em tratamento ativo, o fator tempo é determinante para o prognóstico.
O direito fundamental à saúde e à vida da Autora deve prevalecer sobre o interesse econômico da operadora de saúde.
III.
DISPOSITIVO
Ante o exposto, presentes os requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil, com fundamento na probabilidade do direito, no perigo de dano grave à saúde da Autora e na manifesta abusividade da conduta da RÉ, DEFIRO O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA, para determinar à UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO que AUTORIZE E CUSTEIE INTEGRALMENTE a realização dos exames de Tomografia Computadorizada (TC) de Tórax e Tomografia Computadorizada de Abdome Total (abdome superior, pelve e retroperitônio), ambas com contraste, conforme prescrição médica (ID 126390248), no prazo máximo e improrrogável de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação desta Decisão.
O descumprimento implicará pena de multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia, até o limite de R$30.000,00, além do bloqueio de ativos financeiros da demandada no valor necessário ao custeio das tomografias computadorizadas, sem prejuízo das demais medidas legais cabíveis, a fim de assegurar a máxima efetividade desta decisão. Para cumprimento da ordem, com fundamento no artigo 5º, §5º, da Lei 11.419/2006, intime-se a ré por mandado urgente.
Constará no mandado que, esgotado o prazo fixado sem cumprimento da obrigação, deverá a demandada efetuar depósito judicial do valor necessário à realização do tratamento, sob pena de sequestro. Caso o polo passivo tenha domicilio fora deste Estado, a intimação deverá ser realizada pelo meio que assegure maior celeridade ao cumprimento da ordem, seja pelo DJEN, via e-Carta ou por meio do próprio sistema.
Ressalto que o prazo concedido para cumprimento da liminar possui natureza material, devendo ser contado em dias corridos, nos termos do artigo 219, parágrafo único, do CPC. CITE a parte promovida para, querendo, apresentar contestação no prazo de 15 (quinze) dias úteis, sob pena de revelia, o que poderá ensejar a presunção de veracidade dos fatos articulados na petição inicial. Aportando nos autos a peça de resistência, com a juntada de novos documentos, INTIME a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação (artigo 437, §1º, do CPC).
Ainda: Defiro o benefício da assistência judiciária gratuita à parte autora (art. 98 CPC) e a prioridade de Tramitação, por ser a autora idosa e portadora de doença grave.(art. 1.048 CPC), DOU FORÇA DE MANDADO/OFÍCIO à presente decisão, em prestígio aos princípios da celeridade e da economia processuais, nos termos do Provimento 08 da CGJ de 24.10.2014. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônica.
MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito
