Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL Advogado do(a)
APELANTE: ANTONIO EDUARDO GONCALVES DE RUEDA - PE16983-A 2º
APELANTE: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Advogados do(a)
APELANTE: HERMANO GADELHA DE SÁ - PB8463-A, LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB13040-A 3º
APELANTE: IBBCA 2008 GESTAO EM SAUDE LTDA, Advogado do(a)
APELANTE: MONICA BASUS BISPO - RJ113800
APELADO: EDNA APARECIDA FIDELIS PAULINO Advogados do(a)
APELADO: ERICK SOARES FERNADES GALVAO - PB20190-A, JOSE ADAILSON DA SILVA FILHO - PB22043-A Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE SUPLEMENTAR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. GESTAÇÃO DE ALTO RISCO. CARDIOPATIA CONGÊNITA FETAL GRAVE. RESCISÃO UNILATERAL E CANCELAMENTO DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE NOTIFICAÇÃO PRÉVIA. CUSTEIO DE TRATAMENTO E CIRURGIA EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA ASSISTENCIAL EQUIVALENTE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS UNIMED E DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. RECURSOS DESPROVIDOS. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por CENTRAL NACIONAL UNIMED – COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e IBBCA 2008 GESTÃO EM SAÚDE LTDA contra sentença que julgou procedentes os pedidos para determinar o custeio integral do tratamento e dos procedimentos cirúrgicos necessários à autora, gestante de alto risco com feto portador de grave cardiopatia congênita, bem como para condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00. As recorrentes suscitaram preliminares de ilegitimidade passiva e, no mérito, defenderam a licitude da rescisão contratual, a inexistência de dever de cobertura e a improcedência ou redução da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a CENTRAL NACIONAL UNIMED, a UNIMED JOÃO PESSOA e a IBBCA possuem legitimidade passiva para integrar a demanda; (ii) estabelecer se foi lícita a rescisão unilateral e a interrupção da cobertura do plano de saúde durante gestação de altíssimo risco; (iii) determinar se as rés devem custear integralmente tratamento e cirurgia em hospital não credenciado diante da inexistência de alternativa equivalente na rede assistencial; e (iv) verificar se estão presentes os pressupostos para a condenação por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor, pois atuam de forma integrada, apresentam-se sob identidade visual única e geram legítima expectativa de cobertura nacional, incidindo a teoria da aparência. 4. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento dos serviços de saúde suplementar e responde solidariamente pelas falhas relacionadas à gestão contratual, à prestação de informações e à descontinuidade da assistência. 5. A rescisão unilateral do plano de saúde em momento de extrema vulnerabilidade da beneficiária viola a legislação de saúde suplementar, a boa-fé objetiva e os deveres de proteção ao consumidor. 6. O Tema Repetitivo 1082 do STJ impõe a continuidade da cobertura assistencial em favor de beneficiários submetidos a tratamento indispensável à preservação da vida ou da integridade física, ainda que haja rescisão contratual coletiva. 7. As rés deixaram de comprovar a existência de hospital ou equipe médica aptos a realizar o procedimento necessário ao recém-nascido na rede credenciada disponibilizada. 8. A comprovada urgência médica, associada ao risco concreto de óbito do nascituro e à inexistência de alternativa terapêutica equivalente, impõe o custeio integral do tratamento realizado em hospital não credenciado. 9. A abrangência nacional do plano contratado afasta a alegação de limitação geográfica para atendimento no hospital indicado. 10. O cancelamento da cobertura às vésperas do parto de alto risco, aliado à incerteza quanto à sobrevivência do recém-nascido, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura efetivo abalo à dignidade e à integridade psíquica da consumidora. 11. A indenização fixada em R$ 15.000,00 observa os critérios da proporcionalidade e da razoabilidade, cumprindo adequadamente as funções compensatória e pedagógica. IV. DISPOSITIVO E TESE 12. Preliminares rejeitadas. Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente pelas obrigações decorrentes da prestação de serviços de saúde perante o consumidor. 2. A administradora de benefícios que participa da gestão e intermediação do contrato coletivo de saúde possui legitimidade passiva e responde solidariamente pelas falhas da cadeia de fornecimento. 3. A rescisão unilateral de plano de saúde não afasta o dever de manutenção da cobertura quando o beneficiário se encontra em tratamento indispensável à preservação da vida ou da integridade física. 4. A operadora deve custear integralmente tratamento realizado fora da rede credenciada quando inexistir alternativa equivalente apta a atender a necessidade médica do beneficiário. 5. O cancelamento da assistência médica em gestação de alto risco com iminente necessidade de intervenção especializada caracteriza circunstância excepcional apta a justificar a condenação por danos morais. 6. A indenização por danos morais deve ser mantida quando fixada em valor compatível com a gravidade da lesão e com os princípios da razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 6º, III, 7º e 25, § 1º; Lei nº 9.656/1998, arts. 13, parágrafo único, II, e 35-C; CPC, art. 85, § 11; Resolução Normativa ANS nº 195, art. 17, parágrafo único; Resolução CONSU nº 19/1999, art. 1º. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.715.038/PR, Rel. Min. Raul Araújo, Quarta Turma, j. 07.12.2020; STJ, AgInt no AREsp 1.545.603/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 16.03.2020; STJ, Tema Repetitivo 1082; STJ, Tema Repetitivo 1365 (REsp 2.197.574/SP); TJPB, Apelação Cível nº 0814675-30.2015.8.15.2001, Rel. Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão; TJPB, Apelação Cível nº 0840565-87.2023.8.15.2001, Rel. Des. José Guedes Cavalcanti Neto; TJPB, Agravo de Instrumento nº 0805068-30.2025.8.15.0000, Rel. Des. Aluizio Bezerra Filho; TJPB, Apelação Cível nº 0850768-16.2020.8.15.2001, Rel. Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário da Paraíba Gabinete 22 - Des. Carlos Eduardo Leite Lisboa ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL (198) N. 0848178-03.2019.8.15.2001. ORIGEM: 14ª VARA CÍVEL DA CAPITAL RELATOR: DESEMBARGADOR CARLOS EDUARDO LEITE LISBOA 1º
Trata-se de recursos de apelação cível interpostos por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e IBBCA 2008 GESTÃO EM SAÚDE LTDA contra a sentença proferida pelo juízo da 14ª Vara Cível da Capital (ID 37745761)que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial para condenar solidariamente as rés ao cumprimento de obrigação de fazer, consistente no custeio e fornecimento do tratamento e dos procedimentos cirúrgicos necessários na forma pleiteada (ID 37745761). Condenou-as, ainda, ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 15.000,00, com juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação ocorrida em 04/08/2021 (ID 37745761). Nas razões do recurso de apelação, a operadora CENTRAL NACIONAL UNIMED (ID 37745765) arguiu sua ilegitimidade passiva, atribuindo a responsabilidade por falhas de cadastro e exclusão exclusivamente à administradora de benefícios. No mérito, sustentou que o plano de saúde possui natureza coletiva, asseverando a licitude do encerramento contratual e pugnando pelo afastamento do dever de indenizar ou pela redução do quantum arbitrado. A cooperativa UNIMED JOÃO PESSOA (ID 42409645), por sua vez, suscitou preliminar de ilegitimidade passiva ad causam sob a alegação de inexistência de vínculo contratual direto com a autora. Explicou que as cooperativas médicas do sistema Unimed detêm autonomia jurídica, administrativa e financeira, operando fora de sua base territorial por meio do sistema de intercâmbio, cabendo à operadora de origem a tomada de decisões de cobertura. No mérito, alegou a ausência de conduta ilícita de sua parte e a inocorrência de danos morais passíveis de reparação. Por fim, a administradora IBBCA 2008 GESTÃO EM SAÚDE LTDA (ID 42409642) recorreu aduzindo sua ilegitimidade passiva com amparo nas atribuições administrativas que lhe são outorgadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. No mérito, alegou que o contrato foi rescindido por iniciativa da operadora de saúde e que inexistiram atos culposos ou falhas de sua parte capazes de ensejar abalo extrapatrimonial ou enriquecimento sem causa da recorrida. A autora apresentou contrarrazões refutando as teses recursais e pleiteando o desprovimento integral dos apelos (ID 42409657). A operadora de saúde CENTRAL NACIONAL UNIMED também apresentou contrarrazões impugnando as razões recursais das corrés (ID 42409658). É o relatório. VOTO - Des. Carlos Eduardo Leite Lisboa - Relator Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço das apelações e passo à análise conjunta das impugnações recursais, tendo em vista o entrelaçamento das matérias. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA CENTRAL NACIONAL UNIMED - CNU E UNIMED JOÃO PESSOA A cooperativa médica UNIMED JOÃO PESSOA argui sua ilegitimidade passiva para a causa sustentando que a relação jurídica material foi estabelecida exclusivamente com a CENTRAL NACIONAL UNIMED (ID 42409645). Sustenta que o atendimento fora da área contratada obedece às regras do sistema de intercâmbio e que a cooperativa regional atua apenas como mera executora de serviços médicos autorizados pela operadora de origem (ID 42409645). Inicialmente, constata-se a legitimidade passiva das rés para figurarem no polo passivo da lide ante o regime de cooperação existente entre as cooperativas do sistema UNIMED, já tendo sido tal questão decidida pelo STJ, constituindo jurisprudência dominante a existência de solidariedade entre as integrantes do grupo UNIMED, já que o produto vendido ao consumidor por qualquer das cooperativas UNIMED contempla a obrigação por todas elas assumida de prestar os serviços quando se fizerem presentes as condições previstas em contrato, incluindo aí a ausência de profissionais credenciados na cooperativa Unimed que contratou com o consumidor para o tratamento prescrito pelo médico, exatamente a hipótese trazida pelo caso sob apreciação. Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. DECISÃO DE ADMISSIBILIDADE DO APELO NOBRE. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTOS IMPUGNADOS. DECISÃO AGRAVADA RECONSIDERADA. NOVO EXAME DO RECURSO. PLANO DE SAÚDE. LEGITIMIDADE PASSIVA. SISTEMA UNIMED. TEORIA DA APARÊNCIA. SOLIDARIEDADE ENTRE AS COOPERATIVAS. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 83/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA. ÍNDOLE ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. RAZÕES RECURSAIS DISSOCIADAS DOS FUNDAMENTOS DO JULGADO ATACADO. APLICAÇÃO DAS SÚMULAS 283 E 284 DO SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL. AGRAVO INTERNO PROVIDO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL CONHECIDO PARA NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL. 1. Em face da impugnação dos fundamentos da decisão que negou seguimento ao recurso especial, o agravo interno merece provimento. 2. A jurisprudência desta Corte Superior é assente em reconhecer a legitimidade das unidades cooperativas ligadas à UNIMED, por aplicação da teoria da aparência (AgInt nos EDcl no AgInt no AREsp 833.153/MS, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 06/11/2018, DJe de 13/11/2018). 3. O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 4. Nas hipóteses em que há recusa injustificada de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento do segurado, causando abalo emocional no segurado, como ocorrido no presente caso, a orientação desta Corte é assente quanto à caracterização de dano moral, não se tratando apenas de mero aborrecimento.Precedentes. 5. No caso, o valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais, no montante fixado em R$ 8.000,00 (oito mil reais), não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos suportados pela parte recorrida, que se encontrava em grave situação de saúde e, quando mais precisou da assistência médica, se deparou com a injustificada negativa de cobertura, pela operadora do plano de saúde, conforme expressamente reconhecido pelas instâncias ordinárias. 6. A ausência de impugnação, nas razões do recurso especial, de fundamento autônomo e suficiente à manutenção do acórdão estadual atrai, por analogia, o óbice da Súmula 283 do STF. 7. É inadmissível o inconformismo por deficiência na fundamentação quando as razões do recurso estão dissociadas do decidido no acórdão recorrido. Aplicação da Súmula 284 do Supremo Tribunal Federal. 8. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão ora agravada e, em novo julgamento, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (STJ, AgInt no AREsp 1715038/PR, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 07/12/2020, DJe 01/02/2021).¿ AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE. ALTERAÇÃO DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE ESTABELECIMENTO HOSPITALAR EQUIVALENTE. MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE CREDENCIADA À UNIDADE INTEGRANTE DO SISTEMA UNIMED. SOLIDARIEDADE EXISTENTE. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, é possível às seguradoras de planos de saúde a alteração da rede credenciada, desde que ofereça ao consumidor/segurado opções de estabelecimentos médicos/hospitalares equivalentes. 2. Segundo a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, o Complexo Unimed do Brasil e as cooperativas dele integrantes, por formarem um sistema independente entre si e que se comunicam por regime de intercâmbio, permitindo o atendimento de conveniados de uma unidade específica em outras localidades, apesar de se tratar de entes autônomos, estão interligados e se apresentam ao consumidor como uma única marca de abrangência nacional, existindo, desse modo, solidariedade entre as integrantes. 3. No caso em exame, além do tratamento médico a que está submetido o usuário não ser realizado por outro estabelecimento hospitalar equivalente, a Unimed Paulistana e a Central Unimed, por integrarem o mesmo grupo UNIMED, assumem, perante os beneficiários, a responsabilidade solidária pelo fornecimento de serviços médico-hospitalares. 4. Agravo interno desprovido. (STJ, AgInt no AREsp 1545603/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/03/2020, DJe 20/03/2020).¿ Registre-se também que, ainda que cada uma das UNIMEDS possua personalidade jurídica própria e atue em região geográfica específica, não há como negar que as cooperativas se apresentam como um único bloco, em coordenação e na busca da consecução de objetivo comum, sendo incontroverso que pertencem ao mesmo grupo econômico. A despeito da tentativa de distinção subjetiva decorrente da descentralização administrativa do complexo cooperativo, tem-se que o Código de Defesa do Consumidor, instituído pela Lei 8.078 de 1990, estabelece de forma impositiva a responsabilidade solidária de todos os participantes da cadeia de prestação de serviços de consumo. A utilização de denominação comercial idêntica, integrada por logomarca e identidade visual unificadas, atrai a incidência da Teoria da Aparência, uma vez que o consumidor é induzido a crer, justificadamente, que contrata com um único e sólido grupo econômico, restando configurada legítima expectativa de amparo assistencial global. A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba consolidou-se no sentido de admitir a solidariedade entre as cooperativas médicas que compõem o sistema cooperativo unificado, aplicando a teoria da aparência face ao intercâmbio havido entre as unidades regionais do sistema integrado Unimed, respondendo todas solidariamente perante o consumidor pelas falhas de cobertura assistencial, sem prejuízo de eventual direito de regresso. Nesse sentido: APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA DOS PEDIDOS. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA UNIMED JOÃO PESSOA. ALEGADA AUSÊNCIA DE VÍNCULO CONTRATUAL COM A AUTORA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS COOPERATIVAS DO GRUPO UNIMED POR TRATAR-SE DO MESMO CONGLOMERADO ECONÔMICO. TEORIA DA APARÊNCIA. REJEIÇÃO. MÉRITO. OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. PACIENTE EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA. INDICAÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. NEGATIVA COM BASE NO PRAZO DE CARÊNCIA. IMPOSSIBILIDADE. INSUBSISTÊNCIA DA ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. ATO ILÍCITO CONFIGURADO. DANO MORAL EVIDENCIADO NO CASO CONCRETO. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. BASE DE CÁLCULO DO PROVEITO ECONÔMICO. INCLUSÃO DOS VALORES EXPENDIDOS PARA CUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO DE FAZER. DESPROVIMENTO DOS RECURSOS DAS DEMANDADAS. PROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. Considerando que a relação entre as partes é de consumo (Súmula 296 do STJ), a jurisprudência firmou-se no sentido de que as cooperativas médicas que integram o grupo Unimed fazem parte de um mesmo conglomerado econômico, pelo que se deve aplicar a teoria da aparência e, portanto, reconhecer que ambas devem responder solidariamente. O período de carência contratualmente estipulado pela operadora não prevalece diante de situações de urgência/emergência, ainda que se trate de doenças preexistentes à adesão ao contrato. Embora o mero descumprimento contratual não o caracterize de forma automática, o dever de indenizar surge nas situações em que há recusa para tratamentos de urgência ou emergência, sobretudo quando a negativa tiver o potencial de agravar o quadro do paciente, torná-lo irreversível ou colocar em risco a sua vida. Nas obrigações de fazer que determinam o custeio de tratamento médico por parte das operadoras de planos de saúde, os honorários de sucumbência incidem também sobre os valores expendidos para o cumprimento da obrigação de fazer, a serem apurados na fase de liquidação. A sucumbência também em sede recursal enseja a majoração dos honorários advocatícios, a teor do art. 85, § 11, do CPC. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08146753020158152001, Relator: Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, 1ª Câmara Cível, publicado em: 19/09/2024) DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA ARGUIDA EM CONTRARRAZÕES. NÃO CONHECIMENTO. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA POR COOPERATIVA CONGÊNERE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA ENTRE AS UNIDADES. APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. DANO MORAL IN RE IPSA. QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação Cível interposta pela UNIMED-RIO Cooperativa de Trabalho Médico do Rio de Janeiro contra sentença da 9ª Vara Cível da Comarca da Capital, que julgou procedente ação de obrigação de fazer, com tutela antecipada, cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Elízio Alexandrino de Oliveira Neto também em face da UNIMED João Pessoa. O juízo confirmou a tutela de urgência, condenando solidariamente as demandadas a autorizarem o procedimento cirúrgico indicado pelo médico assistente e ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por danos morais, com correção e juros de mora pela SELIC. Custas e honorários fixados em 20% sobre o valor da condenação. A apelante alega ausência de falha na prestação do serviço e pede a improcedência dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução da indenização. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é cabível o conhecimento da preliminar de ilegitimidade passiva arguida em contrarrazões pela UNIMED João Pessoa; e (ii) estabelecer se a UNIMED-RIO responde solidariamente pela negativa de cobertura de atendimento médico realizada por cooperativa integrante do mesmo sistema, e se é devida indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A preliminar de ilegitimidade passiva arguida em contrarrazões não é conhecida, por ter sido deduzida em momento inadequado, uma vez que já apreciada e rejeitada em sentença, sem interposição de recurso próprio pela parte interessada, operando-se a preclusão, ainda que se trate de matéria de ordem pública ( CPC, art. 507). 4. Os contratos de plano de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do Consumidor, por se tratarem de prestação de serviço mediante remuneração ( CDC, art. 3º, § 2º; Súmula 608/STJ), sendo a legislação consumerista de ordem pública e aplicação obrigatória. 5. O Sistema Unimed constitui rede nacional de cooperativas médicas interligadas sob a mesma marca, que atua de forma integrada, transmitindo ao consumidor a legítima expectativa de atendimento em todo o território nacional. Por isso, as cooperativas respondem solidariamente por falhas na prestação do serviço ( CDC, art. 25, § 1º; STJ, REsp 1.665.698/CE). 6. A negativa de cobertura pela UNIMED João Pessoa, sob justificativa de “questões internas”, configura falha na prestação do serviço e prática abusiva ( CDC, art. 51, IV), violando os princípios da boa-fé objetiva, da confiança e da proteção da parte vulnerável. 7. A recusa injustificada de cobertura de cirurgia necessária afronta o direito fundamental à saúde ( CF, art. 196) e gera dano moral in re ipsa, sendo desnecessária a prova específica do prejuízo (STJ, AgInt no REsp 1.963.305/SP). 8. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização mostra-se adequado aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, com caráter pedagógico e compensatório suficiente. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Preliminar não conhecida. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A preliminar de ilegitimidade passiva arguida apenas em contrarrazões, quando já rejeitada na sentença e não impugnada por recurso próprio, não é conhecida, em razão da preclusão ( CPC, art. 507). 2. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente pela negativa indevida de cobertura médica, em razão da aparência de unidade e abrangência nacional transmitida ao consumidor. 3. A recusa injustificada de cobertura de procedimento cirúrgico essencial caracteriza falha na prestação do serviço e enseja dano moral in re ipsa. 4. Mantém-se o valor de R$ 5.000,00 fixado a título de danos morais, por observar critérios de razoabilidade e proporcionalidade. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98; CDC, arts. 3º, § 2º; 14, § 3º, I e II; 25, § 1º; 46 a 48; 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º e 11; 490; 507. (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 08405658720238152001, Relator.: Gabinete 23 - Des. José Guedes Cavalcanti Neto, 2ª Câmara Cível, julgado em: ) Desse modo, resta evidenciada a pertinência subjetiva da CENTRAL NACIONAL UNIMED E UNIMED JOÃO PESSOA para compor a relação jurídica processual, motivo pelo qual rejeito a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA IBBCA A apelante, IBBCA 2008 GESTÃO EM SAÚDE LTDA, assevera que sua atuação está restrita à administração de benefícios coletivos de adesão, sem ingerência sobre a autorização de atos cirúrgicos ou de internações (ID 42409642). Afirma que não incorreu em conduta inadequada, uma vez que o cancelamento de sua administração operou-se por rescisão promovida pela própria operadora (ID 42409642). O argumento defensivo de ausência de responsabilidade não subsiste frente às premissas consumeristas. A administradora de benefícios que intermedia o contrato coletivo de saúde e realiza o agenciamento, a cobrança de parcelas e a manutenção de cadastros integra formalmente a cadeia de fornecedores de serviços. Sua atuação gera vínculo de confiança e pertinência com o adimplemento da avença de saúde suplementar, atraindo responsabilidade solidária por eventuais desdobramentos lesivos ao consumidor causados por falhas de gestão, reajustes indevidos ou interrupções assistenciais bruscas. No caso concreto, a solicitação administrativa para a realização do parto de alta complexidade em centro de referência foi formalizada pela autora em 03/06/2019, momento em que a IBBCA ainda era a administradora do benefício. A empresa manteve-se inerte e falhou em dar uma resposta tempestiva à consumidora gestante, caracterizando a "negativa branca" sob sua gerência. No início de julho de 2019, quando a autora contava com 37 semanas de uma gestação de altíssimo risco, a IBBCA comunicou a rescisão comercial do contrato (com término para 31/07/2019) sem prévia e adequada notificação formal ou indicação clara de alternativas de migração imediata. A transferência de carteira de beneficiários e a transição atabalhoada entre a antiga administradora IBBCA e a nova gestora QUALICORP geraram embaraços operacionais que prejudicaram a cobertura em momento de extrema gravidade (ID 42409645). As administradoras de benefícios e as operadoras de saúde respondem solidariamente pelas obrigações perante o consumidor em razão do papel ativo que detêm no fluxo de faturamento e administração do contrato de plano de saúde por adesão, conforme estabelece o artigo 7º do Código de Defesa do Consumidor. Desse modo, a legitimidade passiva da administradora de benefícios resta consolidada em precedentes deste Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, confirmando a solidariedade das intermediadoras em face da desassistência. Vejamos: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA COM A OPERADORA. RESTABELECIMENTO DE PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por Allcare Administradora de Benefícios São Paulo Ltda., insurgindo-se contra decisão proferida nos autos de ação de obrigação de fazer que deferiu tutela de urgência para determinar o imediato restabelecimento do plano de saúde contratado pelo agravado, n">Gustavo Gabriel da Costa Moreira, nas mesmas condições anteriores ao seu cancelamento, impondo à agravante a obrigação de manter o vínculo contratual e assegurar cobertura assistencial integral, sob pena de multa diária. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a administradora de benefícios, que atua na intermediação de contrato coletivo de plano de saúde, responde solidariamente pela obrigação de manter o vínculo contratual e assegurar cobertura assistencial ao consumidor, mesmo não sendo a operadora do plano. III. RAZÕES DE DECIDIR O relator reconhece que, conforme entendimento consolidado do Tribunal de Justiça da Paraíba, administradoras de benefícios e operadoras de planos de saúde integram a mesma cadeia de fornecimento e respondem solidariamente pelas falhas na prestação do serviço, ainda que a administradora alegue ausência de relação jurídica direta com o consumidor. Fica demonstrado que a Allcare atuou diretamente na intermediação do contrato de plano de saúde, o que afasta, em juízo de cognição sumária, a alegação de ilegitimidade passiva. A medida liminar deferida visa resguardar o direito fundamental à vida e à saúde do consumidor, princípios constitucionalmente assegurados, cuja proteção prevalece sobre interesses meramente patrimoniais da administradora. A jurisprudência pátria e deste Tribunal reiteradamente reconhecem a responsabilidade solidária entre administradora e operadora, especialmente para impedir prejuízos à incolumidade física e psíquica do consumidor decorrentes de interrupções no serviço de assistência à saúde. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A administradora de benefícios que intermedeia contrato de plano de saúde coletivo integra a cadeia de fornecimento e responde solidariamente com a operadora pelas obrigações contratuais perante o consumidor. A proteção do direito fundamental à saúde justifica a manutenção de medida liminar que assegura o restabelecimento de plano de saúde cancelado. A ilegitimidade passiva da administradora não se configura quando demonstrada sua atuação direta na intermediação do contrato. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CPC, art. 995, parágrafo único. Jurisprudência relevante citada: TJ-PB, Agravo de Instrumento nº 0812915-20.2020.8.15.0000, Rel. Des. Aluizio Bezerra Filho, 2ª Câmara Cível, j. 25.09.2024. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08050683020258150000, Relator: Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, 2ª Câmara Cível, publicado em 17/06/2025) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS. REJEIÇÃO. MÉRITO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA ÁREA DE COBERTURA GEOGRÁFICA. SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA COM CONDENAÇÃO DO AUTOR AO RESSARCIMENTO DE VALORES DECORRENTES DA REVOGAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. MANUTENÇÃO. DESPROVIMENTO DO APELO. I. CASO EM EXAME 1.Trata-se de Apelação Cível interposta contra sentença que julgou improcedentes os pedidos formulados em Ação de Obrigação de Fazer, na qual o autor, menor portador de paralisia cerebral, buscava o custeio de procedimento cirúrgico a ser realizado em estado não abrangido pela cobertura geográfica de seu plano de saúde. A decisão de primeiro grau, além de revogar a tutela de urgência anteriormente deferida, que viabilizou a cirurgia, condenou o autor a ressarcir a operadora dos valores despendidos para o cumprimento da medida liminar. Em suas contrarrazões, a administradora de benefícios suscita sua ilegitimidade passiva. II. QUESTÃO EM DISCURSSÃO 2.As questões controvertidas submetidas a este Órgão Julgador consistem em analisar:a) A preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela administradora de benefícios, arguindo sua atuação meramente intermediária na relação contratual. b) No mérito, a licitude da negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde, com base em cláusula contratual de limitação geográfica, frente à ausência de comprovação de urgência, emergência ou indisponibilidade de rede credenciada apta ao tratamento. c) A regularidade da condenação do autor ao ressarcimento dos custos da cirurgia, decorrente da revogação da tutela de urgência, e a alegação de que tal determinação configuraria julgamento extra petita. III. RAZÕES DE DECIDIR 3.A administradora de benefícios, ao atuar como intermediária e estipulante do contrato coletivo por adesão, integra a cadeia de fornecimento de serviços de saúde, apresentando-se perante o consumidor como partícipe da relação contratual. Aplica-se a teoria da aparência para reconhecer sua responsabilidade solidária e, por conseguinte, sua legitimidade para figurar no polo passivo da demanda, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. 4.É válida a cláusula contratual que estabelece limitação da área de abrangência geográfica do plano de saúde, conforme expressamente permitido pelo art. 16, inciso X, da Lei nº 9.656/98. A cobertura fora da área contratada é medida excepcional, condicionada à comprovação de inexistência de prestador apto na rede credenciada ou à caracterização de situação de urgência ou emergência, conforme definido no art. 35-C da mesma lei. 5.No caso concreto, os laudos médicos apresentados, embora descrevam a necessidade e os benefícios do procedimento cirúrgico, não atestam o seu caráter de urgência ou emergência nos termos legais. Ademais, a operadora de saúde demonstrou a existência de profissionais e hospitais capacitados para a realização do procedimento dentro dos estados cobertos pelo plano, não se desincumbindo o autor do ônus de provar a inadequação da rede credenciada. A escolha por profissional em localidade diversa da contratada configurou, portanto, mera liberalidade. 6.A condenação do autor ao ressarcimento dos valores despendidos pela operadora em cumprimento à tutela de urgência posteriormente revogada não configura julgamento extra petita.
Trata-se de consequência lógica e direta da improcedência do pedido principal, conforme o art. 302 do Código de Processo Civil, que estabelece a responsabilidade objetiva da parte que se beneficia de uma medida liminar que ao final se revela indevida, visando o retorno das partes ao status quo ante. IV. DISPOSITIVO E TESE 7.Preliminar de ilegitimidade passiva rejeitada e, no mérito, recurso de apelação desprovido, com majoração dos honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade de justiça. Tese de julgamento: "1. A administradora de benefícios que participa da cadeia de fornecimento do plano de saúde coletivo, atuando como estipulante e intermediária na relação com o consumidor, possui legitimidade passiva para responder às ações que discutem a cobertura e a execução do contrato. 2. A recusa de cobertura para procedimento cirúrgico eletivo realizado fora da área de abrangência geográfica contratada é lícita, quando a operadora de saúde comprova a existência de rede credenciada apta e o beneficiário não demonstra a ocorrência de situação de urgência, emergência ou a inexistência de prestadores qualificados. 3. A determinação de ressarcimento dos valores adiantados em cumprimento de tutela de urgência, quando esta é revogada por sentença de improcedência, constitui consectário lógico do julgado e aplicação do art. 302 do CPC, não caracterizando decisão extra petita." (...) (TJ-PB - APELAÇÃO CÍVEL: 0850768-16.2020.8.15.2001, Relator: Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, 2ª Câmara Cível, publicado em 09/03/2026) Embora a cobertura médico-hospitalar em si seja de responsabilidade final da operadora (Unimed), a jurisprudência pátria reconhece a responsabilidade solidária da administradora de benefícios pelas falhas na gestão do contrato, na prestação de informações e pela interrupção abrupta da assistência sem a devida transição protetiva ao consumidor vulnerável. Afasta-se, por conseguinte, a preliminar de ilegitimidade passiva levantada pela apelante IBBCA. MÉRITO A controvérsia recursal cinge-se à verificação da licitude da rescisão unilateral e do cancelamento do plano de saúde em fase gestacional avançada, com 37 semanas de gravidez, e de alto risco, quando o feto estava diagnosticado com cardiopatia grave (ID 42409645). Examina-se o consequente dever de cobertura e custeio integral de tratamento médico-cirúrgico de alta complexidade em hospital não credenciado, diante da ausência de alternativa viável na rede conveniada (ID 37745761), bem como a configuração de danos morais indenizáveis decorrentes do grave sofrimento psíquico imposto à consumidora. Da Rescisão Unilateral do Plano de Saúde e a Proteção ao Consumidor (Tema 1082 do STJ) No exame do mérito recursal, cumpre analisar de início a legitimidade e as consequências do rompimento contratual e da exclusão cadastral da recorrida. A controvérsia deve ser dirimida sob a ótica das garantias estabelecidas no ordenamento consumerista e na legislação especial de planos de saúde, notadamente quanto à continuidade da cobertura médica em situações de gravíssima vulnerabilidade do usuário. O art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/1998 resguarda de forma expressa o direito à assistência médica ao vedar a suspensão ou a rescisão unilateral do contrato durante a ocorrência de internação do beneficiário ou de tratamento de urgência e emergência necessário para garantir a integridade do paciente. Nessa mesma linha protetiva, o Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema Repetitivo 1082, firmou entendimento protetivo impositivo de que as operadoras de planos de saúde, ainda que promovam a rescisão unilateral e lícita do contrato coletivo, são obrigadas a assegurar a continuidade dos serviços assistenciais e de cobertura em favor de beneficiários internados ou em pleno tratamento de saúde garantidor de sua sobrevivência ou integridade física, até a efetiva alta médica, mediante o adimplemento das respectivas parcelas. Com efeito, o laudo de ecocardiografia fetal acostado aos autos é categórico ao advertir que a ausência de intervenção cirúrgica corretiva e de suporte em UTI neonatal especializada nas primeiras horas de vida extrauterina resultaria no óbito inevitável do recém-nascido, evidenciando o perigo de morte iminente e a necessidade absoluta de parto em centro de referência assistencial. A suspensão dos serviços e o descredenciamento da autora ocorreram no exato momento em que ela se encontrava com 37 semanas de gestação, ciente de que o nascituro era portador de grave cardiopatia congênita (ID 42409645). A interrupção da assistência em período gestacional tão avançado e sob iminente necessidade de cirurgia corretiva pós-parto atenta frontalmente contra a boa-fé contratual e as exigências legais de proteção à vida.
Trata-se de conduta flagrantemente ilegal, que descumpre a proibição de rescisão de plano em pleno tratamento de urgência, conforme o art. 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/1998, impondo-se o reconhecimento do dever de manutenção da assistência. A situação fática amolda-se perfeitamente à premissa do Tema 1082, haja vista que a interrupção da assistência em fase gestacional avançada violaria o dever de garantir a sobrevivência e a integridade da gestante e de seu filho, tornando manifestamente abusiva a suspensão da cobertura assistencial pelas rés em momento de extrema urgência médica. Ademais, resta evidenciado que a resilição unilateral operou-se em flagrante desrespeito ao dever de informação prévia e de transição segura, consagrado no artigo 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor, bem como no artigo 17, parágrafo único, da Resolução Normativa nº 195 da ANS, que exige a notificação prévia com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. No caso em tela, a consumidora apenas tomou ciência do cancelamento do plano em 2 de julho de 2019, por iniciativa própria ao buscar autorização para o parto, restando configurada a ausência de notificação prévia no prazo legal e a total falta de garantia de continuidade da assistência à saúde em situação de grave risco de morte do nascituro. Para agravar o cenário de desamparo, a transição para a nova operadora foi acompanhada da imposição indevida de carências integrais (inclusive do prazo de 300 dias para o parto a termo), em manifesta violação às regras de portabilidade de carências e ao artigo 1º da Resolução CONSU nº 19/1999, que obsta a exigência de novos prazos em situações de migração forçada por cancelamento do plano anterior. Do Dever de Cobertura em Hospital Não Credenciado por Ausência de Equivalente Local Superado o ponto relativo à continuidade do plano, as recorrentes insurgem-se contra a condenação na obrigação de fazer, consistente no custeio de tratamento cirúrgico especializado em favor do nascituro no Hospital Rio Grande, em Natal, no Estado do Rio Grande do Norte (ID 37745761). Aduzem as operadoras que o referido hospital não integra a rede conveniada contratada pela autora (ID 42409645). O direito fundamental à vida e à integridade do recém-nascido sobrepõe-se a óbices burocráticos ou limitações territoriais de cobertura, mormente em cenários de extrema urgência e emergência médicas. O laudo médico demonstrou de forma inequívoca que a criança era portadora de cardiopatia congênita gravíssima(ID 42409645), de modo que a gravidade da anomalia impôs a realização imediata do parto e da cirurgia cardíaca corretiva em unidade de alta complexidade dotada de suporte assistencial adequado, sob pena de morte iminente (ID 42409645). A recusa ou a dilação de prazo para a concessão da cobertura assistencial violam expressamente as normas regulamentares e a boa-fé objetiva contratual. A Lei 9.656 de 1998 impõe de forma clara e obrigatória a cobertura para procedimentos em casos de emergência e urgência médica, devendo as restrições contratuais ceder espaço ao resgate da saúde do paciente em situação de risco de morte. Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) III - de planejamento familiar. (Incluído pela Lei nº 11.935, de 2009) Parágrafo único. A ANS fará publicar normas regulamentares para o disposto neste artigo, observados os termos de adaptação previstos no art. 35. (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Releva registrar que o contrato de plano de saúde da autora não possui limitações geográficas que restrinjam o atendimento fora do Estado da Paraíba. Conforme consta expressamente nos autos (especificamente nos cadastros de ID 23671578, fls. 7 e 8), o plano contratado pela autora, "Qualicorp Estilo Nacional ADS - E (EF)", sob o registro ANS nº 482.195/19-5, possui abrangência geográfica nacional, de modo que a cobertura contratual estende-se a todo o território brasileiro, o que inclui o Município de Natal/RN, local onde se situa o Hospital Rio Grande. Ademais, os elementos probatórios constantes dos autos evidenciam que a rede credenciada ordinariamente disponibilizada pelo plano de saúde não dispunha, à época dos fatos, de profissional especializado nem de unidade hospitalar apta a realizar, com a urgência exigida pelo quadro clínico, o procedimento indicado para o tratamento da grave cardiopatia fetal diagnosticada no nascituro (ID 42409645). Cumpre salientar que as recorrentes não se desincumbiram do ônus de demonstrar a existência, em sua rede própria ou credenciada, de hospital e equipe médica capacitados para a realização da cirurgia prescrita, limitando-se a alegações genéricas acerca da abrangência contratual e do descredenciamento da unidade eleita. Além disso, os laudos médicos subscritos por profissionais credenciados da própria operadora atestaram de forma categórica que não havia no Estado da Paraíba hospital ou equipe cirúrgica habilitada para realizar a complexa cirurgia cardíaca neonatal exigida pela Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo. Outrossim, sendo o Hospital Rio Grande, em Natal/RN, o único centro de referência capacitado na Região Nordeste para a realização do procedimento nas primeiras horas de vida do recém-nascido, a indicação de estabelecimento fora da rede tornou-se imperiosa. Portanto, a ausência de alternativa terapêutica equivalente na rede assistencial disponibilizada pelo plano, aliada à comprovada urgência do caso e ao concreto risco de agravamento do quadro clínico, com possibilidade de óbito fetal, impõe o reconhecimento da obrigação das operadoras de assegurar o tratamento adequado e eficaz. Nessa linha de entendimento, é firme a jurisprudência do Tribunal de Justiça da Paraíba: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. MÉDICO NÃO CREDENCIADO. RECUSA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA NEGATIVA ILEGÍTIMA DA SEGURADORA. COBERTURA DEVIDA. DANO MORAL. CARACTERIZAÇÃO. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Consoante orientação do Superior Tribunal de justiça, somente é exigível que os planos de saúde custeiem tratamento médico realizado por profissional não credenciado nas hipóteses de emergência ou urgência, recusa do hospital conveniado ou inexistência de estabelecimento ou profissional credenciado no local, tal como ocorrido nos autos. A negativa indevida da Operadora, de cobertura dos procedimentos prescritos a Beneficiária, enseja reparação a título de dano moral, por intensificar a situação de sofrimento psicológico e de angústia no espírito d a Paciente. (0817752-86.2022.8.15.0001, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 22/03/2024) A obrigação de custeio integral, sem limitação por tabelas de reembolso ordinárias, impõe-se diante da falha na rede assistencial da operadora e da necessidade de preservação da sobrevivência do beneficiário em ambiente descredenciado de referência. DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA. INEXISTÊNCIA DE EQUIVALÊNCIA NA REDE DISPONIBILIZADA. URGÊNCIA E RISCO À VIDA. APLICAÇÃO DO CDC E PRINCÍPIOS DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA E DA BOA-FÉ OBJETIVA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por Ultrasom Serviços Médicos S.A. e Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença que julgou procedente a obrigação de custear integralmente o tratamento oncológico de menor no Hospital Napoleão Laureano, afastando a aplicação da tabela própria da operadora, em razão da inexistência, na rede credenciada, de atendimento adequado à patologia, tornando definitiva a antecipação de tutela anteriormente deferida. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento do beneficiário fora da rede credenciada diante da inexistência de tratamento equivalente; (ii) estabelecer se o custeio deve ser integral, afastada a limitação pela tabela própria da operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR O dever de cobertura do tratamento médico fora da rede credenciada se impõe quando a operadora não disponibiliza, em sua rede própria, estabelecimento ou profissional capaz de atender às especificidades do tratamento necessário, especialmente em casos de urgência e risco à vida. A ausência de atendimento adequado na rede credenciada, evidenciada pela indicação médica de transferência para outro estado, caracteriza a falha na prestação do serviço e impõe o custeio integral do tratamento realizado em hospital não credenciado. A operadora de saúde não pode intervir na indicação médica nem limitar o tratamento contratado, devendo assegurar ao consumidor a efetiva cobertura, sob pena de violação dos princípios da dignidade da pessoa humana, da boa-fé objetiva e da vulnerabilidade do consumidor. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece a possibilidade de custeio integral de tratamento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais de ausência ou insuficiência de estabelecimentos aptos (AREsp 1509534, AgInt no AgInt no AREsp 1.829.813/DF, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP). Eventuais discussões acerca dos valores a serem pagos devem ser resolvidas entre a operadora e o hospital, sem prejudicar a continuidade do tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento do beneficiário fora da rede credenciada quando inexistir, em sua própria rede, atendimento adequado à patologia. O custeio integral do tratamento é devido quando a falha na prestação do serviço gera risco à vida do beneficiário, afastando a limitação pela tabela contratual da operadora. Eventuais divergências de valores entre a operadora e o hospital conveniado não podem obstar o direito do beneficiário ao tratamento imediato e eficaz. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, III e IV; 14; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI. Jurisprudência relevante citada: STJ, AREsp 1509534, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 06.08.2019; STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 14.10.2020; STJ, AgInt no AgInt no AREsp 1.829.813/DF, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 23.05.2022; STJ, AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1.704.048/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.08.2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 2.015.809/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 26.06.2023. (0827892-62.2023.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 26/09/2025) O dever de assegurar a cobertura terapêutica e cirúrgica estende-se à rede não conveniada quando evidenciada a omissão da operadora em indicar tempestivamente alternativa apta para o tratamento essencial prescrito, de modo que eventual custo gerado decorre do risco da própria atividade econômica das rés. Ademais, a solidariedade dos integrantes da cadeia de fornecimento impede que entraves corporativos gerados pela migração contratual e rescisão com a administradora resultem na desassistência da gestante e do menor, conforme entendimento deste Tribunal. Dessa forma, resta plenamente configurada a abusividade da conduta das rés ao procrastinarem e recusarem o custeio integral do tratamento cirúrgico especializado em rede descredenciada, impondo-se a manutenção da obrigação de fazer determinada na sentença recorrida (ID 37745761). Dos Danos Morais As apelantes pretendem o afastamento da condenação ao pagamento de indenização por danos morais ou, subsidiariamente, sua diminuição. Compulsando o entendimento fixado pelo Superior Tribunal de Justiça no Recurso Especial repetitivo nº 2197574/SP, que consolidou o Tema Repetitivo 1365, verifica-se que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido. Contudo, a reparabilidade extrapatrimonial resta plenamente caracterizada e autorizada quando presentes circunstâncias fáticas peculiares no caso concreto que demonstrem alteração anímica e abalo à dignidade do consumidor ou agravamento em seu estado de saúde, de modo a superar o mero descumprimento contratual. TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No caso sob análise, embora se verifique que a realização oportuna do procedimento, por meio de tutela de urgência judicial, obstou o agravamento do estado de saúde física da genitora e do recém-nascido, resta evidente a presença de elementos fáticos idôneos a justificar a incidência da reparação pretendida, os quais ultrapassam o mero dissabor e superam o escopo da recusa estritamente contratual examinada no paradigma repetitivo. A autora contava com gestação avançada, de 37 semanas, ciente de que o feto apresentava cardiopatia congênita gravíssima sob iminente perigo de óbito após o parto (ID 42409645). No momento de máxima vulnerabilidade física e psíquica, em que se fazia indispensável a segurança assistencial para o acolhimento do nascituro, as rés promoveram o cancelamento unilateral e a exclusão contratual do plano sob alegação de rescisão administrativa entre as fornecedoras, deixando a gestante desprovida de cobertura médica para o parto cirúrgico de altíssimo risco (ID 42409645). A desassistência imposta pelas rés na iminência do parto de altíssimo risco de seu filho cardiopata infligiu à genitora um indiscutível e intenso abalo psíquico, sofrimento emocional e sentimento de desespero imensuráveis. A aflição de se ver sem cobertura médica no momento mais crucial de sua vida familiar excede significativamente as raias do mero aborrecimento cotidiano, caracterizando violação direta aos direitos da personalidade e à dignidade humana. Ademais, a injusta recusa e o retardo de autorização em casos de urgência médica com perigo de vida, mormente em se tratando de recém-nascido e paciente sob vulnerabilidade extrema, atenta contra a dignidade do consumidor e enseja o dever de reparar os danos morais sofridos, conforme jurisprudência pacificada por este Tribunal de Justiça da Paraíba. No tocante ao arbitramento do valor reparatório, constata-se que a quantia de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) fixada pelo juízo originário atende de forma equilibrada aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade (ID 37745761; ID 42409639). O montante revela-se adequado para compensar o sofrimento experimentado pela genitora e punir de forma pedagógica as rés pelo descaso operacional, sem propiciar o enriquecimento sem causa da recorrida. Nesses termos, deve ser mantida a condenação indenizatória fixada na sentença e integrada pelo juízo de primeiro grau (ID 42409639).
Ante o exposto, REJEITO AS PRELIMINARES ARGUIDAS E NEGO PROVIMENTO aos recursos de apelação interpostos por CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e IBBCA 2008 GESTÃO EM SAÚDE LTDA, mantendo íntegra a sentença de primeiro grau (ID 37745761), em todos os seus termos e com a correção material efetuada na decisão de embargos de declaração (ID 42409639). Com fundamento no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pelas recorrentes ao patrono da recorrida para 12% (doze por cento) sobre o valor atualizado da obrigação de pagar imposta. É o voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. João Pessoa, data do registro eletrônico. Des. Carlos Eduardo Leite Lisboa Relator