Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AUTOR: KAMILA PASCHOAL MAGNO DO NASCIMENTO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0852124-75.2022.8.15.2001
Vistos, etc. O processo encontra-se em fase de saneamento e organização, momento crucial para delimitar as questões de fato e de direito relevantes para a decisão de mérito, fixar os pontos controvertidos e especificar os meios de prova admitidos, conforme estabelecido pelo artigo 357 do Código de Processo Civil. A adequada condução desta etapa processual é fundamental para assegurar a efetividade da prestação jurisdicional, o contraditório, a ampla defesa e a razoável duração do processo. Considerando os autos, verifica-se a necessidade de abordar as preliminares suscitadas pela parte ré, bem como analisar a pertinência da prova pericial requerida, diante das particularidades da demanda que envolvem questões técnicas da área da saúde. A. Das Preliminares A parte ré arguiu a preliminar de ausência de interesse de agir da autora, sob o fundamento de que não houve uma negativa formal ou resistência à pretensão antes do ajuizamento da ação, mas sim a observância de prazos administrativos e a proposta de instauração de junta médica para dirimir divergências técnico-assistenciais. Contudo, os elementos constantes dos autos indicam que a autora buscou a via judicial em um contexto de intensa dor e iminência do procedimento cirúrgico, após ter seu pedido de autorização inicialmente negado por alegada falha administrativa e, posteriormente, ter recebido uma autorização parcial condicionada a nova análise e manifestação médica para uma junta. O perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo foram reconhecidos em sede de tutela de urgência, bem como no julgamento do Agravo de Instrumento, onde o Tribunal de Justiça da Paraíba ratificou o caráter de urgência da cirurgia, fundamentado no atestado médico e na situação de dor intensa da paciente. Embora a cirurgia tenha sido realizada em 23 de outubro de 2022, o aditamento da inicial pela autora e a controvérsia sobre a legalidade da conduta da ré (especialmente quanto à alegada negativa parcial e à demora) demonstram a permanência do interesse processual na busca pela declaração do direito ao custeio integral e à condenação por eventuais danos. A pretensão resistida, portanto, manifestou-se na dificuldade de obtenção da autorização completa e tempestiva, bem como na divergência quanto ao custeio do médico não credenciado, aspectos que justificam a busca pela tutela jurisdicional. Assim, rejeita-se a preliminar de falta de interesse de agir, uma vez que a narrativa dos fatos e as manifestações das partes demonstram a existência de uma lide a ser solucionada pelo Poder Judiciário. B. Do Indeferimento da Prova Pericial Requerida Pela Parte Ré e da Determinação de Perícia Técnica pelo NAT JUS A parte ré requereu a realização de perícia técnica simplificada por meio de médico auditor, com o objetivo de esclarecer os pontos de conflito de natureza médica e verificar a pertinência da utilização de todos os materiais indicados como necessários ao procedimento cirúrgico da autora. Analisando a questão da prova pericial, é importante observar que, no caso em exame, a cirurgia já foi realizada em 23 de outubro de 2022, e a controvérsia remanescente se concentra na legalidade da recusa inicial da Unimed em autorizar integralmente o procedimento e no custeio dos honorários médicos do profissional não credenciado à operadora, embora vinculado ao hospital credenciado, bem como na aplicação das astreintes pelo atraso no cumprimento da liminar. A Unimed, em sua manifestação de 10 de fevereiro de 2025, foi intimada a comprovar a existência de rede credenciada apta ao tratamento. Em resposta, listou os prestadores para diversos códigos TUSS, mas informou que para os códigos 30715318 (Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular) e 31307108 (Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral), "Não foram localizados prestadores (hospitais) que realizam a codificação". Essa informação da própria ré é crucial. Enquanto a requerida Unimed insiste na eletividade do procedimento e na existência de rede credenciada apta, sua própria pesquisa demonstra a ausência de prestadores em sua rede para dois dos procedimentos cruciais da cirurgia. Essa contradição enfraquece a necessidade de uma perícia complexa e de alto custo para a totalidade dos procedimentos, uma vez que a questão da disponibilidade na rede credenciada para parte do tratamento já foi esclarecida pela própria operadora. Nesse contexto, a realização de uma perícia técnica nos moldes tradicionais, que envolveria a nomeação de perito, apresentação de quesitos, elaboração de laudo e eventuais manifestações e esclarecimentos, não se mostra o meio mais eficiente ou necessário para a resolução dos pontos controvertidos remanescentes. A complexidade do processo, o tempo e os custos envolvidos em uma perícia judicial tradicional podem ser desproporcionais aos benefícios esperados, especialmente considerando as informações já coligidas aos autos. Em vez disso, a consulta a um Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT JUS) revela-se uma alternativa mais célere, econômica e igualmente eficaz para elucidar as questões técnicas pendentes. O NAT JUS é um órgão especializado, composto por profissionais da área da saúde, que pode fornecer subsídios técnicos e científicos ao magistrado, sem o caráter vinculante da prova pericial, mas com a capacidade de trazer informações qualificadas e imparciais sobre a adequação dos procedimentos, a pertinência dos materiais e a conformidade com as normas da ANS e a literatura médica. A natureza da lide, que envolve a controvérsia sobre a cobertura de procedimentos e materiais em planos de saúde, é intrinsecamente técnica e se beneficia da expertise de um núcleo como o NAT JUS. A atuação desse núcleo permite ao juízo um embasamento técnico robusto para a tomada de decisões, especialmente em casos onde a complexidade médica se cruza com a interpretação de normas regulatórias e contratuais. A consulta ao NAT JUS, em vez de uma perícia judicial plena, atende à busca pela verdade real de forma mais ágil e menos onerosa para as partes e para o aparelho judiciário. Assim, com base no princípio da cooperação processual, da celeridade e da economia processual, e considerando a já avançada instrução documental, o indeferimento da prova pericial requerida pela ré e a determinação de consulta ao NAT JUS configuram a medida mais adequada para o saneamento do processo. III. DECISÃO DE SANEAMENTO Pelo exposto, e em conformidade com o artigo 357 do Código de Processo Civil, DECIDO: 1. REJEITAR a preliminar de ausência de interesse de agir arguida pela parte ré, pelos fundamentos expostos na fundamentação desta decisão, reconhecendo a presença de pretensão resistida e a necessidade da tutela jurisdicional. 2. INDEFERIR o pedido de produção de prova pericial formulado pela parte ré. Embora se reconheça a complexidade técnica dos procedimentos médicos em discussão, o grau de instrução probatória já alcançado nos autos, a natureza das informações já prestadas pela própria ré e a possibilidade de obter esclarecimentos de maneira mais eficiente e econômica, tornam a realização de uma perícia tradicional desnecessária e desproporcional neste momento processual. 3. DETERMINAR a remessa dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NAT JUS) para a elaboração de parecer técnico, no prazo de 30 (trinta) dias, sobre os seguintes pontos controvertidos: 3.1 A adequação e a necessidade clínica dos procedimentos TUSS 30715318 (Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular) e 31307108 (Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral) para o quadro clínico da autora, considerando a indicação médica e a literatura científica. 3.2 A pertinência dos materiais e dos demais procedimentos solicitados para a cirurgia de ressecção do cóccix remanescente, em face das práticas médicas reconhecidas e das normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 3.3 O caráter de urgência ou eletividade da cirurgia de ressecção do cóccix remanescente, com base nos relatórios médicos e demais documentos constantes dos autos, à luz dos conceitos estabelecidos pela Lei nº 9.656/98 e regulamentações da ANS. 4. DELIMITAR as questões de fato sobre as quais recairá a atividade probatória: 4.1 A existência de falha administrativa por parte da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO que resultou na demora da autorização integral do procedimento cirúrgico. 4.2 A suficiência da rede credenciada da operadora de saúde para a integralidade do tratamento médico e cirúrgico da autora, em conformidade com as informações prestadas nos autos. 4.3 A caracterização do procedimento cirúrgico como urgência ou eletivo, para fins de aplicação das normas contratuais e regulatórias da saúde suplementar. 5. FIXAR as questões de direito relevantes para a decisão de mérito: 5.1 A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde e suas implicações nas cláusulas contratuais. 5.2 A extensão da obrigatoriedade de cobertura do plano de saúde para procedimentos e materiais não expressamente previstos no rol da ANS ou para tratamentos realizados por profissionais não credenciados em hospitais credenciados, em casos de urgência/emergência ou comprovada indisponibilidade da rede. 5.3 A legalidade da conduta da operadora de saúde ao condicionar a autorização de procedimentos a uma junta médica ou à análise de divergências técnico-assistenciais. 5.4 A pertinência e o valor devido das astreintes pelo alegado atraso no cumprimento da decisão liminar. Após a juntada do parecer técnico do NAT JUS, INTIMEM-SE as partes para se manifestarem, no prazo comum de 15 (quinze) dias, sobre o conteúdo do parecer. Decorrido o prazo, VOLTEM-ME os autos conclusos para julgamento. INTIMEM-SE. CUMPRA-SE. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito