Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: NALY GABINIO SANTOS MARTINS
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE PROCESSO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC (SÚMULA 608/STJ). DEMORA NO ATENDIMENTO. CIRURGIA NO PUNHO. RELATÓRIO MÉDICO INICIAL APONTANDO GRAVIDADE E RISCO DE SEQUELAS. LAUDO PERICIAL JUDICIAL QUE ATESTA URGÊNCIA CLÍNICA E IMPACTO NEGATIVO DA DEMORA NO PROGNÓSTICO DA PACIENTE (DOR CRÔNICA, LIMITAÇÃO FUNCIONAL E DEFORMIDADE). FALHA FORMAL NA SOLICITAÇÃO DO PROCEDIMENTO COMO ELETIVO PELO MÉDICO ASSISTENTE. IRRELEVÂNCIA DIANTE DA URGÊNCIA CLÍNICA SUBSTANCIAL. DEVER DE BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE DA OPERADORA PELOS ATOS DOS PRESTADORES DE SUA REDE. INTELIGÊNCIA DO ART. 35-C, I, DA LEI Nº 9.656/98 E RN ANS Nº 566/2022. NEXO CAUSAL ENTRE A DEMORA E O AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE DA AUTORA. ATO ILÍCITO CONFIGURADO (ARTS. 186 E 927 DO CC). DANO MORAL PRESUMIDO. ARBITRAMENTO EM R$ 7.000,00 (SETE MIL REAIS). OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMPRIDA PELA RÉ ANTES DA INTIMAÇÃO DA LIMINAR. CONFIRMAÇÃO DA TUTELA ANTECIPADA. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS. I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0862823-91.2023.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecedente proposta por NALY GABINIO SANTOS MARTINS em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, ambos devidamente qualificados nos autos. Em sua petição inicial (ID 81897005, protocolada em 08/11/2023), a Autora alegou ser beneficiária do plano de saúde da Ré, estando adimplente com suas obrigações. Narrou ter sofrido uma fratura no punho esquerdo com lesões ligamentares (fratura metafisária distal do rádio com extensão articular), cujas dores persistiam mesmo após tratamento conservador ineficaz. O médico assistente, Dr. Sacha Medeiros do Amaral, prescreveu cirurgia urgente com os procedimentos de LIGAMENTOPLASTIA COM ÂNCORA; TENÓLISE NO TÚNEL OSTEOFIBROSO; SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO e o uso dos materiais específicos Mini-âncora 2.3mm (flexível) - OPME - 2 unidades e fio de Kirshnner 2.0mm – OPME – 2 unidades. Afirmou que a Ré autorizou a cirurgia, mas manteve a solicitação dos materiais sob análise por quase um mês, o que caracterizou uma "negativa tácita" ou descaso. A Autora requereu, liminarmente, a autorização e fornecimento dos materiais e procedimentos cirúrgicos, além de indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 e a concessão da gratuidade judiciária.81897026 - Documento de Comprovação fala de gravidade e progressão Em decisão proferida em 09/11/2023 (ID 81904860), a então Juíza de Direito Adriana Barreto Lossio de Souza deferiu a gratuidade judiciária e a tutela provisória de urgência. Determinou que a Ré fornecesse o procedimento cirúrgico e os materiais necessários no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). A Ré foi devidamente citada e intimada desta decisão em 23/11/2023 (ID 82592026). Em 24/11/2023, a Ré informou por e-mail (ID 83434571) que o procedimento cirúrgico da Autora já havia sido realizado em 21/11/2023, antes mesmo da intimação judicial. A Ré apresentou contestação em 11/12/2023 (ID 83434558), argumentando preliminarmente a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de entidade de autogestão (GEAP Autogestao em Saúde), conforme Súmula 608 do STJ. No mérito, alegou que não houve negativa de cobertura, mas que o procedimento foi solicitado pelo médico assistente em caráter eletivo, sendo autorizado dentro dos prazos previstos pela Resolução Normativa ANS nº 566 (21 dias úteis para internações eletivas). Sustentou que, se a situação fosse de urgência, o prestador deveria ter realizado o atendimento de imediato, com regularização posterior, o que não ocorreu. Impugnou o pedido de indenização por danos morais, sob o fundamento de inexistência de ato ilícito. As partes foram intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir (ID 85728979, 18/02/2024). A Autora requereu a produção de prova pericial e testemunhal (ID 87075302, 12/03/2024), enquanto a Ré, em um primeiro momento (ID 86262192, 27/02/2024), entendeu ser desnecessária a produção de novas provas, reiterando as já carreadas e pugnando pelo julgamento antecipado da lide. O Juízo deferiu a prova pericial. Inicialmente, o Dr. Heuder Romero Liberalino da Nóbrega foi nomeado (ID 87812204, 26/03/2024), mas foi destituído por ausência de manifestação (ID 100130944, 12/09/2024). Em substituição, foi nomeado o Dr. Andrei Ramalho Antunes Brito (ID 100130944, 12/09/2024), que aceitou o encargo e propôs honorários de R$ 3.000,00 (ID 105918666, 07/01/2025). Após a intimação das partes (ID 105938429 e ID 109087153) e a concordância da Ré (ID 106172427), os honorários foram devidamente pagos em 28/03/2025 (ID 110104175). O perito agendou a perícia (ID 110966990, 14/04/2025), o que gerou pedidos de redesignação pela Ré (ID 111642155, 28/04/2025) e pela Autora (ID 111628725, 28/04/2025), que anexou comprovantes de viagem (ficha hotel, ID 111632361). A Autora apresentou seus quesitos (ID 112064476, 06/05/2025), e a Ré também havia apresentado os seus anteriormente (ID 111357570, 22/04/2025). O Laudo de Exame Pericial foi juntado aos autos em 07/08/2025 (ID 118485313), tendo o Juízo intimado as partes para se manifestarem (ID 118543022, 08/08/2025). A Autora se manifestou em 18/08/2025 (ID 121080857), destacando que o laudo confirmou a urgência do quadro clínico, a inadequação do tratamento conservador e a repercussão negativa da demora na autorização. Argumentou que o erro formal na codificação como eletivo é irrelevante frente à urgência real, citando a Súmula 597 do STJ e reafirmando o pedido de procedência, inclusive quanto aos danos morais. A Ré, em petição de 26/08/2025 (ID 121577287), reiterou que o laudo pericial evidenciou que o procedimento foi solicitado como cirurgia eletiva e não havia risco de morte, reforçando que, se fosse urgente, a paciente deveria ter sido internada e o procedimento solicitado como tal. Em 01/09/2025, foi proferida decisão determinando a redistribuição do processo ao Núcleo de Justiça 4.0 de Saúde Suplementar do Tribunal de Justiça da Paraíba, em razão de sua competência absoluta para demandas relativas à saúde suplementar (ID 122532767), o que foi certificado em 09/12/2025 (ID 128655699). É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. PRELIMINARES 1.1. DA INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR (CDC) Inicialmente, cumpre delimitar o regime jurídico aplicável à presente lide. Compulsando os autos, verifica-se que a operadora de saúde ré ostenta a natureza de entidade de autogestão. Os planos de saúde de autogestão, também denominados planos fechados, são aqueles criados por órgãos, entidades ou empresas para beneficiar um grupo restrito de filiados com a prestação de serviços de saúde. Diferentemente das operadoras de mercado, tais planos são mantidos por instituições sem fins lucrativos e administrados paritariamente. Dessa forma, em seu conselho deliberativo ou de administração, há representantes tanto do órgão ou empresa instituidora quanto dos próprios associados ou usuários. O objetivo precípuo desses planos fechados é baratear para os usuários o custo dos serviços de saúde, tendo em vista que, por definição, não visam ao lucro, operando sob um sistema de mutualismo e solidariedade restrita ao grupo. Nesse diapasão, a Resolução Normativa nº 137 da ANS, de 14/11/2006, define a operadora de autogestão como: "(...) a pessoa jurídica de direito público ou privado que, diretamente ou por intermédio de entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, administra plano coletivo de assistência à saúde destinado exclusivamente a pessoas (e seus dependentes) a ela ligadas por vínculo jurídico ou estatutário, ou aos participantes (e seus dependentes) de associações, fundações, sindicatos e entidades de classes, nos termos dos incisos I, II e III e § 2º, do art. 2º." Diante dessa configuração jurídica e institucional, a controvérsia sobre a incidência das normas consumeristas foi pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça através da edição da Súmula 608, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Portanto, afasto a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso sub judice. Contudo, é imperioso ressaltar que a não aplicação do microssistema consumerista não implica em um vácuo de proteção jurídica ao beneficiário ou na desoneração da operadora em relação às suas obrigações. Segundo o entendimento reiterado do Colendo Superior Tribunal de Justiça, o afastamento do CDC não exime a entidade de autogestão do dever de cumprir com os ditames contratuais e os princípios gerais do direito civil. Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Cidadã é cristalina: "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019; no mesmo sentido: AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019). Assim, a análise do pleito será conduzida sob a ótica da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) e das normas do Código Civil de 2002, especialmente sob o prisma da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da equidade, garantindo-se o equilíbrio entre a sustentabilidade do fundo comum da autogestão e o direito à saúde do beneficiário. 2. MÉRITO 2.1. DO DEVER DE COBERTURA E DA INEXECUÇÃO CONTRATUAL A controvérsia central do litígio reside na natureza da intervenção cirúrgica necessária – se urgente ou eletiva – e na responsabilidade da operadora do plano de saúde pela demora na autorização dos materiais. Conforme evidenciado nos autos, a parte Autora, NALY GABINIO SANTOS MARTINS, foi acometida por uma fratura no punho esquerdo com lesões ligamentares, cuja progressão e gravidade foram atestadas desde o relatório médico inicial. O relatório médico do Dr. Sacha Medeiros do Amaral (ID 81897026), que instruiu a petição inicial, já alertava para a: "gravidade/progressão da(s) patologia(s) apresentada(s), evitando assim evolução desastrosa e sequelas funcionais no(a) paciente." Esta clara advertência do médico assistente, datada de 11/10/2023, estabelecia um panorama de urgência clínica que exigia pronta atenção e celeridade na autorização dos procedimentos e materiais. A prova técnica produzida em juízo, consubstanciada no Laudo Pericial (ID 118485313), elaborado pelo Dr. Andrei Ramalho Antunes Brito, foi determinante para a elucidação dos fatos. O perito, em resposta aos quesitos formulados, afirmou categoricamente: 1. À pergunta da Autora (quesito 1): "Sim. A urgência é caracterizada devido ao risco de sequelas na demora da execução do procedimento, porém não põe em risco a vida." 2. À pergunta da Autora (quesito 2): "O caso não cabia tratamento conservador devido à alta chance de sequela e limitação funcional." 3. À pergunta da Autora (quesito 3): "Sim. A postergação da cirurgia em quadros como o da autora pode resultar, comumente, em dor crônica, piora funcional da articulação ou limitação permanente de movimento." 4. À pergunta da Autora (quesito 9): "Influenciou negativamente, pois a paciente apresentou falha no tratamento cirúrgico cursando com dor e leve limitação funcional." Ainda, em sua conclusão, o perito foi enfático ao declarar que: "o decurso de 90 dias entre a solicitação e a autorização para a execução da cirurgia, prazo esse que não deveria extrapolar 21 dias úteis, de acordo com a norma vigente da ANS no ano de 2023, ocasionou a paciente dor crônica e leve limitação funcional, com deformidade no punho, sendo necessária a submissão a novo tratamento cirúrgico para reconstrução do ligamento e correção das deformidades, além de melhora da dor e retorno a prática de atividades físicas de maneira integral." Diante de tais constatações periciais, resta incontroverso que, do ponto de vista clínico-médico, a situação da Autora demandava uma intervenção urgente para evitar o agravamento do quadro e a ocorrência de sequelas funcionais e dor crônica, o que de fato ocorreu em razão da demora. Embora o laudo pericial tenha afastado o risco imediato de vida, ele confirmou o risco de sequelas na demora da execução do procedimento e a possibilidade de piora funcional da articulação ou limitação permanente de movimento, caracterizando o que a lei qualifica como lesões irreparáveis ou, no mínimo, danos significativos e irreversíveis à saúde e qualidade de vida da paciente. A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu Art. 35-C, inciso I: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009) I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; A gravidade do caso, conforme o relatório médico inicial, já se enquadrava na hipótese de lesões irreparáveis caso não houvesse celeridade. Ademais, a Resolução Normativa ANS nº 566/2022, citada pela própria Autora na inicial, prevê no Art. 3º, inciso XVII, que o atendimento em casos de urgência e emergência deve ser imediato. O § 1º do mesmo artigo esclarece que "Os prazos estabelecidos neste artigo são contados a partir da data da demanda pelo serviço ou procedimento até a sua efetiva realização." A Ré busca eximir-se da responsabilidade argumentando que a solicitação foi feita como "eletiva" e que os prazos foram observados para essa modalidade. Contudo, é pacífico na jurisprudência pátria que a interpretação de contratos de plano de saúde deve primar pela finalidade social e pela proteção da saúde do beneficiário, não podendo meros formalismos ou erros de codificação, por parte do profissional credenciado, prejudicar o segurado. Ainda que a solicitação inicial tenha sido formalmente classificada como eletiva pelo médico assistente, como apontado pela Ré e pelo perito, tal formalidade não pode se sobrepor à substância da necessidade médica. A falha na formalização da solicitação pelo médico assistente, ainda que tenha ocorrido, não desnatura a urgência clínica da situação e não pode ser imputada à beneficiária para justificar a demora do plano. O perito foi claro ao afirmar que o tratamento conservador inicial foi incorreto e que o médico assistente, apesar de solicitar o procedimento como eletivo, definiu como caso de urgência. O plano de saúde, ao gerir a saúde de seus beneficiários, tem o dever de diligência para identificar e priorizar tratamentos necessários, especialmente quando há indicativos clínicos de risco de sequelas ou lesões irreparáveis, como no presente caso. A operadora não pode se valer de um erro formal em uma guia para negar a cobertura ou atrasar indevidamente um procedimento que, em essência, é urgente e vital para a integridade física do segurado. A responsabilidade do plano de saúde pelos atos de seus prestadores é também consolidada, e um erro de formalização por um profissional credenciado não pode ser transferido ao paciente. Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou reiteradamente sobre a responsabilidade da operadora do plano de saúde, considerando abusiva a negativa de cobertura (ou sua equivalente, a demora desarrazoada) de procedimento ou material necessário ao tratamento de doença coberta, mesmo que haja erro na formalização, quando a urgência clínica é evidente. O acórdão do STJ - AgInt no REsp: 1837756 PB 2019/0273397-0, citado pela própria Autora na inicial, é um precedente relevante: “A recusa indevida pela operadora do plano de saúde em fornecer o material necessário para a cirurgia, devidamente prescrito para o tratamento de doença coberta pelo plano, configurou danos morais indenizáveis, pois 'não bastasse o sofrimento físico da autora, ainda teve de suportar a dor psíquica do constrangimento e da humilhação, ante a demora na autorização do referido procedimento.'" Embora a GEAP alegue ser uma operadora de autogestão e, portanto, não sujeita ao Código de Defesa do Consumidor (conforme Súmula 608 do STJ), tal inaplicabilidade não afasta a necessidade de observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, previstos no Art. 422 do Código Civil. A doutrina de Nelson Rosenvald e Cristiano Chaves de Farias ensina que a boa-fé objetiva impõe um dever de conduta leal e transparente entre as partes, impedindo comportamentos contraditórios e exigindo cooperação mútua para o alcance do fim contratual. A conduta da Ré em protelar a autorização de materiais essenciais para um procedimento de natureza urgente, mesmo com uma falha formal na solicitação, violou esse dever. 2.2 DO DANO MORAL A demora de 90 dias para autorização do procedimento e dos materiais, conforme atestado pelo perito, teve um impacto direto e negativo no prognóstico da paciente, resultando em "dor crônica e leve limitação funcional, com deformidade no punho", e a necessidade de futura intervenção. Este é o nexo causal entre a conduta da Ré (demora na autorização) e o dano experimentado pela Autora. Referida situação configura um ato ilícito por parte da operadora, gerando o dever de indenizar, nos termos dos Arts. 186 e 927 do Código Civil, que dispõem: "Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito." "Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo." O sofrimento físico prolongado, a angústia e a frustração de ter seu direito à saúde desrespeitado, culminando em sequelas que poderiam ter sido evitadas, ultrapassam o mero aborrecimento e caracterizam o dano moral indenizável. O atraso na prestação de um serviço essencial à saúde do segurado, de forma a agravar seu estado clínico, gera um abalo psicológico que transcende o simples descumprimento contratual. A valoração da indenização por danos morais deve considerar a gravidade da lesão, a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter punitivo-pedagógico da medida, evitando enriquecimento ilícito da vítima e coibindo a reiteração da conduta lesiva pelo ofensor. Considerando que a demora na liberação dos materiais resultou em sequelas permanentes a parte Autora, conforme o laudo pericial, o valor postulado na inicial (R$ 12.000,00) mostra-se razoável e proporcional ao dano suportado. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, com fundamento no Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: 1. Acolher a preliminar de inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de plano de saúde na modalidade de autogestão. 2. Confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida (ID 81904860), em relação à obrigação de fazer da Ré, que foi devidamente cumprida no curso do processo. 3. Condenar a Ré, GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, ao pagamento de R$ 12.000,00 (doze mil reais) à Autora, NALY GABINIO SANTOS MARTINS, a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor (INPC) desde a data desta sentença e acrescidos de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, a contar da citação. Considerando a sucumbência mínima da Autora, condeno a Ré ao pagamento integral das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação (obrigação de fazer + danos morais), nos termos do Art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. DETERMINO que a Ré apresente, no prazo de 15 (quinze) dias após o trânsito em julgado desta sentença, planilha detalhada dos custos relativos ao fornecimento relativos a obrigação de fazer, para fins de apuração do proveito econômico da demanda. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, arquivem-se, observadas as cautelas legais. João Pessoa-PB, data e assinatura eletrônicas. Maria Carmem Heráclio do Rêgo Freire Farinha Juíza de Direito