Publicacao/Comunicacao
Intimação - Decisão
DECISÃO
AUTOR: LUIS CARLOS STIEVANO
REU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0806424-65.2025.8.15.2003
Vistos, etc. I - Relatório
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência ajuizada por LUIS CARLOS STIEVANO em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL - CAMED, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora, em sua petição inicial (ID 124391982), que é beneficiária do plano de saúde operado pela ré e se encontra acometido por uma condição grave de múltiplas lesões ósseas na maxila, de origem indeterminada, que resultaram em perda óssea progressiva e comprometimento severo de funções vitais como mastigação, fala e respiração. Para tanto, anexa laudos do cirurgião-dentista Dr. José Lacet de Lima Jr. (CRO-PB 2850), que atestam a evolução do quadro clínico, com a presença de abaulamento em pré-maxila, sinais de cavitação e lesões transfixantes, indicando a ruptura de estruturas ósseas do palato (IDs 124392904 e 124392906). Diante da patologia, o profissional assistente prescreveu a realização de um procedimento cirúrgico para a instalação de uma prótese óssea total da maxila, moldada em titânio e confeccionada de forma customizada. O autor sustenta que, ao submeter o pedido de autorização à operadora de saúde, teve sua solicitação sumariamente negada, sob a justificativa de que o procedimento e os materiais correlatos não teriam cobertura contratual, tratando-se de matéria exclusivamente odontológica e sem imperativo clínico que demandasse ambiente hospitalar (ID 124392909). Defende a abusividade da recusa, argumentando que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu o caráter exemplificativo do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como alega que o procedimento de "Reconstrução de mandíbula/maxila com prótese e/ou enxerto ósseo" encontra previsão expressa no Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021.
Diante do exposto, e afirmando a presença dos requisitos de probabilidade do direito e perigo de dano, pugnou pela concessão de tutela de urgência para compelir a ré a autorizar e custear, de forma imediata, a cirurgia e todos os materiais necessários. Ao final, requereu a confirmação da tutela, a condenação da ré em danos morais e nos ônus sucumbenciais. Proferido despacho inicial (ID 124561627) postergando a análise do pedido liminar para após a manifestação da parte contrária. Em decisão subsequente (ID 126424184), foi deferida a gratuidade da justiça e determinada a solicitação de Nota Técnica ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS-PB). A parte ré, CAMED - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL, apresentou contestação (ID 125916734) sustentando, em suma, que a negativa de cobertura foi legítima e pautada em critérios técnicos e normativos. Alega que o procedimento solicitado, uma prótese óssea customizada de titânio, não possui cobertura obrigatória pelo Rol da ANS, tratando-se de tecnologia de caráter experimental e sem correspondência funcional com os procedimentos listados. Informa que foi instaurada Junta Médica/Odontológica (ID 125917409), cujo parecer do desempatador concluiu pela ausência de imperativo clínico para a realização do procedimento em ambiente hospitalar e pela natureza eminentemente odontológica da intervenção, ratificando a decisão da operadora (ID 125917399). Argumenta, ainda, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, por se tratar de uma entidade de autogestão sem fins lucrativos (Súmula 608 do STJ), e impugna o pedido de danos morais por ausência de ato ilícito. Sucessivamente, em caso de condenação, requer a observância da cláusula de coparticipação prevista no contrato (ID 125917400). Reiterada a solicitação de Nota Técnica (ID 128013980). Aportou aos autos a Nota Técnica nº 427495, elaborada pelo NATJUS (ID 131530063), que analisou pormenorizadamente a questão sob a perspectiva da medicina baseada em evidências. Vieram os autos conclusos para decisão. É o relatório. Decido. II - Fundamentação 2.1. Da Tutela Provisória de Urgência e seus Requisitos A concessão de tutela provisória de urgência, em caráter liminar, subordina-se à presença cumulativa dos requisitos estabelecidos no artigo 300 do Código de Processo Civil, quais sejam, a probabilidade do direito invocado (fumus boni iuris) e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (periculum in mora). A probabilidade do direito se traduz na plausibilidade da tese jurídica e fática apresentada pela parte autora, amparada em prova que, embora de cognição sumária, convença o julgador da grande chance de êxito da demanda. O perigo de dano, por sua vez, representa a iminência de um prejuízo grave e de difícil ou impossível reparação que a parte poderá sofrer caso a tutela jurisdicional seja concedida apenas ao final do processo. A ausência de qualquer um desses pressupostos é suficiente para o indeferimento da medida, que, por sua natureza excepcional, exige uma análise criteriosa e prudente dos elementos constantes nos autos, ponderando-se os bens jurídicos em conflito e os potenciais impactos de uma decisão proferida em cognição não exauriente. 2.2. Da Análise do Caso Concreto: Ausência da Probabilidade do Direito No caso em apreço, o autor busca, em sede de tutela de urgência, compelir a operadora de saúde a custear um procedimento de alta complexidade, consubstanciado na confecção e implantação de uma prótese óssea total da maxila, moldada em titânio, com base na prescrição de seu médico assistente. De um lado, a argumentação autoral se apoia na gravidade de sua condição de saúde, na indicação expressa do profissional que o acompanha e na legislação que flexibilizou o caráter taxativo do Rol da ANS. De outro, a parte ré contrapõe a negativa com base em pareceres técnicos, incluindo uma Junta Médica, que atestaram a ausência de cobertura obrigatória para o procedimento específico e a existência de alternativas terapêuticas. Nesse cenário de controvérsia eminentemente técnica, a análise da probabilidade do direito não pode se restringir à mera contraposição entre o relatório do médico do paciente e a recusa administrativa da operadora. É imperativo buscar um substrato probatório mais robusto e imparcial, que permita uma avaliação mais segura sobre a adequação, eficácia e segurança da tecnologia pleiteada, especialmente quando se trata de procedimento de alto custo e de caráter inovador. Neste ponto, a Nota Técnica nº 427495, elaborada pelo Núcleo de Apoio Técnico do Judiciário (NATJUS), assume papel de fundamental importância para o deslinde da controvérsia em sede liminar (ID 131530063). O referido parecer técnico, pautado em critérios de medicina baseada em evidências, oferece subsídios cruciais para a formação do convencimento deste juízo. Ao analisar a tecnologia pleiteada – "prótese customizada para reconstrução maxilofacial" –, o NATJUS foi categórico em sua conclusão: NÃO FAVORÁVEL. A fundamentação para tal posicionamento é densa e merece destaque. Primeiramente, o parecer aponta que, embora existam estudos sobre a tecnologia, as evidências científicas que a suportam são de baixo nível metodológico, consistindo em séries de casos e estudos retrospectivos (nível de evidência III ou IV). A ausência de ensaios clínicos randomizados e controlados (nível de evidência I) impede uma comparação segura e eficaz com o tratamento considerado "padrão-ouro" para a condição do autor. Ademais, o NATJUS esclarece que existe uma alternativa terapêutica consagrada, coberta tanto pelo SUS quanto pelos planos de saúde, que é o enxerto ósseo autógeno, utilizando osso do próprio paciente.Essa técnica possui décadas de evidência científica que atestam sua eficácia e durabilidade a longo prazo, algo que a tecnologia pleiteada, com tempo de seguimento médio de apenas 36,7 meses nos estudos analisados, ainda não pode oferecer. O parecer ressalta que esse período é "inadequado para avaliar a durabilidade de um implante ósseo maxilofacial, que deve suportar cargas mastigatórias por décadas" (ID 131530063, p. 3). A própria literatura científica citada na Nota Técnica, conforme destacado, aponta para a necessidade de mais estudos, caracterizando a prótese customizada como "promissora, mas ainda em fase de investigação, não sendo, portanto, um tratamento consagrado" (ID 131530063, p. 4). A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde para estabelecer o caráter exemplificativo do Rol da ANS, embora represente um avanço na proteção do consumidor, não conferiu um direito absoluto e irrestrito a toda e qualquer terapia indicada pelo médico assistente. O próprio texto legal estabelece critérios para a cobertura de tratamentos não listados, como a comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou a recomendação de órgãos de renome, como a CONITEC.
No caso vertente, a análise técnica do NATJUS aponta justamente na direção contrária: as evidências científicas são frágeis e não há recomendação da CONITEC. Portanto, em um juízo de cognição sumária, a recusa da operadora de saúde não se afigura, prima facie, como abusiva ou ilegal. Ela se baseou em uma análise técnica interna, corroborada por uma Junta Médica/Odontológica (ID 125917399), e, agora, encontra amparo substancial no parecer técnico do NATJUS, que desaconselha a utilização da tecnologia pleiteada em detrimento de alternativa terapêutica já consolidada e coberta pelo plano. A existência de um tratamento padrão, eficaz e disponível, enfraquece sobremaneira a probabilidade do direito do autor de exigir, liminarmente, o custeio de um procedimento ainda em fase de consolidação científica. Dessa forma, o requisito da probabilidade do direito não se encontra suficientemente demonstrado para o deferimento da medida de urgência. 2.3. Da Análise do Perigo de Dano O segundo requisito indispensável para a concessão da tutela de urgência é o periculum in mora, que se traduz na existência de um risco concreto e iminente de dano grave e de difícil reparação caso a providência jurisdicional seja postergada. No caso dos autos, embora seja inegável o sofrimento e os prejuízos funcionais e estéticos decorrentes da patologia que acomete o autor (ID 124391982), a análise do perigo da demora deve se concentrar na urgência da intervenção específica pleiteada e na impossibilidade de se aguardar o trâmite regular do processo. A Nota Técnica do NATJUS é, novamente, esclarecedora ao responder negativamente à pergunta: "Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM?" (ID 131530063, p. 4). Isso indica que, do ponto de vista técnico e médico, a situação não se enquadra como uma emergência que exija uma intervenção imediata para salvar a vida ou evitar lesão irreparável iminente. Ademais, a existência de uma alternativa terapêutica padrão (enxerto ósseo autógeno), coberta pelo plano de saúde, mitiga o perigo de dano. O autor não se encontra desassistido ou sem opções de tratamento. A discussão central dos autos não é a ausência de qualquer tratamento, mas sim a recusa da operadora em custear uma tecnologia específica, mais nova e de evidência científica ainda não consolidada, em detrimento daquela tradicionalmente utilizada. Portanto, embora a condição do autor demande atenção e um planejamento terapêutico, não se vislumbra, neste momento processual, o perigo de dano irreparável que justifique a imposição da medida liminar, especialmente quando a própria tecnologia pleiteada é objeto de controvérsia técnica substancial. A questão poderá ser mais bem aprofundada durante a instrução processual, sem que a espera por tal providência represente um risco concreto e iminente à saúde do autor que não possa ser manejado por outras vias terapêuticas já disponíveis. III - Dispositivo
Ante o exposto, com fundamento no artigo 300 do Código de Processo Civil e com base na análise dos elementos probatórios apresentados até o momento, em especial a Nota Técnica nº 427495 do NATJUS-PB (ID 131530063), INDEFIRO, o pedido de tutela de urgência formulado por LUIS CARLOS STIEVANO em face da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL - CAMED, por não vislumbrar, em sede de cognição sumária, a presença concomitante dos requisitos autorizadores da medida. Ressalto que esta decisão tem caráter provisório e não vincula o julgamento final da causa, que será proferido após a devida instrução processual e análise exauriente do mérito. Cumpra-se o despacho de ID 128013980, intimando-se a parte autora para apresentar réplica à contestação no prazo de 15(quinze) dias. Após, retornem os autos conclusos para as deliberações subsequentes. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônica. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito