Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
Apelante: Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico Advogados: Hermano Gadelha de Sá – OAB/PB nº 8.463, Leidson Flamarion Torres Matos – OAB/PB nº 13.040 e Yago Renan Licarião de Souza – OAB/PB nº 23.230
Apelado: Antônio Tavares de Figueiredo Advogado: Aleksandro de Almeida Cavalcante – OAB/PB nº 13.311 Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE CRÂNIO COM CONTRASTE. PACIENTE IDOSO COM NEOPLASIA DE LÍNGUA. ABUSIVIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com reparação por danos morais, julgou procedentes os pedidos para tornar definitiva a tutela de urgência que determinou o custeio de exame de ressonância magnética de crânio com contraste prescrito ao autor, paciente idoso diagnosticado com câncer de língua, bem como condenar a operadora ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$ 10.000,00. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de exame de ressonância magnética de crânio com contraste prescrito por médico assistente para paciente com neoplasia de língua; e (ii) estabelecer se a recusa da operadora de plano de saúde enseja indenização por danos morais e, em caso positivo, se o valor arbitrado na sentença deve ser reduzido. III. RAZÕES DE DECIDIR O contrato de plano de saúde submete-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, nos termos do art. 47 do CDC e da Súmula 608 do STJ. A operadora de plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas, mas não restringir os meios e procedimentos necessários ao tratamento indicado pelo médico assistente quando a enfermidade possui cobertura contratual. A negativa de custeio de exame essencial ao acompanhamento e tratamento de paciente acometido por neoplasia, especialmente quando evidenciada sua necessidade clínica por prescrição médica, caracteriza conduta abusiva da operadora. Falhas administrativas ou alegado erro sistêmico configuram risco inerente à atividade empresarial e não afastam a responsabilidade da operadora perante o consumidor em situação de vulnerabilidade. A recusa indevida de cobertura de exame imprescindível ao tratamento de doença grave, impondo ao paciente a necessidade de recorrer ao Judiciário para assegurar tratamento médico adequado, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e configura dano moral indenizável. O valor da indenização por dano moral deve observar os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, considerando as circunstâncias do caso concreto, razão pela qual se mostra adequada a redução do quantum indenizatório para R$ 5.000,00. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de exame prescrito por médico assistente, indispensável ao tratamento de doença coberta pelo plano de saúde, configura prática abusiva da operadora. A recusa indevida de exame necessário ao tratamento de paciente com neoplasia ultrapassa o mero inadimplemento contratual e gera dano moral indenizável. O valor da indenização por dano moral deve ser fixado conforme os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, podendo ser reduzido quando excessivo diante das circunstâncias do caso concreto. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 487, I, e art. 85, § 2º. CDC, art. 47. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 2.196.691/MT, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 09.02.2026, DJEN 12.02.2026; TJ-PE, Apelação Cível nº 0116850-37.2022.8.17.2001, Rel. Des. André Vicente Pires Rosa, j. 18.02.2025; TJ-MG, Apelação Cível nº 5000476-75.2023.8.13.0335, Rel. Des. Habib Felippe Jabour, j. 11.06.2024.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 - Desembargador (Vago) ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0804952-35.2025.8.15.2001 Origem: Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar Relator: Juiz Convocado Manuel Maria Antunes de Melo VISTOS, RELATADOS e DISCUTIDOS os autos acima referenciados. ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em DAR PARCIAL PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Trata-se de apelação interposta pela Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença proferida pelo Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c reparação por danos morais movida por Antônio Tavares de Figueiredo, julgou procedentes os pedidos. Consta no dispositivo da mencionada decisão, in verbis: “Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: 1. TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida ao ID 107173318, condenando a ré na obrigação de fazer consistente no custeio integral do exame de Ressonância Magnética de Crânio prescrito ao autor. 2. CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a pagar ao autor, ANTÔNIO TAVARES DE FIGUEIREDO, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescida de correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.” Em suas razões recursais, a apelante sustentou a ausência de ato ilícito e de dano moral indenizável, argumentando que a situação se resumiu a um mero inadimplemento contratual ou a um erro sistêmico, incapaz de gerar abalo aos direitos da personalidade. Alegou que o exame possuía caráter eletivo e que não houve comprovação de prejuízo à saúde do apelado. Subsidiariamente, requer a redução do valor da indenização por danos morais (ID 38681944). Sem apresentação de contrarrazões. Instado a se manifestar, o Órgão Ministerial devolveu os autos sem apresentar manifestação (ID 39661502). É o relatório. VOTO Exmo. Sr. Dr. Manuel Maria Antunes de Melo – Juiz Convocado/Relator Preenchidos os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço do apelo e passo a apreciá-lo. A controvérsia em análise envolve um contrato de plano de saúde, o que atrai a aplicação das normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Essa legislação impõe uma interpretação contratual mais favorável ao consumidor, conforme previsto em seu art. 47. A operadora de saúde apelante negou, inicialmente, a realização de um exame de ressonância magnética de crânio com contraste, fundamental para o acompanhamento e tratamento de um paciente idoso acometido por câncer de língua. A justificativa de que o plano seria “não regulamentado” ou de que se tratava de um “erro sistêmico” não se sustenta como excludente de responsabilidade. Falhas operacionais ou administrativas são riscos inerentes à atividade empresarial e não podem ser transferidas ao consumidor, que se encontra em uma situação de vulnerabilidade e fragilidade em face de uma doença grave. A jurisprudência é pacífica no sentido de que, havendo cobertura contratual para a doença, a operadora não pode limitar os meios, exames ou procedimentos indicados pelo médico assistente para o tratamento. A indicação médica é soberana, e a operadora deve garantir o acesso ao que é necessário para a saúde e a vida do paciente. O laudo médico que solicitou a ressonância de crânio com contraste para paciente com histórico de neoplasia de língua e déficit em hemicorpo à direita, evidencia a imprescindibilidade do exame (ID 38680216). Mutatis Mutandis, vejamos os seguintes julgados: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DA SAÚDE. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-SCAN. NEOPLASIA MALIGNA DOS BRÔNQUIOS E DOS PULMÕES. DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) DA ANS. INTERPRETAÇÃO RESTRITIVA. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO I. CASO EM EXAME 1. Recurso de apelação interposto por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear exame PET-SCAN indicado para diagnóstico e acompanhamento de neoplasia maligna dos brônquios e pulmões, bem como a indenizar o beneficiário por danos morais, diante da negativa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em verificar: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear o exame PET-SCAN prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que o procedimento não se enquadre integralmente nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS; (ii) estabelecer se a negativa de cobertura enseja a obrigação de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor, sendo vedada a exclusão de procedimentos indispensáveis ao tratamento da enfermidade coberta pelo plano contratado. 4. O exame PET-SCAN encontra-se previsto no rol de procedimentos mínimos obrigatórios da ANS para diagnóstico e estadiamento de câncer de pulmão, sendo abusiva a negativa de cobertura quando há prescrição médica fundamentada. 5. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que a taxatividade do rol da ANS não pode restringir o acesso a exames e tratamentos essenciais, sobretudo no contexto de doenças graves, como o câncer. 6. A negativa de cobertura impôs ao beneficiário situação de aflição e angústia desproporcionais, extrapolando o mero dissabor, configurando dano moral indenizável. 7. Valor da indenização fixado em R$ 10.000,00, em conformidade com precedentes do Tribunal de Justiça de Pernambuco. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso de apelação conhecido e desprovido para manter integralmente a sentença, majorando os honorários advocatícios para 20% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 11, do CPC. Tese de julgamento: “A negativa de cobertura de exame PET-SCAN prescrito para diagnóstico e acompanhamento de câncer de pulmão, sob o argumento de ausência de previsão nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, é abusiva e configura dano moral indenizável.” (...) (TJ-PE - Apelação Cível: 01168503720228172001, Relator: ANDRE VICENTE PIRES ROSA, Data de Julgamento: 18/02/2025, 7ª Câmara Cível Especializada - 2º (7CCE-2º) (Grifei) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PEDIDO DE EFEITO SUSPENSIVO - AUSÊNCIA DE INTERESSE - AÇÃO COMINATÓRIA - PLANO DE SAÚDE - TRATAMENTO DE NEOPLASIA MALÍGNA - CÂNCER - EXAME PET-CT PSMA - NEGATIVA DE COBERTURA - RECUSA ILEGÍTIMA - REEMBOLSO DAS DESPESAS - CABIMENTO - DANOS MORAIS - CONFIGURAÇÃO - MONTANTE INDENIZATÓRIO - PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE - REDUÇÃO DESCABIDA - RECURSO DESPROVIDO. - Como a hipótese dos autos se enquadra na regra geral de sobrestamento automático do recurso de Apelação, carece de interesse a Apelante ao pleitear a atribuição de efeito suspensivo. - Conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. - No caso específico dos autos, por se tratar de tratamento de câncer, é irrelevante discutir quanto ao caráter exemplificativo ou taxativo do rol da ANS, conforme precedentes da Corte Superior. - Comprovada a essencialidade do procedimento prescrito ao paciente para o restabelecimento da sua saúde, afigura-se abusiva a negativa de cobertura perpetrada pela operadora do seu plano de saúde, a quem incumbirá o reembolso integral das despesas médicas respectivas. - Segundo entendimento do Col. STJ, havendo a indevida recusa de atendimento pela operadora do plano de saúde em caso de urgência ou emergência, é cabível a indenização por danos morais. - Para o arbitramento da reparação pecuniária por dano moral, o juiz deve considerar as circunstâncias fáticas, a repercussão do ilícito, as condições pessoais das partes, bem como os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, requisitos estes observados no caso concreto. (...) (TJ-MG - Apelação Cível: 5000476-75.2023.8.13.03351.0000.23.289930-2/001, Relator: Des.(a) Habib Felippe Jabour, Data de Julgamento: 11/06/2024, 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 12/06/2024) (Grifei) E: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME PET SCAN ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. DANO MORAL. (...) II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4. Há duas questões em discussão: (i) saber se é abusiva a negativa de cobertura do exame PET SCAN oncológico, prescrito por médico, sob o argumento de ausência de previsão contratual ou de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização da ANS; e (ii) verificar se a análise do acórdão recorrido viola as normas federais indicadas, viabilizando o conhecimento do recurso especial. III. RAZÕES DE DECIDIR 5. A negativa de cobertura fundamentada exclusivamente em diretrizes da ANS e na ausência de previsão contratual desconsidera a indicação médica e a finalidade do tratamento da doença coberta contratualmente, caracterizando conduta abusiva. 6. A análise das cláusulas contratuais e das provas dos autos pelas instâncias ordinárias concluiu que o exame prescrito era necessário ao tratamento do câncer, configurando a recusa como afronta aos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor. 7. A pretensão da operadora de afastar a obrigação de custear o exame exigiria reexame de provas e cláusulas contratuais, providência vedada pela Súmula n. 7 do STJ. 8. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que é obrigatória a cobertura de exame PET SCAN oncológico vinculado ao tratamento de câncer, sendo irrelevante, nesses casos, a natureza taxativa do rol da ANS. 9. O acórdão recorrido está em conformidade com precedentes do STJ, o que reforça a impossibilidade de revisão por meio de recurso especial. Incidência da Súmula n. 83/STJ. 10. A condenação por danos morais foi devidamente analisada pelas instâncias ordinárias, sendo inviável rever as provas na via estreita do recurso especial, conforme Súmula n. 7 do STJ. IV. DISPOSITIVO Recurso especial não conhecido. (STJ - REsp n. 2.196.691/MT, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/2/2026, DJEN de 12/2/2026.) (Grifei) Relativamente a condenação em danos morais, a apelante argumenta que o caso se trata de mero inadimplemento contratual, incapaz de gerar dano moral, e que o exame seria eletivo. Contudo, essa tese não encontra respaldo na realidade dos autos. A situação vivenciada pelo apelado, um idoso diagnosticado com câncer de língua, que necessitava de um exame específico para o planejamento de uma cirurgia de grande porte (esvaziamento cervical radical – ID 38680215), transcende em muito o conceito de mero dissabor ou aborrecimento cotidiano. A recusa em autorizar um exame crucial para o tratamento de uma doença grave, como o câncer, impõe ao paciente um sofrimento imenso, caracterizado por angústia, aflição e incerteza sobre sua própria vida e saúde. A necessidade de buscar o amparo judicial para garantir um direito básico, em um momento de fragilidade extrema, intensifica esse abalo psicológico. A sentença corretamente reconheceu que a conduta da operadora não se limitou a um descumprimento contratual, mas gerou um dano moral direto aos direitos da personalidade do apelado. Ao contrário do que sustentado pela apelante, o exame de ressonância de crânio, no contexto de um paciente com histórico de neoplasia de língua, não pode ser classificado como eletivo ou desprovido de urgência ou relevância para a saúde. Restou demonstrado nos autos que o exame é imprescindível para a cirurgia já autorizada, o que demonstra a conexão direta entre a negativa do exame e o risco à vida e à integridade física do paciente. Diante desse cenário, e, considerando que o exame foi devidamente autorizado, reduzo o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Tal valor se mostra adequado para compensar o abalo sofrido pelo apelado, considerando a gravidade da doença, a idade avançada do paciente e o descaso da operadora, ao mesmo tempo em que serve como medida pedagógica para desestimular condutas semelhantes no futuro, sem configurar enriquecimento ilícito.
Ante o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO ao recurso para reduzir o valor da indenização por danos morais para R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantida a sentença nos demais termos. No termos do art. 85, § 11, do CPC, majoro os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante para 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação. É como voto. Manuel Maria Antunes de Melo Juiz Convocado/Relator