Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ANTONIO TAVARES DE FIGUEIREDO
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804952-35.2025.8.15.2001 [Planos de saúde]
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais ajuizada por ANTÔNIO TAVARES DE FIGUEIREDO em face da UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos. Narra o autor, em síntese, que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e, em decorrência de diagnóstico de câncer de língua, recebeu indicação médica para a realização do exame de Ressonância Magnética de Crânio, essencial para o estadiamento e planejamento do tratamento oncológico. Alega que, ao solicitar a autorização, teve o procedimento indevidamente negado pela operadora. Requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré fosse compelida a autorizar e custear o exame, o que foi deferido pela decisão de ID nº 107173318. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi devidamente cumprida, conforme informado ao ID 08602960. Regularmente citada, a ré apresentou contestação (ID 108678626), arguindo, preliminarmente, a impugnação à gratuidade judiciária. No mérito, sustentou, em resumo, que não houve negativa indevida, mas um mero erro sistêmico, e que o autor se precipitou ao judicializar a demanda. Defendeu a inexistência de ato ilícito e, por conseguinte, de dano moral indenizável, e se opôs à inversão do ônus da prova. A parte autora apresentou réplica à contestação (ID nº 122745859), rechaçando os argumentos da defesa e reiterando os pedidos iniciais. Instadas a especificar provas, as partes requereram o julgamento antecipado da lide. É o breve relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos estão suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos. Da Preliminar - Impugnação à Gratuidade Judiciária A ré impugna o benefício da justiça gratuita concedido ao autor, argumentando que este reside em bairro nobre e possui patrimônio incompatível com a hipossuficiência declarada. A preliminar não merece acolhida. A declaração de hipossuficiência firmada pela pessoa natural goza de presunção de veracidade, conforme o art. 99, § 3º, do CPC. Embora essa presunção seja relativa, só pode ser afastada por prova robusta em sentido contrário, o que não ocorreu no caso. O fato de o autor residir em determinada localidade ou possuir patrimônio declarado não é, por si só, suficiente para revogar o benefício, pois a hipossuficiência se refere à incapacidade de arcar com as custas processuais e honorários sem prejuízo do próprio sustento, situação plausível para quem enfrenta os altos custos de um tratamento oncológico. Assim, rejeito a preliminar e mantenho a gratuidade judiciária deferida ao autor. Do Mérito A relação jurídica entre as partes é de consumo, aplicando-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça (STJ). A controvérsia central reside na legalidade da recusa da operadora de saúde em autorizar o exame de Ressonância Magnética de Crânio, prescrito pelo médico assistente como parte do tratamento oncológico do autor. A tese da defesa, de que houve um "mero erro sistêmico", não se sustenta. As falhas operacionais e administrativas da fornecedora de serviços são inerentes ao risco de sua atividade empresarial e não podem ser transferidas ao consumidor, especialmente em um momento de fragilidade de sua saúde. A obrigação da ré era autorizar o procedimento necessário, e a alegação de falha interna apenas corrobora a má prestação do serviço. O fato de a autorização ter ocorrido somente após a intervenção judicial (ID nº 108602960) evidencia que a negativa inicial foi, de fato, o que impediu o acesso do paciente ao exame. É pacífico na jurisprudência que, havendo cobertura contratual para a doença que acomete o paciente, é abusiva a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento ou os exames necessários para o seu diagnóstico e acompanhamento, cuja indicação é de responsabilidade exclusiva do médico assistente. A operadora pode estabelecer quais doenças estão cobertas, mas não pode limitar o tipo de tratamento ou exame a ser utilizado pelo profissional de saúde. Nesse sentido, o STJ já decidiu: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME (PET-CT). PACIENTE COM CÂNCER. ROL DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS tem natureza meramente exemplificativa, sendo abusiva a negativa de cobertura de tratamento ou exame indicado pelo médico como o mais adequado para o tratamento de doença coberta pelo plano. 2. A recusa indevida de cobertura por plano de saúde, em especial em casos de tratamento oncológico, gera dano moral, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, já combalido pela própria doença." (STJ - AgInt no AREsp 1.893.822/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/03/2022, DJe 29/03/2022) Portanto, a recusa da ré foi manifestamente ilegal e abusiva, impondo-se a confirmação da tutela de urgência que determinou a autorização do exame. Do Dano Moral A ré sustenta que o caso se resume a um mero inadimplemento contratual, incapaz de gerar dano moral. Contudo, a situação dos autos ultrapassa, em muito, o mero aborrecimento. A recusa em autorizar um exame crucial para o tratamento de um paciente com diagnóstico de câncer não é um dissabor cotidiano. Tal conduta agrava o estado de angústia, aflição e incerteza de quem já se encontra em situação de extrema vulnerabilidade física e emocional. A necessidade de buscar o Poder Judiciário para obter um direito evidente representa uma via crucis que impõe ao paciente um sofrimento que poderia e deveria ter sido evitado. A jurisprudência pátria é firme ao reconhecer o dano moral em tais hipóteses: A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário." (STJ - AgInt no AREsp 1.661.309/RJ, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe 01/09/2020) Considerando a gravidade da conduta da ré, a condição do autor e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia que se mostra adequada para compensar o abalo sofrido, sem gerar enriquecimento ilícito, e para servir como medida pedagógica à operadora. III - DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: 1. TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência concedida ao ID 107173318, condenando a ré na obrigação de fazer consistente no custeio integral do exame de Ressonância Magnética de Crânio prescrito ao autor. 2. CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, a pagar ao autor, ANTÔNIO TAVARES DE FIGUEIREDO, a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, acrescida de correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ) e de juros de mora de 1% ao mês a contar da citação. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Sentença publicada eletronicamente. Registre-se, conforme determina o Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral da Justiça do TJPB. Intimem-se. Havendo recurso, intime-se a parte recorrida para apresentar suas contrarrazões; caso seja interposta apelação adesiva, intime-se o recorrente para se pronunciar em quinze dias (§ 2º, art. 1.010 CPC); após, com ou sem resposta, subam os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça. Após o trânsito em julgado, altere-se a classe processual e intime-se o autor para, em 15 dias, iniciar o cumprimento de sentença. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. [Documento datado e assinado eletronicamente - art. 2º, lei 11.419/2006] Fernanda de Araújo Paz – Juíza de Direito em jurisdição cumulativa GABINETE VIRTUAL