Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: L. R. D. M. B.REPRESENTANTE: FABIO DE MEDEIROS BELMONT, MARCIA RAMALHO BELMONT
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO I. Relatório
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0869674-88.2019.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por L. R. D. M. B., menor, devidamente representado por seus genitores, FÁBIO DE MEDEIROS BELMONT e MÁRCIA RAMALHO BELMONT, em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando a cobertura integral de tratamento multidisciplinar para o menor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Conforme detalhado na petição inicial (ID 25709330), o autor é beneficiário de um contrato de plano de saúde mantido com a parte ré e, após diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), recebeu prescrição médica para um tratamento especializado e multidisciplinar, baseado no método ABA (Análise do Comportamento Aplicada). A indicação médica, contida no laudo de ID 25709583, especificou a necessidade de uma equipe composta por diversos profissionais, incluindo Analista de Comportamento ABA, Atendente em Terapia ABA, Fonoaudióloga, Psicopedagoga e Terapeuta Ocupacional com especialização em integração sensorial. A urgência do tratamento foi ressaltada pelo profissional de saúde, que alertou para o risco de piora no quadro evolutivo do menor caso houvesse retardo no início das terapias, destacando a importância da plasticidade neural na infância para um melhor prognóstico. A parte autora narra que, ao solicitar a cobertura do tratamento nos moldes prescritos, a operadora de saúde ré negou parte dos procedimentos, especificamente os serviços de "Analista de Comportamento" e "Acompanhamento Terapêutico", sob a justificativa de que seriam procedimentos sem cobertura contratual e excluídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (ID 25709330, p. 2). Diante da negativa, a parte autora buscou a tutela jurisdicional para compelir a ré a custear integralmente o tratamento indicado. Além da obrigação de fazer, pleiteou a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais). Em sede de análise liminar, este juízo proferiu decisão (ID 25827259), deferindo a tutela de urgência para determinar que a promovida custeasse o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, nos exatos termos da requisição médica, incluindo o Analista de Comportamento ABA e o Atendente em Terapia ABA, sob pena de multa diária. Devidamente citada, a UNIMED JOÃO PESSOA apresentou contestação (ID 26553493 e ID 26553805), na qual sustentou, em suma, a existência de profissionais e clínicas credenciadas aptas a realizar parte do tratamento prescrito, como fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia. Argumentou que a cobertura fora da rede credenciada só seria admissível na ausência de serviços próprios, conforme o artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/98. A ré defendeu ainda a limitação do número de sessões para certas terapias, conforme previsto nas resoluções da ANS, e a inexistência de cobertura obrigatória para "Atendente Terapêutico" e "Analista de Comportamento", por se tratarem de despesas acessórias não previstas no rol da agência reguladora. Por fim, pugnou pela improcedência do pedido de indenização por danos morais, alegando a ausência de ato ilícito e de dano indenizável, ressaltando que a negativa se baseou em interpretação contratual e regulatória razoável, não caracterizando dano in re ipsa. A parte autora apresentou réplica (ID 29830410), refutando os argumentos da defesa e reiterando que a questão central não é a mera existência de rede, mas a adequação e especialização dos profissionais para a aplicação do método ABA, conforme prescrito. Ressaltou que o rol da ANS é exemplificativo e que a negativa da ré implica, sim, na piora do quadro de saúde do menor, justificando a condenação por danos morais. O Ministério Público, instado a se manifestar, emitiu parecer conclusivo (ID 155139381), opinando pela procedência parcial dos pedidos. O parquet entendeu ser devida a cobertura do tratamento multidisciplinar, inclusive com os profissionais de Analista de Comportamento e Atendente em Terapia ABA a ser realizado preferencialmente em ambiente clínico, confirmando a liminar. No entanto, manifestou-se pela improcedência do pedido de danos morais, por considerar que a negativa da operadora derivou de uma interpretação contratual, não configurando um abalo que ultrapassasse o mero dissabor. As partes não manifestaram interesse na produção de outras provas, e o processo foi encaminhado para julgamento. É o relatório essencial. Passo a decidir. II. Fundamentação O processo encontra-se em ordem, com a presença dos pressupostos processuais e das condições da ação, não havendo nulidades a serem sanadas. A controvérsia central a ser dirimida nesta sentença consiste em verificar a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde, UNIMED JOÃO PESSOA, custear o tratamento multidisciplinar completo para o autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), nos exatos termos prescritos pelo médico assistente, incluindo as terapias com Analista de Comportamento e Atendente Terapêutico baseadas no método ABA, bem como a análise sobre a caracterização de dano moral indenizável em decorrência da negativa parcial de cobertura. A relação jurídica estabelecida entre as partes é, inequivocamente, de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90), conforme consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. Além disso, a matéria é regulada pela Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, e pela legislação específica de proteção à pessoa com deficiência, notadamente a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. II.I. Da Obrigação de Cobertura do Tratamento Multidisciplinar O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0), conforme laudo médico (ID 25709583), teve prescrito um tratamento multidisciplinar intensivo, fundamentado no método ABA. A operadora ré negou a cobertura para os profissionais de "Analista de Comportamento" e "Acompanhamento Terapêutico", alegando exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. A Lei nº 12.764/2012, em seu artigo 2º, inciso III, e artigo 3º, inciso III, alínea 'b', assegura à pessoa com transtorno do espectro autista o direito à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional. Tal legislação considera a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º), garantindo-lhe um sistema de proteção abrangente. O artigo 5º da mesma lei veda expressamente que a pessoa com TEA seja impedida de participar de planos privados de assistência à saúde em razão de sua condição. O argumento da ré de que os procedimentos não constam no rol da ANS não se sustenta. Primeiramente, a jurisprudência, mesmo antes de alterações legislativas recentes, já se inclinava a considerar o rol da ANS como exemplificativo, servindo como referência mínima de cobertura. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, essa questão foi substancialmente pacificada. A nova legislação estabelece que, mesmo que um tratamento não esteja no rol, sua cobertura será obrigatória se houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da CONITEC ou de órgão internacional de renome. O método ABA é uma terapia com ampla comprovação científica para o manejo do TEA, sendo a principal abordagem terapêutica recomendada por especialistas em todo o mundo. A sua eficácia na melhora das habilidades sociais, de comunicação e na redução de comportamentos disruptivos é vastamente documentada. Portanto, a recusa de cobertura de terapias essenciais que compõem o método ABA, como as realizadas pelo analista de comportamento (que supervisiona e planeja o tratamento) e pelo atendente terapêutico (que o aplica diretamente), esvazia o próprio conteúdo do tratamento prescrito. Adicionalmente, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, tornou explícita a obrigatoriedade da cobertura para "qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente" para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA. A resolução também acabou com a limitação de número de sessões para fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional, reforçando o dever de cobertura integral do tratamento. A jurisprudência dos tribunais superiores, mesmo após discussões sobre a natureza do rol da ANS, consolidou-se no sentido de que, havendo expressa indicação médica para um tratamento multidisciplinar necessário ao paciente com TEA, a recusa da operadora é considerada abusiva. O Superior Tribunal de Justiça tem reafirmado que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional de saúde para a cura ou manejo da enfermidade. Negar a cobertura de uma terapia essencial prescrita pelo médico assistente, sob o argumento de não constar em uma lista administrativa, seria esvaziar a própria finalidade do contrato, que é a proteção da saúde e da vida do beneficiário. No que concerne aos profissionais, o psicólogo é profissional de saúde essencial no tratamento do TEA, com cobertura expressamente prevista nas normas da ANS, sendo abusiva sua exclusão do plano terapêutico custeado. A atuação do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico, quando integra o plano terapêutico prescrito e é parte essencial da aplicação das técnicas ABA, deve ser coberta pelo plano de saúde, pois se trata de uma parte do processo de recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/98. A figura do Acompanhante Terapêutico no tratamento do TEA não se confunde com um mero suporte pedagógico. Conforme os laudos e a própria natureza da terapia ABA, a intervenção do AT é uma extensão do tratamento clínico, sendo, portanto, um procedimento de saúde, e não de educação. Contudo, é imperioso balizar a obrigação de cobertura do tratamento médico prescrito pelo médico assistente, ressaltando-se que o plano de saúde deve custear o tratamento em ambiente clínico/ambulatorial. A extensão para ambiente escolar ou domiciliar (home care), salvo em casos de internação domiciliar substitutiva à hospitalar (o que não é o caso dos autos), não encontra amparo na cobertura obrigatória padrão, a menos que haja previsão contratual expressa ou comprovada impossibilidade de atendimento em ambiente clínico. A jurisprudência tem diferenciado o acompanhante terapêutico com natureza pedagógica/educacional, cuja responsabilidade recai sobre a instituição escolar ou os pais, daquele com função estritamente de saúde em ambiente clínico. Nesse sentido, destaco trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi, no julgamento do Resp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde. Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. PSICOPEDAGOGO E MUSICOTERAPIA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por H. D. S. R. V. G., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a UNIMED FORTALEZA, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré a custear o tratamento prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando, contudo, o custeio de determinados profissionais e terapias, como analista de comportamento, auxiliar terapêutico, psicopedagogo e musicoterapia. A parte autora apelou, requerendo a inclusão desses profissionais e terapias no custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogo e musicoterapia, como parte do tratamento do TEA; (ii) se há obrigatoriedade de custeio de terapias como analista de comportamento, assistente terapêutico e natação. III. RAZÕES DE DECIDIR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA, desde que em ambiente clínico e por profissionais habilitados da rede credenciada. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, pois tal deferimento imporia ônus financeiro indevido, resultando em enriquecimento ilícito. O custeio de psicopedagogos com formação em Psicologia é obrigatório, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo considerados como profissionais de saúde, cuja cobertura é mandatória para o tratamento multidisciplinar do TEA. A musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), também deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, desde que realizada em ambiente clínico por profissional especializado. Profissionais como analista de comportamento, assistente terapêutico, auxiliar terapêutico e atividades como natação não possuem natureza médica estrita, extrapolando a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente rejeitado, pois o descumprimento contratual, por si só, não gera violação à honra ou imagem. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente clínico, incluindo psicopedagogo com formação em Psicologia e musicoterapia, conforme prescrição médica. Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, nem de custeio de atividades e profissionais que não possuam natureza estritamente médica. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; CPC/2015, arts. 85 e 487, I; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; TJPB, AI nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.05.2020. (0806180-78.2021.8.15.2003, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2024) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (0824744-82.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023 A alegação da ré de que possui rede credenciada para parte das terapias não afasta sua obrigação de custear o tratamento integral prescrito. O laudo médico (ID 25709583) é claro ao indicar uma abordagem integrada (método ABA), que exige profissionais com capacitação específica. Se a rede credenciada não oferece profissionais com a qualificação necessária para aplicar a metodologia indicada pelo médico assistente, ou se a oferta é insuficiente, caracteriza-se a falha na prestação do serviço, o que impõe à operadora o dever de custear o tratamento fora da rede. A ré, em sua contestação, não demonstrou possuir em sua rede credenciada profissionais aptos a fornecer todo o tratamento multidisciplinar prescrito, especialmente os especialistas em ABA que foram objeto da negativa inicial. A recusa em fornecer o tratamento completo, conforme prescrito pelo médico que acompanha o paciente, configura uma prática abusiva, nos termos do artigo 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e restringe direitos fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto, que é a proteção da saúde e da vida. Dessa forma, é imperativo o reconhecimento da obrigação da ré de custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, incluindo as terapias com Analista de Comportamento ABA e Atendente em Terapia ABA, preferencialmente por meio de profissionais e/ou clínicas da sua rede credenciada, desde que possuam a qualificação técnica necessária para o tratamento, conforme o método indicado, e que possam cumprir a carga horária prescrita no laudo médico. Apenas na hipótese de inexistência, indisponibilidade ou incapacidade técnica comprovada da rede credenciada, é que surge o dever de custear o tratamento fora da rede ou de proceder ao reembolso integral das despesas pagas pelo beneficiário a um prestador de sua livre escolha. II.II. Do Dano Moral A parte autora pleiteia a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 6.000,00, em razão da negativa de cobertura do tratamento. Sustenta que a recusa indevida agravou sua situação de aflição e angústia, configurando dano que ultrapassa o mero aborrecimento. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se firmado no sentido de que a recusa indevida de cobertura por plano de saúde não gera, por si só e de forma automática, o direito à compensação por danos morais. Para que o dano moral seja configurado, é necessária a demonstração de que a conduta da operadora tenha extrapolado o mero inadimplemento contratual, causando uma ofensa real aos direitos da personalidade do beneficiário, como o agravamento de sua condição de saúde, a exposição a dor ou sofrimento intenso, ou uma situação de extrema angústia e humilhação. No caso dos autos, a negativa da operadora foi parcial e se ateve a procedimentos ("Analista de Comportamento" e "Acompanhamento Terapêutico") sobre os quais, à época da negativa, ainda pairava certa controvérsia administrativa e jurisprudencial acerca da obrigatoriedade de cobertura, embora a legislação de proteção à pessoa com TEA já apontasse para o dever de tratamento integral. A discussão travada pela ré, embora rechaçada pelo mérito desta sentença, baseou-se em uma interpretação das cláusulas contratuais e das normativas da ANS. É importante notar que a questão foi prontamente levada ao Judiciário, e a tutela de urgência foi deferida no início do processo (ID 25827259), garantindo ao autor o acesso ao tratamento pleiteado e mitigando, assim, os potenciais prejuízos decorrentes da demora. Não há nos autos evidências de que a negativa inicial tenha resultado em um agravamento irreversível do quadro de saúde do menor ou em uma situação de desespero e abandono que justificasse uma compensação pecuniária. A controvérsia, embora tenha gerado transtornos, permaneceu, em grande medida, no campo da divergência de interpretação sobre a extensão da cobertura contratual. Conforme entendimento recente do STJ, para a configuração do dano moral, é imprescindível a presença de elementos que demonstrem uma alteração anímica significativa na vítima, que ultrapasse o dissabor de uma cláusula contratual discutida. No presente caso, a atuação jurisdicional rápida para assegurar o tratamento e a ausência de provas de consequências mais graves para a saúde do autor levam à conclusão de que o episódio, embora desagradável, não configurou um dano moral indenizável. Portanto, em harmonia com o parecer do Ministério Público e com a jurisprudência mais recente sobre o tema, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. III. Dispositivo
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: 1.) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida na decisão de ID 25827259, modulada nos termos da presente decisão, e, por conseguinte, CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em custear, de forma integral e contínua, o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor L. R. D. M. B., com base no método ABA, em conformidade com o laudo médico (ID 25709583), o que inclui, mas não se limita, às terapias com Analista de Comportamento ABA e Atendente em Terapia ABA, com formação na área de saúde e aplicação do programa comportamental em ambiente clínico, sem limitação de sessões. 2.)ESTABELECER que a obrigação descrita no item anterior deverá ser cumprida, prioritariamente, por meio da rede credenciada da operadora. Fica ressalvado que, em caso de indisponibilidade, inexistência ou incapacidade técnica comprovada de prestador da rede para fornecer o tratamento nos moldes prescritos, a ré deverá arcar com o reembolso integral das despesas efetuadas pela parte autora com profissionais particulares de sua escolha, enquanto perdurar tal indisponibilidade. 3.) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da causa, na seguinte proporção: 70% (setenta por cento) a cargo da ré e 30% (trinta por cento) a cargo da parte autora. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade em relação à parte autora, em virtude da gratuidade judiciária deferida (ID 24450909). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Ciência ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado, não havendo requerimento de cumprimento de sentença, no prazo de 10(dez) dias, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito