Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0802930-42.2018.8.15.2003 REPRESENTANTE: LIDIANE GONCALVES BARBOSAAUTOR: E. G. B.
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais proposta por E. G. B., representado por sua genitora LIDIANE GONÇALVES BARBOSA, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, visando ao custeio integral de tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID 10 F84.0), bem como ao ressarcimento de despesas médicas e à compensação por danos morais. Relata que o autor é beneficiário do plano de saúde administrado pela ré desde 12/01/2012 (ID 13572984). Desde o início da vigência do contrato, enfrenta dificuldades para obter profissionais credenciados especializados no tratamento do TEA. Em consulta com neuropediatra em Natal/RN (ID 13574717), foi prescrito tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA, com psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia, no mínimo 3 vezes por semana em cada área. A ré autorizou parcialmente o tratamento, limitando o número de sessões a 6 consultas para cada especialidade, e indeferiu o reembolso das despesas com consulta médica e estadia, sob o argumento de abrangência geográfica municipal. Requereu tutela de urgência para reembolso imediato de R$ 730,00 e, ao final, a condenação da ré ao custeio integral do tratamento, ao ressarcimento das despesas e ao pagamento de indenização por danos morais. Emenda à inicial (ID 13693605) retificou o polo ativo para incluir o menor como autor, representado por sua genitora. Em decisão de ID 15937001, foi deferida parcialmente a tutela de urgência para determinar que a ré adotasse providências para garantir o tratamento indicado no atestado médico, no prazo de 10 dias, autorizando, em caso de inércia, o custeio pelas expensas da ré mediante reembolso integral em 72 horas; e para determinar o reembolso das despesas com consulta neuropediátrica, no valor de tabela pago pela ré a médico cooperado, no prazo de 10 dias. A ré apresentou petição (ID 16638868) informando o credenciamento de clínicas para atendimento do método ABA e requerendo a transferência do tratamento para a rede credenciada. A parte autora impugnou a listagem (ID 18977129 e documentos complementares de ID 19088975), sustentando que os profissionais indicados não possuíam a qualificação necessária, e requereu a manutenção dos profissionais que já atendiam o menor. Acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 0805569-28.2018.8.15.0000 (ID 25942111) proveu parcialmente o recurso da ré para determinar que o reembolso observasse os percentuais de coparticipação previstos no contrato. A ré requereu a extinção do feito por perda superveniente do objeto (ID 24857494), alegando inadimplência do autor e exclusão do plano em 15/07/2019, conforme ficha cadastral (ID 24858537). A parte autora manifestou-se contrariamente (ID 114713995), sustentando a subsistência do interesse processual quanto aos pedidos de ressarcimento e indenização, uma vez que os fatos ocorreram durante a vigência contratual. Houve sobrestamento do feito em virtude de IRDR admitido pelo TJ/PB (ID 29921442), posteriormente arquivado (ID 69468229). O processo foi redistribuído ao Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, que declinou da competência (ID 131284627). O conflito negativo foi solucionado pelo TJ/PB, que declarou competente o Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar (ID 155582904). A Juíza do Núcleo de Justiça 4.0 determinou a especificação de provas (ID 156211122). A parte autora requereu julgamento antecipado do mérito (ID 157973631). A ré requereu a produção de prova pericial e consulta à ANS, ao NATJUS e à CONITEC (ID 156726166). O Ministério Público opinou pela procedência parcial dos pedidos, afastando a necessidade de perícia técnica e reconhecendo a ilicitude na conduta da operadora (ID 159784530). É o relatório. Decido. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DA PRELIMINAR DE PERDA DE OBJETO A ré sustenta que o cancelamento do contrato por inadimplência do autor em 15/07/2019 acarretou a perda superveniente do objeto da demanda, uma vez que inexistiria mais relação contratual entre as partes. O argumento não merece acolhimento quanto aos pedidos de natureza indenizatória. A pretensão autoral é ampla e não se limita à manutenção da cobertura assistencial futura. A petição inicial veicula pedidos de ressarcimento de despesas médicas (danos materiais) e compensação por danos morais, fundados em supostos atos ilícitos e falhas na prestação do serviço que teriam ocorrido enquanto o plano de saúde ainda estava vigente. A rescisão do contrato, superveniente ao ajuizamento da ação, não elide a necessidade de apreciação dos pedidos de reparação civil, pois eventuais danos suportados pelo autor no período de vigência contratual permanecem hígidos e exigem resposta jurisdicional. De outra parte, o pedido de custeio do tratamento continuado restou prejudicado, considerando a inexistência de vínculo contratual entre as partes desde 15/07/2019, não havendo falar em imposição de cobertura assistencial futura por parte da operadora de plano de saúde em favor de ex-beneficiário sem contrato vigente. Rejeito, portanto, a preliminar de extinção do feito por perda de objeto quanto aos pedidos de danos materiais e morais, e acolho-a para declarar prejudicado o pedido de custeio do tratamento continuado. DANOS MATERIAIS O autor comprovou despesas no valor de R$ 730,00 com consulta médica em neuropediatria na cidade de Natal/RN, conforme notas fiscais e recibos acostados aos autos (IDs 13574717). A ré, por sua vez, negou o reembolso sob o argumento de que o plano contratado possui abrangência municipal e os serviços foram realizados fora da área de cobertura. A cobertura do plano contratado é de âmbito municipal, conforme cláusula 1.1 do contrato (ID 13572984). O neuropediatra foi consultado em Natal/RN, fora da área de abrangência contratual. Não se trata de situação de urgência ou emergência que justificasse o atendimento fora da rede credenciada ou da área geográfica de cobertura. O reembolso de despesas médicas só é devido, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, em casos de urgência ou emergência quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras. Nesse sentido, eis o entendimento jurisprudencial: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA. RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998. EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1. Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2. O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3. O reembolso das despesas médico-hospitalaes efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4. Embargos de divergência desprovidos. (STJ - EAREsp: 1459849 ES 2019/0057940-8, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 14/10/2020, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 17/12/2020 RSTJ vol. 260 p. 349) Não há nos autos comprovação de que o atendimento se enquadrava em hipótese de urgência ou emergência que autorizasse o reembolso integral. A consulta com neuropediatra fora da área de abrangência constitui opção do beneficiário, não impondo à operadora o dever de reembolso. Ademais, o reembolso de R$ 1.015,00 foi efetuado pela ré em 21/11/2018 (ID 21345565), referente a despesas com consulta e terapias, conforme programação de pagamento (ID 19088996), restando prejudicada a pretensão de repetição desse valor. Assim, o pedido de reembolso de R$ 730,00 é improcedente, ante a ausência de comprovação de urgência ou emergência e a realização do atendimento fora da área de abrangência contratual. DANOS MORAIS A conduta da ré, consistente na demora inicial em autorizar o tratamento e na limitação indevida do número de sessões, pautou-se em interpretação restritiva da cobertura que, embora equivocada, insere-se no âmbito de controvérsia contratual e regulatória. A situação foi, em parte, regularizada no curso do processo, e não há nos autos prova de agravamento concreto e irreversível da saúde do menor diretamente imputável à ré. À luz da orientação consolidada no Superior Tribunal de Justiça, o mero inadimplemento contratual ou a existência de uma dúvida interpretativa razoável sobre o alcance da cobertura não configura, por si só, dano moral in re ipsa, exigindo-se a demonstração de um abalo significativo aos direitos da personalidade do beneficiário. Inexistindo prova robusta nesse sentido, o pedido indenizatório não procede. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) DISPOSITIVO
Ante o exposto, DECIDO: a) ACOLHO em parte a preliminar de perda superveniente do objeto para DECLARAR PREJUDICADO o pedido de custeio do tratamento multidisciplinar continuado, com fundamento no art. 485, VI, do Código de Processo Civil; b) JULGO IMPROCEDENTES os pedidos de condenação da ré ao reembolso de R$ 730,00 (danos materiais) e ao pagamento de indenização por danos morais. Condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Todavia, resta suspensa a exigibilidade de tais verbas, em razão do benefício da gratuidade da justiça concedida em favor do menor, nos moldes do artigo 98, § 3º, do CPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito