Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: E. M. T. D. L.
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800788-29.2019.8.15.0581 Vistos, I. RELATÓRIO
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Provisória de Urgência ajuizada por EDUARDO MIGUEL TRINDADE DE LIMA, menor representado por sua genitora, ROBERTA OLIVEIRA TRINDADE DE LIMA, em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, todos qualificados nos autos. A parte autora narra, em sua petição inicial (ID 23841314), que o menor é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10: F84.0). Em decorrência de seu quadro clínico, foi prescrito por equipe médica especializada um tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo sessões com Terapeuta Ocupacional, Fonoaudióloga, Psicóloga e Psicopedagoga. Adicionalmente, foi destacada a necessidade essencial de Acompanhamento Terapêutico Comportamental para viabilizar o desenvolvimento de habilidades sociais e a mediação de sua interação com o ambiente, tanto em casa quanto na escola. Sustenta que, ao solicitar a autorização para o tratamento, a operadora ré negou a cobertura para o Acompanhamento Terapêutico, sob a justificativa de que o procedimento não possui cobertura contratual (ID 23841314, p. 9). A parte autora argumenta que tal negativa é abusiva e acarreta prejuízos incomensuráveis e irreversíveis ao desenvolvimento do menor, retardando a evolução de seu quadro clínico e impactando negativamente sua qualidade de vida. Com base nesses fatos, requereu, em sede de tutela de urgência, a determinação para que a ré custeasse integralmente o Acompanhamento Terapêutico, conforme a prescrição médica. No mérito, pugnou pela confirmação da tutela, tornando definitiva a obrigação de fazer, e pela condenação da ré ao pagamento de uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A inicial foi instruída com documentos, incluindo laudos médicos que atestam o diagnóstico e a necessidade do tratamento prescrito (IDs 23841336, 23841338 e 23841341). A tutela de urgência foi deferida (ID 24450909), determinando que a ré, no prazo de cinco dias, fornecesse o custeio do tratamento de acompanhamento terapêutico, sob pena de multa diária. Devidamente citada, a UNIMED JOÃO PESSOA apresentou contestação (ID 31850932), na qual defendeu a legalidade da recusa. Argumentou, em síntese, que o Acompanhamento Terapêutico, especialmente em ambiente domiciliar e escolar, não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que, segundo a ré, teria natureza taxativa. Aduziu que a sua obrigação se restringe a tratamentos realizados em ambiente clínico por profissionais de saúde, e que o acompanhamento em ambiente escolar possui caráter pedagógico, sendo responsabilidade da instituição de ensino. Com base nesses argumentos, pugnou pela total improcedência dos pedidos e pela revogação da tutela de urgência, refutando, ainda, a existência de ato ilícito que pudesse ensejar a condenação por danos morais. A parte autora apresentou impugnação à contestação, reiterando os termos da inicial (ID 34351462). Durante a instrução processual, foram realizadas audiências, nas quais foram ouvidas testemunhas arroladas pelas partes, incluindo profissionais que acompanham o autor (ID 105273047). A ré juntou pareceres técnicos da ANS que discorrem sobre a não obrigatoriedade de cobertura do acompanhante terapêutico (ID 68652466). Em suas alegações finais (ID 105688399), a parte autora reforçou a necessidade do tratamento para o desenvolvimento do menor e a abusividade da negativa, citando a evolução da jurisprudência sobre o tema. A parte ré, por sua vez, em memoriais (ID 108080110), reiterou a tese da ausência de cobertura para terapias de natureza pedagógica e realizadas fora de ambiente clínico, pugnando pela improcedência dos pedidos. O Ministério Público, em seu parecer (ID 155020517), manifestou-se pela procedência dos pedidos formulados na inicial, ressaltando o direito à saúde e o princípio da proteção integral à criança e ao adolescente. Os autos vieram conclusos para sentença. É o relatório. Fundamento e decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O processo encontra-se em ordem, com a presença dos pressupostos processuais e das condições da ação, não havendo nulidades a serem sanadas. A controvérsia cinge-se a dois pontos principais: a obrigatoriedade de a operadora de plano de saúde custear o tratamento com Acompanhante Terapêutico para beneficiário com Transtorno do Espectro Autista e a configuração de danos morais em decorrência da negativa de cobertura. II.1 Da Relação Jurídica e Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor A relação estabelecida entre o autor, na qualidade de beneficiário, e a operadora de saúde ré, caracteriza-se como uma nítida relação de consumo, conforme a inteligência dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/90, o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Mesmo que a ré seja uma cooperativa médica, a súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça é clara ao dispor que "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Considerando que a UNIMED DE FORTALEZA SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA não se enquadra na modalidade de autogestão, as normas consumeristas são aplicáveis ao presente caso. Desse modo, as disposições contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, tal como preceitua o art. 47 do referido diploma consumerista, e as cláusulas que promovem a limitação, restrição ou exclusão de direitos, para terem validade, deveriam vir em total destaque, sendo que a ausência de clareza e transparência nessas disposições pode ensejar sua nulidade. A proteção oferecida pela Constituição Federal à dignidade da pessoa humana e o direito à saúde são a gênese constitucional de princípios que irradiam suas forças estruturantes por todo o ordenamento jurídico e exsurgem das normas consumeristas e da Lei dos Planos de Saúde. (Lei 9656/98) Acima de qualquer regra consumerista ou contratual, impõe-se a observância dos direitos fundamentais à saúde e à vida, insculpidos nos artigos 1º, inciso III, 5º e 196 da Constituição Federal. O contrato de plano de saúde possui uma finalidade intrínseca de garantir a incolumidade física e mental do segurado, e não pode ser tratado como mero instrumento mercantil, sendo a cobertura de tratamento a razão de ser da contratação, especialmente em situações de comprovada urgência e necessidade para o pleno desenvolvimento de uma criança. II.2. Da Obrigação de Fazer: Custeio do Acompanhamento Terapêutico O autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessita de um tratamento multidisciplinar complexo e contínuo, conforme fartamente demonstrado pelos laudos médicos anexados aos autos (IDs 23841341, 26942612, 101931499). A prescrição médica é clara ao indicar a essencialidade do Acompanhante Terapêutico (AT) como parte integrante e fundamental da terapia global. A operadora ré, por sua vez, fundamenta sua recusa na ausência de previsão do Acompanhamento Terapêutico no Rol de Procedimentos da ANS e na alegação de que tal serviço, especialmente quando prestado em ambiente escolar ou domiciliar, possui natureza pedagógica e não de saúde, extrapolando, assim, o objeto do contrato. Contudo, a análise da questão não pode se limitar a uma interpretação restritiva das normas administrativas. A Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, equipara a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (§ 2º do art. 1º) e garante, em seu artigo 3º, o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional. A legislação estabelece que as operadoras de planos de saúde devem fornecer cobertura para todas as condições relacionadas ao transtorno e, em especial, para os tratamentos médicos considerados essenciais à evolução do quadro clínico. A Resolução Normativa (RN) nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), de 24 de fevereiro de 2021, determina que os planos de saúde são obrigados a cobrir as terapias multiprofissionais de que necessitam os pacientes diagnosticados com TEA, incluindo psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e outras especialidades, sem limitação, inclusive, quanto ao número de sessões, quando justificadas por laudo médico. Veja-se: “Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou II - cirurgião-dentista assistente, quando fizerem parte da segmentação odontológica ou estiverem vinculados ao atendimento odontológico, na forma do art. 4º, inciso I. (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” (Grifo meu) Ademais, é importante ressaltar que, nos termos da Lei nº 9.656/98, a operadora do plano tem obrigatoriedade de cobrir procedimentos médicos para tratamento de doenças constantes do rol da ANS. Veja-se: “Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (...).” A jurisprudência dos tribunais superiores, mesmo após discussões sobre a natureza do rol da ANS, consolidou-se no sentido de que, havendo expressa indicação médica para um tratamento multidisciplinar necessário ao paciente com TEA, a recusa da operadora é considerada abusiva. O Superior Tribunal de Justiça tem reafirmado que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado pelo profissional de saúde para a cura ou manejo da enfermidade. Negar a cobertura de uma terapia essencial prescrita pelo médico assistente, sob o argumento de não constar em uma lista administrativa, seria esvaziar a própria finalidade do contrato, que é a proteção da saúde e da vida do beneficiário. No que concerne aos profissionais, o psicólogo é profissional de saúde essencial no tratamento do TEA, com cobertura expressamente prevista nas normas da ANS, sendo abusiva sua exclusão do plano terapêutico custeado. A atuação do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico, quando integra o plano terapêutico prescrito e é parte essencial da aplicação das técnicas ABA, deve ser coberta pelo plano de saúde, pois se trata de uma parte do processo de recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/98. A figura do Acompanhante Terapêutico no tratamento do TEA não se confunde com um mero suporte pedagógico. Conforme os laudos e a própria natureza da terapia ABA, a intervenção do AT é uma extensão do tratamento clínico, sendo, portanto, um procedimento de saúde, e não de educação. Contudo, é imperioso balizar a obrigação de cobertura do tratamento médico prescrito pelo médico assistente, ressaltando-se que o plano de saúde deve custear o tratamento em ambiente clínico/ambulatorial. A extensão para ambiente escolar ou domiciliar (home care), salvo em casos de internação domiciliar substitutiva à hospitalar (o que não é o caso dos autos), não encontra amparo na cobertura obrigatória padrão, a menos que haja previsão contratual expressa ou comprovada impossibilidade de atendimento em ambiente clínico. A jurisprudência tem diferenciado o acompanhante terapêutico com natureza pedagógica/educacional, cuja responsabilidade recai sobre a instituição escolar ou os pais, daquele com função estritamente de saúde em ambiente clínico. Nesse sentido, destaco trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi, no julgamento do Resp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde. Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: “AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (...)” (TJPB. 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE. IRRESIGNAÇÃO. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. (...)- “Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como que as medidas em questão possam ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde”. (TJPB - 0804307-66.2018.8.15.0251, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 13/09/2022). – A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias.” (TJPB. 0823416-04.2022.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2022) Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes A C Ó R D Ã O Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. PSICOPEDAGOGO E MUSICOTERAPIA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por H. D. S. R. V. G., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a UNIMED FORTALEZA, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré a custear o tratamento prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando, contudo, o custeio de determinados profissionais e terapias, como analista de comportamento, auxiliar terapêutico, psicopedagogo e musicoterapia. A parte autora apelou, requerendo a inclusão desses profissionais e terapias no custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogo e musicoterapia, como parte do tratamento do TEA; (ii) se há obrigatoriedade de custeio de terapias como analista de comportamento, assistente terapêutico e natação. III. RAZÕES DE DECIDIR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA, desde que em ambiente clínico e por profissionais habilitados da rede credenciada. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, pois tal deferimento imporia ônus financeiro indevido, resultando em enriquecimento ilícito. O custeio de psicopedagogos com formação em Psicologia é obrigatório, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo considerados como profissionais de saúde, cuja cobertura é mandatória para o tratamento multidisciplinar do TEA. A musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), também deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, desde que realizada em ambiente clínico por profissional especializado. Profissionais como analista de comportamento, assistente terapêutico, auxiliar terapêutico e atividades como natação não possuem natureza médica estrita, extrapolando a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente rejeitado, pois o descumprimento contratual, por si só, não gera violação à honra ou imagem. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente clínico, incluindo psicopedagogo com formação em Psicologia e musicoterapia, conforme prescrição médica. Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, nem de custeio de atividades e profissionais que não possuam natureza estritamente médica. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; CPC/2015, arts. 85 e 487, I; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; TJPB, AI nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.05.2020. (0806180-78.2021.8.15.2003, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2024) A C Ó R D Ã O APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. TRATAMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO ASSISTENTE DA PARTE AUTORA. AUTISMO. MÉTODO/CIÊNCIA ABA. AUTORIZAÇÃO NEGADA. ABUSIVIDADE. EXCLUSÃO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. CIRCUNSTÂNCIA QUE, POR SI SÓ, NÃO GERA DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO. Quanto aos métodos e técnicas indicadas pelo médico assistente, ABA, recentemente (23/06/2022) a ANS determinou que “passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a classificação internacional de doenças”. Então, incumbe ao plano de saúde disponibilizar profissional habilitado à prestação das terapias, mas somente em ambiente controlado. Especificamente em relação ao acompanhante terapêutico em aulas em estabelecimento escolar, não há dever de cobertura por operadora de plano de saúde, pois, nesses casos, prepondera a função pedagógico-social e educacional na atribuição conferida a esse acompanhante, a constituir dever da instituição escolar, e não da operadora do plano de saúde, em ofertá-lo em conjunto do ensino e aprendizagem destinado ao infante. Quanto ao dano moral, a jurisprudência tem se consolidado no sentido de que o descumprimento de cláusula contratual é incapaz, por si só, de gerar violação a honra ou imagem da pessoa, a justificar indenização por danos morais. (0824744-82.2019.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 09/10/2023 Desse modo, a negativa da ré em custear o Acompanhante Terapêutico, sob o fundamento de exclusão do rol da ANS configura-se como prática abusiva, em violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Portanto, o pedido de obrigação de fazer para o custeio do Acompanhante Terapêutico em ambiente clínico deve ser julgado procedente. Contudo, assiste razão à operadora no que tange à sua prerrogativa de fornecer o atendimento por meio de sua rede credenciada. A obrigação principal do plano de saúde é garantir o acesso ao tratamento, e a realização por prestadores da rede própria ou conveniada é a regra. Apenas na hipótese de inexistência, indisponibilidade ou incapacidade técnica comprovada da rede credenciada para fornecer o tratamento com a qualificação e a carga horária prescritas pelo médico assistente, é que surge o dever de custear o tratamento fora da rede ou de proceder ao reembolso integral das despesas pagas pelo beneficiário a um prestador de sua livre escolha. Sendo assim, a procedência do pedido deve ser condicionada: a operadora deverá, primeiramente, garantir o serviço de Acompanhamento Terapêutico por meio de profissionais e/ou clínicas de sua rede credenciada, desde que estes possuam a qualificação técnica necessária para o tratamento de TEA, conforme o método indicado, e que possam cumprir a carga horária prescrita nos laudos médicos. Na impossibilidade de fazê-lo, a ré deverá arcar com o reembolso integral dos custos do tratamento realizado em prestador particular indicado pela família. II.2. Da Indenização por Danos Morais A parte autora pleiteia, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00, em razão do abalo sofrido com a negativa de cobertura do tratamento. O dano moral, em casos de recusa indevida de cobertura por plano de saúde, não é sempre presumido (in re ipsa). A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que é necessária a demonstração de que a negativa extrapolou o mero aborrecimento decorrente do descumprimento contratual, causando uma aflição psicológica intensa, angústia ou ofensa à dignidade da pessoa humana. No caso em tela, embora a recusa da operadora tenha sido considerada indevida, é preciso ponderar que a controvérsia sobre a obrigatoriedade de cobertura do Acompanhante Terapêutico é objeto de intenso debate jurídico. A recusa, portanto, não se deu de forma arbitrária ou manifestamente ilegal, mas com base em uma interpretação restritiva das normas regulatórias, ainda que essa interpretação se mostre equivocada diante dos direitos do beneficiário e da finalidade do contrato. Além disso, a tutela de urgência foi deferida em momento inicial do processo (ID 24450909), garantindo a continuidade do tratamento e mitigando os prejuízos mais graves que a ausência da terapia poderia causar. Não há nos autos elementos que comprovem que o período entre a negativa administrativa e o cumprimento da decisão liminar tenha gerado um agravamento severo do quadro de saúde do menor ou um sofrimento extraordinário à sua família que ultrapasse os transtornos inerentes à disputa contratual. A existência de uma controvérsia jurídica razoável e a pronta intervenção do Poder Judiciário para assegurar o tratamento afastam a caracterização de uma conduta ilícita qualificada pelo dolo ou má-fé, que seria necessária para justificar a imposição de uma indenização por danos morais. Dessa forma, entendo que a situação vivenciada pela parte autora, embora cause dissabores, não atingiu a magnitude necessária para configurar um dano moral indenizável. O pedido, neste ponto, deve ser julgado improcedente. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, com resolução de mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: 1. CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida, modulada nos exatos termos da presente decisão, e CONDENAR a ré, UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear, de forma integral e contínua, o tratamento com ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO COMPORTAMENTAL, com formação na área de saúde e aplicação do programa comportamental em ambiente clínico, para o autor, EDUARDO MIGUEL TRINDADE DE LIMA, conforme carga horária prescrita no laudo médico que instrui o processo (ID 23841338). 2. ESTABELECER que a obrigação descrita no item anterior deverá ser cumprida, prioritariamente, por meio da rede credenciada da operadora. Fica ressalvado que, em caso de indisponibilidade, inexistência ou incapacidade técnica comprovada de prestador da rede para fornecer o tratamento nos moldes prescritos, a ré deverá arcar com o reembolso integral das despesas efetuadas pela parte autora com profissionais particulares de sua escolha, enquanto perdurar tal indisponibilidade. 3. JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Em razão da sucumbência recíproca, condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, na seguinte proporção: 70% (setenta por cento) a cargo da ré e 30% (trinta por cento) a cargo da parte autora. Fica, contudo, suspensa a exigibilidade em relação à parte autora, em virtude da gratuidade judiciária deferida (ID 24450909). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Ciência ao Ministério Público. Após o trânsito em julgado, não havendo requerimento de cumprimento de sentença, no prazo de 10(dez) dias, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito