Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED-RIO Cooperativa de Trabalho Medico do Rio de Janeiro LTDA ADVOGADA: Bruna Aparecida Rondelli Davimercati - OAB/SP 302.363 APELADA: Maria Aparecida Furtado de Queiroga ADVOGADO: Fabrício Abrantes de Oliveira- OAB/PB 10.384 Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. NEGATIVA DE COBERTURA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA FORA DA ÁREA DE ABRANGÊNCIA. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. TEORIA DA APARÊNCIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL IN RE IPSA. MANUTENÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, reconheceu a ilicitude da negativa de cobertura de procedimento de angioplastia de urgência realizado fora da área de abrangência contratual, condenando-a ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por dano moral. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde de origem possui responsabilidade pela negativa de cobertura de procedimento emergencial realizado fora de sua base territorial, em regime de intercâmbio; (ii) estabelecer se a recusa indevida configura dano moral indenizável e se o quantum fixado atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. III. RAZÕES DE DECIDIR Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, impondo responsabilidade objetiva às operadoras, nos termos da Súmula 608 do STJ. O Sistema Unimed, embora composto por cooperativas autônomas, apresenta-se como rede nacional unificada, o que atrai a incidência da teoria da aparência e legitima a responsabilidade solidária entre as cooperativas integrantes. A operadora contratante responde perante o consumidor pelo cumprimento do contrato, ainda que a negativa tenha ocorrido por cooperativa diversa no sistema de intercâmbio. Falhas operacionais, burocráticas ou financeiras entre cooperativas configuram fortuito interno, inerente à atividade empresarial, não afastando o dever de indenizar. A negativa de cobertura de procedimento emergencial, comprovadamente necessário e urgente, viola o art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/1998, que impõe cobertura obrigatória em casos de risco imediato de vida. A recusa baseada em entraves administrativos internos afronta os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e o direito fundamental à saúde. A conduta da operadora configura falha grave na prestação do serviço, nos termos do art. 14 do CDC. A negativa indevida de cobertura em situação de urgência enseja dano moral in re ipsa, por agravar a angústia e o sofrimento do paciente em estado de vulnerabilidade extrema. O valor fixado a título de indenização (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo às funções compensatória e pedagógica da reparação civil. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. As cooperativas integrantes do Sistema Unimed respondem solidariamente perante o consumidor por negativa de cobertura em regime de intercâmbio, à luz da teoria da aparência e do CDC. 2. A negativa de cobertura de procedimento emergencial, fundada em entraves administrativos internos, é ilícita e configura falha na prestação do serviço. 3. A recusa indevida de tratamento médico urgente gera dano moral in re ipsa, sendo devida indenização proporcional ao abalo sofrido. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VI, e 14; Lei nº 9.656/1998, art. 35-C, I; CC, arts. 186, 927 e 944; CPC, art. 85, §§ 11 e 14. Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.830.166/RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, j. 10.02.2020; TJPB, AC nº 0868226-41.2023.8.15.2001, Rel. Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, j. 19.12.2025; TJ/SP, AC nº 1003508-43.2024.8.26.0115, Rel. Ana Paula Corrêa Patiño, j. 12.2025; TJ/ES, AC nº 5024114-12.2021.8.08.0024, Rel. Sérgio Ricardo de Sousa, j. 28.11.2024. RELATÓRIO
Acórdão - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0807375-76.2023.815.0371 - Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar da Comarca de João Pessoa RELATOR: Des. Aluizio Bezerra Filho
Trata-se de Recurso de Apelação Cível (ID 40817723) interposto pela UNIMED-RIO COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO DO RIO DE JANEIRO LTDA. em face da sentença proferida pelo Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar da Comarca de João Pessoa (ID 40817721), que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Materiais, ajuizada por MARIA APARECIDA FURTADO DE QUEIROGA, julgou parcialmente procedentes os pedidos. A parte autora, ora apelada, narrou em sua petição inicial (ID 40817468) ser beneficiária de plano de saúde operado inicialmente pela UNIMED-RIO e posteriormente repassado à UNIMED FAMA. Alegou que, após ser diagnosticada com doença coronariana sintomática com lesões importantes, recebeu indicação médica para a realização urgente de angioplastia e implante de Stents farmacológicos (ID 80521009). Contudo, a solicitação de autorização, realizada em 16 de agosto de 2023, foi negada sem justificativa (IDs 80521011 e 80521013), colocando sua vida em risco. Diante da urgência, a tutela provisória foi deferida (ID 80562181), determinando que as rés autorizassem e custeassem o procedimento, o que foi posteriormente cumprido, conforme informado pela UNIMED FAMA (ID 40817493). A sentença de primeiro grau (ID 40817721) confirmou a tutela de urgência e julgou parcialmente procedentes os pedidos para: 1) tornar definitiva a obrigação de custear o procedimento cardíaco; 2) condenar as rés, solidariamente, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais); e 3) indeferir o pedido de danos materiais. A decisão fundamentou-se na aplicação do Código de Defesa do Consumidor, na responsabilidade solidária das cooperativas do Sistema Unimed e na abusividade da negativa de cobertura para tratamento de urgência. Irresignada, a UNIMED-RIO apelou (ID 40817723), sustentando, em suas razões, as seguintes teses: a) preliminarmente, sua ilegitimidade passiva, ao argumento de que a negativa de atendimento partiu exclusivamente da cooperativa local (UNIMED FAMA), configurando culpa exclusiva de terceiro; b) a ausência de prova do fato constitutivo do direito da autora, pois não foi demonstrada qualquer negativa direta por parte da UNIMED-RIO; c) o não cabimento da indenização por danos morais, por se tratar de mero inadimplemento contratual; e, subsidiariamente, d) a necessidade de redução do valor arbitrado, por considerá-lo excessivo. Requereu, ainda, a concessão dos benefícios da justiça gratuita. Requereu, ainda, o benefício da gratuidade de justiça. Intimada, a apelada apresentou contrarrazões (ID 40817731), pugnando pelo desprovimento do recurso. A gratuidade judiciária foi indeferida por decisão do relator (ID 41001824), tendo sido concedido à recorrente prazo para efetuar o preparo recursal. Preparo efetuado (ID 4199728). Desnecessária a intervenção ministerial. É o relatório. VOTO: DES. ALUIZIO BEZERRA FILHO - RELATOR A questão central posta em análise diz respeito à responsabilidade da operadora de plano de saúde de origem (UNIMED-RIO) pela negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência realizado fora de sua base territorial, bem como à configuração de dano moral decorrente dessa recusa. Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica entre as partes é inegavelmente de consumo, o que atrai a incidência das normas protetivas do Código de Defesa do Consumidor, conforme consolidado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Assim, a interpretação das cláusulas contratuais e a análise da responsabilidade das fornecedoras devem pautar-se pelos princípios da boa-fé objetiva, da transparência e da proteção ao consumidor, parte vulnerável na relação. No mérito, a Apelante fundamenta sua defesa na tese de ilegitimidade passiva, atribuindo a responsabilidade pela negativa de autorização exclusivamente à cooperativa local (UNIMED FAMA), o que caracterizaria culpa exclusiva de terceiro, nos termos do art. 14, § 3º, II, do CDC. Contudo, tal argumento não merece prosperar. O Sistema Unimed, embora composto por cooperativas juridicamente autônomas, apresenta-se ao mercado e aos consumidores como uma marca única, sólida e de abrangência nacional. Essa estratégia comercial gera no beneficiário a legítima expectativa de que o atendimento será garantido em todo o território nacional por meio do sistema de intercâmbio. Com base na teoria da aparência, o consumidor não pode ser penalizado por questões administrativas e financeiras internas, das quais não tem e não precisa ter conhecimento. Todas as cooperativas que integram a cadeia de fornecimento e se beneficiam da marca comum são, perante o consumidor, solidariamente responsáveis pela correta prestação do serviço. Nesse sentido, a jurisprudência é pacífica, inclusive no âmbito deste Tribunal de Justiça, conforme precedente colacionado pela própria apelada: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. NEGATIVA DE ATENDIMENTO EM INTERCÂMBIO. TEORIA DA APARÊNCIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. (...) RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. (...) A cooperativa local que executa atendimento em sistema de intercâmbio no Sistema Unimed possui legitimidade passiva nas ações que discutem negativa de cobertura, ainda que o contrato tenha sido firmado com outra unidade. A utilização de marca comum e atuação integrada pelas cooperativas do Sistema Unimed atraem a incidência da Teoria da Aparência e da responsabilidade solidária nos moldes do CDC. (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 0868226-41.2023.8.15.2001, 2ª Câmara Cível, Relatora Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, j. em 19-12-2025) Ademais, a UNIMED-RIO foi a unidade que celebrou o contrato com a autora, sendo ela a responsável direta, perante a consumidora, pelo cumprimento das cláusulas contratuais. Desse modo, ainda que a negativa operacional tenha ocorrido em outra unidade, ela também responde pela falha na prestação do serviço. Rejeita-se, assim, a preliminar de ilegitimidade passiva e a tese de culpa exclusiva de terceiro. Superada essa questão, a conduta das rés ao negar o procedimento se mostra manifestamente ilícita. A documentação médica acostada aos autos (IDs 80521007 e 80521009) é inequívoca ao atestar a gravidade e a urgência do quadro clínico da apelada, que necessitava de uma angioplastia para evitar danos severos à sua saúde, com risco de morte. A recusa, registrada nos documentos de IDs 80521011 e 80521013 sob as rubricas de "cancelado" e "negado", baseou-se em entraves burocráticos que não podem prevalecer sobre o direito fundamental à vida e à saúde. Diante desse quadro clínico crítico, o médico especialista assistente asseverou a imprescindibilidade e a urgência da realização do procedimento de angioplastia transluminal percutânea com implante de stents farmacológicos, guiado por ultrassom intracoronário (USIC), sob risco iminente de infarto agudo do miocárdio e evolução para óbito. A escusa apresentada pelas cooperativas ancorou-se, de forma absolutamente ilegítima, em supostos imbróglios burocráticos, falhas operacionais atinentes ao sistema de "intercâmbio" e pendências ou "débitos internos" entre a Unimed-Rio (detentora do contrato originário), a Unimed FAMA e a Unimed Campina Grande (cooperativa executora local). A apelante tenta, de forma insólita, transferir para a consumidora o ônus de uma desorganização sistêmica que lhe é totalmente alheia. É imperioso ressaltar que as normas protetivas de ordem pública que regem a matéria rechaçam veementemente esse tipo de prática. O artigo 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/1998, preconiza ser "obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".
Trata-se de uma imposição legal cogente que não admite relativização por força de entraves administrativos internos do conglomerado empresarial. A conduta da operadora consubstancia flagrante violação ao princípio da boa-fé objetiva e à função social do contrato, configurando serviço defeituoso e falha gravíssima na prestação da assistência suplementar à saúde, nos exatos contornos traçados pelo artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor. Coloca-se o consumidor em desvantagem exagerada e incompatível com a equidade, na medida em que submete a proteção de sua integridade física e de sua própria vida a burocracias do sistema de franquia cooperativista. As razões comerciais ou de regulação interna das empresas jamais podem se sobrepor ao direito constitucional à saúde e à preservação da vida humana. Neste prumo, a tese recursal que pugna pelo reconhecimento de "fato exclusivo de terceiro" cai por terra, eis que o risco atinente a falhas na comunicação sistêmica ou em compensações financeiras no âmbito do intercâmbio entre as filiais da Unimed configura fortuito interno, inerente à própria atividade empresarial desenvolvida pelas fornecedoras, o qual não rompe o nexo causal nem elide o dever de indenizar. O Superior Tribunal de Justiça é incisivo ao reputar abusiva a negativa de cobertura em situações de urgência e emergência, a exemplo da jurisprudência consolidada que resguarda a vida do paciente em detrimento de entraves formais (como as balizadas nas diretrizes da Súmula 597 do STJ, mutatis mutandis aplicável ao caso de negativa burocrática emergencial). É fato incontroverso que a autorização para o procedimento somente foi concedida após a decisão judicial que deferiu a tutela de urgência (ID 80562181). A insistência da Apelante em se esquivar de sua responsabilidade, forçando a beneficiária a buscar a via judicial para garantir um tratamento de emergência coberto contratualmente, configura uma falha gravíssima na prestação do serviço. Não há nenhuma controvérsia quanto ao fato de que o procedimento tinha cobertura contratual e, portanto, não resta nenhuma dúvida quanto à obrigação da operadora de autorizar sua realização. DO DANO MORAL E DA ADEQUAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO Superada a configuração do ato ilícito e da falha na prestação do serviço, cumpre adentrar a análise da ocorrência do dano moral e da proporcionalidade do quantum indenizatório arbitrado pelo Juízo de piso. A tese defensiva articulada pela apelante repousa na premissa de que a recusa de cobertura, ainda que considerada indevida, consubstanciaria mero dissabor cotidiano, um simples inadimplemento contratual insuscetível de gerar abalo aos direitos da personalidade da beneficiária. Tal argumento, contudo, destoa frontalmente da realidade fática encartada nos autos e da jurisprudência consolidada que rege a matéria. É cediço que o descumprimento de cláusulas contratuais, em regra, não enseja compensação pecuniária por danos morais. Todavia, a relação jurídica estabelecida em contratos de plano de saúde reveste-se de contornos peculiares, porquanto tem como bem jurídico tutelado a própria vida e a integridade físico-psicológica do segurado. Quando a operadora de plano de saúde se recusa, de forma ilegítima e abusiva, a custear tratamento médico ou intervenção cirúrgica de urgência/emergência — momento em que o beneficiário se encontra em estado de extrema vulnerabilidade e fragilidade —, a conduta ilícita transcende, em muito, a esfera do mero aborrecimento contratual. A negativa injustificada em autorizar a angioplastia e o implante de stents para uma paciente idosa, acometida de doença coronariana severa e sob iminente risco de morte (conforme farta prova documental e médica( IDs 40817474 e 40817473), impôs à autora uma carga intolerável de angústia, aflição psicológica e desamparo. O abalo provocado por ver sua vida ameaçada, enquanto as operadoras travavam disputas internas e burocráticas sobre o sistema de intercâmbio, caracteriza ofensa frontal à sua dignidade. Nessas circunstâncias excepcionais e extremas, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é uníssona ao reconhecer que o dano moral se configura in re ipsa, ou seja, deriva da própria gravidade do fato ilícito perpetrado, prescindindo de prova autônoma do sofrimento íntimo da vítima. A recusa indevida agrava a situação de estresse emocional e psicológico de quem já padece de grave enfermidade, caracterizando ato ilícito passível de reparação civil, nos exatos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil. Nesse sentido, a jurisprudência da Corte Cidadã é categórica: "A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo." EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. INEXISTÊNCIA DE CLÁUSULA DE EXCLUSÃO OU LIMITAÇÃO DE COBERTURA. RECUSA INDEVIDA/INJUSTIFICADA. DANO MORAL CARACTERIZADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.830.166/RS, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 10/2/2020, DJe de 13/2/2020.) Nesse sentido caminha a jurisprudência: Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA CARDÍACA (ANGIOPLASTIA). NEGATIVA DE COBERTURA. CERCEAMENTO DE DEFESA. ROL DA ANS (ADI 7.265/STF). DANO MORAL. I. CASO EM EXAME 1. Apelação interposta pela Ré contra a r. sentença que julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer c.c Indenização por Dano Moral, para condenar a operadora ao custeio de cirurgia de angioplastia e materiais, além do pagamento de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A controvérsia recursal consiste em analisar: (i) a preliminar de cerceamento de defesa pelo indeferimento de prova pericial; (ii) a licitude da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico (Angioplastia Trans Luminal), sob alegação de ausência no Rol da ANS e descumprimento de diretrizes; e (iii) a configuração e o quantum dos danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A preliminar de cerceamento de defesa deve ser rejeitada. Sendo o Juiz o destinatário da prova (art. 370, CPC ), cabe a ele aferir a necessidade de dilação probatória, podendo julgar antecipadamente a lide quando os documentos médicos acostados são suficientes para a formação de sua convicção. 4. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde (Súmula 608, STJ). Cabe ao médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, sendo ilícita a ingerência da operadora baseada em objetivos financeiros. 5. O tratamento pleiteado (angioplastia) preenche os requisitos cumulativos para cobertura excepcional fixados pelo STF (ADI 7.265) e pela Lei nº 14.454 /22. Há prescrição médica clara diante de quadro grave (problemas cardíacos com necessidade de cirurgia ortopédica posterior), eficácia e segurança notórias (registro na ANVISA) e ausência de indicação de alternativa terapêutica eficaz no Rol pela operadora. 6. A negativa de cobertura, fundada na ausência de previsão no Rol da ANS, configura prática abusiva e viola a boa-fé objetiva e a função social do contrato, restringindo direito fundamental à saúde. 7. A recusa injusta em momento de fragilidade da paciente, que necessitava de cirurgia cardíaca urgente, configura dano moral. O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) mostra-se razoável e proporcional, não comportando redução. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. SENTENÇA MANTIDA – RECURSO NÃO PROVIDO. Tese de Julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimento cirúrgico (angioplastia) prescrito por médico assistente, sob o fundamento de ausência no Rol da ANS, quando preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454 /22 e da ADI 7.265/STF (prescrição médica, registro na ANVISA e ausência de alternativa eficaz), sendo devida a indenização por danos morais pela recusa indevida em situação de urgência." (TJ/SP, AC1003508-43.2024.8.26.0115, Rela. Ana Paula Corrêa Patiño 2ª Câmara de Direito Privado, D.P 15, 12/2025) Ementa: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ANGIOPLASTIA COM ROTABLATOR E ULTRASSOM INTRACORONARIANO. STENTS. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. MAJORAÇÃO. RECURSO DO PLANO DE SAÚDE DESPROVIDO. RECURSO DO CONSUMIDOR PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelações cíveis interpostas por Alexandre Quintela Reis e pela Unimed Vitória Cooperativa de Trabalho Médico contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedentes os pedidos do autor para (i) declarar válido o contrato de plano de saúde e confirmar a obrigação de custear o procedimento de angioplastia com rotablator, ultrassom intracoronário e colocação de dois stents, e (ii) condenar a requerida ao pagamento de R$ 4.000,00 a título de indenização por danos morais. O autor requer majoração da indenização para R$ 200.000,00, alegando desproporcionalidade. A Unimed Vitória, por sua vez, pleiteia a exclusão da condenação por danos morais, subsidiariamente a redução do valor indenizatório e dos honorários advocatícios. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) verificar a abusividade da negativa de cobertura do procedimento de angioplastia com os materiais específicos prescritos pelo médico assistente do autor, e (ii) definir se o valor da indenização por danos morais é adequado e proporcional ao sofrimento causado ao autor pela negativa de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor ( CDC ), que prevê a responsabilidade objetiva do fornecedor. Constatada a vulnerabilidade do consumidor, o plano de saúde tem o dever de cobrir o tratamento prescrito, sendo abusiva a negativa de cobertura de materiais essenciais ao procedimento médico, conforme disposto nos arts. 6º, VI, e 14 do CDC. A Unimed justifica a negativa com base na ausência de obrigação de fornecer marca específica de stent, mas não apresenta alternativas compatíveis para o tratamento do autor, o que caracteriza omissão abusiva. A Resolução Normativa nº 338 da ANS e precedentes do STJ (AgInt no AREsp 1.816.897/SP) confirmam que o plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico. A jurisprudência do STJ admite que, em situações emergenciais, o médico assistente pode excepcionalmente indicar marca específica de material, desde que tecnicamente justificada, como ocorre no presente caso, em que o autor apresentou quadro grave de infarto agudo do miocárdio. A negativa injustificada de cobertura em situação de urgência gera aflição e sofrimento ao autor, configurando dano moral indenizável. O valor fixado pelo juízo a quo em R$ 4.000,00, contudo, não atende aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, tampouco ao caráter pedagógico e compensatório da indenização. Precedentes da 3ª Câmara Cível do TJES indicam a adequação de indenização de R$ 10.000,00 em casos semelhantes. A fixação dos honorários advocatícios em 15% sobre o valor da condenação é adequada à complexidade do caso e atende ao disposto no art. 85 do CPC. Com o desprovimento do recurso da Unimed, impõe-se a majoração dos honorários para 17%. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso da Unimed desprovido. Recurso de Alexandre Quintela Reis parcialmente provido, para majorar o valor da indenização por danos morais para R$ 10.000,00. Tese de julgamento: A negativa de cobertura de material específico necessário à realização de procedimento urgente prescrito pelo médico assistente é abusiva, salvo quando houver alternativas viáveis oferecidas pela operadora do plano de saúde. A indenização por danos morais deve atender aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando o sofrimento causado pela recusa injustificada e a função pedagógica da reparação. Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VI, 12 a 14; CC, arts. 186 e 927; CPC, arts. 85 e 373; ANS, Resolução Normativa nº 338, art. 17. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp 1.816.897/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, DJe 27/09/2021; STJ, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, 3ª Turma, DJe 21/2/2022; STJ, REsp n. 1.152.541/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, DJe de 21/9/2011. (TJ/ES, AC 5024114-12.2021.8.08.0024, Rel. Sérgio Ricardo de Sousa, D.J. 28/11/ 2024) Afastada, portanto, a alegação de inexistência de danos morais, passo ao exame do quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais). A fixação do montante reparatório deve observar, de forma rigorosa, os postulados da razoabilidade e da proporcionalidade. O julgador deve sopesar a extensão do dano (art. 944, CC), a gravidade da conduta ilícita, o porte econômico da ofensora e a condição social da vítima. Ademais, a indenização deve cumprir uma dupla finalidade: compensar a vítima pelo sofrimento e pela ofensa a seus direitos personalíssimos e punir pedagogicamente o infrator, desestimulando a reiteração de práticas corporativas abusivas que colocam em risco a vida humana em prol de "razões comerciais". Na espécie, a Unimed-Rio, operadora de grande envergadura no mercado de saúde suplementar, negou autorização vital a uma paciente cardíaca grave por meras pendências de intercâmbio. O valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) revela-se absolutamente razoável e proporcional ao abalo impingido à demandante. O montante não configura enriquecimento sem causa ou ilícito da apelada, mas, ao revés, cumpre adequadamente as funções compensatória e sancionatória-pedagógica inerentes ao instituto do dano moral. Cumpre destacar que o quantum arbitrado alinha-se perfeitamente aos parâmetros estipulados pelo Superior Tribunal de Justiça e por esta Corte Estadual em casos de negativa de cobertura em situações de urgência e emergência (como se extrai do AREsp n. 2.483.628/BA e das Apelações Cíveis deste Egrégio Sodalício, que corriqueiramente mantêm condenações nesse patamar). Diante desse cenário fático e jurídico exaustivamente analisado, a r. sentença não comporta qualquer reparo em sua condenação, impondo-se a ratificação integral do valor indenizatório estabelecido, rejeitando-se o pleito subsidiário de minoração deduzido pela recorrente. Ante todo o exposto, CONHEÇO do presente recurso de apelação e NEGO-LHE PROVIMENTO, Diante do desprovimento do recurso, MANTENHO a distribuição dos ônus sucumbenciais tal como fixada na sentença de primeiro grau, observada a suspensão da exigibilidade para a autora, beneficiária da gratuidade de justiça. E, com fulcro no artigo 85, § 11, do Código de Processo Civil, MAJORO os honorários advocatícios sucumbenciais devidos pela apelante ao advogado da apelada em 2% (dois por cento) sobre o valor da condenação, cumulativamente ao percentual já estabelecido na sentença de primeiro grau, vedada a compensação nos termos do artigo 85, § 14, do CPC, e observada a suspensão da exigibilidade em relação à autora. É como voto. DES. ALUIZIO BEZERRA FILHO RELATOR