Publicacao/Comunicacao
Intimação
EXPEDIENTE - INTIMO AS PARTES DO ACÓRDÃO
27/07/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 41° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 13 de Julho de 2026, às 14h00, até 20 de Julho de 2026.
26/06/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 41° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 13 de Julho de 2026, às 14h00, até 20 de Julho de 2026.
26/06/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 41° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 13 de Julho de 2026, às 14h00, até 20 de Julho de 2026.
26/06/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
EXPEDIENTE - Sobre a preliminar de ausência de dialeticidade recursal, suscitada no parecer da douta Procuradoria de Justiça (Id. 39931415), em observância ao princípio da não surpresa (artigo 9º e 10 do CPC), intimo a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. para se manifestar no prazo de 10 (dez) dias.
27/03/2026, 00:00
Remessa (em grau de recurso)
12/01/2026, 16:11
Petição (Petição (outras))
18/12/2025, 12:23
Publicação
11/12/2025, 00:23
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
11/12/2025, 00:23
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Ato ordinatório
ATO ORDINATÓRIO
Processo: 0804537-91.2020.8.15.0331.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO De ordem do MM juiz (a) de Direito, para a efetividade do art 203 § 4º do CPC/2015 e em cumprimento do art. 363 do Código de Normas Judicial da CGJ/TJPB, esta escrivania impulsiona o feito para intimar o apelado para oferecer contrarrazões no prazo legal. João Pessoa, 9 de dezembro de 2025 SUZANA CAVALCANTI SOUSA BRAZ Analista Judiciário
PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE PÚBLICA ESTADUAL Telefone: (83) 99144-2153 / Horário de Atendimento: Segunda-feira à Sexta-feira, de 07h às 13h [email protected] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] REPRESENTANTE: AMANDA LUIZA DE OLIVEIRA MARTINSAUTOR: I. D. O. N.
10/12/2025, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Ato ordinatório
ATO ORDINATÓRIO
Processo: 0804537-91.2020.8.15.0331.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO De ordem do MM juiz (a) de Direito, para a efetividade do art 203 § 4º do CPC/2015 e em cumprimento do art. 363 do Código de Normas Judicial da CGJ/TJPB, esta escrivania impulsiona o feito para intimar o apelado para oferecer contrarrazões no prazo legal. João Pessoa, 9 de dezembro de 2025 SUZANA CAVALCANTI SOUSA BRAZ Analista Judiciário
PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE PÚBLICA ESTADUAL Telefone: (83) 99144-2153 / Horário de Atendimento: Segunda-feira à Sexta-feira, de 07h às 13h [email protected] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] REPRESENTANTE: AMANDA LUIZA DE OLIVEIRA MARTINSAUTOR: I. D. O. N.
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Intimação
Intimação de pauta - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Fica Vossa Excelência Intimado(a) da 41° SESSÃO ORDINÁRIA DE JULGAMENTO DA 3° CÂMARA CÍVEL - VIRTUAL, 3ª Câmara Cível, a realizar-se de 13 de Julho de 2026, às 14h00, até 20 de Julho de 2026.
26/06/2026, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação
EXPEDIENTE - Sobre a preliminar de ausência de dialeticidade recursal, suscitada no parecer da douta Procuradoria de Justiça (Id. 39931415), em observância ao princípio da não surpresa (artigo 9º e 10 do CPC), intimo a ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA. para se manifestar no prazo de 10 (dez) dias.
27/03/2026, 00:00
Remessa (em grau de recurso)
12/01/2026, 16:11
Petição (Petição (outras))
18/12/2025, 12:23
Publicação
11/12/2025, 00:23
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
11/12/2025, 00:23
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Ato ordinatório
ATO ORDINATÓRIO
Processo: 0804537-91.2020.8.15.0331.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO De ordem do MM juiz (a) de Direito, para a efetividade do art 203 § 4º do CPC/2015 e em cumprimento do art. 363 do Código de Normas Judicial da CGJ/TJPB, esta escrivania impulsiona o feito para intimar o apelado para oferecer contrarrazões no prazo legal. João Pessoa, 9 de dezembro de 2025 SUZANA CAVALCANTI SOUSA BRAZ Analista Judiciário
PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE PÚBLICA ESTADUAL Telefone: (83) 99144-2153 / Horário de Atendimento: Segunda-feira à Sexta-feira, de 07h às 13h [email protected] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] REPRESENTANTE: AMANDA LUIZA DE OLIVEIRA MARTINSAUTOR: I. D. O. N.
10/12/2025, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Ato ordinatório
ATO ORDINATÓRIO
Processo: 0804537-91.2020.8.15.0331.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO De ordem do MM juiz (a) de Direito, para a efetividade do art 203 § 4º do CPC/2015 e em cumprimento do art. 363 do Código de Normas Judicial da CGJ/TJPB, esta escrivania impulsiona o feito para intimar o apelado para oferecer contrarrazões no prazo legal. João Pessoa, 9 de dezembro de 2025 SUZANA CAVALCANTI SOUSA BRAZ Analista Judiciário
PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE PÚBLICA ESTADUAL Telefone: (83) 99144-2153 / Horário de Atendimento: Segunda-feira à Sexta-feira, de 07h às 13h [email protected] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] REPRESENTANTE: AMANDA LUIZA DE OLIVEIRA MARTINSAUTOR: I. D. O. N.
10/12/2025, 00:00
Expedida/certificada
09/12/2025, 09:05
Ato ordinatório
09/12/2025, 09:05
Petição (Petição (outras))
24/11/2025, 11:47
Petição (Petição (outras))
24/11/2025, 11:45
Publicação
03/11/2025, 01:21
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
01/11/2025, 00:57
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Ato ordinatório
ATO ORDINATÓRIO
Processo: 0804537-91.2020.8.15.0331.
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA ATO ORDINATÓRIO De ordem do MM juiz (a) de Direito, para a efetividade do art 203 § 4º do CPC/2015 e em cumprimento do art. 363 do Código de Normas Judicial da CGJ/TJPB, esta escrivania impulsiona o feito para intimar o apelado para oferecer contrarrazões no prazo legal. João Pessoa, 30 de outubro de 2025 SUZANA CAVALCANTI SOUSA BRAZ Analista Judiciário
PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 – SAÚDE PÚBLICA ESTADUAL Telefone: (83) 99144-2153 / Horário de Atendimento: Segunda-feira à Sexta-feira, de 07h às 13h [email protected] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7), [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] REPRESENTANTE: AMANDA LUIZA DE OLIVEIRA MARTINSAUTOR: I. D. O. N.
31/10/2025, 00:00
Expedida/certificada
30/10/2025, 12:02
Ato ordinatório
30/10/2025, 12:02
Decurso de Prazo
17/10/2025, 08:15
Petição (Petição (outras))
15/10/2025, 13:54
Petição (Petição (outras))
04/10/2025, 11:01
Expedição de documento (Outros documentos)
01/10/2025, 12:08
Publicação
24/09/2025, 02:39
Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
24/09/2025, 02:39
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA GABINETE VIRTUAL SENTENÇA I. D. O. N., menor representado por sua genitora DAYLA Amanda Luiza de Oliveira Martins, devidamente qualificados, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA c/c DANOS MORAIS em face da ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, igualmente qualificada. De acordo com a inicial, a ´parte autora é portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – CID F84, tendo sido prescrito tratamento através do método ABA, sendo, Analista do comportamento com certificado ABA; Profissional com formação ABA (auxiliar terapêutico) 6 horas/dia, por 5 dias; Fonoaudiologia especialista em ABA, PROMPT, PECS básico e avançado (3 vezes por semana); Psicopedagogia especialista em ABA, TEACCH, PECS (3 vezes por semana); Psicologia ABA (3vezes por semana); Terapeuta Ocupacional especialista em integração sensorial (3 vezes por semana); Psicomotricidade (2 vezes por semana); Natação (1 vez por semana); Nutricionista especialista em seletividade alimentar (1 vez por semana) e Neurologia infantil a cada 3 meses, todavia o plano de saúde teria negado as especialidades de Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade)”. Diante disto, pugnou, a título de tutela de urgência, que a empresa demandada fosse compelida a disponibilizar os tratamentos elencados na exordial e negados pela prestadora consistente em Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade) e, no mérito a confirmação da tutela e indenização por danos morais. Juntou documentos, notadamente negativa do plano de saúde em que consta a negativa das especialidades de Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade) e laudo médico (id 35565807 e 35565806). No Id. 35611010, foi deferido o benefício da assistência judiciária gratuita e concedida a tutela de urgência requerida. Informação pela promovida do cumprimento da liminar deferida (id 38987932). A promovida apresentou a contestação de Id. 39275486. No mérito, sustentou, em linhas gerais, não estar obrigada a custear Analista Comportamental, Assistente Terapêutico e educador físico (psicomotricidade) porque não está prevista esse tipo de cobertura no rol da ANS bem como não serem profissionais da área médica. Sob tais argumentos, pugnou pela improcedência do pedido autoral. Impugnação em id 40522156. Vieram-me os autos conclusos para julgamento ante o não interesse das partes na produção de provas. É o relatório. DECIDO. DA GRATUIDADE DEFERIDA À PARTE AUTORA Quanto a preliminar que impugna a gratuidade deferida, não prospera tal preliminar, uma vez que a contestante se limitou a citar na contestação a sua irresignação. Todavia, a jurisprudência é pacífica no sentido de que o ônus da prova, no caso de impugnação ao pedido de gratuidade, é do impugnante, que não pode se restringir a teorizar a respeito da possibilidade de o impugnado custear as despesas processuais. Deve o Impugnante comprovar a condição financeira favorável do impugnado, para obter a reforma da decisão de deferimento da gratuidade. Neste caso, como a promovida não logrou comprovar a condição econômica satisfatória do Promovente e uma vez não ilidida a presunção de veracidade da alegação de insuficiência, nos termos do § 3o, do art. 98, do CPC, rejeito a presente preliminar, mantendo a gratuidade anteriormente concedida. DO MÉRITO O autor, é diagnosticado com de AUTISMO (CID F84), tendo sido prescrito tratamento através do método ABA, além de outros, acompanhamento de Analista comportamental, Acompanhante Terapêutica e educador físico (psicomotricidade). Diante da negativa administrativa da ré, pleiteou que a empresa demandada fosse compelida a disponibilizar o tratamento em comento nos moldes já relatados. É cediço que os métodos ABA, PECS e TEACCH não estão expressamente incluídos em rol mínimo de procedimentos a serem cobertos por planos de saúde, de acordo com resolução da ANS. Por outro lado, como concluído pela própria Agência Nacional de Saúde (ANS) RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, o ABA, PECs e TEACCH são de cobertura obrigatória. É que se tratam de métodos e/ou formas de intervenção utilizadas em procedimentos desenvolvidos por profissionais com cobertura obrigatória, a exemplo de psicólogo, fonoaudiólogo e TO, inclusive por previsão contratual. Vejamos: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Deste modo, se houve indicação do médico assistente (e com relação a isso não há nenhuma divergência) quanto à necessidade de tratamento utilizando-se métodos ABA, sendo o primeiro aplicado por psicólogo, cujo profissional tem cobertura prevista contratualmente, é dever do plano contratado disponibilizar as terapias em questão. Se dentre os seus psicólogos e/ou fonoaudiólogos credenciados nenhum trabalha utilizando-se dessas técnicas, deve se valer de profissionais não credenciados, ainda que haja a necessidade de disponibilizar atendimento por profissional que esteja fora da área sede do plano de saúde e/ou local de residência do autor, especificamente se o plano for de abrangência nacional. Dispensa-se maiores conhecimentos na área para se ter consciência de que quanto mais cedo a intervenção, maiores as possibilidades de sucesso no resultado do tratamento. Iniciando-se o tratamento com a criança em desenvolvimento é possível substancialmente reduzir as consequências da patologia, sendo o inverso também verdadeiro, ou seja, intervenção tardia diminui a chances de resultados positivos ou até mesmo os compromete sobremaneira. Diante de tais considerações, entendo que o custeio do tratamento se aplicando o método ABA, para portadores de TEA é obrigatório por parte dos planos de saúde. Por via de consequência, a cobertura do analista de comportamento (pessoa responsável pela construção da terapia através do método ABA e montagem de abordagem específica para cada paciente) é medida que se impõe. Quanto ao custeio de AT (assistente terapêutico), para analisar o cerne da discussão em relação a esse acompanhamento, seja no âmbito escolar ou domiciliar, ressalto que tal profissional tem por missão auxiliar no tratamento de pacientes que apresentam diversos problemas de comportamento, a exemplo do portador de TEA e TDAH. Sendo assim, diante dessa definição, entendo que o profissional não tem por objetivo desenvolver, por exemplo, o papel de professor auxiliar ou de cuidador, mas de dar continuidade ao programa montado pelo Analista de Comportamento. O laudo médico apresentado com a inicial não deixa dúvida de que o assistente terapêutico integra a equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento ministrado, sendo assim, tem caráter de saúde e não pedagógico ou qualquer outro. No caso dos autos, o laudo médico é claro quanto à necessidade de Acompanhante Terapêutico do programa ABA, ou seja, não é o caso de acompanhamento simplesmente especializado, mas, sim, de Acompanhante Terapêutica (AT) aplicador do ABA e, portanto, com caráter terapêutico e, consequentemente, obrigatoriedade de cobertura pelo plano réu. No tocante à necessidade de intervenção com profissionais especializados, considerando as particularidades do transtorno que acomete o menor, cabe ao plano de saúde identificá-los e disponibilizá-los ao promovente, todavia em âmbito Clínico ou consultório, e não em ambiente escolar ou residência como requer a promovente, notadamente quando ausente em cobertura contratual sob pena de onerar excessivamente a operadora podendo vir a ocasionar o desequilíbrio contratual, não sendo de competência do plano de saúde o custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes, notadamente por não haver indicativo de impossibilidade de deslocamento do infante ou de sua genitora até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar. Nesse sentido vem decidindo o TJPB. ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813371-11.2017.8.15.0001 Origem: 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande. Relator: Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho.
Apelante: Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico. Advogada: Cícero Pereira de Lacerda Neto.
Apelado: R.C.D.S.F, representado por sua genitora Edwirgens Danuza Ventura Menezes. Advogados: Andréia Mayana de Almeida Lima. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA AUTISTA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAUDE. LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO COM ANALISTA COMPORTAMENTAL E ASSISTENTE TERAPÊITOCO EM ÂMBITO CLÍNCO/CONSUTÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. - Inobstante ser hialina a necessidade de acompanhamento do agravado por Assistente Terapêutico e Analista comportamental em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual. -Apelo parcialmente provido.
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804537-91.2020.8.15.0331 [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] REPRESENTANTE: AMANDA LUIZA DE OLIVEIRA MARTINSAUTOR: I. D. O. N. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos. Acorda a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em prover em parte o recurso, nos termos do voto do relator. (0813371-11.2017.8.15.0001, Rel. Gabinete 15 - Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 19/10/2022). Ademais, não há que se falar em limitação de sessões no caso em comento. Incide na hipótese a Lei nº 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, que tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc. I, b). A lei que rege o ajuste firmado por autor e ré é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para seu pleno e pronto restabelecimento, certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Não se olvide que se trata de típica relação de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor. E nesse ponto, a limitação imposta pela ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”. Regulamentação da ANS não pode se sobrepor à Lei. E essa regra deve ser aplicada também para a situação de não disponibilização de profissional que trabalhe a metodologia imprescindível ao tratamento, existindo cobertura contratual para aquele. No tocante a negativa de Educador físico para a prática de psicomotricidade, é de se esclarecer que o tratamento, na espécie, será desenvolvido por fisioterapeuta, integrante da área de saúde, não há como negar-lhe a cobertura. Nesse sentido vem decidindo o TJPB: Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO Agravo de Instrumento nº 0809331-42.2024.8.15.0000. Relatora: Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Agravante(s): Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado(s): Hermano Gadelha de Sá - OAB/PB 8.463 e outros. Agravado(s): Cristian Farias de Oliveira, representado por Poliana de Farias Silva. Advogado(s): Lilian Antônia Ferreira de Aquino - OAB/AM 10.336. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E EM ÂMBITO ESCOLAR. EXCLUSÃO. PSICOMOTRICIDADE. COMPROVAÇÃO DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS POR FISIOTERAPEUTA, QUE CONSTITUI PROFISSIONAL DE SAÚDE, EM CLÍNICA. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO PARCIAL. É indevida a cobertura ou o custeio de tratamento pelo método ABA mediante Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente doméstico ou escolar, pois não são vinculados à área da saúde e, assim, são de responsabilidade da respectiva instituição de ensino e da família. Considerando-se que a psicomotricidade, na espécie, será desenvolvida por fisioterapeuta, integrante da área de saúde, não há como negar-lhe a cobertura. O tratamento deve ser ofertado, preferencialmente, pela rede credenciada da agravada, custeando-se exclusivamente os profissionais da área de saúde, sendo que, na hipótese de escolha do paciente por profissionais não pertencentes à rede credenciada, poderá ser reembolsado conforme remuneração prevista em tabela vigente no plano de saúde. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária de videoconferência realizada, por unanimidade, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (0809331-42.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 06/12/2024) Assim, no que concerne à obrigação de fazer, entendo que o pedido autoral merece parcial procedência, devendo a empresa ré garantir ao autor o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico de Id. 35565807, independentemente do número de sessões, especialmente no sentido de que a terapia seja montada por Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e profissional competente para a realização da PSICOMOTRICIDADE, desde que essas funções sejam exercidas por qualquer dos profissionais com cobertura contratual, que deverá seguir o programa a ser definido pelo Analista de Comportamento, restrito ao âmbito clínico/consultório, excluindo a cobertura no tocante às esferas escolar e domiciliar. Deve ser observada, também, a necessidade de reavaliação do programa e resultados, a cada 03 (três) meses. Dos danos morais Não obstante situação vivenciada pelo autor, não há dano moral a ser indenizado nos autos. É que em momento algum ficou o menor sem o tratamento adequado. Ademais, o entendimento hodierno do Tribunal da Cidadania entende que quando a interpretação de determinada cláusula for razoável, o inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual, não apontando para ato indenizável. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TEìCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral.8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). Na casuística, a negativa de custeio do tratamento foi justificada pela interpretação legal, a do art. 10 da Lei 9.656/1998 e na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, entendendo a ré que não estando previsto o tratamento no rol de procedimentos da agência reguladora, não haveria obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde arcarem com o custeio do método ABA. Assim sendo, percebe-se que a atuação da operadora de plano de saúde era, ao tempo da negativa, de aparente legalidade e boa-fé contratual, inexistindo ato ilícito caracterizador do dano moral. DISPOSITIVO
DIANTE DO EXPOSTO, nos termos do art. 487, I do CPC JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para DETERMINAR que a promovida ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA garanta a PARTE AUTORA I. D. O. N. o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico de Id. 35565807, independentemente do número de sessões, especialmente no sentido de que a terapia seja montada por Analista de Comportamento, e que haja disponibilização de Assistente Terapêutica, além de profissional competente para a realização da PSICOMOTRICIDADE, tudo restrito ao âmbito clínico/consultório. Deve ser observada também a necessidade de reavaliação do programa e resultados, a cada 03 (três) meses. Confirmo a tutela outrora concedida. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais são devidas pelas partes, pro rata, nos termos do art. 86 do CPC/2015. Outrossim, condeno cada parte a pagar os honorários advocatícios da parte contrária, cujo valor arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais). Ressalto que, com relação à parte autora, a exigibilidade de tais verbas ficará suspensa em razão da assistência judiciária gratuita concedida, nos termos do art. 98, §1º, I e VI, do CPC/2015. Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitado em julgado Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. FÁBIO BRITO DE FARIA Juiz de Direito
23/09/2025, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA GABINETE VIRTUAL SENTENÇA I. D. O. N., menor representado por sua genitora DAYLA Amanda Luiza de Oliveira Martins, devidamente qualificados, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA c/c DANOS MORAIS em face da ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, igualmente qualificada. De acordo com a inicial, a ´parte autora é portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – CID F84, tendo sido prescrito tratamento através do método ABA, sendo, Analista do comportamento com certificado ABA; Profissional com formação ABA (auxiliar terapêutico) 6 horas/dia, por 5 dias; Fonoaudiologia especialista em ABA, PROMPT, PECS básico e avançado (3 vezes por semana); Psicopedagogia especialista em ABA, TEACCH, PECS (3 vezes por semana); Psicologia ABA (3vezes por semana); Terapeuta Ocupacional especialista em integração sensorial (3 vezes por semana); Psicomotricidade (2 vezes por semana); Natação (1 vez por semana); Nutricionista especialista em seletividade alimentar (1 vez por semana) e Neurologia infantil a cada 3 meses, todavia o plano de saúde teria negado as especialidades de Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade)”. Diante disto, pugnou, a título de tutela de urgência, que a empresa demandada fosse compelida a disponibilizar os tratamentos elencados na exordial e negados pela prestadora consistente em Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade) e, no mérito a confirmação da tutela e indenização por danos morais. Juntou documentos, notadamente negativa do plano de saúde em que consta a negativa das especialidades de Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade) e laudo médico (id 35565807 e 35565806). No Id. 35611010, foi deferido o benefício da assistência judiciária gratuita e concedida a tutela de urgência requerida. Informação pela promovida do cumprimento da liminar deferida (id 38987932). A promovida apresentou a contestação de Id. 39275486. No mérito, sustentou, em linhas gerais, não estar obrigada a custear Analista Comportamental, Assistente Terapêutico e educador físico (psicomotricidade) porque não está prevista esse tipo de cobertura no rol da ANS bem como não serem profissionais da área médica. Sob tais argumentos, pugnou pela improcedência do pedido autoral. Impugnação em id 40522156. Vieram-me os autos conclusos para julgamento ante o não interesse das partes na produção de provas. É o relatório. DECIDO. DA GRATUIDADE DEFERIDA À PARTE AUTORA Quanto a preliminar que impugna a gratuidade deferida, não prospera tal preliminar, uma vez que a contestante se limitou a citar na contestação a sua irresignação. Todavia, a jurisprudência é pacífica no sentido de que o ônus da prova, no caso de impugnação ao pedido de gratuidade, é do impugnante, que não pode se restringir a teorizar a respeito da possibilidade de o impugnado custear as despesas processuais. Deve o Impugnante comprovar a condição financeira favorável do impugnado, para obter a reforma da decisão de deferimento da gratuidade. Neste caso, como a promovida não logrou comprovar a condição econômica satisfatória do Promovente e uma vez não ilidida a presunção de veracidade da alegação de insuficiência, nos termos do § 3o, do art. 98, do CPC, rejeito a presente preliminar, mantendo a gratuidade anteriormente concedida. DO MÉRITO O autor, é diagnosticado com de AUTISMO (CID F84), tendo sido prescrito tratamento através do método ABA, além de outros, acompanhamento de Analista comportamental, Acompanhante Terapêutica e educador físico (psicomotricidade). Diante da negativa administrativa da ré, pleiteou que a empresa demandada fosse compelida a disponibilizar o tratamento em comento nos moldes já relatados. É cediço que os métodos ABA, PECS e TEACCH não estão expressamente incluídos em rol mínimo de procedimentos a serem cobertos por planos de saúde, de acordo com resolução da ANS. Por outro lado, como concluído pela própria Agência Nacional de Saúde (ANS) RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, o ABA, PECs e TEACCH são de cobertura obrigatória. É que se tratam de métodos e/ou formas de intervenção utilizadas em procedimentos desenvolvidos por profissionais com cobertura obrigatória, a exemplo de psicólogo, fonoaudiólogo e TO, inclusive por previsão contratual. Vejamos: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Deste modo, se houve indicação do médico assistente (e com relação a isso não há nenhuma divergência) quanto à necessidade de tratamento utilizando-se métodos ABA, sendo o primeiro aplicado por psicólogo, cujo profissional tem cobertura prevista contratualmente, é dever do plano contratado disponibilizar as terapias em questão. Se dentre os seus psicólogos e/ou fonoaudiólogos credenciados nenhum trabalha utilizando-se dessas técnicas, deve se valer de profissionais não credenciados, ainda que haja a necessidade de disponibilizar atendimento por profissional que esteja fora da área sede do plano de saúde e/ou local de residência do autor, especificamente se o plano for de abrangência nacional. Dispensa-se maiores conhecimentos na área para se ter consciência de que quanto mais cedo a intervenção, maiores as possibilidades de sucesso no resultado do tratamento. Iniciando-se o tratamento com a criança em desenvolvimento é possível substancialmente reduzir as consequências da patologia, sendo o inverso também verdadeiro, ou seja, intervenção tardia diminui a chances de resultados positivos ou até mesmo os compromete sobremaneira. Diante de tais considerações, entendo que o custeio do tratamento se aplicando o método ABA, para portadores de TEA é obrigatório por parte dos planos de saúde. Por via de consequência, a cobertura do analista de comportamento (pessoa responsável pela construção da terapia através do método ABA e montagem de abordagem específica para cada paciente) é medida que se impõe. Quanto ao custeio de AT (assistente terapêutico), para analisar o cerne da discussão em relação a esse acompanhamento, seja no âmbito escolar ou domiciliar, ressalto que tal profissional tem por missão auxiliar no tratamento de pacientes que apresentam diversos problemas de comportamento, a exemplo do portador de TEA e TDAH. Sendo assim, diante dessa definição, entendo que o profissional não tem por objetivo desenvolver, por exemplo, o papel de professor auxiliar ou de cuidador, mas de dar continuidade ao programa montado pelo Analista de Comportamento. O laudo médico apresentado com a inicial não deixa dúvida de que o assistente terapêutico integra a equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento ministrado, sendo assim, tem caráter de saúde e não pedagógico ou qualquer outro. No caso dos autos, o laudo médico é claro quanto à necessidade de Acompanhante Terapêutico do programa ABA, ou seja, não é o caso de acompanhamento simplesmente especializado, mas, sim, de Acompanhante Terapêutica (AT) aplicador do ABA e, portanto, com caráter terapêutico e, consequentemente, obrigatoriedade de cobertura pelo plano réu. No tocante à necessidade de intervenção com profissionais especializados, considerando as particularidades do transtorno que acomete o menor, cabe ao plano de saúde identificá-los e disponibilizá-los ao promovente, todavia em âmbito Clínico ou consultório, e não em ambiente escolar ou residência como requer a promovente, notadamente quando ausente em cobertura contratual sob pena de onerar excessivamente a operadora podendo vir a ocasionar o desequilíbrio contratual, não sendo de competência do plano de saúde o custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes, notadamente por não haver indicativo de impossibilidade de deslocamento do infante ou de sua genitora até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar. Nesse sentido vem decidindo o TJPB. ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813371-11.2017.8.15.0001 Origem: 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande. Relator: Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho.
Apelante: Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico. Advogada: Cícero Pereira de Lacerda Neto.
Apelado: R.C.D.S.F, representado por sua genitora Edwirgens Danuza Ventura Menezes. Advogados: Andréia Mayana de Almeida Lima. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA AUTISTA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAUDE. LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO COM ANALISTA COMPORTAMENTAL E ASSISTENTE TERAPÊITOCO EM ÂMBITO CLÍNCO/CONSUTÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. - Inobstante ser hialina a necessidade de acompanhamento do agravado por Assistente Terapêutico e Analista comportamental em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual. -Apelo parcialmente provido.
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804537-91.2020.8.15.0331 [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] REPRESENTANTE: AMANDA LUIZA DE OLIVEIRA MARTINSAUTOR: I. D. O. N. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos. Acorda a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em prover em parte o recurso, nos termos do voto do relator. (0813371-11.2017.8.15.0001, Rel. Gabinete 15 - Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 19/10/2022). Ademais, não há que se falar em limitação de sessões no caso em comento. Incide na hipótese a Lei nº 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, que tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc. I, b). A lei que rege o ajuste firmado por autor e ré é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para seu pleno e pronto restabelecimento, certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Não se olvide que se trata de típica relação de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor. E nesse ponto, a limitação imposta pela ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”. Regulamentação da ANS não pode se sobrepor à Lei. E essa regra deve ser aplicada também para a situação de não disponibilização de profissional que trabalhe a metodologia imprescindível ao tratamento, existindo cobertura contratual para aquele. No tocante a negativa de Educador físico para a prática de psicomotricidade, é de se esclarecer que o tratamento, na espécie, será desenvolvido por fisioterapeuta, integrante da área de saúde, não há como negar-lhe a cobertura. Nesse sentido vem decidindo o TJPB: Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO Agravo de Instrumento nº 0809331-42.2024.8.15.0000. Relatora: Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Agravante(s): Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado(s): Hermano Gadelha de Sá - OAB/PB 8.463 e outros. Agravado(s): Cristian Farias de Oliveira, representado por Poliana de Farias Silva. Advogado(s): Lilian Antônia Ferreira de Aquino - OAB/AM 10.336. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E EM ÂMBITO ESCOLAR. EXCLUSÃO. PSICOMOTRICIDADE. COMPROVAÇÃO DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS POR FISIOTERAPEUTA, QUE CONSTITUI PROFISSIONAL DE SAÚDE, EM CLÍNICA. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO PARCIAL. É indevida a cobertura ou o custeio de tratamento pelo método ABA mediante Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente doméstico ou escolar, pois não são vinculados à área da saúde e, assim, são de responsabilidade da respectiva instituição de ensino e da família. Considerando-se que a psicomotricidade, na espécie, será desenvolvida por fisioterapeuta, integrante da área de saúde, não há como negar-lhe a cobertura. O tratamento deve ser ofertado, preferencialmente, pela rede credenciada da agravada, custeando-se exclusivamente os profissionais da área de saúde, sendo que, na hipótese de escolha do paciente por profissionais não pertencentes à rede credenciada, poderá ser reembolsado conforme remuneração prevista em tabela vigente no plano de saúde. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária de videoconferência realizada, por unanimidade, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (0809331-42.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 06/12/2024) Assim, no que concerne à obrigação de fazer, entendo que o pedido autoral merece parcial procedência, devendo a empresa ré garantir ao autor o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico de Id. 35565807, independentemente do número de sessões, especialmente no sentido de que a terapia seja montada por Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e profissional competente para a realização da PSICOMOTRICIDADE, desde que essas funções sejam exercidas por qualquer dos profissionais com cobertura contratual, que deverá seguir o programa a ser definido pelo Analista de Comportamento, restrito ao âmbito clínico/consultório, excluindo a cobertura no tocante às esferas escolar e domiciliar. Deve ser observada, também, a necessidade de reavaliação do programa e resultados, a cada 03 (três) meses. Dos danos morais Não obstante situação vivenciada pelo autor, não há dano moral a ser indenizado nos autos. É que em momento algum ficou o menor sem o tratamento adequado. Ademais, o entendimento hodierno do Tribunal da Cidadania entende que quando a interpretação de determinada cláusula for razoável, o inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual, não apontando para ato indenizável. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TEìCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral.8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). Na casuística, a negativa de custeio do tratamento foi justificada pela interpretação legal, a do art. 10 da Lei 9.656/1998 e na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, entendendo a ré que não estando previsto o tratamento no rol de procedimentos da agência reguladora, não haveria obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde arcarem com o custeio do método ABA. Assim sendo, percebe-se que a atuação da operadora de plano de saúde era, ao tempo da negativa, de aparente legalidade e boa-fé contratual, inexistindo ato ilícito caracterizador do dano moral. DISPOSITIVO
DIANTE DO EXPOSTO, nos termos do art. 487, I do CPC JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para DETERMINAR que a promovida ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA garanta a PARTE AUTORA I. D. O. N. o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico de Id. 35565807, independentemente do número de sessões, especialmente no sentido de que a terapia seja montada por Analista de Comportamento, e que haja disponibilização de Assistente Terapêutica, além de profissional competente para a realização da PSICOMOTRICIDADE, tudo restrito ao âmbito clínico/consultório. Deve ser observada também a necessidade de reavaliação do programa e resultados, a cada 03 (três) meses. Confirmo a tutela outrora concedida. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais são devidas pelas partes, pro rata, nos termos do art. 86 do CPC/2015. Outrossim, condeno cada parte a pagar os honorários advocatícios da parte contrária, cujo valor arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais). Ressalto que, com relação à parte autora, a exigibilidade de tais verbas ficará suspensa em razão da assistência judiciária gratuita concedida, nos termos do art. 98, §1º, I e VI, do CPC/2015. Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitado em julgado Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. FÁBIO BRITO DE FARIA Juiz de Direito
23/09/2025, 00:00
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA GABINETE VIRTUAL SENTENÇA I. D. O. N., menor representado por sua genitora DAYLA Amanda Luiza de Oliveira Martins, devidamente qualificados, ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA c/c DANOS MORAIS em face da ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA, igualmente qualificada. De acordo com a inicial, a ´parte autora é portadora de TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO – CID F84, tendo sido prescrito tratamento através do método ABA, sendo, Analista do comportamento com certificado ABA; Profissional com formação ABA (auxiliar terapêutico) 6 horas/dia, por 5 dias; Fonoaudiologia especialista em ABA, PROMPT, PECS básico e avançado (3 vezes por semana); Psicopedagogia especialista em ABA, TEACCH, PECS (3 vezes por semana); Psicologia ABA (3vezes por semana); Terapeuta Ocupacional especialista em integração sensorial (3 vezes por semana); Psicomotricidade (2 vezes por semana); Natação (1 vez por semana); Nutricionista especialista em seletividade alimentar (1 vez por semana) e Neurologia infantil a cada 3 meses, todavia o plano de saúde teria negado as especialidades de Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade)”. Diante disto, pugnou, a título de tutela de urgência, que a empresa demandada fosse compelida a disponibilizar os tratamentos elencados na exordial e negados pela prestadora consistente em Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade) e, no mérito a confirmação da tutela e indenização por danos morais. Juntou documentos, notadamente negativa do plano de saúde em que consta a negativa das especialidades de Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e Educador Físico (psicomotricidade) e laudo médico (id 35565807 e 35565806). No Id. 35611010, foi deferido o benefício da assistência judiciária gratuita e concedida a tutela de urgência requerida. Informação pela promovida do cumprimento da liminar deferida (id 38987932). A promovida apresentou a contestação de Id. 39275486. No mérito, sustentou, em linhas gerais, não estar obrigada a custear Analista Comportamental, Assistente Terapêutico e educador físico (psicomotricidade) porque não está prevista esse tipo de cobertura no rol da ANS bem como não serem profissionais da área médica. Sob tais argumentos, pugnou pela improcedência do pedido autoral. Impugnação em id 40522156. Vieram-me os autos conclusos para julgamento ante o não interesse das partes na produção de provas. É o relatório. DECIDO. DA GRATUIDADE DEFERIDA À PARTE AUTORA Quanto a preliminar que impugna a gratuidade deferida, não prospera tal preliminar, uma vez que a contestante se limitou a citar na contestação a sua irresignação. Todavia, a jurisprudência é pacífica no sentido de que o ônus da prova, no caso de impugnação ao pedido de gratuidade, é do impugnante, que não pode se restringir a teorizar a respeito da possibilidade de o impugnado custear as despesas processuais. Deve o Impugnante comprovar a condição financeira favorável do impugnado, para obter a reforma da decisão de deferimento da gratuidade. Neste caso, como a promovida não logrou comprovar a condição econômica satisfatória do Promovente e uma vez não ilidida a presunção de veracidade da alegação de insuficiência, nos termos do § 3o, do art. 98, do CPC, rejeito a presente preliminar, mantendo a gratuidade anteriormente concedida. DO MÉRITO O autor, é diagnosticado com de AUTISMO (CID F84), tendo sido prescrito tratamento através do método ABA, além de outros, acompanhamento de Analista comportamental, Acompanhante Terapêutica e educador físico (psicomotricidade). Diante da negativa administrativa da ré, pleiteou que a empresa demandada fosse compelida a disponibilizar o tratamento em comento nos moldes já relatados. É cediço que os métodos ABA, PECS e TEACCH não estão expressamente incluídos em rol mínimo de procedimentos a serem cobertos por planos de saúde, de acordo com resolução da ANS. Por outro lado, como concluído pela própria Agência Nacional de Saúde (ANS) RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, o ABA, PECs e TEACCH são de cobertura obrigatória. É que se tratam de métodos e/ou formas de intervenção utilizadas em procedimentos desenvolvidos por profissionais com cobertura obrigatória, a exemplo de psicólogo, fonoaudiólogo e TO, inclusive por previsão contratual. Vejamos: RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022 Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. Deste modo, se houve indicação do médico assistente (e com relação a isso não há nenhuma divergência) quanto à necessidade de tratamento utilizando-se métodos ABA, sendo o primeiro aplicado por psicólogo, cujo profissional tem cobertura prevista contratualmente, é dever do plano contratado disponibilizar as terapias em questão. Se dentre os seus psicólogos e/ou fonoaudiólogos credenciados nenhum trabalha utilizando-se dessas técnicas, deve se valer de profissionais não credenciados, ainda que haja a necessidade de disponibilizar atendimento por profissional que esteja fora da área sede do plano de saúde e/ou local de residência do autor, especificamente se o plano for de abrangência nacional. Dispensa-se maiores conhecimentos na área para se ter consciência de que quanto mais cedo a intervenção, maiores as possibilidades de sucesso no resultado do tratamento. Iniciando-se o tratamento com a criança em desenvolvimento é possível substancialmente reduzir as consequências da patologia, sendo o inverso também verdadeiro, ou seja, intervenção tardia diminui a chances de resultados positivos ou até mesmo os compromete sobremaneira. Diante de tais considerações, entendo que o custeio do tratamento se aplicando o método ABA, para portadores de TEA é obrigatório por parte dos planos de saúde. Por via de consequência, a cobertura do analista de comportamento (pessoa responsável pela construção da terapia através do método ABA e montagem de abordagem específica para cada paciente) é medida que se impõe. Quanto ao custeio de AT (assistente terapêutico), para analisar o cerne da discussão em relação a esse acompanhamento, seja no âmbito escolar ou domiciliar, ressalto que tal profissional tem por missão auxiliar no tratamento de pacientes que apresentam diversos problemas de comportamento, a exemplo do portador de TEA e TDAH. Sendo assim, diante dessa definição, entendo que o profissional não tem por objetivo desenvolver, por exemplo, o papel de professor auxiliar ou de cuidador, mas de dar continuidade ao programa montado pelo Analista de Comportamento. O laudo médico apresentado com a inicial não deixa dúvida de que o assistente terapêutico integra a equipe multidisciplinar responsável pelo tratamento ministrado, sendo assim, tem caráter de saúde e não pedagógico ou qualquer outro. No caso dos autos, o laudo médico é claro quanto à necessidade de Acompanhante Terapêutico do programa ABA, ou seja, não é o caso de acompanhamento simplesmente especializado, mas, sim, de Acompanhante Terapêutica (AT) aplicador do ABA e, portanto, com caráter terapêutico e, consequentemente, obrigatoriedade de cobertura pelo plano réu. No tocante à necessidade de intervenção com profissionais especializados, considerando as particularidades do transtorno que acomete o menor, cabe ao plano de saúde identificá-los e disponibilizá-los ao promovente, todavia em âmbito Clínico ou consultório, e não em ambiente escolar ou residência como requer a promovente, notadamente quando ausente em cobertura contratual sob pena de onerar excessivamente a operadora podendo vir a ocasionar o desequilíbrio contratual, não sendo de competência do plano de saúde o custeio do assistente terapêutico em ambiente escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes, notadamente por não haver indicativo de impossibilidade de deslocamento do infante ou de sua genitora até às clínicas, a justificar a imposição do tratamento em âmbito domiciliar ou escolar. Nesse sentido vem decidindo o TJPB. ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL N.º 0813371-11.2017.8.15.0001 Origem: 9ª Vara Cível da Comarca de Campina Grande. Relator: Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho.
Apelante: Unimed Campina Grande Cooperativa de Trabalho Médico. Advogada: Cícero Pereira de Lacerda Neto.
Apelado: R.C.D.S.F, representado por sua genitora Edwirgens Danuza Ventura Menezes. Advogados: Andréia Mayana de Almeida Lima. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO PARA AUTISTA. SENTENÇA PARCIALMENTE PROCEDENTE. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAUDE. LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO COM ANALISTA COMPORTAMENTAL E ASSISTENTE TERAPÊITOCO EM ÂMBITO CLÍNCO/CONSUTÓRIO. PROVIMENTO PARCIAL DO APELO. - Inobstante ser hialina a necessidade de acompanhamento do agravado por Assistente Terapêutico e Analista comportamental em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual. -Apelo parcialmente provido.
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0804537-91.2020.8.15.0331 [Fornecimento de medicamentos, DIREITO DA SAÚDE] REPRESENTANTE: AMANDA LUIZA DE OLIVEIRA MARTINSAUTOR: I. D. O. N. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos. Acorda a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em prover em parte o recurso, nos termos do voto do relator. (0813371-11.2017.8.15.0001, Rel. Gabinete 15 - Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 19/10/2022). Ademais, não há que se falar em limitação de sessões no caso em comento. Incide na hipótese a Lei nº 9.656/98, que instituiu, no art. 10, o chamado plano-referência de assistência à saúde, que tem como exigências mínimas, estabelecidas no art. 12, dentre outros serviços, quando cuida do tratamento ambulatorial, “cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente” (art. 12, inc. I, b). A lei que rege o ajuste firmado por autor e ré é suficiente para definir a cobertura de tudo que for necessário para seu pleno e pronto restabelecimento, certo que eventual cláusula contratual em sentido inverso ou com condicionantes injustificadas, deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. Não se olvide que se trata de típica relação de consumo, de modo que incide no caso dos autos o Código de Defesa do Consumidor. E nesse ponto, a limitação imposta pela ré ofende a regra do art. 51, § 1º, inc. I, da Lei nº 8.078/90, que presume exagerada a vantagem do fornecedor que “restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual”. Regulamentação da ANS não pode se sobrepor à Lei. E essa regra deve ser aplicada também para a situação de não disponibilização de profissional que trabalhe a metodologia imprescindível ao tratamento, existindo cobertura contratual para aquele. No tocante a negativa de Educador físico para a prática de psicomotricidade, é de se esclarecer que o tratamento, na espécie, será desenvolvido por fisioterapeuta, integrante da área de saúde, não há como negar-lhe a cobertura. Nesse sentido vem decidindo o TJPB: Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO Agravo de Instrumento nº 0809331-42.2024.8.15.0000. Relatora: Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Agravante(s): Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado(s): Hermano Gadelha de Sá - OAB/PB 8.463 e outros. Agravado(s): Cristian Farias de Oliveira, representado por Poliana de Farias Silva. Advogado(s): Lilian Antônia Ferreira de Aquino - OAB/AM 10.336. AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT). ACOMPANHAMENTO DOMICILIAR E EM ÂMBITO ESCOLAR. EXCLUSÃO. PSICOMOTRICIDADE. COMPROVAÇÃO DA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS POR FISIOTERAPEUTA, QUE CONSTITUI PROFISSIONAL DE SAÚDE, EM CLÍNICA. POSSIBILIDADE. PROVIMENTO PARCIAL. É indevida a cobertura ou o custeio de tratamento pelo método ABA mediante Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente doméstico ou escolar, pois não são vinculados à área da saúde e, assim, são de responsabilidade da respectiva instituição de ensino e da família. Considerando-se que a psicomotricidade, na espécie, será desenvolvida por fisioterapeuta, integrante da área de saúde, não há como negar-lhe a cobertura. O tratamento deve ser ofertado, preferencialmente, pela rede credenciada da agravada, custeando-se exclusivamente os profissionais da área de saúde, sendo que, na hipótese de escolha do paciente por profissionais não pertencentes à rede credenciada, poderá ser reembolsado conforme remuneração prevista em tabela vigente no plano de saúde. VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária de videoconferência realizada, por unanimidade, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO AGRAVO DE INSTRUMENTO. (0809331-42.2024.8.15.0000, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 06/12/2024) Assim, no que concerne à obrigação de fazer, entendo que o pedido autoral merece parcial procedência, devendo a empresa ré garantir ao autor o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico de Id. 35565807, independentemente do número de sessões, especialmente no sentido de que a terapia seja montada por Assistente Terapêutico, Analista Comportamental e profissional competente para a realização da PSICOMOTRICIDADE, desde que essas funções sejam exercidas por qualquer dos profissionais com cobertura contratual, que deverá seguir o programa a ser definido pelo Analista de Comportamento, restrito ao âmbito clínico/consultório, excluindo a cobertura no tocante às esferas escolar e domiciliar. Deve ser observada, também, a necessidade de reavaliação do programa e resultados, a cada 03 (três) meses. Dos danos morais Não obstante situação vivenciada pelo autor, não há dano moral a ser indenizado nos autos. É que em momento algum ficou o menor sem o tratamento adequado. Ademais, o entendimento hodierno do Tribunal da Cidadania entende que quando a interpretação de determinada cláusula for razoável, o inadimplemento configuraria o mero descumprimento contratual, não apontando para ato indenizável. Confira-se: RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS. OBRIGAÇÃO DE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO NA ANVISA. TEMA 990. APLICAÇÃO DA TEìCNICA DA DISTINÇÃO (DISTINGUISHING) ENTRE A HIPOìTESE CONCRETA DOS AUTOS COM A QUESTÃO DECIDIDA EM SEDE DE RECURSO REPETITIVO. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. JULGAMENTO: CPC/15. (...) 6. A orientação adotada pela jurisprudência desta Corte é a de ser possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 7. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral.8. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp 1886178/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 25/11/2021, DJe 29/11/2021). Na casuística, a negativa de custeio do tratamento foi justificada pela interpretação legal, a do art. 10 da Lei 9.656/1998 e na Resolução Normativa 428/2017 da ANS, entendendo a ré que não estando previsto o tratamento no rol de procedimentos da agência reguladora, não haveria obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde arcarem com o custeio do método ABA. Assim sendo, percebe-se que a atuação da operadora de plano de saúde era, ao tempo da negativa, de aparente legalidade e boa-fé contratual, inexistindo ato ilícito caracterizador do dano moral. DISPOSITIVO
DIANTE DO EXPOSTO, nos termos do art. 487, I do CPC JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido autoral para DETERMINAR que a promovida ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA garanta a PARTE AUTORA I. D. O. N. o tratamento multidisciplinar indicado no laudo médico de Id. 35565807, independentemente do número de sessões, especialmente no sentido de que a terapia seja montada por Analista de Comportamento, e que haja disponibilização de Assistente Terapêutica, além de profissional competente para a realização da PSICOMOTRICIDADE, tudo restrito ao âmbito clínico/consultório. Deve ser observada também a necessidade de reavaliação do programa e resultados, a cada 03 (três) meses. Confirmo a tutela outrora concedida. Em razão da sucumbência recíproca, as custas processuais são devidas pelas partes, pro rata, nos termos do art. 86 do CPC/2015. Outrossim, condeno cada parte a pagar os honorários advocatícios da parte contrária, cujo valor arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais). Ressalto que, com relação à parte autora, a exigibilidade de tais verbas ficará suspensa em razão da assistência judiciária gratuita concedida, nos termos do art. 98, §1º, I e VI, do CPC/2015. Dê-se ciência ao Ministério Público. Transitado em julgado Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. FÁBIO BRITO DE FARIA Juiz de Direito