Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: WILL ROBSON DE MEDEIROS FERREIRA
REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805352-43.2025.8.15.2003 Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por Will Robson de Medeiros Ferreira em face da Amil Assistência Médica Internacional S.A.. O Autor narra ser beneficiário do plano de saúde operado pela Ré, incluído em 14/12/2024 via contrato empresarial. Relata que, após diagnóstico de carcinoma urotelial, seu médico assistente prescreveu o tratamento de Terapia Intravesical em caráter adjuvante, o qual foi negado pela operadora sob o argumento de carência por doença preexistente (ID 121395185). Sustenta o Autor que a contratação ocorreu sob o regime de portabilidade de carências, o que impediria a exigência de cumprimento de novos prazos, conforme o Termo de Ciência e Adesão assinado (ID 121395183, p. 13). Além disso, afirma que agiu de boa-fé ao preencher a declaração de saúde, uma vez que possuía laudo de cura oncológica referente a um diagnóstico anterior de 2022, sendo a atual patologia uma nova tumoração (ID 121364887). Requereu a concessão de tutela de urgência e, no mérito, a confirmação da obrigação de fazer e a condenação da Ré ao pagamento de danos morais. A tutela de urgência foi deferida determinando que a Ré autorizasse e custeasse o tratamento (ID 124017416). Interposto Agravo de Instrumento pela Ré (nº 0822106-55.2025.8.15.0000), o efeito suspensivo foi indeferido pelo Tribunal de Justiça da Paraíba, que reconheceu a probabilidade do direito do Autor quanto à portabilidade (ID 126119255). A Ré apresentou Contestação e Reconvenção (ID 124849548). No mérito, alegou a legalidade da negativa por omissão dolosa de doença preexistente (DLP), sustentando que o Autor já sabia do câncer desde 2022. Negou a existência de portabilidade, afirmando que o contrato foi registrado com o código "PRC 617" (carência integral) e não "PRC 602". Em sede de reconvenção, pleiteou o cancelamento do contrato por fraude. O Autor ofereceu Impugnação à Contestação (ID 127187087), refutando a tese de má-fé e reiterando a nulidade da declaração de saúde em casos de portabilidade, nos termos da Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS. Instados a especificar provas, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado da lide, enquanto a parte ré pugnou pela realização de prova pericial, a qual foi indeferida nas razões da decisão de id. 136592018. É o relatório. Do Julgamento Antecipado do Mérito O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A controvérsia repousa na interpretação de cláusulas contratuais e na validade da negativa de cobertura assistencial, matéria que prescinde de dilação probatória em audiência, estando o acervo documental — composto por contratos, laudos médicos e registros de negativa — suficiente para o livre convencimento deste Juízo. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tal enunciado consolida a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. MÉRITO Da Portabilidade e da Boa-fé Objetiva A lide gravita em torno da legalidade da negativa de cobertura da Terapia Intravesical, fundamentada pela Ré na suposta omissão de doença preexistente e na ausência de portabilidade. Entretanto, analisando a Proposta Contratual juntada aos autos (ID 121395183, p. 13), verifica-se a existência de tópico específico intitulado "TERMO DE CIÊNCIA E ADESÃO AO CONTRATO (...) - POR PORTABILIDADE", assinado pelas partes. A alegação da Ré de que a contratação teria sido "simples e direta" em razão do uso interno do código "PRC 617" não se sustenta frente ao documento assinado pelo consumidor. Eventual erro no processamento administrativo do contrato ou a falta de registro do protocolo de portabilidade junto à ANS constitui falha na prestação do serviço e risco da atividade empresarial, que não podem ser transferidos ao beneficiário. Se o instrumento assinado previa a portabilidade, aplicam-se as regras isentivas de carência. Ademais, o artigo 21 da Resolução Normativa nº 438/2018 da ANS é categórico ao vedar a exigência de Declaração de Saúde ou a alegação de Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) no exercício do direito à portabilidade. Portanto, a negativa baseada em CPT (Cobertura Parcial Temporária) é manifestamente abusiva. Ainda que se superasse a questão da portabilidade, a tese de má-fé ou fraude do Autor não prospera. O laudo médico assinado pelo Dr. Marcelo Figueiredo de Souza (ID 121395188) esclarece que o Autor submeteu-se a tratamento em 2022 e apresentava "diagnóstico de cura oncológica", permanecendo em seguimento anual sem recidivas. O médico é enfático ao declarar que o quadro atual
trata-se de "nova tumoração vesical em área diferente da anterior". Desse modo, o Autor não tinha doença ativa a declarar no momento da assinatura do contrato. Omitir um histórico de câncer já considerado curado não configura o dolo necessário para a rescisão contratual, pois o segurado não é obrigado a prever novas enfermidades imprevisíveis. Conforme a Súmula 609 do STJ, a recusa de cobertura sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios ou a demonstração de má-fé, requisitos que não foram preenchidos pela operadora neste caso. A conduta da Ré, ao tentar rescindir o contrato em sede de reconvenção (ID 124849548), revela-se desmedida e sem amparo fático, razão pela qual a reconvenção deve ser julgada improcedente. Da Urgência do Tratamento e da Obrigação de Fazer A Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece, em seu artigo 12, inciso V, alínea "c", o prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, o que inclui situações que impliquem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, conforme o artigo 35-C, inciso I, da mesma Lei. O câncer, por ser doença com potencial progressivo e letal, é, por excelência, uma patologia que implica risco imediato à vida, enquadrando-se, portanto, na definição legal de emergência, devendo ser afastado qualquer prazo de carência superior à exigência legal. A recusa da operadora de saúde em fornecer o tratamento prescrito em caso de doença grave e urgente, com base em cláusula de carência que deve ser mitigada pela natureza emergencial da moléstia, mostra-se abusiva e ilegal. Neste sentido, se mostra a jurisprudência pátria: ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. PLANO DE SAÚDE DOS SERVIDORES DO DISTRITO FEDERAL. AUTORIZAÇÃO PARA RADIOTERAPIA E QUIMIOTERAPIA. ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA. ILEGALIDADE. TRATAMENTO QUALIFICADO COMO URGÊNCIA. DANOS MORAIS CORRETAMENTE RECONHECIDOS. VALOR DA INDENIZAÇÃO. REDUÇÃO. POSSIBILIDADE. 1. Em virtude da gravidade da doença e do iminente risco de descontrole e óbito, o tratamento oncológico, seja cirúrgico e/ou por meio de radioterapia/quimioterapia, revela urgência. 1.1. O regulamento do plano de saúde dos servidores do Distrito Federal estabelece prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas para hipóteses de urgência/emergência médica. 1.2. Como no caso dos autos tal prazo já havia sido cumprido, a negativa de cobertura do tratamento oncológico pretendido pela beneficiária se mostrou ilícita. 2. A negativa indevida, ilícita e abusiva de autorização de sessões de radioterapia e de fornecimento de quimioterapia oral para tratamento de câncer, ocasionando o seu retardo ou a sua descontinuidade viola, de maneira grave, direitos da personalidade do paciente, provocando danos extrapatrimoniais passíveis de compensação. 2.1. Nessas hipóteses, o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), ante a gravidade da conduta, é razoável para o fim de se satisfazer a todas as funções da responsabilidade civil por danos extrapatrimoniais. 3. Estabelecidas, de maneira adequada e razoável, as astreintes para compelir o réu a cumprir, no prazo assinado, a decisão judicial com relação à obrigação de fazer, não há que se falar em seu decote ou redução. 4. Remessa necessária admitida, recurso voluntário conhecido, parcial provimento a ambos. (TJ-DF 07117278320238070018 1900996, Relator: MARIA IVATÔNIA, Data de Julgamento: 01/08/2024, 5ª Turma Cível, Data de Publicação: 14/08/2024) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E EXIGÊNCIA DE NOVA CARÊNCIA. CONTINUIDADE CONTRATUAL. URGÊNCIA CONFIGURADA. SENTENÇA MANTIDA. Relação de consumo. Beneficiária integrante da rede Unimed desde 2021, sem interrupção contratual, posteriormente vinculada a novo plano individual da mesma operadora. Diagnóstico de câncer de mama realizado em 27/11/2024, após a mudança de modalidade contratual. Indevida a exigência de novas carências ou a aplicação de cobertura parcial temporária, diante da continuidade da vinculação e da ausência de comprovação de má fé da autora quanto à suposta preexistência da doença. Situação de urgência que impõe a cobertura integral do tratamento oncológico indicado, nos termos da Lei 9.656/98 e da Súmulas 103 e 105 do TJSP. Abusividade configurada. Sentença mantida por seus próprios fundamentos. Recurso não provido. (TJ-SP - Apelação Cível: 10087719420258260576 São José do Rio Preto, Relator: Valeria Longobardi, Data de Julgamento: 27/01/2026, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 27/01/2026) Portanto, a procedência do pedido de obrigação de fazer é medida de rigor, confirmando-se a necessidade do custeio integral da Terapia Intravesical e procedimentos correlatos. Do Dano Moral A jurisprudência do STJ é consolidada no sentido de que a recusa indevida de cobertura de tratamento oncológico pela operadora de saúde gera dano moral: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. COBERTURA OBRIGATÓRIA. DANOS MORAIS CONFIGURADO. ADMISSIBILIDADE DO RECURSO ESPECIAL. ENUNCIADOS N. 7 E 83 DA SÚMULA DO STJ, E ENUNCIADOS N. 282 E 356 DA SÚMULA DO STF. AGRAVO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo para conhecer em parte do recurso especial e, nessa extensão, negar-lhe provimento. O recurso especial foi interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão que determinou o custeio de tratamento oncológico não previsto no rol da ANS. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. A questão em discussão consiste em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear tratamento oncológico não previsto no rol da ANS, conforme prescrição médica, e se a negativa de cobertura configura dano moral.3. Há também a discussão sobre a aplicação das Súmulas 7 e 83 do STJ e a necessidade de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil. III. RAZÕES DE DECIDIR4. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que a ausência de previsão no rol da ANS não afasta a obrigação do plano de saúde de custear tratamento oncológico prescrito pelo médico assistente.5. A negativa de cobertura de tratamento oncológico, quando prescrito por médico, é considerada abusiva e gera dano moral, conforme entendimento consolidado do STJ.6. A decisão recorrida está em consonância com a jurisprudência do STJ, atraindo a aplicação da Súmula 83/STJ.7. A falta de prequestionamento dos artigos 421 e 422 do Código Civil impede a análise do recurso especial, conforme as Súmulas 282 e 356 do STF.IV. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (STJ - AgInt no AREsp: 2736100 DF 2024/0329836-6, Relator: Ministro CARLOS CINI MARCHIONATTI DESEMBARGADOR CONVOCADO TJRS, Data de Julgamento: 17/02/2025, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJEN 20/02/2025) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO. PACIENTE COM CÂNCER. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. O mero descumprimento contratual não enseja, via de regra, indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis. 2. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 30.000,00 (trinta mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 3. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1903519 SP 2021/0155413-4, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 14/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/02/2022) Neste prisma, a conduta da Ré agravou a situação de aflição psicológica e angústia do Autor, que se viu desamparado no momento em que mais necessitava da assistência contratada. Além disso, a imputação infundada de "fraude" em sede de defesa intensifica o abalo à honra do consumidor. Considerando os critérios de razoabilidade e proporcionalidade, bem como o caráter punitivo-pedagógico da medida, fixo a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se mostra adequado às peculiaridades do caso. Dispositivo
Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial e JULGO IMPROCEDENTE a reconvenção, extinguindo o processo com resolução de mérito (art. 487, I, CPC), para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência deferida e CONDENAR a Ré na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente a Terapia Intravesical, bem como todos os procedimentos, exames e medicamentos necessários ao tratamento da patologia oncológica do Autor, conforme prescrição médica; b) CONDENAR a Ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de indenização por danos morais, com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somente juros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. Condeno a Ré, em razão da sucumbência mínima, ao pagamento das custas e despesas processuais, bem como dos honorários advocatícios, estes fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. P.R.I. Interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Diligências necessárias. Cumpra-se. Intimação realizada pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito