Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO (A): Hermano Gadelha de Sá
APELANTE: Rebeca Wallach Pessoa ADVOGADO (A): Daniel Brito Falcão APELADO (A): os mesmos ORIGEM: Juízo da 4ª Vara Cível da capital PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PEDIDO DE PARECER DO NATJUS FEITO EM SEDE DE APELAÇÃO. MATÉRIA PRECLUSA. REJEIÇÃO. A Unimed alega cerceamento de defesa porque há matéria técnica que pode ser elucidada pela ANS e pelo NatJus. Todavia, na contestação, não requereu perícia ou intimação de tais órgãos para emissão de parecer. Rejeito a preliminar arguida. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PEDIDO PARA UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR. UNIMED QUE ALEGA NÃO TER A AUTORA PREENCHIDO OS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DO MEDICAMENTO. HOSPITAL DIA. PARECER TÉCNICO EMITIDO PELA UNIMED QUE CONFIRMA NÃO SER O FÁRMACO REQUERIDO DE USO DOMICILIAR. QUADRO DEPRESSIVO GRAVE. RISCO DE SUICÍDIO. LAUDO APRESENTADO PELA AUTORA QUE SE MOSTRA SUFICIENTE PARA O DESLINDE DA DEMANDA. DESPROVIMENTO DO APELO DA UNIMED. APELAÇÃO DA AUTORA REQUERENDO INDENIZAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA QUE NÃO SE MOSTRA COMO MERO ABORRECIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO DO APELO DA UNIMED E PROVIMENTO DO APELO DA PARTE AUTORA. O parecer médico legal apresentado pela Unimed no ID 26173299 - Pág. 3 afirma que o uso do medicamento não dispensa a necessidade de hospitalização mesmo que o paciente apresente melhoras com as doses iniciais, corroborando, portanto, com a indicação do médico da autora de que seria preciso utilizá-lo em ambiente hospitalar. Assim, havendo indicação para uso do Spravato para tratamento de transtorno depressivo maior, mostra-se indevida a negativa do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). (0844524-03.2022.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/09/2024) grifei Dessa forma, a tese sustentada pela parte ré não se mostra consistente, não havendo respaldo para a exclusão do fornecimento do medicamento. Dos danos morais Sobre a matéria em exame, se faz oportuno destacar acórdãos proferidos pelo E. Tribunal de Justiça da Paraíba, cujas ementas seguem, respectivamente, a seguir transcritas: APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INCONFORMISMO DO PROMOVIDO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO À LUZ DO CÓDIGO CIVIL. PACIENTE COM FRATURA NO TORNOZELO ESQUERDO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPRESCINDIBILIDADE. MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CIRURGIA. LIBERAÇÃO DE INSUMOS DIVERSOS DOS RECOMENDADOS PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. CONDUTA INDEVIDA. INCERTEZA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, TRANSTORNOS SOFRIDOS PELO PROMOVENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR MANTIDO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO VALOR AO INFORTÚNIO EXPERIMENTADO. MINORAÇÃO. CABIMENTO. REFORMA EM PARTE DA SENTENÇA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. - Nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. - Revela-se abusiva a conduta do plano de saúde em não liberar os materiais recomendados pelo médico para a realização (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00567107220148152001, 4ª Câmara Especializada Cível, Relator DES. FREDERICO MARTINHO DA NÓBREGA COUTINHO, j. em 26-08-2019) APELAÇÃO CÍVEL. GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL MÉDICO NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ILEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE QUALIFICADO COMO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO NO ÂMBITO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (RESP. 1.285.483-PB DE 16/O8/2016). AFASTAMENTO DA NORMA CONSUMERISTA QUE NÃO DESCONSTITUI A NATUREZA JURÍDICA DE CONTRATO DE ADESÃO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL E DA LEI 9.656/1998. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE (ART. 423 DO CC/02). COBERTURA DE ENFERMIDADE QUE EM DECORRÊNCIA LÓGICA ABRANGE TODOS OS PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA O ÊXITO DA SAÚDE DO SEGURADO. HERMENÊUTICA FINALISTA DO PACTO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. PEDIDO DE REDUÇÃO. QUANTUM FIXADO DE FORMA EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA POR FUNDAMENTAÇÃO DIVERSA. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. - "Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, na hipótese em que firmado contrato de cobertura médico-hospitalar." (REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016) - O fato do atual entendimento do Tribunal Cidadão ser pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos Plano (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00014328620148152001, 1ª Câmara Especializada Cível, Relator DES. JOSÉ RICARDO PORTO, j. em 02-04-2019). Ora, como se não bastassem os sofrimentos advindos da própria enfermidade, suportar uma desarrazoada negativa de cobertura do plano de saúde é motivo mais do que suficiente para desestabilizar a parte, ensejando a reparação pelos danos morais suportados. No caso concreto, verifica-se que a autora não demonstrou agravamento em seu quadro de saúde em decorrência da demora no fornecimento do medicamento, tanto que, após o deferimento da tutela provisória, entendeu desnecessário executá-la naquele momento. Todavia, houve recusa indevida no fornecimento do remédio, fato que motivou a necessidade de ação judicial para reparação do ilícito. Nesse contexto, à luz da teoria do desvio produtivo, entendo que a situação gera direito à indenização, uma vez que a autora foi compelida a despender tempo, esforço e recursos para ver garantido seu direito. Reconhecida a existência do dano moral, cumpre fixar o quantum indenizatório, observando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a finalidade de compensar o dano sofrido. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem adotando, há algum tempo, o método bifásico de fixação de danos morais. Neste método, inicialmente estabelece-se um valor básico para a reparação, considerando o interesse jurídico lesado e um grupo de precedentes jurisprudenciais em casos semelhantes. Depois, na segunda etapa, verificam-se as circunstâncias do caso em análise e suas peculiaridades, a fim de fixar, em definitivo, a indenização de forma equitativa. Assim, observados os parâmetros acima citados, tem-se por adequado o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) como forma de compensação. DISPOSITIVO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar Gabinete Virtual SENTENÇA
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por JOUSIANNY PATRICIO DA SILVA em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Alega a parte autora que celebrou contrato de prestação de serviços de saúde com a promovida, encontrando-se adimplente com todas as obrigações contratuais. Narra que sofre de quadro grave de depressão resistente, com ideação suicida, tendo realizado diversos tratamentos farmacológicos sem melhora significativa. Diante da evolução negativa do quadro clínico, seu médico assistente prescreveu tratamento inovador com Cloridrato de Esketamina (Spravato), aprovado pela Anvisa e por órgãos internacionais de saúde. Contudo, ao solicitar a cobertura junto ao plano de saúde, teve o pedido indeferido sob o argumento de ausência do medicamento no rol da ANS. Sustenta a ilegalidade da negativa, por afrontar as disposições da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 14.454/2022, que asseguram a cobertura de procedimentos e tratamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que não constem do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia e necessidade clínica para o caso concreto. Requereu, em caráter liminar, a obrigação de fazer para autorização imediata do tratamento, sob pena de multa, e, ao final, a confirmação da tutela com a condenação da ré ao custeio do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa indevida. Tutela de urgência deferida (ID. 85450029). Interposto agravo de instrumento, o Tribunal de Justiça manteve a tutela provisória deferida (ID. 92397636). Após a citação, a promovida apresentou contestação na qual sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura do medicamento Spravato (cloridrato de esketamina) decorreu do fato de o tratamento não constar do rol de procedimentos da ANS, cuja natureza seria taxativa à luz dos precedentes do STJ. Argumenta, ainda, a legalidade da conduta e a ausência de cobertura contratual, afirmando que não há obrigatoriedade legal de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, salvo exceções expressamente previstas, o que não seria o caso dos autos. Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte ré requereu a expedição de ofício à ANS para parecer sobre a obrigatoriedade de cobertura, consulta ao NatJus para avaliação da eficácia científica do tratamento e consulta à CONITEC para verificar recomendação de incorporação ao SUS. A parte autora atravessou petição informando a significativa melhora no quadro depressivo, razão pela qual, por hora, seria desnecessária a aplicação do Spavrato (ID. 93404263). Deferido o pedido de consulta ao Natjus (ID. 101480570). Nota técnica apresentada (ID. 111447569), com a posterior manifestação das partes. Em seguida, os autos foram conclusos. É o breve relatório. Passo a decidir. A parte autora pretende, com a presente ação, o custeio, pelo plano de saúde demandado, da realização de tratamento com Cloridrato de Esketamina (Spravato), para fins de tratar um quadro grave de depressão. Almeja, ainda, a fixação de danos morais, supostamente experimentados, em decorrência da negativa do promovido em autorizar a realização do referido tratamento. Apesar de a parte autora ter protocolado petição informando a desnecessidade momentânea da medicação, tal manifestação ocorreu apenas após o deferimento da tutela provisória. Diante disso, opto pela análise do mérito do pedido, em observância à economia processual e à primazia do julgamento de mérito, considerando que, por se tratar de tratamento contínuo, tal circunstância não afasta a possibilidade de necessidade futura da medicação em questão. Pois bem. Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica existente entre as partes traduz-se em relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Compulsando os autos, verifico a presença de laudo médico comprovando que a promovente necessita do mencionado tratamento, em razão do quadro de DEPRESSÃO GRAVE, sob pena de risco de vida (ID. 85401106), sendo certo que a paciente já passou por inúmeros tratamentos anteriores, todos sem sucesso. Em consonância, consta nota técnica do Natjus emitindo parecer favorável ao fornecimento da medicação, em razão do quadro clínico da paciente (ID. 111447569). Apesar disso, a promovida negou a cobertura do referido tratamento, ao argumento de que o procedimento não tem cobertura contratual nem legal, não sendo aceito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Destaco as inúmeras tentativas de cura, através de tratamentos diversos, realizadas pela autora e a equipe que a acompanha, conforme o laudo anexo (ID. 85401106): "(...) Desde o diagnóstico, diversos esquemas medicamentosos já foram utilizados, todos em dose e por tempo adequados, com melhora parcial e discreta do quadro. Medicamentos já utilizados: Paroxetina, Sertralina, Escitalopram, Venlafaxina, Vortioxetina, Mirtazapina, Quetiapina, Carbonato de Lítio, Aripiprazol, Brexpiprazol, Pregabalina, Clonazepam, Metilfenidato. Mais recentemente, paciente persiste com sintomatologia de tristeza, pensamentos de menos valia, desesperança, ideação suicida importante, de modo que entendo ser necessário tratamento com mecanismo de ação diverso dos medicamentos anteriores, o qual tenha indicação para DRT (Depressão Refratária ao Tratamento), sendo indicado portanto o Spravato (Escetamina intranasal).". Dessa forma, restou incontroverso o quadro de saúde apresentado pela parte autora, onde o risco de agravamento da enfermidade ou de morte é iminente, de modo que o tratamento é considerado urgente ou emergente, sendo obrigatória a cobertura. A alegação da defesa, de que o medicamento não consta do rol de coberturas obrigatórias estabelecido pela ANS não merece guarida, pois o rol de cobertura mínima da ANS não é taxativo, de maneira que a operadora deve arcar com os procedimentos necessários e urgentes indicados pelo médico, que se mostrem eficientes à cura. Destaco que, recentemente, foi sancionado o projeto de lei que acaba com a taxatividade do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A norma tornou a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde. Dessa forma, é atribuição dos médicos a competência para decidir sobre o tratamento adequado aos usuários dos respectivos contratos de prestação de serviços médico-hospitalares. O médico psiquiatra, o qual assiste a promovente, alegou que o paciente apresentava risco de vida para ele solicitando o procedimento que melhor achou pertinente ao caso. Ademais, in casu, se o regulamento da UNIMED prevê cobertura para tratamento psiquiátrico, todos os procedimentos necessários ao controle da doença devem, de igual modo, ser cobertos. Mister que se acaso “eventualmente” o contrato entabulado entre as partes vede expressamente a cobertura para o tratamento solicitado, tendo como justificativa que “o procedimento não está previsto pela ANS”, esta situação não é suficiente para a negativa da autorização solicitada, pois o tratamento a ser dado é o adequado à enfermidade que a parte possui. Logo, reconheço o dever da promovida na obrigação de fazer consistente no custeio do exame narrado na inicial, independentemente de qualquer ônus para a parte requerente. Quanto ao argumento de que o fármaco reclamado se destina a tratamento domiciliar e não se trata de medicamento antineoplásico (oncológico) oral, sendo, portanto, seu fornecimento excluído da cobertura contratual nos termos do art. 10, VI, da Lei n.º 9.656/98, não há razão para acolher tal alegação. Diferentemente do que alega a ré, verifiquei, em pesquisa, que o referido fármaco deve ser administrado em estabelecimento de saúde, sob a supervisão de profissional capacitado, sendo o paciente monitorado até que se encontre clinicamente estável e apto a deixar o local. Nesse sentido, conforme demonstrado na fonte: <https://innovativemedicine.jnj.com/brasil/download/spravato-pub-vp.pdf>. Ressalto que esse também é o entendimento do Tribunal de Justiça, conforme o seguinte julgado: Poder JudiciárioTribunal de Justiça da Paraíba Des. Leandro dos Santos ACÓRDÃO APELAÇÕES CÍVEIS Nº 0844524-03.2022.8.15.2001
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, para: a) CONDENAR a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer, consistente no custeio da medicação Cloridrato de Esketamina (Spravato), observadas as regras estabelecidas contratualmente acerca da co-participação da usuária, confirmando a tutela provisória deferida; b) CONDENAR a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento, em favor da parte autora, de indenização por dano moral no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária pelo IPCA, a partir da data do arbitramento dos danos morais nesta sentença, conforme a Súmula 362 do STJ; e juros de mora pela taxa SELIC, estes a partir da citação (Artigo 405 do Código Civil), observada a dedução da variação do IPCA, conforme art. 406 do Código Civil. Condeno a parte promovida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, no valor de 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Em caso de recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões, no prazo de 15 dias, após, remetam-se ao Tribunal. Transitado em julgado, em nada sendo requerido em 15 dias, arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa (PB), datado/assinado eletronicamente. Philippe Guimarães Padilha Vilar Juiz de Direito
Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADO (A): Hermano Gadelha de Sá
APELANTE: Rebeca Wallach Pessoa ADVOGADO (A): Daniel Brito Falcão APELADO (A): os mesmos ORIGEM: Juízo da 4ª Vara Cível da capital PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA. PEDIDO DE PARECER DO NATJUS FEITO EM SEDE DE APELAÇÃO. MATÉRIA PRECLUSA. REJEIÇÃO. A Unimed alega cerceamento de defesa porque há matéria técnica que pode ser elucidada pela ANS e pelo NatJus. Todavia, na contestação, não requereu perícia ou intimação de tais órgãos para emissão de parecer. Rejeito a preliminar arguida. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PEDIDO PARA UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO EM AMBIENTE HOSPITALAR. UNIMED QUE ALEGA NÃO TER A AUTORA PREENCHIDO OS REQUISITOS PARA CONCESSÃO DO MEDICAMENTO. HOSPITAL DIA. PARECER TÉCNICO EMITIDO PELA UNIMED QUE CONFIRMA NÃO SER O FÁRMACO REQUERIDO DE USO DOMICILIAR. QUADRO DEPRESSIVO GRAVE. RISCO DE SUICÍDIO. LAUDO APRESENTADO PELA AUTORA QUE SE MOSTRA SUFICIENTE PARA O DESLINDE DA DEMANDA. DESPROVIMENTO DO APELO DA UNIMED. APELAÇÃO DA AUTORA REQUERENDO INDENIZAÇÃO. NEGATIVA INDEVIDA QUE NÃO SE MOSTRA COMO MERO ABORRECIMENTO. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DESPROVIMENTO DO APELO DA UNIMED E PROVIMENTO DO APELO DA PARTE AUTORA. O parecer médico legal apresentado pela Unimed no ID 26173299 - Pág. 3 afirma que o uso do medicamento não dispensa a necessidade de hospitalização mesmo que o paciente apresente melhoras com as doses iniciais, corroborando, portanto, com a indicação do médico da autora de que seria preciso utilizá-lo em ambiente hospitalar. Assim, havendo indicação para uso do Spravato para tratamento de transtorno depressivo maior, mostra-se indevida a negativa do tratamento. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura. Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.661.348/MT, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020). (0844524-03.2022.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 19/09/2024) grifei Dessa forma, a tese sustentada pela parte ré não se mostra consistente, não havendo respaldo para a exclusão do fornecimento do medicamento. Dos danos morais Sobre a matéria em exame, se faz oportuno destacar acórdãos proferidos pelo E. Tribunal de Justiça da Paraíba, cujas ementas seguem, respectivamente, a seguir transcritas: APELAÇÃO. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. INCONFORMISMO DO PROMOVIDO. PLANO DE SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. INTERPRETAÇÃO À LUZ DO CÓDIGO CIVIL. PACIENTE COM FRATURA NO TORNOZELO ESQUERDO. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. IMPRESCINDIBILIDADE. MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA A CIRURGIA. LIBERAÇÃO DE INSUMOS DIVERSOS DOS RECOMENDADOS PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. CONDUTA INDEVIDA. INCERTEZA NA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO, TRANSTORNOS SOFRIDOS PELO PROMOVENTE. DANO MORAL CONFIGURADO. DEVER DE INDENIZAR MANTIDO. FIXAÇÃO DO QUANTUM. NECESSIDADE DE ADEQUAÇÃO DO VALOR AO INFORTÚNIO EXPERIMENTADO. MINORAÇÃO. CABIMENTO. REFORMA EM PARTE DA SENTENÇA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO. - A operadora de planos privados de assistência à saúde, na modalidade de autogestão, é pessoa jurídica de direito privado sem finalidades lucrativas que, vinculada ou não à entidade pública ou privada, opera plano de assistência à saúde com exclusividade para um público determinado de beneficiários. - Nos termos da Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. - Revela-se abusiva a conduta do plano de saúde em não liberar os materiais recomendados pelo médico para a realização (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00567107220148152001, 4ª Câmara Especializada Cível, Relator DES. FREDERICO MARTINHO DA NÓBREGA COUTINHO, j. em 26-08-2019) APELAÇÃO CÍVEL. GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. NEGATIVA DE COBERTURA DO MATERIAL MÉDICO NECESSÁRIO PARA REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. ILEGALIDADE. PLANO DE SAÚDE QUALIFICADO COMO DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. MUDANÇA DE ENTENDIMENTO NO ÂMBITO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA (RESP. 1.285.483-PB DE 16/O8/2016). AFASTAMENTO DA NORMA CONSUMERISTA QUE NÃO DESCONSTITUI A NATUREZA JURÍDICA DE CONTRATO DE ADESÃO. INCIDÊNCIA DO CÓDIGO CIVIL E DA LEI 9.656/1998. INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO ADERENTE (ART. 423 DO CC/02). COBERTURA DE ENFERMIDADE QUE EM DECORRÊNCIA LÓGICA ABRANGE TODOS OS PROCEDIMENTOS INDISPENSÁVEIS PARA O ÊXITO DA SAÚDE DO SEGURADO. HERMENÊUTICA FINALISTA DO PACTO. INDENIZAÇÃO DEVIDA. PEDIDO DE REDUÇÃO. QUANTUM FIXADO DE FORMA EQUITATIVA. IMPOSSIBILIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA POR FUNDAMENTAÇÃO DIVERSA. PRECEDENTES DESTA CORTE DE JUSTIÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. - "Não se aplica o CDC às relações existentes entre operadoras de planos de saúde constituídas sob a modalidade de autogestão e seus filiados, na hipótese em que firmado contrato de cobertura médico-hospitalar." (REsp 1.285.483-PB, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/6/2016, DJe 16/8/2016) - O fato do atual entendimento do Tribunal Cidadão ser pela inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos Plano (TJPB - ACÓRDÃO/DECISÃO do Processo Nº 00014328620148152001, 1ª Câmara Especializada Cível, Relator DES. JOSÉ RICARDO PORTO, j. em 02-04-2019). Ora, como se não bastassem os sofrimentos advindos da própria enfermidade, suportar uma desarrazoada negativa de cobertura do plano de saúde é motivo mais do que suficiente para desestabilizar a parte, ensejando a reparação pelos danos morais suportados. No caso concreto, verifica-se que a autora não demonstrou agravamento em seu quadro de saúde em decorrência da demora no fornecimento do medicamento, tanto que, após o deferimento da tutela provisória, entendeu desnecessário executá-la naquele momento. Todavia, houve recusa indevida no fornecimento do remédio, fato que motivou a necessidade de ação judicial para reparação do ilícito. Nesse contexto, à luz da teoria do desvio produtivo, entendo que a situação gera direito à indenização, uma vez que a autora foi compelida a despender tempo, esforço e recursos para ver garantido seu direito. Reconhecida a existência do dano moral, cumpre fixar o quantum indenizatório, observando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, com a finalidade de compensar o dano sofrido. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) vem adotando, há algum tempo, o método bifásico de fixação de danos morais. Neste método, inicialmente estabelece-se um valor básico para a reparação, considerando o interesse jurídico lesado e um grupo de precedentes jurisprudenciais em casos semelhantes. Depois, na segunda etapa, verificam-se as circunstâncias do caso em análise e suas peculiaridades, a fim de fixar, em definitivo, a indenização de forma equitativa. Assim, observados os parâmetros acima citados, tem-se por adequado o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais) como forma de compensação. DISPOSITIVO
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar Gabinete Virtual SENTENÇA
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais ajuizada por JOUSIANNY PATRICIO DA SILVA em face da UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO. Alega a parte autora que celebrou contrato de prestação de serviços de saúde com a promovida, encontrando-se adimplente com todas as obrigações contratuais. Narra que sofre de quadro grave de depressão resistente, com ideação suicida, tendo realizado diversos tratamentos farmacológicos sem melhora significativa. Diante da evolução negativa do quadro clínico, seu médico assistente prescreveu tratamento inovador com Cloridrato de Esketamina (Spravato), aprovado pela Anvisa e por órgãos internacionais de saúde. Contudo, ao solicitar a cobertura junto ao plano de saúde, teve o pedido indeferido sob o argumento de ausência do medicamento no rol da ANS. Sustenta a ilegalidade da negativa, por afrontar as disposições da Lei nº 9.656/98 e da Lei nº 14.454/2022, que asseguram a cobertura de procedimentos e tratamentos prescritos pelo médico assistente, ainda que não constem do rol da ANS, desde que haja comprovação de eficácia e necessidade clínica para o caso concreto. Requereu, em caráter liminar, a obrigação de fazer para autorização imediata do tratamento, sob pena de multa, e, ao final, a confirmação da tutela com a condenação da ré ao custeio do medicamento e ao pagamento de indenização por danos morais em razão da recusa indevida. Tutela de urgência deferida (ID. 85450029). Interposto agravo de instrumento, o Tribunal de Justiça manteve a tutela provisória deferida (ID. 92397636). Após a citação, a promovida apresentou contestação na qual sustenta, em síntese, que a negativa de cobertura do medicamento Spravato (cloridrato de esketamina) decorreu do fato de o tratamento não constar do rol de procedimentos da ANS, cuja natureza seria taxativa à luz dos precedentes do STJ. Argumenta, ainda, a legalidade da conduta e a ausência de cobertura contratual, afirmando que não há obrigatoriedade legal de fornecimento de medicamentos de uso domiciliar pelos planos de saúde, nos termos do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/98, salvo exceções expressamente previstas, o que não seria o caso dos autos. Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte ré requereu a expedição de ofício à ANS para parecer sobre a obrigatoriedade de cobertura, consulta ao NatJus para avaliação da eficácia científica do tratamento e consulta à CONITEC para verificar recomendação de incorporação ao SUS. A parte autora atravessou petição informando a significativa melhora no quadro depressivo, razão pela qual, por hora, seria desnecessária a aplicação do Spavrato (ID. 93404263). Deferido o pedido de consulta ao Natjus (ID. 101480570). Nota técnica apresentada (ID. 111447569), com a posterior manifestação das partes. Em seguida, os autos foram conclusos. É o breve relatório. Passo a decidir. A parte autora pretende, com a presente ação, o custeio, pelo plano de saúde demandado, da realização de tratamento com Cloridrato de Esketamina (Spravato), para fins de tratar um quadro grave de depressão. Almeja, ainda, a fixação de danos morais, supostamente experimentados, em decorrência da negativa do promovido em autorizar a realização do referido tratamento. Apesar de a parte autora ter protocolado petição informando a desnecessidade momentânea da medicação, tal manifestação ocorreu apenas após o deferimento da tutela provisória. Diante disso, opto pela análise do mérito do pedido, em observância à economia processual e à primazia do julgamento de mérito, considerando que, por se tratar de tratamento contínuo, tal circunstância não afasta a possibilidade de necessidade futura da medicação em questão. Pois bem. Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica existente entre as partes traduz-se em relação de consumo, sendo aplicáveis as disposições do Código de Defesa do Consumidor. Compulsando os autos, verifico a presença de laudo médico comprovando que a promovente necessita do mencionado tratamento, em razão do quadro de DEPRESSÃO GRAVE, sob pena de risco de vida (ID. 85401106), sendo certo que a paciente já passou por inúmeros tratamentos anteriores, todos sem sucesso. Em consonância, consta nota técnica do Natjus emitindo parecer favorável ao fornecimento da medicação, em razão do quadro clínico da paciente (ID. 111447569). Apesar disso, a promovida negou a cobertura do referido tratamento, ao argumento de que o procedimento não tem cobertura contratual nem legal, não sendo aceito pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS. Destaco as inúmeras tentativas de cura, através de tratamentos diversos, realizadas pela autora e a equipe que a acompanha, conforme o laudo anexo (ID. 85401106): "(...) Desde o diagnóstico, diversos esquemas medicamentosos já foram utilizados, todos em dose e por tempo adequados, com melhora parcial e discreta do quadro. Medicamentos já utilizados: Paroxetina, Sertralina, Escitalopram, Venlafaxina, Vortioxetina, Mirtazapina, Quetiapina, Carbonato de Lítio, Aripiprazol, Brexpiprazol, Pregabalina, Clonazepam, Metilfenidato. Mais recentemente, paciente persiste com sintomatologia de tristeza, pensamentos de menos valia, desesperança, ideação suicida importante, de modo que entendo ser necessário tratamento com mecanismo de ação diverso dos medicamentos anteriores, o qual tenha indicação para DRT (Depressão Refratária ao Tratamento), sendo indicado portanto o Spravato (Escetamina intranasal).". Dessa forma, restou incontroverso o quadro de saúde apresentado pela parte autora, onde o risco de agravamento da enfermidade ou de morte é iminente, de modo que o tratamento é considerado urgente ou emergente, sendo obrigatória a cobertura. A alegação da defesa, de que o medicamento não consta do rol de coberturas obrigatórias estabelecido pela ANS não merece guarida, pois o rol de cobertura mínima da ANS não é taxativo, de maneira que a operadora deve arcar com os procedimentos necessários e urgentes indicados pelo médico, que se mostrem eficientes à cura. Destaco que, recentemente, foi sancionado o projeto de lei que acaba com a taxatividade do rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A norma tornou a Lei 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde. Dessa forma, é atribuição dos médicos a competência para decidir sobre o tratamento adequado aos usuários dos respectivos contratos de prestação de serviços médico-hospitalares. O médico psiquiatra, o qual assiste a promovente, alegou que o paciente apresentava risco de vida para ele solicitando o procedimento que melhor achou pertinente ao caso. Ademais, in casu, se o regulamento da UNIMED prevê cobertura para tratamento psiquiátrico, todos os procedimentos necessários ao controle da doença devem, de igual modo, ser cobertos. Mister que se acaso “eventualmente” o contrato entabulado entre as partes vede expressamente a cobertura para o tratamento solicitado, tendo como justificativa que “o procedimento não está previsto pela ANS”, esta situação não é suficiente para a negativa da autorização solicitada, pois o tratamento a ser dado é o adequado à enfermidade que a parte possui. Logo, reconheço o dever da promovida na obrigação de fazer consistente no custeio do exame narrado na inicial, independentemente de qualquer ônus para a parte requerente. Quanto ao argumento de que o fármaco reclamado se destina a tratamento domiciliar e não se trata de medicamento antineoplásico (oncológico) oral, sendo, portanto, seu fornecimento excluído da cobertura contratual nos termos do art. 10, VI, da Lei n.º 9.656/98, não há razão para acolher tal alegação. Diferentemente do que alega a ré, verifiquei, em pesquisa, que o referido fármaco deve ser administrado em estabelecimento de saúde, sob a supervisão de profissional capacitado, sendo o paciente monitorado até que se encontre clinicamente estável e apto a deixar o local. Nesse sentido, conforme demonstrado na fonte: <https://innovativemedicine.jnj.com/brasil/download/spravato-pub-vp.pdf>. Ressalto que esse também é o entendimento do Tribunal de Justiça, conforme o seguinte julgado: Poder JudiciárioTribunal de Justiça da Paraíba Des. Leandro dos Santos ACÓRDÃO APELAÇÕES CÍVEIS Nº 0844524-03.2022.8.15.2001
Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I, do CPC, julgo PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, para: a) CONDENAR a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO na obrigação de fazer, consistente no custeio da medicação Cloridrato de Esketamina (Spravato), observadas as regras estabelecidas contratualmente acerca da co-participação da usuária, confirmando a tutela provisória deferida; b) CONDENAR a UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ao pagamento, em favor da parte autora, de indenização por dano moral no importe de R$ 3.000,00 (três mil reais), com correção monetária pelo IPCA, a partir da data do arbitramento dos danos morais nesta sentença, conforme a Súmula 362 do STJ; e juros de mora pela taxa SELIC, estes a partir da citação (Artigo 405 do Código Civil), observada a dedução da variação do IPCA, conforme art. 406 do Código Civil. Condeno a parte promovida ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, no valor de 15% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC. Em caso de recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões, no prazo de 15 dias, após, remetam-se ao Tribunal. Transitado em julgado, em nada sendo requerido em 15 dias, arquivem-se os autos. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa (PB), datado/assinado eletronicamente. Philippe Guimarães Padilha Vilar Juiz de Direito