Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: VENANCIO FRANCISCO DE OLIVEIRAREPRESENTANTE: DEFENSORIA PUBLICA DO ESTADO DA PARAIBA -
APELADO: UNIMED - JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE ANTERIOR À LEI 9.656/1998. NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAMES PRESCRITOS. JULGAMENTO ULTRA PETITA AFASTADO. RECUSA INDEVIDA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos formulados na inicial, determinando à operadora de saúde o custeio de exames médicos (incluindo ultrassonografia com doppler e exames adicionais) e fixando indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais). II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a sentença incorreu em julgamento ultra petita ao determinar o custeio de exames não requeridos na petição inicial; (ii) estabelecer se há obrigação de cobertura de exames em contrato de plano de saúde anterior à Lei nº 9.656/1998 e não adaptado; e (iii) verificar se há configuração de dano moral decorrente da negativa de cobertura pela operadora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A inclusão de exames complementares ao pedido inicial não configura julgamento ultra petita quando amparada por fato superveniente devidamente comprovado nos autos e submetido ao contraditório, nos termos do art. 493 do CPC, sendo legítima a ampliação da tutela jurisdicional em razão da evolução clínica do paciente. 4. A inaplicabilidade da Lei nº 9.656/1998 a contratos antigos, conforme decidido no Tema 123 do STF, não afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, norma de ordem pública e aplicável às relações de trato sucessivo, inclusive para aferição de abusividade contratual. 5. A recusa do plano de saúde em autorizar exames indispensáveis à saúde do paciente, prescritos por médico especialista e não impugnados tecnicamente, configura prática abusiva e contradiz a finalidade contratual de preservação da vida e da saúde. 6. A negativa indevida de cobertura, em contexto de enfermidade grave e necessidade clínica comprovada, ultrapassa o mero inadimplemento contratual e enseja reparação por danos morais. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A ampliação dos efeitos da tutela jurisdicional em razão de fatos supervenientes e devidamente comprovados não configura julgamento ultra petita. Embora contratos de plano de saúde anteriores à Lei nº 9.656/1998 e não adaptados não se submetam a esta norma, submetem-se às disposições do Código de Defesa do Consumidor, especialmente quanto à aferição de cláusulas abusivas. É abusiva a negativa de cobertura de exame prescrito por médico especialista quando a especialidade está abrangida pelo contrato, ainda que não haja previsão expressa do procedimento. A negativa indevida de cobertura de procedimento essencial e urgente por plano de saúde configura dano moral indenizável. ________________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, XXXII, 196 e 170; CDC, arts. 6º, I e IV, 39, V e 51, IV; CPC, art. 493; Lei nº 9.656/1998, art. 35. Jurisprudência relevante citada: STF, RE 948.634, Rel. Min. Ricardo Lewandowski, Pleno, j. 20.10.2020 (Tema 123 da Repercussão Geral); STJ, AgInt no AREsp 970.611/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª T., j. 15.05.2018; STJ, AgInt no AREsp 2.655.395/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, 4ª T., j. 17.02.2025; TJPB, AI nº 0804688-51.2018.8.15.0000, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, j. 12.02.2019; TJPB, AC nº 0802079-38.2020.8.15.2001, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, j. 13.07.2021.
Apelante: Hapvida Assistencia Medica Ltda Advogado: Igor Macedo Facó- OAB/CE nº 16.470 Apelada: Maria Luiza Albuquerque Moura Advogado: Tiago Didier de Moraes Magalhães- OAB/PE 41.578 APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALOR PAGO E PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTORA EM GESTAÇÃO DE RISCO. REALIZAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA COM DOPPLER. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO DOPPLER. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. DEVER DE CUSTEAR O PROCEDIMENTO EM SUA TOTALIDADE. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE EVIDENCIAÇÃO DE ABALO PSÍQUICO SOFRIDO PELA PROMOVENTE. REFORMA, EM PARTE, DA SENTENÇA. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO APELATÓRIO. - O Colendo STJ entende é abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de que necessita a paciente e de doenças previstas pelo contrato. - Em relação ao dano moral, embora sejam inegáveis os transtornos pelos quais passou a parte promovente, em virtude da negativa do procedimento solicitado, é forçoso reconhecer que não restou configurada a ocorrência de danos extrapatrimoniais no presente caso. Isso porque não há, nos autos, elementos fáticos capazes de demonstrar a vivência de verdadeiro abalo de ordem moral, ou seja, situação que fosse capaz de afetar o seu equilíbrio ou integridade emocional, a sua integridade intelectual ou física, a sua reputação, a sua imagem, circunstâncias que, aí sim, poderiam dar origem ao dano moral suscitado. “(...) 2. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes.(...)” (AgInt nos EDcl no REsp 1842234/RS, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/12/2020, DJe 18/12/2020) - Não há que se falar em indenização por dano moral, porquanto ausente comprovação. O inadimplemento contratual, por si só, não configura ilícito civil indenizável.
Apelante: Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico. Advogados: Hermano Gadelha de Sá; Leidson Flamarion Torres Matos.
Apelado: Marcone Ramalho Marinho. Advogado: Em causa própria. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE REALIZAÇÃO DE EXAME. JUSTIFICATIVA. PLANO NÃO REGULAMENTADO. APLICAÇÃO DAS NORMAS CONSUMERISTAS. CLÁUSULA ABUSIVA. EXCLUSÃO DE EXAME ÍNSITO AO TRATAMENTO DE ESPECIALIDADE COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO. VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. REDUÇÃO INDEVIDA. APELO DESPROVIDO. – É indiscutível a incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor nas relações contratuais mantidas junto a operadoras de planos de saúde. As aludidas empresas, prestando o serviço objeto da contratação de maneira reiterada e mediante remuneração, enquadram-se perfeitamente no conceito de fornecedoras, conforme dispõe o artigo 3º, §2º do CDC. – Embora as regras da Lei nº9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados anteriormente à sua vigência, é certo que o CDC constitui bússola norteadora para a avaliação de eventual abusividade de suas cláusulas, seja por se tratar de norma de ordem pública, seja, ainda, pelo trato sucessivo da relação estabelecida entre o consumidor e o plano de saúde. – É posição pacífica na jurisprudência que, uma vez prevista a cobertura contratual para determinada especialidade ou enfermidade, afigura-se abusiva a cláusula que exclui determinado tratamento para o seu enfrentamento. – No que se refere ao dano de ordem moral, revela-se caracterizado o prejuízo à esfera psíquica da parte, diante da recusa injustificada de cobertura do tratamento médico, extrapolando a esfera do mero aborrecimento ou dissabor cotidiano. – Para a quantificação da indenização, deve-se levar em consideração os critérios de proporcionalidade e razoabilidade do montante fixado.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 05 ACÓRDÃO Processo nº: 0800936-66.2024.8.15.2003 Classe: APELAÇÃO CÍVEL (198) Assuntos: [Fornecimento de insumos] VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do relator, unânime. RELATÓRIO
Trata-se de apelação interposta por Unimed João Pessoa – Cooperativa de Trabalho Médico Ltda. em face da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Vara Regional de Mangabeira, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência c/c Indenização por Danos Morais, proposta por Venâncio Francisco de Oliveira, julgou totalmente procedentes os pedidos iniciais, com confirmação das tutelas de urgência anteriormente deferidas e condenação da ré à autorização/custeio dos exames médicos indicados, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Em suas razões recursais, a apelante, argui preliminarmente, a ocorrência de julgamento ultra petita, ao argumento de que a sentença deferiu pedidos não formulados na exordial, especificamente no tocante à imposição de custeio de exames adicionais (rins, vias urinárias e abdome inferior masculino), os quais não teriam sido pleiteados inicialmente. No mérito sustenta que o contrato do recorrido é anterior à vigência da Lei nº 9.656/1998 e não foi adaptado ao novo regime legal, razão pela qual não há obrigação contratual ou legal que imponha a cobertura do procedimento requerido. Invoca a tese firmada no Tema n.º 123 da Repercussão Geral do STF, que reconheceu a inaplicabilidade da Lei 9.656/98 a contratos antigos não adaptados. Alega inexistência de ilicitude em sua conduta e ausência de dano moral indenizável, requerendo, ao final, o provimento do recurso e a total improcedência dos pedidos formulados na inicial. Contrarrazões ofertadas no ID 31257762. A Procuradoria-Geral de Justiça opina pela rejeição da preliminar de julgamento ultra petita e, no mérito pelo desprovimento do recurso (ID 31750812). É o relatório. Voto De antemão, observo que o presente recurso preenche os requisitos processuais correlatos, razão pela qual entendo pelo seu conhecimento. PRELIMINAR - JULGAMENTO ULTRA PETITA No que toca à preliminar de julgamento ultra petita, alegou a parte apelante que a sentença teria extrapolado os limites do pedido inicial ao condenar a ré à autorização e custeio de exames diversos do requerimento originário (ultrassonografia abdominal total com doppler), incluindo exames do sistema urinário, rins e abdome inferior masculino. Todavia, não merece guarida a alegação de nulidade, porquanto restou documentalmente demonstrado nos autos que os exames adicionais foram solicitados no curso do processo com base na evolução do quadro clínico do autor, devidamente comprovada por novos laudos médicos, tendo sido requerido em sede de tutela de urgência incidental, oportunidade em que a parte ré apresentou manifestação e impugnação, sendo plenamente assegurado o contraditório e a ampla defesa. Ressalte-se que, nos termos do artigo 493 do Código de Processo Civil: Art. 493. Se, depois da propositura da ação, algum fato constitutivo, modificativo ou extintivo do direito influir no julgamento do mérito, caberá ao juiz tomá-lo em consideração, de ofício ou a requerimento da parte, no momento de proferir a decisão. Assim sendo, não há falar em julgamento ultra petita, mas sim em regular ampliação dos efeitos da tutela jurisdicional conforme a dinâmica dos fatos supervenientes e suas provas, interpretando-se a causa à luz da teoria da causa de pedir aberta, que é compatível com a especialidade das demandas de saúde suplementar, onde o objeto litigioso muitas vezes é mutável pela natureza do estado clínico do segurado. Isto posto, REJEITO A PRELIMINAR DE JULGAMENTO ULTRA PETITA. MÉRITO A matéria controvertida devolvida a este Colegiado restringe-se à verificação da licitude da negativa de cobertura de exames médicos requeridos por beneficiário de plano de saúde contratado anteriormente à vigência da Lei nº 9.656/1998 e não adaptado ao novo regime, bem como à suposta ocorrência de julgamento ultra petita na sentença de primeiro grau, além da análise da legalidade da condenação por danos morais. Prefacialmente, importante ressaltar que a relação jurídica entre a operadora de plano de assistência à saúde e o contratante de dos serviços é regida pelo Código Consumerista, em consonância com o teor da Súmula nº 608 do STJ, que dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Cumpre frisar que as normas do CDC são aplicadas aos planos de saúde cujos contratos tenham sido celebrados anteriormente à vigência do referido estatuto, mas que foram renovados, por se tratar de obrigação de trato sucessivo. O Código de Direito do Consumidor, ao consagrar os princípios da boa-fé, da confiança, da hipossuficiência consumerista e da vulnerabilidade, trouxe importantes inovações no âmbito das relações contratuais, permitindo o restabelecimento de uma igualdade e um equilíbrio entre o consumidor e o fornecedor. Este dispõe ordinariamente de melhores condições técnicas, econômicas e intelectuais para perseguir seus interesses, impondo ao usuário o maior número possível de desvantagens em seu exclusivo benefício, com o agravamento, em contrapartida, da posição da parte mais frágil dessa relação. Nesse diapasão, oportuno lembrar que a lei consumerista é norma de ordem pública e de interesse social, haja vista seu honroso mister de promover uma realidade social mais justa e igualitária. Aplica-se, via consequência, obrigatoriamente às relações por ela regulada, sendo inderrogáveis pela vontade dos contratantes. Impende anotar que o julgamento do Tema 123 pelo Supremo Tribunal Federal, em sede de Repercussão Geral, não afasta a conclusão supra. Na ocasião, o Pretório Excelso concluiu pela inaplicabilidade da Lei nº 9.656/98 aos contratos de plano de saúde firmados anteriormente à sua vigência e que não foram adaptados aos seus ditames. Destaco, abaixo, a ementa do julgado, in verbis: RECURSO EXTRAORDINÁRIO REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA. TEMA 123 DA SISTEMÁTICA DA REPERCUSSÃO GERAL. DIREITO CIVIL. APLICAÇÃO DA LEI NO TEMPO. PLANOS DE SAÚDE. LEI 9.656/1998. DISCUSSÃO SOBRE A SUA APLICAÇÃO EM RELAÇÃO A CONTRATOS FIRMADOS ANTERIORMENTE À RESPECTIVA VIGÊNCIA. I – A blindagem constitucional ao ato jurídico perfeito, ao direito adquirido e à coisa julgada configura cláusula pétrea, bem assim um dos pilares de sustentação do Estado Democrático de Direito, consubstanciando garantias individuais de todos os cidadãos. II – Os efeitos decorrentes da entrada em vigor da Lei 9.656/1998 em relação a fatos passados, presentes, futuros e pendentes pode variar, de acordo com os diferentes graus da retroatividade das leis, admitida pela doutrina e jurisprudência em casos particulares. III – Dentro do campo da aplicação da lei civil no tempo é que surge a regulamentação do setor de prestação de assistência suplementar à saúde, como forma de intervenção estatal no domínio econômico, implementada pela Lei 9.656/1998, a gerar reflexos no campo da aplicação da lei civil no tempo. IV – A expansão da assistência privada à saúde, paralelamente à sua universalização, para além de estar calcada no direito constitucional de acesso à saúde, também atende aos ditames da livre iniciativa e da proteção ao consumidor, ambos princípios norteadores da ordem econômica nacional. V – Como em qualquer contrato de adesão com o viés de aleatoriedade tão acentuado, a contraprestação paga pelo segurado é atrelada aos riscos assumidos pela prestadora, sendo um dos critérios para o seu dimensionamento o exame das normas aplicáveis à época de sua celebração. VI – Sob a perspectiva das partes, é preciso determinar, previamente, quais as regras legais que as vinculam e que servirão para a interpretação das cláusulas contratuais, observado, ainda, o vetusto princípio pacta sunt servanda. VII – A dimensão temporal é inerente à natureza dos contratos de planos de saúde, pois as operadoras e os segurados levaram em conta em seus cálculos, à época de sua celebração, a probabilidade da ocorrência de riscos futuros e as coberturas correspondentes. VIII – As relações jurídicas decorrentes de tais contratos, livremente pactuadas, observada a autonomia da vontade das partes, devem ser compreendidas à luz da segurança jurídica, de maneira a conferir estabilidade aos direitos de todos os envolvidos, presumindo-se o conhecimento que as partes tinham das regras às quais se vincularam. IX – A vedação à retroatividade plena dos dispositivos inaugurados pela Lei 9.656/1998, como aqueles que dizem respeito à cobertura de determinadas moléstias, além de obedecer ao preceito pétreo estampado no art. 5º, XXXVI, da CF, também guarda submissão àqueles relativos à ordem econômica e à livre iniciativa, sem que se descuide da defesa do consumidor, pois todos encontram-se expressamente previstos no art. 170 da CF. X – Os contratos de planos de saúde firmados antes do advento da Lei 9.656/1998 constituem atos jurídicos perfeitos, e, como regra geral, estão blindados contra mudanças supervenientes, ressalvada a proteção de outros direitos fundamentais ou de indivíduos em situação de vulnerabilidade. XI - Nos termos do art. 35 da Lei 9.656/1998, assegurou-se aos beneficiários dos contratos celebrados anteriormente a 10 de janeiro de 1999 a possibilidade de opção pelas novas regras, tendo o § 4° do mencionado dispositivo proibido que a migração fosse feita unilateralmente pela operadora. XII – Em suma: As disposições da Lei 9.656/1998, à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados. XIII – Recurso extraordinário a que se dá provimento. (STF. RE 948634, Relator: Ricardo Lewandowski, Tribunal Pleno, julgado em 20/10/2020, Processo Eletrônico Repercussão Geral – Mérito DJe-274; DIVULG 17/11/2020; PUBLIC 18/11/2020) O aludido entendimento, contudo, deve ser acolhido cum grano salis. Isso porque, embora as regras da Lei nº9.656/1998 não retroajam para atingir contratos celebrados anteriormente à sua vigência, é certo que o CDC constitui bússola norteadora para a avaliação de eventual abusividade de suas cláusulas, seja por se tratar de norma de ordem pública, seja, ainda, pelo trato sucessivo da relação estabelecida entre o consumidor e o plano de saúde. Trago à baila a posição do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73) - AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C PEDIDO CONDENATÓRIO - PLANO DE SAÚDE - RECUSA INDEVIDA - QUADRO DE SAÚDE GRAVE - TRATAMENTO URGENTE - RECONHECIMENTO DE DANOS MORAIS NA ORIGEM - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA DA PARTE RÉ. 1. Embora as disposições da Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, não retroajam para atingir contratos celebrados antes de sua vigência - quando não adaptados ao novel regime -, a eventual abusividade das cláusulas pode ser aferida à luz do Código de Defesa do Consumidor. Isso porque ‘o contrato de seguro de saúde é obrigação de trato sucessivo, que se renova ao longo do tempo e, portanto, se submete às normas supervenientes, especialmente às de ordem pública, a exemplo do CDC, o que não significa ofensa ao ato jurídico perfeito’ (AgRg no Ag 1.341.183/PB, Rel. Ministro Massami Uyeda, Terceira Turma, julgado em 10/04/2012, DJe 20.04.2012). Precedentes. 2. Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor - desde que escritas com destaque, permitindo imediata e fácil compreensão, nos termos do §4º do artigo 54 do Código de Defesa do Consumidor -, revela-se abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença coberta. Incidência da Súmula nº 83/STJ. 3. A recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento ou procedimento médico considerado urgente a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do enfermo, no caso, portador de grave depressão. Precedentes. 4. O óbice da Súmula nº 7 do STJ inviabiliza o pleito de revisão do quantum indenizatório arbitrado a título de danos morais pelo Tribunal de origem, se esse não se revelar irrisório ou exorbitante, como no presente caso. 5. Agravo interno desprovido. (STJ. AgInt no AREsp 970.611/SP, Relator: Min. Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 15/05/2018, DJe 25/05/2018). Além disso, no caso concreto, restou demonstrado nos autos que o recorrido é portador de hepatopatia, condição clínica que requer acompanhamento médico constante por meio de exames de imagem, em especial a ultrassonografia com doppler, sendo tal exame prescrito por profissional habilitado, cuja indicação clínica não foi impugnada de forma técnica pela operadora. A recusa da operadora baseou-se exclusivamente em cláusula contratual de exclusão, o que, à luz da jurisprudência majoritária, revela-se inadmissível, pois implica em esvaziamento da finalidade do contrato e configura violação ao dever de proteção à vida e à saúde do consumidor, princípios fundamentais da ordem jurídica vigente. Nesse sentido, confira-se: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA CONTRATUAL. EXCLUSÃO DA COBERTURA DO FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO PRESCRITA PELO MÉDICO QUE ACOMPANHA A PACIENTE. FALTA DE PREVISÃO ESPECÍFICA NOS NORMATIVOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. IRRELEVÂNCIA. FINALIDADE DO CONTRATO. MANUTENÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DO CONTRATANTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL. ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLÁUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS. PROVIMENTO NEGADO. 1. Se uma doença é coberta pelo plano de saúde, a fornecedora não pode limitar as formas de seu tratamento, consoante prescrição médica do profissional que acompanha o paciente, segundo as técnicas mais modernas, sob pena de tornar inócua a manutenção da vida e da saúde, objeto primaz do contrato. 2. As Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde – ANS constituem apenas um referencial básico para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, razão pela qual a não inclusão no rol dos procedimentos autorizados não deve servir como justificativa à restrição/negativa de procedimentos e medicamentos necessários à mantença da saúde do segurado, sob pena de violação ao objeto do contrato de serviços de assistência à saúde. (TJPB. AI nº0804688-51.2018.8.15.0000, Relator: Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, 4ª Câmara Cível, juntado em 12/02/2019) (Grifei) No mesmo sentido: ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802652-65.2023.8.15.2003 Relator: Des. José Ricardo Porto VISTOS, relatados e discutidos os autos acima referenciados. ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Egrégio Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade de votos, DAR PROVIMENTO PARCIAL AO APELO. (0802652-65.2023.8.15.2003, Rel. Gabinete 11 - Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 26/04/2024) Como se sabe, há previsão da especialidade da médica que requereu o exame, portanto o exame não deveria ser negado. Acrescente-se, por fim, que a saúde é um direito de todos e dever do Estado, nos termos do artigo 196 da Constituição Federal, de tal sorte que as empresas privadas que se dispõem a desempenhar tal tarefa na prestação de saúde aos consumidores deverão fazê-lo da melhor maneira possível, de modo a possibilitar uma prestação integral e satisfatória aos seus segurados/beneficiários. Da argumentação acima alinhavada, mostra-se ilegítima a negativa do plano em autorizar o exame solicitado, razão pela qual não merece reparo a decisão vergastada. Nesse caminho, veja-se julgados deste Tribunal: ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0802079-38.2020.8.15.2001. Origem: 7ª Vara Cível da Comarca da Capital. Relator: Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho. 1ª VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. ACORDA a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária, negar provimento aos recursos, nos termos do voto do relator. (0802079-38.2020.8.15.2001, Rel. Des. Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 13/07/2021). No mesmo sentido: DIREITO CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. Ação de obrigação de fazer. Plano de saúde. Preliminar de suspensão processual. Repercussão geral. Julgamento da questão constitucional debatida. Tema 123. Contrato firmado antes da vigência da lei nº 9.656 /1998. Relação de trato sucessivo. Ausência de comprovação da notificação do consumidor. Inexistência de opção expressa pelo sistema normativo anterior. Aplicabilidade da lei n.º 9.656 /1998. Mérito. Prescrição médica de tratamento. Ausência de previsão no contrato. Negativa. Recusa indevida. Abusividade. Procedimento necessário para à saúde do paciente. cirurgia realizada. Inexistência de agravamento da doença. Dano moral afastado. sentença reformada em parte. Provimento parcial. - Não há que se falar em suspensão processual quando já foi julgado o mérito da questão constitucional reconhecida como repercussão geral. - Inexistente prova de que ao consumidor foi oportunizada a possibilidade de migrar para plano regulamentado pela Lei de Planos de Saúde, aplica-se a Lei nº 9.656/98 aos contratos firmados antes de sua vigência. - Configura-se abusiva a negativa da operadora do plano de saúde para realização de exame prescrito por médico para o tratamento da saúde do paciente, sob argumento de que não há previsão contratual, por não afastar o dever de cobertura por parte do plano de saúde, sobretudo quando necessário ao tratamento de enfermidade. - Contudo, com a realização da cirurgia e a inexistência do agravamento da doença, não há que se falar em dano moral. - Provimento parcial. VISTOS, RELATADOS e DISCUTIDOS estes autos, em que são partes as acima identificadas. ACORDA a 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, em dar provimento parcial à apelação, nos termos do voto do Relator. [lj1] (0040282-49.2013.8.15.2001, Rel. Des. Luiz Sílvio Ramalho Júnior (aposentado), APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/05/2022) No que se refere à indenização por danos morais, a jurisprudência é pacífica em reconhecer que a recusa indevida à cobertura de procedimento médico essencial acarreta sofrimento, angústia e abalo psicológico, suficientes para ensejar compensação pecuniária. Não se trata de mero aborrecimento cotidiano, mas de violação concreta à dignidade do paciente fragilizado pela doença e pelo descumprimento contratual em momento de vulnerabilidade extrema. O valor arbitrado pelo juízo a quo (R$ 5.000,00) revela-se moderado, proporcional e adequado à extensão do dano, estando em conformidade com os princípios da razoabilidade e da vedação ao enriquecimento sem causa. No ponto, eis julgado do STJ: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. EXAME OCULAR. CUSTEIO. RECUSA. ABUSO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚMULAS N. 282 E 356 DO STF. ACÓRDÃO RECORRIDO. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 283/STF. DANOS MORAIS. DESCARACTERIZAÇÃO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO. INEXISTÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Embora a Lei n. 9.656/1998 seja inaplicável aos planos de saúde anteriores à sua vigência e não adaptados ao novo regime jurídico, o eventual abuso das cláusulas daqueles contratos pode ser aferido com base no Código de Defesa do Consumidor (CDC). Precedentes.1.1. A Corte local não divergiu de tal orientação, porque examinou o abuso da recusa de custeio, pelo plano de saúde, com base no Código de Defesa do Consumidor, considerando que o contrato era anterior à Lei n. 9.656/1998. […] 5. O usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada. Precedentes. 6. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6.1. No caso concreto, o Tribunal de origem analisou as provas dos autos para concluir pela existência de danos morais indenizáveis, pois a situação a que a parte agravada foi exposta, ante a recusa de custeio do tratamento de saúde, ultrapassou o mero dissabor. Alterar esse entendimento demandaria o reexame de provas, inviável em recurso especial. […] 8. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.655.395/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/2/2025, DJEN de 21/2/2025.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO COM PROPORCIONALIDADE. CONSONÂNCIA DO ACÓRDÃO RECORRIDO COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE. SÚMULA 83/STJ. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 2. Ademais, "a jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/03/2020, DJe de 25/03/2020). 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais somente pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento para câncer em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. [...] 5. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 2.385.422/MG, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 13/11/2023, DJe de 21/11/2023.) (grifo nosso) Portanto, a manutenção da sentença é medida que se impõe.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO. Majoro os honorários advocatícios em 5% (cinco por cento), totalizando 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §§ 2º e 11, do CPC. É como voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Juiz Convocado Miguel de Britto Lyra Filho Relator