Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: Andrea Munique Silva Flor ADVOGADA: Marina Basile - OAB/PB 33.203-A APELADA: Bradesco Saúde S/A ADVOGADA: Karina de Almeida Batistuci - OAB/PB 178.033-A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. ALEGADA NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA DE TIREOIDECTOMIA COM USO DE MATERIAIS ESPECIAIS. AUSÊNCIA DE PROVA DE RECUSA FORMAL. REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO PELO SUS SEM CUSTO PARA A BENEFICIÁRIA. INEXISTÊNCIA DE ATO ILÍCITO, DANOS MATERIAIS OU MORAIS. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por beneficiária de plano de saúde contra sentença que julgou improcedentes os pedidos em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, proposta em face de operadora, na qual pleiteava custeio integral de cirurgia de tireoidectomia com materiais específicos e indenização por danos morais, alegando negativa de cobertura abusiva. A cirurgia, contudo, foi realizada pelo SUS, sem custos à autora. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se houve negativa indevida de cobertura por parte da operadora de saúde, apta a gerar obrigação de custeio e nulidade de cláusula contratual; (ii) estabelecer se a conduta da ré caracteriza dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre beneficiária e operadora de saúde configura relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º do CDC e da Súmula 469 do STJ, sendo aplicável a legislação consumerista. 4. O art. 373, I, do CPC impõe à autora o ônus da prova do fato constitutivo de seu direito, não comprovada, no caso, negativa formal de cobertura pela operadora, pois os documentos não demonstram recusa expressa ou tácita do procedimento cirúrgico. 5. A mera alegação de que o rol da ANS seria exemplificativo não aproveita à apelante, uma vez que a controvérsia não versa sobre a taxatividade ou não do rol, mas sobre a inexistência de prova de negativa de cobertura. 6. Não se verifica prática de cláusula abusiva ou violação a princípios constitucionais, pois ausente demonstração de ilícito contratual imputável à operadora. 7. A realização do procedimento pelo SUS, sem qualquer ônus financeiro à beneficiária, importa perda do objeto do pedido de custeio e afasta a configuração de danos materiais. 8. A indenização por dano moral exige demonstração de ato ilícito e nexo causal, inexistentes na hipótese, não sendo cabível presunção de dano in re ipsa pela simples alegação de negativa de cobertura. 9. A jurisprudência do STJ e do TJ/PB assenta que a recusa de cobertura só gera dano moral quando formal, expressa e injustificada, com efetiva repercussão negativa na saúde ou dignidade do beneficiário, o que não ocorreu. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde deve ser formal, expressa e inequivocamente demonstrada pelo beneficiário. 2. A ausência de prova da recusa de cobertura impede o reconhecimento de ilícito contratual e a condenação em obrigação de custeio ou indenização. 3. A realização de procedimento médico pelo SUS, sem custos ao beneficiário, implica perda do objeto do pedido de custeio e afasta a configuração de dano material. 4. O dano moral não decorre automaticamente da alegação de negativa de cobertura, exigindo demonstração concreta de ato ilícito e repercussão lesiva à esfera pessoal do consumidor. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; CDC, arts. 2º, 3º, 6º, 14 e 51; CPC, arts. 373, I; 485, VI; 85, § 11; 1.026, §§ 2º e 3º Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 469; STJ, AgInt no REsp n. 2.130.358/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 19/08/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.667/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, j. 11/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.060.812/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 09/12/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.655.550/CE, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 26/05/2025; TJ/PB, Apelação Cível n. 0800546-51.2023.8.15.0251, Rel. Des. Horácio Ferreira de Melo Júnior, 4ª Câmara Cível, j. 02/06/2025; TJ/PB, Agravo de Instrumento n. 0809257-51.2025.8.15.0000, Rel. Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, 2ª Câmara Cível, j. 24/07/2025.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 - DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL n. 0805631-63.2024.8.15.2003 ORIGEM: 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau VISTOS, RELATADOS e DISCUTIDOS estes autos, em que são partes as acima identificadas. ACORDA a Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator. RELATÓRIO
Trata-se de apelação cível (ID 37223074) interposta por Andrea Munique Silva Flor, opondo-se à sentença proferida pelo Exmo. Juiz da 2ª Vara Regional Cível de Mangabeira, que nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta em face da Bradesco Saúde S/A, julgou improcedentes os pedidos preambulares e condenou-lhe ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 10% sobre o valor atualizado da causa, com exigibilidade suspensa, em razão da gratuidade judiciária concedida (ID 37223068). Na inicial, a autora alegou, em suma que: (i) é beneficiária de contrato de assistência médico-hospitalar com a apelada, estando adimplente com suas obrigações; (ii) foi diagnosticada com nódulo de tireoide, sendo indicada tireoidectomia total com monitorização neurofisiológica intraoperatória e utilização de materiais especiais (neuromonitor, tesoura seladora ultrassônica e Bleed 2G); (iii) a operadora teria negado a autorização do procedimento e internação, sem justificativa plausível, apesar de tratar-se de cirurgia necessária e não estética; (iv) o rol da ANS é meramente exemplificativo e não poderia ser invocado como razão de exclusão da cobertura; (v) a negativa teria violado os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da saúde e da vida, além de afrontar o CDC (arts. 6º, 14 e 51), caracterizando cláusula abusiva; e (vi) a conduta da operadora gerou-lhe profundo abalo psicológico e sofrimento moral, configurando dano moral. Requereu, assim: (i) a condenação da apelada ao custeio integral da cirurgia e materiais necessários, inclusive honorários médicos; (ii) declaração de nulidade de cláusula restritiva; e (iii) indenização por danos morais de, no mínimo, R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A sentença de 1º grau julgou os pedidos improcedentes, sob os seguintes fundamentos: (i) não houve comprovação de negativa expressa da operadora; (ii) a cirurgia foi realizada pelo SUS, sem qualquer custo para a autora; e (iii) não se verificou dano material ou moral, diante da ausência de ato ilícito da ré. Irresignada, a apelante insiste nos pedidos, reiterando a abusividade da conduta da operadora e a caracterização do dano moral (ID 37223074). Sem preparo em razão da gratuidade de justiça deferida na origem (ID 37223038). Contrarrazões em óbvia contrariedade à pretensão recursal (ID 37223076). Desnecessidade de remessa dos autos à Procuradoria-Geral de Justiça, porquanto ausente interesse público primário a recomendar a intervenção obrigatória do Ministério Público, nos termos dos arts. 178 e 179 do CPC, ficando assegurada sustentação oral, caso seja de seu interesse. É o relatório. VOTO – Inácio Jário Queiroz de Albuquerque – Relator Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço da apelação interposta. Inicialmente, mantenho a gratuidade judiciária deferida em primeiro grau de jurisdição. Da incidência do Código de Defesa do Consumidor Fixa-se, inicialmente, nos termos do artigo 2º, caput, e 3º, caput, e § 2º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), ser a relação existente entre as partes inquestionavelmente uma relação de consumo, na medida em que ambas se subsumem perfeitamente aos conceitos jurídicos de consumidor e fornecedor. Confira: CDC - Art. 2º Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Art. 3º Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. […]; § 2º Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. Pertinente a transcrição do verbete da Súmula 469 do STJ, in verbis: STJ - Súmula 469 - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de Saúde. Da questão posta em julgamento A controvérsia restringe-se a verificar se a apelada deve responder pelo custeio da cirurgia ou indenização por danos morais, mesmo diante da ausência de prova de negativa formal e da realização do procedimento gratuitamente pelo SUS. Adianto que nego provimento ao apelo, pelas razões a seguir aduzidas. Da alegada negativa de cobertura A apelante sustenta que o plano de saúde recusou o custeio da cirurgia e internação. Contudo, dos documentos colacionados não se extrai negativa formal. As mensagens eletrônicas trazidas aos autos versam sobre honorários médicos e credenciamento, não sobre recusa da cirurgia em si. A guia médica, inclusive, constou como “autorizada”, ainda que de natureza eletiva. Assim, não há prova de recusa expressa ou tácita que inviabilizasse a realização do procedimento. O art. 373, I, do CPC atribui à autora o ônus da prova dos fatos constitutivos de seu direito, do qual não se desincumbiu. Ademais, a caracterização de recusa indevida de cobertura pressupõe comprovação mínima do comportamento da operadora, entretanto, como dito, dos autos não se extrai dita negativa. Da alegação de que o rol da ANS não é taxativo A apelante sustenta que, mesmo que o procedimento não estivesse no rol da ANS, a cobertura seria obrigatória, por ser o rol exemplificativo. De fato, a Lei nº 14.454/2022 consagrou a natureza exemplificativa do rol. Contudo, esse argumento não socorre a apelante, pois o ponto fulcral do processo não está em discussão sobre rol, mas sim na inexistência de prova de negativa da operadora. Logo, não há cláusula restritiva a ser afastada. Da alegação de violação à dignidade da pessoa humana e ao CDC A apelante invoca os arts. 6º e 51 do CDC, bem como os princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde. Todavia, a proteção consumerista não dispensa a demonstração do ilícito contratual. Como não se comprovou a negativa indevida nem cláusula abusiva aplicada ao caso concreto, não há falar em violação de tais preceitos. Da legação de dano moral A autora afirma que o simples indeferimento de cobertura gera dano moral. Entretanto, não comprovado o ato ilícito da operadora, inexiste nexo causal entre a conduta da ré e o sofrimento alegado. Esta é a jurisprudência: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DO CUSTEIO DO TRATAMENTO. ABUSO. EXAME. DECISÃO AGRAVADA. FUNDAMENTO. IMPUGNAÇÃO ESPECÍFICA. AUSÊNCIA. SÚMULA N. 182/STJ. DANOS MORAIS. CIRCUNSTÂNCIA FÁTICA EXCEPCIONAL. VERIFICAÇÃO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA N. 7/STJ. NECESSIDADE DE RETORNO DOS AUTOS À ORIGEM. DECISÃO MANTIDA. I. Caso em exame 1. Agravo interno interposto contra decisão que conheceu do agravo nos próprios autos para dar parcial provimento ao recurso especial, afastando os danos pela simples recusa de cobertura do tratamento de saúde, determinando que o Tribunal de origem analise a existência de eventuais consequências fáticas indenizáveis. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se houve negativa indevida de custeio tratamento de saúde descrito na inicial e se a recusa de cobertura, por si só, configura dano moral indenizável. III. Razões de decidir 3. É inviável o agravo previsto no art. 1.021 do CPC/2015 que deixa de atacar especificamente os fundamentos da decisão agravada (Súmula n. 182/STJ). 4. Conforme o entendimento desta Corte Superior, o usuário faz jus à indenização por danos morais se o descumprimento contratual, pela operadora de saúde, resultar em negativa indevida de cobertura e, dessa recusa, decorrer agravamento de sua dor, abalo psicológico ou prejuízos à sua saúde debilitada, não havendo falar em dano moral in re ipsa. Precedentes. 5. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7/STJ). 6. No caso em exame, a Corte local concluiu que a recusa de custeio da internação, por si só, causou dano moral, o que não encontra amparo na jurisprudência do STJ. Para entender que a situação dos autos apresentaria circunstâncias fáticas excepcionais a caracterizar danos morais, seria necessário reexame de fatos e provas, o que encontra óbice na Súmula n. 7/STJ. Por isso, era de rigor determinar o retorno dos autos à origem para averiguar se a recusa do tratamento excedeu a esfera do inadimplemento contratual. IV. Dispositivo e tese 7. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. Tese de julgamento: 1. A recusa de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, sendo necessária a comprovação de efetivo prejuízo. 2. O agravo interno é inviável quando não ataca especificamente os fundamentos da decisão agravada. 3. O recurso especial não comporta exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, conforme a Súmula n. 7/STJ. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp n. 2.130.358/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 19/8/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.667/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.060.812/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 9/12/2024. (AgInt no AREsp n. 2.655.550/CE, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025). (grifamos). Sobre o tema - ausência de negativa formal -, o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, já se manifestou: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA (TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA). TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA. REDE CREDENCIADA INDICADA PELA OPERADORA. ALEGAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA DE PROFISSIONAIS. OPÇÃO PELO ATENDIMENTO PARTICULAR. REEMBOLSO DE DESPESAS. INEXISTÊNCIA DOS REQUISITOS LEGAIS. DANOS MORAIS. INOCORRÊNCIA. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. RECURSO DESPROVIDO. NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS CIRÚRGICOS. AUSÊNCIA ATO ILÍCITO. INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MERO DESCUMPRIMENTO CONTRATUAL. PRECEDENTES DO STJ. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO DESPROVIDO. 1. A operadora de plano de saúde que disponibiliza atendimento por meio de clínica regularmente credenciada, dentro da rede assistencial contratada, não pratica ato ilícito apto a ensejar o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário em rede particular, salvo comprovação inequívoca de ausência de atendimento adequado ou negativa injustificada de cobertura — o que não se verificou no caso concreto. 2. A escolha do autor por atendimento fora da rede decorreu de dissenso quanto à conveniência da clínica indicada, e não de recusa formal ou comprovada impossibilidade de atendimento. 3. Inexistente a prática de conduta abusiva ou falha grave no dever de cobertura, não há que se falar em reparação por danos morais, porquanto ausente violação a direito da personalidade. (0800546-51.2023.8.15.0251, Rel. Gabinete 07 - Des. Horácio Ferreira de Melo Júnior, APELAÇÃO CÍVEL, 4ª Câmara Cível, juntado em 02/06/2025). (grifamos). Ementa: DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. PEDIDO DE CUSTEIO DE CIRURGIA DE RETIRADA DE PRÓTESES MAMÁRIAS E MASTOPEXIA. AUSÊNCIA DE NEGATIVA FORMAL DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE URGÊNCIA COMPROVADA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto contra decisão do Juízo da 17ª Vara Cível da Comarca de João Pessoa/PB que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer, indeferiu pedido de tutela provisória para compelir a Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico a autorizar e custear, no prazo de 48 horas, cirurgia de retirada de próteses mamárias e mastopexia, conforme prescrição médica, em hospital e com profissional da rede credenciada ou, na impossibilidade, com profissional particular, assumindo integralmente os custos. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a ausência de negativa formal de cobertura por parte da operadora de saúde impede a concessão de tutela provisória para realização de procedimento cirúrgico; (ii) estabelecer se os elementos clínicos constantes nos autos comprovam a urgência médica necessária à concessão da tutela provisória recursal. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A ausência de negativa formal, expressa e inequívoca, oriunda da própria operadora de saúde inviabiliza o reconhecimento de recusa de cobertura para fins de tutela provisória, não sendo suficientes meras alegações da beneficiária ou recusas de médicos conveniados. 4. A solicitação de documentação complementar pela operadora de saúde não configura indeferimento de cobertura e deve ser interpretada como parte do processo regular de análise do pedido. 5. O único laudo médico juntado aos autos menciona contratura capsular e seroma, mas não aponta ruptura de prótese, comprometimento funcional ou risco iminente, tampouco evidencia urgência médica justificada. 6. A tutela provisória de urgência exige demonstração inequívoca de probabilidade do direito e perigo de dano, conforme o art. 300 do CPC, o que não se verifica no presente caso. 7. A intervenção judicial em contrato de plano de saúde depende de estrita observância dos requisitos legais, especialmente diante de procedimentos com caráter eletivo e possível finalidade estética. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A negativa de cobertura por operadora de plano de saúde deve ser formal, expressa e inequívoca, sendo insuficientes recusas informais de médicos credenciados ou alegações unilaterais da beneficiária. 2. A concessão de tutela provisória para custeio de procedimento cirúrgico exige demonstração documental clara de urgência médica e risco iminente à saúde. 3. A simples existência de laudo médico sem declaração de urgência ou perigo concreto não justifica a antecipação dos efeitos da tutela em desfavor do plano de saúde. __________ Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: Não há jurisprudência expressamente citada no acórdão. (0809257-51.2025.8.15.0000, Rel. Gabinete 01 - Desa. Lilian Frassinetti Correia Cananéa, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 24/07/2025). (grifamos). Da Realização da cirurgia pelo SUS – perda do objeto e ausência de danos materiais É incontroverso que a cirurgia foi realizada pelo SUS, sem qualquer custo para a apelante. Assim, o pedido de obrigação de custeio perdeu objeto (art. 485, VI, CPC), e inexiste dano material, por ausência de desembolso. Logo, não comprovada a negativa formal da apelada e, tendo a cirurgia sido realizada pelo SUS sem custos à apelante, não há falar em obrigação de custeio, reembolso ou indenização por danos morais. A sentença recorrida enfrentou adequadamente a matéria e deve ser mantida em sua integralidade. Isso posto, voto no sentido de que este Colegiado: 1. Negue provimento à apelação cível. 2. Considerando a natureza imperativa da regra contida no art. 85, § 11, do CPC, levando em conta o trabalho adicional realizado em grau recursal, majore a verba honorária sucumbencial para 15% sobre o valor atualizado da causa. 3. Mantenha a suspensão da exigibilidade, nos moldes da sentença recorrida. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR