Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: EDNA BONIFACIO DANTAS
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Processo n° 0807229-24.2025.8.15.2001 DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE LENTES INTRAOCULARES PRESCRITAS PARA CIRURGIA DE CATARATA. CLÁUSULA CONTRATUAL ABUSIVA. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. PEDIDO PARCIALMENTE PROCEDENTE. - Mesmo que as disposições da Lei nº 9.656/98 não sejam aplicáveis ao contrato firmado entre a operadora e a beneficiária, é nula, de pleno direito, a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento ou medicamento essencial à recuperação da saúde do paciente.
Poder Judiciário da Paraíba 4ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0807229-24.2025.8.15.2001 [Obrigação de Fazer / Não Fazer] Vistos etc. 1. RELATÓRIO EDNA BONIFÁCIO DANTAS, pessoa física inscrita no CPF nº 094.479.624-91, ajuizou ação de procedimento comum em face de UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, pessoa jurídica inscrita no CNPJ nº 08.680.639/0001-77, ambos devidamente qualificados. Na exordial, a autora, aposentada e idosa, aduz que, em consulta médica de rotina, foi diagnosticada com catarata em ambos os olhos, sendo-lhe prescrito, como terapêutica indispensável, o procedimento cirúrgico de facoemulsificação com implante de lente intraocular. Alega que procedeu com a regular submissão da requisição médica à ré, acompanhada da documentação exigida, porém a parte requerida negou autorização para o fornecimento das lentes, limitando-se a autorizar o ato cirúrgico, impondo-a a assunção integral dos custos com os materiais essenciais ao êxito do tratamento. Postula, em sede liminar, a concessão da tutela de urgência para compelir a ré a custear integralmente as lentes intraoculares prescritas e a cirurgia de sua implantação, sob pena de multa. Ao final, requer: (i) a concessão dos benefícios da gratuidade de justiça; (ii) o reconhecimento da nulidade da cláusula contratual restritiva; (iii) a condenação da ré à obrigação de fazer; (iv) o deferimento da inversão do ônus da prova; e (v) a condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além de custas e honorários advocatícios. Atribui à causa o valor de R$ 10.444,00 (dez mil quatrocentos e quarenta e quatro reais) e junta documentos (IDs 107637232 a 107637238). Foi concedido o benefício da gratuidade judiciária em favor da autora e deferido o pedido de tutela de urgência (ID 109594026). A ré foi regularmente citada, tendo apresentado contestação ao ID nº 111174046, impugnando, preliminarmente o benefício da justiça gratuita. No mérito, defendeu, em síntese: (i) a validade da cláusula contratual que exclui a cobertura de órteses e próteses não implantadas; (ii) a ausência de demonstração da urgência e da imprescindibilidade do material solicitado; (iii) a legalidade da negativa de cobertura, amparada nas normas contratuais e nas resoluções da ANS; e (iv) a inexistência de dano moral indenizável. A parte autora apresentou a impugnação à contestação (ID 112860579). Intimadas as partes para especificação de provas, ambas requereram o julgamento antecipado da lide. Dada por superada a instrução processual, vieram-me os conclusos para julgamento. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, cumpre destacar que o presente processo se encontra isento de qualquer vício ou nulidade, uma vez que toda a instrução obedeceu aos ditames legais. Logo, o feito comporta julgamento antecipado, ante o desinteresse na produção de novas provas, como estabelece o art. 355, II, do CPC. 2.1 PRELIMINARES Da impugnação ao benefício da justiça gratuita A ré insurge-se contra a concessão da gratuidade judiciária à parte autora, alegando que a autora não apresentou indícios mínimos capazes de demonstrar ser pessoa pobre, na forma da lei. Todavia, o artigo 99, §3º, do CPC prevê que a alegação de insuficiência de recursos por pessoa natural goza de presunção de veracidade. Ademais, o §2º do mesmo artigo estabelece que o juiz poderá indeferir o pedido de gratuidade apenas se houver nos autos elementos que evidenciem a falta dos pressupostos legais para sua concessão, o que não foi o caso na presente demanda. Dessa forma, não apresentando a ré documentos aptos a infirmar a hipossuficiência da parte autora, rejeito a impugnação. Feitas as considerações, passo a analisar o mérito. 2.2 MÉRITO
Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela de urgência, objetivando o fornecimento de lentes intraoculares, necessários para realização da cirurgia de facoemulsificação, no qual foi prescrito por seu médico assistente para tratamento de catarata. Por fim, pleiteia pela responsabilização da promovida por danos morais em razão da negativa. Inicialmente, é importante destacar que a relação jurídica entre as partes é de consumo, conforme os artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor (CDC), que definem as partes como consumidor e fornecedor de produtos e serviços. Nesse contexto, a aplicabilidade do CDC aos contratos de planos de saúde está consolidada pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, a qual dispõe que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". O direito à saúde é um direito fundamental, consagrado pela Constituição Federal, que assegura a todos, sem discriminação, o acesso a serviços e ações que visem à sua promoção, proteção e recuperação. O artigo 196 da Constituição estabelece que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido por meio de políticas sociais e econômicas que proporcionem acesso universal e igualitário. Cumpre salientar que a Lei nº 14.454/2022 trouxe relevantes esclarecimentos acerca da controvérsia existente quanto à taxatividade ou não do rol de procedimentos previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O referido diploma legal reconheceu expressamente o caráter exemplificativo do rol, permitindo que planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos, medicamentos e procedimentos não elencados formalmente, desde que preencham os requisitos legais estabelecidos. Nesse sentido, o artigo 10, § 13º, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), com a redação dada pela nova legislação, dispõe: § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais De outra parte, a alegação da operadora no sentido de que a parte autora firmou contrato anterior à vigência da Lei nº 9.656/98, e que este não teria sido adaptado, sendo a cobertura limitada às cláusulas contratuais pactuadas, não prospera. Com efeito, ainda que inaplicáveis, em tese, as disposições da referida lei aos contratos antigos não adaptados, permanece plenamente incidente o Código de Defesa do Consumidor, cuja eficácia é ampla e irrestrita nas relações de consumo, sobretudo diante da hipossuficiência técnica e econômica do consumidor frente à fornecedora do serviço. A jurisprudência pátria é firme nesse sentido, reconhecendo a invalidade de cláusulas restritivas que excluem da cobertura tratamentos imprescindíveis à preservação da saúde e da vida do paciente, conforme ilustra o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO IMPRESCINDÍVEL À PRESERVAÇÃO DA VIDA E DA SAÚDE DA BENEFICIÁRIA. CONTRATO ANTIGO E NÃO ADAPTADO. NÃO APLICAÇÃO DA LEI Nº 9656/98 (TEMA 123 DO STF). INCIDÊNCIA, CONTUDO, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. SÚMULA 100 DESTE E. TRIBUNAL E SÚMULA 608 DO C. STJ. EXCLUSÃO CONTRATUAL. INADMISSIBILIDADE. ABUSIVIDADE RECONHECIDA. CUSTEIO DEVIDO. RECURSO PROVIDO. Ainda que ao contrato celebrado entre a Operadora e a beneficiária não se apliquem as disposições da Lei nº 9.656/98, é nula de pleno direito a cláusula contratual que exclui a cobertura de tratamento/medicamento imprescindível ao restabelecimento da saúde do paciente (Alectinibe 150 mg), pois restrição desta natureza contraria a finalidade da avença e coloca a consumidora em desvantagem exagerada. (TJ-SP - AC: 10447339620218260002 SP 1044733-96.2021.8.26.0002, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 06/04/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 06/04/2022) Em resumo, a obrigação do plano em conceder um tratamento médico não previsto no rol ou em contrato passa pela demonstração que o referido procedimento tenha eficácia com base em eficiência científica ou que haja recomendação por órgãos voltados para avaliar tecnologias e inovações na área da saúde. Nesse contexto, a recusa da UNIMED ao fornecimento das lentes intraoculares, configura uma violação dos direitos do autor, do direito à saúde e da dignidade humana, uma vez que o tratamento foi claramente indicado pelo médico assistente como essencial à preservação da vida e do bem-estar do paciente. A negativa de cobertura de um tratamento vital, especialmente em situações urgentes ou de risco iminente de vida, como o caso presente, sujeita a operadora do plano de saúde à responsabilização, conforme o entendimento consolidado na jurisprudência. Nesse sentido, a jurisprudência tem se posicionado de forma clara e favorável ao fornecimento de tratamentos essenciais, como exemplificado no seguinte julgado: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO CIVIL PÚBLICA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO CIRÚRGICO COBERTO - NECESSIDADE DE COLOCAÇÃO DE LENTE INTRAOCULAR - EXCLUSÃO DA COBERTURA - CLÁUSULA LIMITADORA ABUSIVA - APLICAÇÃO DO CDC - NÃO PREVISÃO NO ROL DA ANS - IRRELEVÂNCIA - DEVER DE COBERTURA ASSEGURADO - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - INDENIZAÇÃO AFASTADA. Se a cirurgia de catarata, cuja cobertura foi autorizada pelo plano de saúde, tem como único objetivo o implante de lente intraocular, que é necessária ao restabelecimento da saúde e ao bem-estar da segurada, ilícita é a negativa da empresa de assistência à saúde em cobrir os gastos com tal material. Configura-se abusiva a cláusula contratual que prevê a exclusão da cobertura securitária o fornecimento de lente intraocular necessária ao restabelecimento da saúde da segurada, por colocá-la em situação de extrema desvantagem, frustrar os objetivos da própria assistência médica que fundamenta a existência dos planos de saúde e, ainda, por violar os princípios da dignidade da pessoa humana e os demais instituídos pelo Código de Defesa do Consumidor, plenamente aplicável à relação jurídica estabelecida entre a empresa de plano de saúde e o segurado contratante, sendo irrelevante, ainda, o fato de o medicamento não estar listado no rol da ANS, por se tratar de rol exemplificativo e, não, taxativo. Em tal situação, deve ser garantida a cobertura securitária pretendida pela representada, mas não sendo possível reconhecer o direito desta à reparação moral almejada, quando não comprovada a efetiva experimentação de um legítimo dano de tal natureza, decorrente exclusivamente da negativa apresentada pela ré. (TJ-MG - AC: 50200051720218130702, Relator.: Des.(a) Arnaldo Maciel, Data de Julgamento: 16/05/2023, Câmaras Cíveis / 18ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/05/2023) Além disso, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) veda cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV), estabelecendo que é abusiva a recusa de cobertura para tratamento médico necessário. Assim, impõe à operadora a obrigação de fornecer o tratamento indicado para o autor. Quanto ao pedido de indenização por danos morais, entendo que não merece acolhimento, diante das peculiaridades do caso concreto e da jurisprudência atual que, embora majoritariamente reconheça o cabimento da reparação moral nas hipóteses de negativa indevida de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde, também admite a inexistência de dano moral indenizável quando ausente elemento de excepcional gravidade ou demonstração de efetiva repercussão psíquica relevante no caso concreto. A jurisprudência do STJ, ainda que pacificada quanto ao dever de custeio, tem ponderado que a mera negativa, por si só, não enseja automaticamente dano moral, sendo imprescindível demonstrar agravamento da dor, angústia ou humilhação decorrente da recusa, o que não se evidenciou concretamente nos autos: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. "A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral indenizável, que pressupõe ofensa anormal à personalidade" (AgInt no REsp n. 1.988.367/SE, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 30/9/2022). 2. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. 3. "A pretensão de simples reexame de prova não enseja Recurso Especial" (Súmula n. 7/STJ). Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2018599 SP 2022/0246766-9, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024) Portanto, não restando comprovado nos autos que a recusa de cobertura tenha ultrapassado os limites do mero inadimplemento contratual, não há falar em indenização autônoma por danos morais. O dano moral não pode ser concedido de forma indistinta sem análise do caso concreto, especialmente quando a discussão envolve interpretação contratual. Dessa forma, entendo que o reconhecimento da obrigação de custear as lentes já atende suficientemente aos princípios da proteção à saúde e à dignidade do consumidor. 3. DISPOSITIVO
Ante o exposto, confirmo da tutela de urgência anteriormente concedida, e JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos autorais, resolvendo a lide com análise de mérito (art. 487, inc. I, do CPC), para os efeitos de condenar a ré na obrigação de fazer no sentido d fornecer, autorizar ou arcar integralmente com os custos da lente intraocular prescrita, bem como com os custos da cirurgia de sua implantação, conforme prescrito pelo médico assistente, no prazo de 05 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Obrigação já cumprida, conforme consta do processo. Atento ao princípio da causalidade, e sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais, em 50% cada, bem como em honorários advocatícios de sucumbência ao patrono de cada parte, que fixo em 15% do valor atualizado da causa, considerando o tempo, o lugar, a qualidade do serviço prestado e a complexidade da demanda, conforme artigo 85, § 2º, do CPC, aplicando, todavia, a condição suspensiva de exigibilidade do crédito (art. 98, § 3º, do CPC) a autora, em razão do benefício da gratuidade judiciária que lhe foi concedido. Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos de imediato, sem prejuízo de posterior desarquivamento em caso de requerimento de cumprimento de sentença. P.I.C. JOÃO PESSOA, 8 de julho de 2025. Juiz(a) de Direito