Procedimento Comum Cível 0879528-96.2025.8.15.2001 - TJPB

Procedimento Comum Cível 0879528-96.2025.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO AUTOR: NEUSA GOMES DA SILVA REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0879528-96.2025.8.15.2001 Vistos etc. Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com indenização por danos morais ajuizada por NEUSA GOMES DA SILVA em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, em que a parte autora, pessoa idosa de 83 anos de idade, alega ser portadora de insuficiência mitral importante com evolução para insuficiência cardíaca, conforme pormenorizado no relatório médico anexado sob o ID 129037778. Sustenta a requerente que, diante da gravidade de seu quadro clínico e do elevado risco cirúrgico para a realização de procedimento convencional a céu aberto, estimado em 20,1% de mortalidade pelo STS Score, a equipe médica assistente indicou a realização do procedimento denominado reparo percutâneo da válvula mitral, popularmente conhecido pelo método MitraClip. Aduz que o pedido administrativo foi indeferido pela operadora de saúde ré sob o fundamento de que o procedimento não consta no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme documento de negativa sob o ID 129037785. Diante disso, pugna pela concessão de medida liminar para compelir a ré ao custeio integral do tratamento, bem como à condenação em danos morais e à concessão dos benefícios da justiça gratuita e prioridade na tramitação processual. Inicialmente, considerando os documentos colacionados aos autos sob o ID 129037793 e a declaração de hipossuficiência anexada sob o ID 129037776, defiro os benefícios da gratuidade da justiça, nos termos do artigo 98 e seguintes do Código de Processo Civil. Da mesma forma, em razão da idade comprovada da requerente, que conta com 83 anos, defiro a prioridade na tramitação do feito, conforme preceituam o artigo 1.048, inciso I, do Código de Processo Civil e o artigo 71 da Lei nº 10.741/2003 (Estatuto do Idoso), devendo a secretaria providenciar a devida identificação visual nos autos para assegurar a celeridade procedimental inerente a tal benefício. Passo à análise do pedido de tutela de urgência. De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a presença concomitante de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo. No caso em tela, em que pese a gravidade da condição de saúde relatada na peça exordial e nos documentos médicos que a acompanham, verifico que, neste momento processual de cognição sumária, não se encontram integralmente satisfeitos os requisitos autorizadores para o deferimento da medida antecipatória, notadamente no que tange à probabilidade do direito e à demonstração da urgência iminente. No que tange à probabilidade do direito, observa-se que o cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade de cobertura de procedimento que, em tese, encontra-se fora do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), pacificou a compreensão de que o Rol da ANS não é taxativo, mas sim exemplificativo, cabendo o custeio de tratamentos não previstos quando preenchidos certos requisitos técnicos e clínicos. Esta lei foi objeto de análise pela Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7265 no Supremo Tribunal Federal, cujo julgamento, ocorrido em setembro de 2025, estabeleceu um conjunto de critérios cumulativos para a cobertura de procedimentos e medicamentos fora do rol, criando o conceito de Rol Taxativo Mitigado. Vejamos: 1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. 2. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. 3. A ausência de inclusão de procedimento ou tratamento no rol da ANS impede, como regra geral, a sua concessão judicial, salvo quando preenchidos os requisitos previstos no item 2, demonstrados na forma do art. 373 do CPC. Sob pena de nulidade da decisão judicial, nos termos do art. 489, § 1º, V e VI, e art. 927, III, § 1º, do CPC, o Poder Judiciário, ao apreciar pedido de cobertura de procedimento ou tratamento não incluído no rol, deverá obrigatoriamente: (a) verificar se há prova do prévio requerimento à operadora de saúde, com a negativa, mora irrazoável ou omissão da operadora na autorização do tratamento não incorporado ao rol da ANS; (b) analisar o ato administrativo de não incorporação pela ANS à luz das circunstâncias do caso concreto e da legislação de regência, sem incursão no mérito técnico-administrativo; (c) aferir a presença dos requisitos previstos no item 2, a partir de consulta prévia ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), sempre que disponível, ou a entes ou pessoas com expertise técnica, não podendo fundamentar sua decisão apenas em prescrição, relatório ou laudo médico apresentado pela parte; e (d) em caso de deferimento judicial do pedido, oficiar a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória”. ____ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 5º, II e XXXVI; 6º; 170; 196 a 199; 174; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 10-D; Lei nº 9.961/2000, art. 3º e 4º; Lei nº 13.848/2019, art. 3º; Código de Processo Civil, art. 489, § 1º, V e VI, art. 927, III, § 1º. Jurisprudência relevante: STJ, EREsp 1.886.929 e 1.889.704 (2022), rel. Min. Luis Felipe Salomão; STF, ADIs 7.088, 7.183, 7.193 (2022), rel. Min. Luís Roberto Barroso; ADPFs 986 e 990 (2022), rel. Min. Luís Roberto Barroso; RE 1.366.243 - Tema 1.234 (2024), rel. Min. Gilmar Mendes; RE 566.471, rel. Min. Marco Aurélio, red. p/ acórdão Min. Luís Roberto Barroso - Tema 6 (2024). (STF - ADI: 00000000000000007265 DF - DISTRITO FEDERAL, Relator.: Min. LUÍS ROBERTO BARROSO, Data de Julgamento: 18/09/2025, Tribunal Pleno, Data de Publicação: PROCESSO ELETRÔNICO DJe-s/n DIVULG 01-12-2025 PUBLIC 02-12-2025) Contudo, em juízo de cognição sumária, entendo que o Autor não demonstrou ter preenchido todos os requisitos estabelecidos pela Lei 14.454/2022, conforme tese fixada na ADI 7265/STF, para a superação da lista da ANS. Entre tais requisitos, destaca-se a necessidade de comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e a existência de recomendações de órgãos técnicos de renome. No presente caso, embora o relatório médico mencione estudos como o COAPT Trial e o EVEREST, faz-se necessário um aprofundamento instrutório para verificar se o quadro clínico individualizado da autora se amolda perfeitamente às diretrizes técnicas que validam tal procedimento em detrimento das opções já incorporadas ao rol, especialmente considerando que se trata de tecnologia de alto custo e com indicações clínicas bastante específicas. É imprescindível salientar que o Poder Judiciário deve pautar suas decisões em critérios técnicos robustos ao determinar a cobertura de tratamentos não previstos na regulamentação setorial, sob pena de comprometer o equilíbrio atuarial do sistema de saúde suplementar e a isonomia entre os beneficiários. A falta de um parecer técnico fundamentado, oriundo de órgãos como o NATJUS ou de perícia médica judicial, impede, neste estágio embrionário da lide, a formação de um juízo de certeza acerca da validade científica e da indispensabilidade do método MitraClip para a paciente, mormente quando a negativa da operadora se ancora na estrita legalidade regulatória. Portanto, a necessidade de maiores esclarecimentos quanto à adequação técnica do procedimento e à inexistência de alternativas terapêuticas eficazes dentro do rol obrigatório afasta, por ora, a probabilidade do direito indispensável à concessão da liminar. Somado a isso, quanto ao requisito do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, não vislumbro a caracterização da urgência necessária para o deferimento da medida inaudita altera pars. Compulsando os autos, verifica-se que o relatório médico que embasa a pretensão (ID 129037778) foi lavrado em 28 de outubro de 2025, ao passo que a presente demanda judicial somente foi protocolizada em 15 de dezembro de 2025 e redistribuída ao presente Núcleo especializado em 18 de dezembro de 2025. O lapso temporal de aproximadamente 48 dias entre a indicação médica e o ajuizamento da ação sugere que, embora a patologia seja grave e exija tratamento, não há evidência de um agravamento agudo e súbito que impeça a observância do princípio do contraditório. A urgência para fins de tutela provisória deve ser contemporânea e demonstrar que a espera pela manifestação da parte ré tornaria o provimento final inútil, o que não transparece da cronologia factual apresentada, uma vez que a condição de insuficiência mitral relatada possui caráter crônico e progressivo. A ausência de documentos essenciais também fragiliza a análise do pedido liminar. Note-se que a parte autora não colacionou aos autos a cópia integral do contrato de prestação de serviços firmado com a operadora ré, limitando-se a juntar a carteira do plano (ID 129037788). A análise do instrumento contratual é fundamental para verificar a modalidade do plano, a abrangência da cobertura contratada, eventuais cláusulas de exclusão específicas ou benefícios adicionais que possam influir na interpretação da obrigação de fazer pleiteada. Sem o contrato, o juízo fica impossibilitado de aferir se houve, por exemplo, a contratação de cobertura ampliada ou se existem outras limitações que fundamentem a negativa da ré, tornando temerária a concessão de uma medida que interfere diretamente na esfera patrimonial da requerida sem o conhecimento pleno das bases contratuais da relação jurídica. Ante o exposto, com fundamento na ausência de demonstração cabal da urgência imediata e na necessidade de maiores esclarecimentos técnicos sobre a validade científica e a indispensabilidade do procedimento fora do rol da ANS, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência formulado pela parte autora. No que tange ao prosseguimento do feito, verifico que a petição inicial não se encontra devidamente instruída com documento indispensável à propositura da ação, qual seja, o contrato de plano de saúde celebrado entre as partes, conforme exigência do artigo 320 do Código de Processo Civil. A exibição deste documento é ônus da parte autora, nos termos do artigo 434 do mesmo diploma legal, sendo essencial para o deslinde da causa. DETERMINO, pois, que a parte autora seja intimada para, no prazo de 15 (quinze) dias, emendar a exordial, procedendo com a juntada aos autos do contrato firmado com o plano de saúde réu, sob pena de indeferimento da inicial e extinção do processo sem resolução do mérito, nos termos do artigo 321, parágrafo único, do Código de Processo Civil. Cite-se a parte requerida para apresentação de contestação, no prazo de 15 (quinze) dias, a contar da intimação, sob pena de revelia, nos termos do artigo 344 do Código de Processo Civil. Após, intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, manifestar-se sobre a contestação. Na sequência, intimem-se as partes para, no prazo de 5 (cinco) dias, indicar eventual interesse em audiência de conciliação ou especificar as provas que pretendem produzir, justificando sua pertinência. O silêncio será interpretado como ausência de interesse na produção de provas, implicando o julgamento antecipado da lide, conforme art. 355, I, do CPC. Se houver juntada de novos documentos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 15 (quinze) dias (art. 437, §1º, do CPC). Habilitem-se os advogados subscritores, conforme requerido. Cumpra-se integralmente e com a devida atenção. JOÃO PESSOA/PB, data e assinatura eletrônica. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito

22/12/2025, 00:00

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Partes do Processo(12)

Juntada de Petição de resposta

Publicado Despacho em 04/05/2026.

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 02/05/2026 22:46.

Decorrido prazo de UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em 02/05/2026 22:46.

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/04/2026

Juntada de Petição de certidão oficial de justiça

Mandado devolvido entregue ao destinatário

Juntada de Petição de petição

Expedição de Outros documentos.

Expedição de Mandado.

Proferido despacho de mero expediente

Juntada de Petição de petição

Juntada de Petição de contestação

Expedida/certificada a comunicação eletrônica

Juntada de requisição ou resposta entre instâncias

Todas as movimentações(40)