Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: JURANDY CAVALCANTE VIANA
REU: FUNASA SAUDE Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0829923-55.2023.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Reparação por Dano Moral e Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por JURANDY CAVALCANTE VIANNA em face de CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS EMPREGADOS DA SAELPA - FUNASA SAÚDE, tendo como objeto a alegada negativa de cobertura do medicamento OLAPARIBE para tratamento de câncer de próstata metástico e indenização por danos morais. O autor, idoso de 85 anos e portador de Neoplasia Prostática (CID C61) com metástase, pleiteia o fornecimento do medicamento OLAPARIBE (LYNPARZA), na dosagem de 300mg/dia, após exame genético identificar a mutação BRCA1 como preditora de resposta ao fármaco. Relatou que a operadora negou a cobertura alegando que o medicamento consta no Rol da ANS apenas para câncer de ovário, o que motivou a presente ação. Requereu tutela de urgência que foi deferida para determinar o fornecimento imediato da medicação (ID 73993465). Citada, a ré contestou arguindo preliminarmente a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor por se tratar de plano de autogestão. No mérito, defendeu a legalidade da negativa sob o argumento da taxatividade do Rol de Procedimentos da ANS e da inaplicabilidade da Lei nº 14.454/2022 ao contrato firmado anteriormente à sua vigência, sustentando a higidez do ato jurídico perfeito. Afirmou que a ausência de previsão do fármaco para a patologia específica do autor na Diretriz de Utilização (DUT) da ANS afasta o dever de cobertura e, por conseguinte, o dever de indenizar, uma vez que teria agido em exercício regular de direito. (ID 74662518) Apresentada impugnação à contestação, onde o autor reiterou o preenchimento dos requisitos da Lei nº 9.656/98 para tratamentos extra-rol. (ID 76653800) Intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte promovente informou não haver mais provas a produzir (ID 80893423) e parte ré requereu emissão de nota técnica pelo NATJUS PB ou prova médica pericial (ID 81800089). Foi determinada a consulta ao NATJUS-PB (ID 106145572), que emitiu nota técnica ao caso (ID 110325121) As partes manifestaram-se sobre o parecer técnico: o autor insurgiu-se contra a nota técnica por ignorar a medicina de precisão baseada na mutação BRCA1 comprovada nos autos, enquanto a ré pugnou pela improcedência dos pedidos com base no documento técnico (ID 112061922 e ID 111497766). É o breve relatório. Passo a decidir. Da inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Pela análise dos autos, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes não tem natureza de relação de consumo, em atendimento à Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Apesar disto, por tratar-se de contrato de adesão, regulamentado pelo art. 423 do Código Civil, a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de forma mais favorável ao aderente, neste caso, a parte autora. Ademais, a exclusão da aplicação do CDC não torna o contrato um campo imune ao controle jurisdicional ou desvinculado dos princípios gerais do direito contratual. A relação jurídica em tela continua regida pela Lei nº 9.656/98 e pelo Código Civil, sendo imperiosa a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, além do respeito absoluto à dignidade da pessoa humana e ao direito fundamental à vida, garantias constitucionais que se sobrepõem a qualquer interpretação restritiva de cláusulas pactuadas em modelos de assistência mútua. Da Obrigação de Fazer – Fornecimento do Medicamento OLAPARIBE (LYNPARZA) A controvérsia central gravita em torno do dever da operadora de plano de saúde de custear medicamento oncológico registrado na ANVISA quando prescrito para patologia coberta, mas não listado no Rol de Procedimentos da ANS para aquela indicação específica. O autor é portador de câncer de próstata metástico e possui mutação no gene BRCA1, condição que o torna elegível, segundo a literatura médica contemporânea, ao tratamento com inibidores de PARP, como o Olaparibe. Embora a nota técnica emitida pelo NATJUS/PB tenha sido “não favorável” ao pedido, fundamentou-se na ausência de incorporação obrigatória para câncer de próstata e na inconclusividade de estudos de fase 3 sobre a sobrevida global. No entanto, é entendimento consolidado de que a escolha da melhor terapia para o enfrentamento de uma neoplasia maligna cabe exclusivamente ao médico assistente, profissional que detém o conhecimento técnico e a responsabilidade ética sobre a vida do paciente. A entrada em vigor da Lei nº 14.454/2022 reforçou a natureza exemplificativa do rol da ANS ao incluir o § 13 no art. 10 da Lei nº 9.656/98, estabelecendo que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas. O Supremo Tribunal Federal no julgamento da ADI 7265 modulou a aplicação desses critérios consolidando a tese da taxatividade mitigada, entendendo que em caso de tratamento não previsto no rol da ANS, a cobertura deve ser autorizada quando preenchidos os seguintes requisitos: (i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa. (STF ADI 7265, Tribunal Pleno, julgado em 19/09/2025) Reputo que, no caso em tela, os cinco requisitos elencados pelo STF estão devidamente preenchidos, uma vez que: (i) o tratamento foi prescrito por médico habilitado; (ii) não há negativa expressa da ANS; (iii) há ausência de alternativa terapêutica, conforme demonstrado pelo relatório médico; (iv) restou comprovada a eficácia e segurança do tratamento respaldadas em evidências científicas, conforme painel multigenes (ID 73860578); e (v) o medicamento tem registro na ANVISA. No caso em tela, o autor colacionou exame de Painel Multigenes que atestou a mutação BRCA1, classificando-a como preditora de resposta clínica positiva ao Olaparibe (ID 73860578). Desconsiderar tal evidência em favor de uma leitura burocrática das normas da ANS é ignorar o avanço da Medicina de Precisão. Ademais, no que tange ao dever de cobertura para medicamentos oncológicos, o Superior Tribunal de Justiça entende que “a recusa da operadora do plano de saúde em custear medicamento registrado pela ANVISA e prescrito pelo médico do paciente é abusiva, ainda que se trate de fármaco off-label ou utilizado em caráter experimental”. (Info 782, STJ) Neste sentido, ainda, em recente decisão: RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER. USO OFF LABEL. RECUSA INDEVIDA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é irrelevante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. Precedentes. 2. Segundo jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear a cobertura do medicamento registrado na ANVISA e prescrito pelo médico do paciente, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental" (AgInt no AREsp n. 1.653.706/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 19/10/2020, DJe de 26/10/2020). 3. Recurso especial provido. (STJ REsp 2207733 / DF RECURSO ESPECIAL 2025/0127643-3. Relatora Ministra Maria Isabel Gallotti. Data do Julgamento: 01/12/2025. Data da Publicação: DJEN 04/12/2025) Portanto, diante da gravidade da doença e da existência de prova técnica individualizada da necessidade do fármaco, a confirmação da tutela de urgência e a procedência do pedido de obrigação de fazer são medidas que se impõem. Danos morais Ainda, o Autor pleiteou a condenação da Ré ao pagamento de indenização por danos morais, motivado pela recusa da operadora em autorizar o tratamento integralmente, na angústia causada pela negativa inicial de tratamento. Para a configuração do dever de indenizar, nos termos dos artigos 186 e 927 do Código Civil, é imperativa a comprovação de três elementos essenciais: a conduta ilícita, o dano efetivo e o nexo de causalidade entre a conduta e o dano. No caso em tela, embora tenha sido reconhecida a ilegalidade da negativa, esta conclusão não implica, automaticamente, o reconhecimento do dano moral indenizável. Isso porque a conduta da operadora se deu em razão de controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório). O Superior Tribunal de Justiça, ao analisar situações de negativa de cobertura baseada em divergência interpretativa razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, tem adotado a tese de que tais atos, por si só, não configuram o dano moral, conforme se infere do seguinte precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIA ABA. COBERTURA. NEGATIVA. ESPECTRO AUTISTA. ROL DA ANS. DANO MORAL. DÚVIDA RAZOÁVEL. NÃO CONFIGURAÇÃO. (...) 6. Havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais.Precedentes. 7. Agravo interno parcialmente provido. (STJ - AgInt no REsp: 2004410 MS 2022/0153286-9, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 20/11/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023) A negativa da ré pautou-se em controvérsia jurídica relevante (rol/alcance regulatório) e foi, em parte, superada no curso do processo, sem prova de agravamento concreto da saúde do autor por atraso imputável à ré. À luz da orientação do STJ, o mero inadimplemento contratual ou dúvida interpretativa não configura, por si, dano moral in re ipsa; exige-se demonstração de abalo a direitos da personalidade. Inexistente prova nesse sentido, o pedido não procede. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos (art. 487, I, CPC) para CONDENAR a ré a fornecer e custear integralmente o medicamento OLAPARIBE (LYNPARZA), conforme prescrição médica, mantendo o fornecimento enquanto perdurar a indicação médica e a vigência do vínculo associativo e INDEFERIR o pedido de indenização por danos morais. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% (dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Oficie-se a ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Cumpra-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito