Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: CLOVIS CARVALHO DE MELO Advogados do(a)
AUTOR: EDUARDO JOSÉ DE CARVALHO SOARES - PB30597, ISABELLA DE MELO SOARES - PB19377, LUCAS OLIVEIRA MONTEIRO - PB21729
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, ASSOCIACAO DOS APOSENTADOS E PENSIONISTAS DO PARAIBAN Advogados do(a)
REU: HERMANO GADELHA DE SÁ - PB8463, LEIDSON FLAMARION TORRES MATOS - PB13040, YAGO RENAN LICARIAO DE SOUZA - PB23230 Advogado do(a)
REU: MONICA PATRICIA MATIAS ANDRADE LEAO - PB20025 SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DE NÃO FAZER. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. TRATAMENTO ONCOLÓGICO. IDOSO. COPARTICIPAÇÃO EXCESSIVA. ILEGITIMIDADE PASSIVA DA ASSOCIAÇÃO ESTIPULANTE. RECONHECIMENTO DE OFÍCIO. COBRANÇA DESPROPORCIONAL. VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E AO DEVER DE INFORMAÇÃO. LIMITAÇÃO DA COPARTICIPAÇÃO A 50% DO CUSTO DO PROCEDIMENTO COM PARCELAMENTO MENSAL NÃO SUPERIOR AO VALOR DE UMA MENSALIDADE. DANOS MORAIS. AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO. NÃO CONFIGURAÇÃO. PROCEDÊNCIA PARCIAL.
Poder Judiciário da Paraíba 11ª Vara Cível da Capital Processo número - 0853711-30.2025.8.15.2001 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO(S): [Fornecimento de medicamentos] Vistos etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer e de Não Fazer, com pedido de tutela de urgência, movida por CLOVIS CARVALHO DE MELLO em face da UNIMED JOÃO PESSOA e da ASSOCIAÇÃO DOS APOSENTADOS E PENSIONISTAS DO PARAIBAN. O autor, idoso com mais de 90 anos e portador de neoplasia cerebral grave, questiona a cobrança de coparticipação no valor de R$ 10.541,91 referente ao seu tratamento oncológico. Sustenta a abusividade do montante por comprometer sua subsistência, a falta de transparência no detalhamento do débito e a violação à boa-fé. Pleiteia a manutenção do tratamento, a limitação das cobranças, prestação de contas e indenização por danos morais de R$ 30.000,00. A tutela de urgência foi parcialmente deferida (ID 123354892) e integrada em sede de embargos, determinando: i) a manutenção do plano e do tratamento; ii) o parcelamento da coparticipação em parcelas mensais não superiores ao valor de uma mensalidade; iii) o teto de 50% do valor do serviço para a coparticipação; e iv) a apresentação de extrato detalhado. Regularmente citada, a Unimed João Pessoa apresentou contestação defendendo a legalidade da coparticipação prevista na Lei nº 9.656/98 e no contrato, afirmando que a cobrança reflete o alto custo dos serviços utilizados. A segunda promovida, Associação dos Aposentados e Pensionistas do Paraiban – ASP, alegou ser mera intermediária, limitando-se a repassar as cobranças e informando o cumprimento parcial da liminar via estorno. Encerrada a instrução sem novas provas, as partes apresentaram razões finais. Vieram os autos conclusos para sentença. Eis o breve relatório. Passo a decidir. I. Das Preliminares I.1 Da Ilegitimidade Passiva Ad Causam A Associação dos Aposentados e Pensionistas do Paraiban (ASP) figura no contrato como mera estipulante do plano de saúde coletivo. Segundo o entendimento jurisprudencial, a estipulante não detém legitimidade passiva para responder por demandas que discutam cláusulas contratuais, coberturas ou custeio de procedimentos, competindo tais obrigações exclusivamente à operadora do plano de saúde. No caso, os pedidos de fornecimento de tratamento oncológico e revisão de faturas recaem sobre a esfera de responsabilidade técnica e financeira da Unimed João Pessoa, inexistindo falha administrativa imputável à Associação, esta não possui pertinência subjetiva para a lide. Nesse diapasão, sendo a legitimidade das partes é matéria de ordem pública, cujo vício deve ser reconhecido até mesmo de ofício pelo magistrado, em qualquer tempo e grau de jurisdição, nos termos do art. 485, § 3º, do CPC, reconheço a ilegitimidade passiva da ASP, seguindo à análise do mérito apenas em relação à Unimed João Pessoa. Ultimada a questão preliminar, passo ao exame meritório. II. Do Mérito II.1 Da Coparticipação e do Direito de Tratamento A coparticipação é mecanismo de regulação financeira previsto no art. 16, inciso VIII, da Lei nº 9.656/98, destinado a moderar a utilização dos serviços e equilibrar a contraprestação mensal. Todavia, sua validade deve ser interpretada à luz da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana. No caso concreto, o autor, pessoa idosa com mais de 90 anos, possui neoplasia cerebral gravíssima, sendo tendo sido a cobrança pela operadora do plano de saúde no valor de R$ 10.541,91 em fatura única mostrou-se manifestamente desproporcional, absorvendo quase a totalidade de seus rendimentos previdenciários (ID 123007729). Embora legítima a cláusula, sua exigência em valores estratosféricos transmuda o fator moderador em barreira de acesso à saúde, inviabilizando o tratamento oncológico. Ademais, houve violação ao dever de informação (art. 6º, III, do CDC), ante a ausência de detalhamento preciso dos atos médicos que compuseram o débito. Em complemento: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO ONCOLÓGICO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EXCESSIVA. LIMITAÇÃO AO VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO. POSSIBILIDADE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Agravo de instrumento interposto contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência em ação ordinária, objetivando compelir a operadora de plano de saúde a fornecer medicamento oncológico sem a incidência de coparticipação. 2. A agravante foi diagnosticada com adenocarcinoma pulmonar e teve prescrito o medicamento Tagrisso 80mg. A operadora não negou a cobertura do medicamento, mas condicionou o fornecimento ao pagamento de coparticipação de 50% (cinquenta por cento) do custo do tratamento. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3. A questão em discussão consiste em saber se a coparticipação exigida pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva por restringir severamente o acesso ao tratamento médico prescrito. III. RAZÕES DE DECIDIR 4. A cláusula de coparticipação nos contratos de plano de saúde é válida, desde que não resulte em financiamento integral do tratamento pelo segurado ou crie obstáculo intransponível ao acesso aos serviços. 5. Conforme jurisprudência do STJ, a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano se mostra razoável quando o percentual contratado impõe ônus excessivo ao segurado, inviabilizando o tratamento e comprometendo sua subsistência. 6. No caso concreto, a cobrança de 50% do valor do medicamento oncológico resultaria em um custo exorbitante se comparada à renda da agravante, o que configura fator restritivo severo ao acesso ao tratamento. IV. DISPOSITIVO E TESE 7. Agravo de instrumento parcialmente provido para confirmar a decisão que determinou o fornecimento do tratamento oncológico com coparticipação limitada ao valor da mensalidade do plano. Tese de julgamento: "A cláusula de coparticipação em plano d e saúde, ainda que contratualmente prevista, não pode impor ônus excessivo ao segurado, restringindo seu acesso ao tratamento médico essencial. Nesses casos, é legítima a limitação da coparticipação ao valor da mensalidade do plano." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 197; CPC, art. 300. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.812.435/RS, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3ª Turma, j. 25.11.2019; STJ, REsp 2.098.930/RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.08.2024. (TJ-MG - Agravo de Instrumento: 52863496020248130000, Relator.: Des.(a) Joemilson Donizetti Lopes, Data de Julgamento: 23/04/2025, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 25/04/2025). APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBRANÇA DE COPARTICIPAÇÃO. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. INCONFORMISMO DA RÉ. Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de limitação de cobrança de coparticipação em plano de saúde. Beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo. Sentença que limitou a cobrança de coparticipação ao valor da mensalidade do plano, como medida para garantir o acesso ao tratamento essencial, resguardando o equilíbrio contratual. Cláusula de coparticipação válida, mas configurada como abusiva nos moldes aplicados pela ré. Precedentes do Superior Tribunal de Justiça e deste E. Tribunal que estabelecem parâmetros para evitar onerosidade excessiva e inviabilidade do tratamento. Sentença mantida. Recurso da ré a que se NEGA PROVIMENTO.(TJ-SP - Apelação Cível: 10054668720248260269 Itapetininga, Relator.: Fatima Cristina Ruppert Mazzo, Data de Julgamento: 12/12/2024, 4ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 12/12/2024). Assim, com fulcro em assegurar a segurança jurídica no caso concreto, ratifica-se a decisão liminar para que a coparticipação observe o teto de 50% do custo do procedimento, com parcelamento mensal limitado ao valor de uma mensalidade, garantindo a subsistência do idoso e a continuidade do tratamento. II.2 Do Dano Moral No que tange aos danos morais, verifica-se que a atuação do plano de saúde à época do lançamento das cobranças de coparticipação limitou-se ao exercício de um direito legítimo e em consonância com disposições contratuais, a exemplo do art. 54, §4º, do CDC1. Nesse sentido, não se revela razoável no caso concreto condenar a promovida ao pagamento de indenização por dano moral uma vez que a conduta adotada pelo plano de saúde não preenche os requisitos do art. 927 do Código Civil, uma vez que não houve a prática de ato ilícito. Observe-se: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL - AUSÊNCIA DE ATO ILÍCITO - NÃO COMPROVAÇÃO DA LESÃO SOFRIDA - DANO MORAL - NÃO CONFIGURADO. O reconhecimento do dano moral pelo ordenamento jurídico deve pautar-se pela existência do ato ilícito, da ofensa à dignidade humana e do nexo de causalidade entre esses dois elementos. Ausente prova do ilícito não há que se falar em ofensa aos direitos da personalidade e nem tampouco em danos morais. (TJ-MG - AC: 10000180798308001 MG, Relator.: José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 14/11/2018, Data de Publicação: 21/11/2018). Ora, a limitação do valor devido a título de coparticipação em parcelas mensais que fossem menos onerosas à parte autora só passou a existir no plano real a partir de uma interpretação deste Juízo das cláusulas contratuais tomando como parâmetro elementos do Código de Defesa do Consumidor que asseguram o direito da parte consumidora, por ser mais vulnerável dentro das relações de consumo. Em complemento, após o deferimento da tutela por este Juízo, a Unimed não apresentou obstáculos ao cumprimento da medida, tendo comprovado seu cumprimento nos autos ID 123843490 no diligente prazo de 4 (quatro) dias úteis após sua citação. Sendo assim, entendo que a conduta praticada pela operadora de plano de saúde associada ao diligente cumprimento da decisão liminar não configuram hipótese de condenação em dano moral ante a ausência de ato ilícito ou conduta dolosa. Isto posto, preliminarmente, RECONHEÇO, de oficio, a ilegitimidade passiva da ASP e, no mérito, JULGO PROCEDENTE EM PARTE os pedidos autorais para CONFIRMAR E TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência anteriormente concedida, sendo IMPROCEDENTE o pedido de dano moral. Considerando a sucumbência mínima da parte autora, condeno a promovida Unimed ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, estes que fixo no montante de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com amparo no art. 85, § 8º, do CPC, dada a natureza da causa e o trabalho realizado. Caso sobrevenha recurso, intime-se a parte adversa para contrarrazões e ofertadas estas, ou decorrido o prazo, certifique-se e encaminhem-se os autos ao Eg. TJ/PB. Com o trânsito em julgado, certifique-se e evolua-se a classe processual, redistribuindo-se os autos a uma das Varas Especializadas em Execução Extrajudicial e Cumprimentos de Sentença, nos termos da Resolução nº 4/2026 do Eg. TJ/PB. Intimadas as partes nesta data via diário eletrônico. Cumpra-se. João Pessoa, data e assinatura eletrônicas. Juiz(a) de Direito