Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARIA TERESA PEREIRA MARQUES ARAUJO
REU: BRADESCO SAUDE S/A, HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS NEVES LTDA
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0801780-22.2024.8.15.2001
Vistos, etc. A presente demanda foi ajuizada por MARIA TERESA PEREIRA MARQUES ARAÚJO em face de BRADESCO SAÚDE S.A. e HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS NEVES LTDA., visando, em sede de tutela de urgência e, ao final, de forma definitiva, a condenação dos réus em obrigação de fazer, consistente na autorização e custeio integral de Cirurgia Ortognática (osteotomia sagital bilateral da mandíbula com osteoplastia da mandíbula para avanço mandibular e osteotomia maxilar tipo Le Fort I para avanço de maxila com giro de plano oclusal), a ser realizada no hospital codemandado, com a equipe médica de confiança da autora, bem como a indenização por danos materiais e morais. A Autora narrou ser beneficiária de plano de saúde fornecido pela primeira Ré e ter sido diagnosticada com Padrão Facial II (retrognatismo mandibular – deformidade dentofacial), correspondente aos CIDs K07.5, K07.2 e K07.6. Aduziu que o médico que a acompanha desde maio de 2023, Dr. Evaldo Sales Honfi Júnior, recomendou a Cirurgia Ortognática, inicialmente prevista para o dia 25 de novembro de 2023 no HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS NEVES (HNSN), então credenciado ao plano. Relata que foi surpreendida com a informação de que seu médico havia sido descredenciado pelo HNSN, sendo-lhe, por isto, negado o procedimento. Alegou, ademais, ter sofrido abalo emocional e prejuízo ao planejamento familiar, com a vinda de sua mãe do exterior para acompanhá-la na recuperação da cirurgia, tudo por conta da recusa injustificada das empresas promovidas, o que justificaria os pedidos indenizatórios. A tutela de urgência requerida foi indeferida (ID 84376180). O HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS NEVES LTDA. apresentou Contestação (ID 110843041), arguindo, em sede preliminar, a sua ilegitimidade passiva ad causam, sob o argumento de que a controvérsia se restringia à recusa da operadora de saúde em custear os honorários de médico não credenciado, fato para o qual o Hospital não teria concorrido. Sustentou que a negativa de autorização foi dada pelo Plano de Saúde, a quem cabe a ingerência sobre a cobertura assistencial e o credenciamento de profissionais, e não pelo Hospital, que figura apenas como mero prestador de serviço médico, tendo o HNSN, inclusive, solicitado a autorização ao Plano. No mérito, defendeu a inexistência de dano moral, pois o procedimento seria de natureza eletiva, e a demora decorreu da opção da Autora em condicionar o ato a um único profissional não credenciado, apesar de ter sido oferecida alternativa de profissional habilitado na rede. Em seguida, o BRADESCO SAÚDE S.A. apresentou Contestação (ID 107910978), aduzindo que o contrato de seguro, na modalidade Coletivo Empresarial - Pré-Pagamento (IDs 107911810, 107911809), prevê o regime de reembolso para livre escolha de prestadores, nos limites contratuais (Cláusulas 1 e 8.1 das Condições Gerais). Afirmou que não houve negativa do procedimento, mas sim do custeio dos honorários do médico particular na modalidade de pagamento direto (dentro da rede referenciada do HNSN), uma vez que o profissional não integrava mais a rede. Juntou pareceres técnicos (IDs 107911801, 107910991, 107910996) e a Notificação de Intermediação Preliminar - NIP (ID 107910988) que demonstram que, em 25/01/2024, após o ajuizamento da ação, foi registrado pedido de autorização do Dr. Evaldo para o procedimento em outro hospital (CLINEPA CENTRO HOSPITALAR) e que a autorização foi concedida. Defendeu a legalidade da recusa em custear honorários de médico não credenciado quando oferece rede referenciada e reembolso, inexistindo abusividade. Impugnou os pedidos de indenização por danos materiais e morais, alegando que os primeiros não foram comprovados ou seriam reembolsáveis nos limites do contrato e os segundos não passariam de mero dissabor ou descumprimento contratual sem reflexo na saúde. Apresentada Impugnação à Contestação (ID 108467074 e ID 111869400), reafirmando a responsabilidade solidária do Hospital (art. 7º, parágrafo único, CDC), insistindo na inversão do ônus da prova e na abusividade da conduta dos réus, especialmente a recusa inicial e o descredenciamento repentino do médico. Requereu o julgamento antecipado da lide, reiterando que a documentação acostada é suficiente para o convencimento do Juízo, e destacando que a matéria é predominantemente de direito, conforme Petição de ID 113308353. O Hospital e a Autora manifestaram-se pelo julgamento antecipado (ID 113308353 e 113602797). Os autos foram redistribuídos para este Núcleo de Justiça 4.0 e vieram conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Da Preliminar de ilegitimidade passiva do Hospital Nossa Senhora das Neves Inicialmente, cumpre examinar a prejudicial de mérito suscitada pelo HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS NEVES LTDA. (HNSN) referente à sua ilegitimidade para figurar no polo passivo da presente demanda. A Autora fundamenta a inclusão do nosocômio na lide com base na teoria da responsabilidade solidária de todos os integrantes da cadeia de fornecimento (ID 111869400). Reconhece-se plenamente a aplicabilidade da legislação consumerista aos contratos de plano de saúde e às relações entre o consumidor e os prestadores de serviço que integram a rede credenciada. A regra geral, portanto, estabelece a solidariedade entre os fornecedores (Operadora e Hospital/Clínica) por vícios na prestação do serviço. Não obstante, a análise detida do quadro fático demonstra que a controvérsia não reside em uma falha intrínseca à prestação do serviço hospitalar propriamente dito (como erro médico ou mau atendimento nas dependências do HNSN), mas sim em questões que se inserem na gestão do contrato de assistência médica celebrado entre a Autora e a Operadora de Plano de Saúde (BRADESCO SAÚDE S.A.). A recusa inicial, conforme expressamente alegado pela própria Autora, teria se dado em virtude do descredenciamento do médico particular pelo hospital promovido (ID 84365755), e pela recusa do Plano de Saúde em arcar com os custos do procedimento com um médico não credenciado, mesmo que a Autora pagasse os honorários deste. A Operadora de Plano de Saúde é a única parte responsável pela gestão do rol de profissionais e hospitais credenciados, pela análise da cobertura contratual e pela autorização financeira do procedimento. O Hospital, por sua vez, atua como mero prestador na ponta da cadeia, cuja obrigação se restringe à realização dos procedimentos mediante a devida autorização e o respectivo custeio pela Operadora ou pelo próprio paciente, em caso de livre escolha. Neste diapasão, verifica-se que o conflito de interesses que ensejou o ajuizamento da demanda decorre primariamente da relação contratual entre o beneficiário e o Plano de Saúde e das condições de cobertura impostas por este, bem como da alegada negativa de cobertura por parte da Operadora. A responsabilização do Hospital, neste caso específico, exigiria a comprovação de uma falha autônoma em sua atuação, como a recusa de atendimento de urgência ou um erro técnico-assistencial, o que não foi o que motivou a presente ação. Diante da manifesta ausência de vínculo de causalidade entre a conduta do Hospital e os danos reclamados, na esfera de gestão contratual e autorização de custeio (que competem à Operadora), impõe-se o reconhecimento da ilegitimidade passiva do HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS NEVES LTDA.. Do mérito Restringindo-se a análise ao mérito da pretensão em face da única Ré remanescente, BRADESCO SAÚDE S.A., a controvérsia principal circunda a legalidade da recusa da Operadora em cobrir a Cirurgia Ortognática com o médico particular (Dr. Evaldo Sales Honfi Júnior), sob a modalidade de pagamento direto ao HNSN (credenciado), mesmo com a Autora se propondo a arcar com os honorários da equipe médica. No caso em análise, a pretensão da Autora era de forçar a Operadora a custear o procedimento na modalidade de pagamento direto (rede referenciada) no HNSN, com a utilização de um médico particular, arcando a Autora apenas com os honorários deste profissional. A Operadora de Saúde (BRADESCO SAÚDE S.A.) não negou o procedimento em si, mas sim a sua realização na rede credenciada com o médico particular da Autora. A Ré demonstrou ter oferecido à Autora a alternativa de realizar o procedimento no HNSN com médico credenciado à sua rede (Dr. Christopher Cadete de Figueiredo), agendando inclusive uma consulta avaliativa para 26/12/2023, à qual a Autora recusou-se a comparecer (ID 107910985). A Operadora agiu em estrita consonância com a sua obrigação contratual (Cláusula 1.1.1. e 8.2.1.), oferecendo à beneficiária a opção de um profissional referenciado (credenciado) para a realização do procedimento eletivo coberto. A recusa da Autora em aceitar o profissional da rede, preferindo condicionar o procedimento ao seu médico particular, mesmo com a proposta de reembolso parcial nos limites do contrato, descaracteriza a alegada falha na prestação do serviço por parte da Operadora. A Operadora não pode ser obrigada a impor ao Hospital credenciado (HNSN) a aceitação de um médico descredenciado, ainda que a Autora se propusesse a pagar os honorários, pois a dinâmica operacional e a responsabilidade civil do Hospital perante a Operadora se baseiam nos critérios de credenciamento. Os documentos da própria Operadora (ID 107910996) atestam a autorização e a realização do procedimento, sendo confirmadas pela própria autora (ID 113308353), afastando a obrigação de fazer e a alegação de negativa inicial abusiva, uma vez que a Operadora ofereceu as alternativas contratuais. Portanto, a Operadora cumpriu com suas obrigações contratuais ao oferecer cobertura para o procedimento (eletivo) por meio de profissional credenciado ou por meio de reembolso nos limites contratuais. A recusa em custear integralmente o procedimento com o médico particular da Autora na rede referenciada não constitui ato ilícito ou abusivo, mas sim a aplicação regular das condições contratuais. Pelo exposto, a ausência de ato ilícito da Ré conduz, inevitavelmente, à improcedência do pedido de indenização por danos morais. Ainda, a Autora pleiteou a condenação dos Réus ao pagamento de R$ 570,00 (quinhentos e setenta reais) a título de danos materiais, alegando gastos com tratamentos que deveriam ter sido custeados pelo Plano em virtude da frustração da cirurgia em novembro/2023. Juntou duas Notas Fiscais de Serviços Eletrônicas (IDs 84365772 e 84365771), emitidas em novembro e dezembro de 2023, pela clínica KARLA TATIANA HENRIQUE MELO REZENDE CLINICA LUMIERE, referentes a "TRATAMENTO ODONTOLOGICO" no valor total de R$ 570,00. Conforme o Parecer Técnico da Operadora (ID 107910996,), a Operadora destacou que a Autora "não tem apólice dental ativa no momento", assim, nos termos contratuais, os procedimentos odontológicos são excluídos, exceto cirurgias bucomaxilofaciais e procedimentos que exijam internação. A Autora não demonstrou que tais despesas se referem a despesas médico-hospitalares ou a procedimentos bucomaxilofaciais cobertos. Pelo contrário, a indicação é de que se trata de tratamento odontológico, cuja cobertura é negada pelas condições gerais na ausência de apólice dental ativa. Assim, o pleito de indenização por danos materiais se mostra improcedente por ausência de cobertura contratual para as despesas apresentadas e por falta de comprovação de que as despesas decorreram de ato ilícito da Operadora. DISPOSITIVO Ante o exposto e em conformidade com os fundamentos jurídicos exarados, ACOLHO a preliminar de ilegitimidade passiva ad causam suscitada pelo HOSPITAL NOSSA SENHORA DAS NEVES LTDA. e JULGO IMPROCEDENTE O PEDIDO FORMULADO NA INICIAL. Condeno a promovente em honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14) e nas custas processuais, se houver. Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Por outro lado, caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito