Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
APELANTE: B.L.M.D.N. representada por Elaine Cristina Nascimento Silva ADVOGADA: Janiny Jaciana Leite Gomes de Oliveira- OAB/PB 21.511 2º
APELANTE: GEAP Autogestão em Saúde ADVOGADO: Élida Camila e S. Ximenes Pinheiro - OAB/DF 52.698 Ementa: Direito Civil E Do Consumidor. Apelações Cíveis. Plano De Saúde. Tratamento Multidisciplinar De Menor Com Transtorno Do Espectro Autista (TEA). Cobertura De Terapias Prescritas Por Profissionais Da Área Da Saúde. Nutrição Especializada Para Seletividade Alimentar. Mitigação Da Taxatividade Do Rol Da ANS. Possibilidade De Atendimento Por Profissionais Não Credenciados. Exclusão Do Custeio De Auxiliar Terapêutico Em Ambiente Escolar Ou Domiciliar. Natureza Educacional. Ausência De Dano Moral. Manutenção Da Sentença. Recursos Desprovidos. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por menor diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), representada por sua genitora, e por operadora de plano de saúde contra sentença que, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar tutela de urgência e determinar o custeio integral das terapias multidisciplinares prescritas por profissionais da área da saúde legalmente habilitados, afastando, contudo, o custeio de auxiliares terapêuticos em ambiente domiciliar ou escolar e rejeitando o pedido de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear integralmente o tratamento multidisciplinar de menor com TEA, inclusive nutrição especializada para seletividade alimentar, independentemente de previsão expressa no rol da ANS e da existência de profissionais credenciados; (ii) estabelecer se o plano de saúde deve arcar com o custeio de auxiliares terapêuticos em ambiente escolar ou domiciliar; e (iii) determinar se a negativa inicial de cobertura configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A declaração de hipossuficiência para fins de concessão da gratuidade da justiça goza de presunção relativa, cabendo à parte impugnante demonstrar, por prova robusta, a inexistência dos pressupostos legais, o que não ocorreu no caso. 4. A nutrição especializada para seletividade alimentar integra o tratamento multidisciplinar de crianças com TEA, sendo medida terapêutica essencial ao desenvolvimento e bem-estar do paciente, razão pela qual deve ser custeada pelo plano de saúde quando prescrita por profissional habilitado. 5. Embora o rol de procedimentos da ANS possua natureza predominantemente taxativa, admite mitigação em hipóteses excepcionais, especialmente quando inexistir substituto terapêutico previsto ou quando o tratamento indicado apresentar respaldo científico e recomendação médica, entendimento reforçado pela Lei nº 14.454/2022. 6. A operadora não pode limitar o tratamento indicado pelo médico assistente nem restringir a cobertura exclusivamente à rede credenciada quando inexistirem profissionais aptos ou suficientes, devendo garantir a efetividade da assistência à saúde do beneficiário. 7. O Transtorno do Espectro Autista possui natureza crônica e demanda tratamento contínuo e adaptável à evolução clínica do paciente, sendo inadequada a imposição de limitação temporal ao custeio das terapias. 8. O custeio de auxiliares terapêuticos em ambiente domiciliar ou escolar não se insere na cobertura obrigatória do plano de saúde, pois tais atividades possuem natureza predominantemente educacional ou pedagógica e não correspondem a serviços prestados por profissionais da área da saúde. 9. A negativa inicial de cobertura fundada em interpretação contratual e normativa configura mero inadimplemento contratual quando inexistente conduta manifestamente abusiva ou prova de abalo extraordinário, não caracterizando dano moral indenizável. IV. DISPOSITIVO E TESE 10.Recursos desprovidos. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com TEA, inclusive terapias necessárias indicadas pelo médico assistente, ainda que não expressamente previstas no rol da ANS, quando demonstrada sua necessidade terapêutica. 2. A intervenção nutricional especializada para seletividade alimentar integra o tratamento multidisciplinar do TEA e deve ser coberta pela operadora de saúde. 3. A ausência ou insuficiência de profissionais credenciados habilitados autoriza a realização do tratamento por profissionais não vinculados à rede do plano. 4. O custeio de auxiliares terapêuticos em ambiente domiciliar ou escolar não constitui obrigação do plano de saúde por possuir natureza educacional. 5. A negativa de cobertura fundada em interpretação contratual ou normativa, posteriormente afastada judicialmente, não gera dano moral quando ausente demonstração de sofrimento extraordinário. Dispositivos relevantes citados: CPC, art. 98; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022; Resolução Normativa ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp nº 1.886.929/SP; TJPB, AI nº 0800550-70.2020.8.15.0000, Rel. Des. Márcio Murilo da Cunha Ramos, j. 04.08.2022; TJPB, AI nº 0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz, j. 10.05.2022; TJPB, AC nº 0809414-74.2021.8.15.2001, Rel. Des. José Ricardo Porto, j. 11.09.2023. RELATÓRIO:
autora: A autora, ora apelante, menor, representada por sua genitora, busca a reforma da sentença para garantir a cobertura integral do tratamento, incluindo os auxiliares terapêuticos (ATs) em ambiente escolar e domiciliar, e a condenação da operadora por danos morais. Da Cobertura dos Assistentes/Auxiliares Terapêuticos (ATs) A sentença de primeiro grau e a decisão anterior do agravo de instrumento (ID 39663168) foram uníssonas ao afastar a obrigação da operadora de custear os auxiliares terapêuticos em ambiente domiciliar ou escolar. A fundamentação pautou-se na compreensão de que a atuação desses profissionais, embora relevante para o desenvolvimento da criança com TEA, possui natureza primordialmente pedagógica e educacional, fugindo do escopo de responsabilidade de um plano de saúde, que se restringe à assistência médico-hospitalar. A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, estabelece que o direito a acompanhante especializado em sala de aula é dever da instituição de ensino regular, e não da operadora de saúde. O Superior Tribunal de Justiça e este Egrégio Tribunal de Justiça têm entendimento consolidado no sentido de que o plano de saúde não pode ser compelido a cobrir serviços de profissionais que não possuem formação ou regulamentação legal específica na área da saúde por conselho profissional, tal como o auxiliar terapêutico. Os documentos apresentados não alteram essa compreensão, pois a terapêutica do plano de saúde tem foco na reabilitação e no restabelecimento da saúde, distinguindo-se das intervenções de caráter educacional ou de suporte pedagógico. Portanto, a exclusão da cobertura dos auxiliares terapêuticos em ambiente escolar e domiciliar está em consonância com a jurisprudência e a legislação aplicável. O atendimento feito pelo Auxiliar Terapêutico (AT) domiciliar ou escolar, apesar de útil ao desenvolvimento da criança, foge, em tese, das responsabilidades do plano de saúde, pois fora do âmbito médico-hospitalar. A propósito, vejamos julgados desta Corte de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. DEFERIMENTO NO PRIMEIRO GRAU. IRRESIGNAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL. DOENÇA ACOBERTADA. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. EXCLUSÃO APENAS E PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DA ÁREA DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. A lei permite que os planos de saúde estabeleçam as patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. Convém ressaltar, ainda, que foi sancionada, recentemente, a Lei 14.454, de 21 de setembro de 2022, que afasta a taxatividade do rol da ANS. No caso em tela, o plano de saúde tem cobertura para o transtorno de espectro autista, competindo ao médico, e não ao plano, decidir o tratamento de saúde adequado a cada caso. No entanto, embora seja direito do agravado que a operadora do plano de saúde seja compelida a fornecer o tratamento multidisciplinar baseado no método ABA, o plano de saúde tem obrigação em custear aqueles profissionais que apliquem a metodologia ABA e tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, mas não analista comportamental e atendente terapêutico, por não terem formação na área de saúde. (0810548-91.2022.8.15.0000, Rel. Des. Marcos William de Oliveira, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 23/11/2022) APELAÇÕES CÍVEIS DO AUTOR E PROMOVIDA. AÇÃO DECLARATÓRIA DE PRÁTICA ABUSIVA E NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL C/C OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENO DE SAÚDE. PROCEDÊNCIA PARCIAL NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO. FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MÉDICO A PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. OBRIGAÇÃO DE TRATAMENTO APENAS DOS SERVIÇOS VINCULADOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. ATENDENTE TERAPÊUTICO, PSICOPEDAGOGO, NATAÇÃO, MUSICOTERAPIA, FUTEBOL E ARTE PARA O AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. RECOMENDAÇÕES QUE FOGEM DA PRESTAÇÃO OBRIGACIONAL ASSUMIDA COM A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PRECEDENTES DESTA CORTE. NEGATIVA DE COBERTURA REPUTADA ABUSIVA. RECUSA INDEVIDA EM SITUAÇÃO DE URGÊNCIA. DANO MORAL PRESUMIDO. JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. MODIFICAÇÃO PARCIAL DA SENTENÇA NESSE PONTO. PROVIMENTO EM PARTE DO APELO DO AUTOR E DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO DA PROMOVIDA. - No que pertine ao custeio de Atendente/Auxiliar/Supervisor Terapêutico, assim como psicopedagogo, natação, musicoterapia, futebol e arte terapia em tratamento no ambiente domiciliar e escolar, entendo que se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. - Houve recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento de urgência, razão pela qual não há que se falar em mero inadimplemento contratual, havendo, em tal hipótese, dano moral presumido, consoante pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. (...) (TJPB 0809414-74.2021.8.15.2001, Rel. Des. José Ricardo Porto, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 11/09/2023). AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, PSICOPEDAGOGO, MUSICOTERAPEUTA E EQUOTERAPEUTA. DESPROVIMENTO. - (...) - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT) e Musicoterapia, cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho do assistente terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. - (...) (TJPB - 0812610-12.2019.8.15.0000, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO. INSURGÊNCIA ACERCA DA SOLICITAÇÃO DE SUPERVISOR, MUSICOTERAPIA E AQUATERAPIA. TEMAS NÃO ANALISADOS NA DECISÃO AGRAVADA. ADSTRIÇÃO AOS MOLDES DO TRATAMENTO ESPECIFICADO NO LAUDO MÉDICO. NÃO CONHECIMENTO DO RECURSO NESTE ASPECTO. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO E PSICOPEDAGOGO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. NÃO CONHECIMENTO DE PARTE DO RECURSO. NA PARTE CONHECIDA, PROVIMENTO PARCIAL. - (...). - Quanto ao deferimento da Assistente ou Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA (...) - Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. - Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. - (...). (TJPB - 0801858-73.2022.8.15.0000, Rel. Des. Marcos Cavalcanti de Albuquerque, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 06/10/2022). AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOMETIDO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO (TEA). NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ROL DA ANS. CARÁTER EXEMPLIFICATIVO. RESTRIÇÃO AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. PROVIMENTO PARCIAL. 1. A “análise do comportamento aplicada”, ou ABA (Applied Behavior Analysis, na sigla em inglês) tem como objetivo, dentre outros, a promoção do “desenvolvimento de habilidades sociais, comunicativas, adaptativas, cognitivas, acadêmicas”. 2. Por envolver profissionais de diversas áreas trabalhando em conjunto, é importante delimitar quais devem ser custeados pelo plano de saúde. Aqueles que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, como pedagogos e educadores físicos, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. (0816006-26.2021.8.15.0000, Rel. Des. José Aurélio da Cruz (aposentado), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 10/05/2022). Dos Danos Morais A autora/apelante requer a condenação da operadora por danos morais, alegando que a negativa de cobertura gerou grande abalo e transtorno. A sentença de 1º grau rejeitou o pedido de danos morais, entendendo que a negativa de cobertura, baseada em cláusula contratual e dúvida razoável quanto à extensão da obrigação, não configura, por si só, dano moral indenizável. Para a caracterização do dano moral, é indispensável a comprovação de uma violação significativa a direitos da personalidade, que transcenda o mero aborrecimento decorrente do inadimplemento contratual. No caso em tela, embora a situação de uma criança com TEA demande atenção especial e a negativa inicial possa causar preocupação, a operadora atuou com base em interpretação de contrato e das normas da ANS, o que foi considerado como dúvida jurídica razoável pelo juízo. Não se constatou, no caso em tela, conduta manifestamente ilícita ou abusiva que causasse sofrimento relevante, humilhação ou constrangimento extraordinário à parte autora. Dessa forma, a recusa, posteriormente afastada judicialmente, não extrapolou os limites do mero descumprimento contratual, não configurando dano moral passível de indenização. Ademais, a tutela de urgência foi concedida, assegurando o acesso ao tratamento durante o processo, o que mitiga o impacto da negativa na vida da criança. Ausente prova de sofrimento extraordinário, humilhação ou abalo psíquico relevante além do inerente à própria negativa, não há como configurar o dano moral indenizável. Nesse sentido, vejamos os precedentes desta Corte de Justiça: CIVIL – Agravo interno – Insurgência contra decisão que deu provimento parcial à apelação – “Ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e materiais” - Plano de saúde – Negativa de cobertura de tratamento para autismo – Método Multidisciplinar – Tratamento a ser realizado conforme orientação médica – Direito fundamental à saúde – Tratamento por profissionais credenciados à Operadora, desde que habilitados ao método indicado pelo profissional médico – Na falta de credenciados habilitados à metodologia indicada, obrigação de ressarcimento das despesas comprovadas – Dano moral – Inexistência – Negativa escudada em cláusula contratual que acobertava –Manutenção da decisão – Desprovimento. - (...) - A negativa administrativa de custeio do tratamento médico não constituiu ato ilícito, visto que, até a data da intimação da decisão antecipatória de tutela, o plano de saúde agiu fulcrado em norma legal vigente (Resolução Normativa nº 407/2016) e escorado em cláusula do contrato que, à época, ainda não havia sido declarada nula pelo Judiciário. - Diante da excepcionalidade do atendimento multidisciplinar, deve ser realizado o reembolso das despesas pelo tratamento junto a estabelecimento não credenciado, ao menos até que a operadora do plano de saúde comprove possuir uma equipe multidisciplinar credenciada e habilitada à metodologia indicada no laudo médico. (TJPB - 0847218-18.2017.8.15.2001, Rel. Des. Abraham Lincoln da Cunha Ramos, APELAÇÃO CÍVEL, 2ª Câmara Cível, juntado em 26/07/2023). Por tais razões, NEGO PROVIMENTO AOS APELOS, mantendo inalterados os termos da sentença atacada. Mantenho os honorários advocatícios arbitrados na sentença. É como voto. João pessoa, datado e assinado eletronicamente. Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte Juíza Relatora (Convocada)
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DA PARAÍBA GABINETE DESª. AGAMENILDE DIAS ARRUDA VIEIRA DANTAS ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL nº 0869801-84.2023.8.15.2001 ORIGEM: 14ª Vara Cível da Capital RELATORA: Dra. Maria das Graças Fernandes Duarte – Juíza Convocada 1º
Trata-se de recursos de apelação interpostos por B.L.M.D.N., menor, representada por sua genitora Elaine Cristina Nascimento Silva, e pela GEAP Autogestão em Saúde contra a sentença proferida pelo Juízo da 14ª Vara Cível da Capital, no processo de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido inicial para confirmar a tutela de urgência, nos limites da instância superior, e condenar a GEAP ao custeio integral das terapias multidisciplinares prescritas à autora, desde que prestadas por profissionais da área de saúde legalmente habilitados. A decisão afastou, contudo, a obrigação de custear o acompanhamento por auxiliares terapêuticos em ambiente domiciliar ou escolar, e rejeitou o pedido de indenização por danos morais. Ambas as partes apelaram. A autora, 1ª apelante, defende a necessidade de custeio integral de todas as terapias, incluindo os auxiliares terapêuticos em número de horas estipulado pela neuropediatra, alegando que a limitação dos profissionais ou das horas prejudica o tratamento e a plasticidade neuronal da menor. Além disso, reitera o pedido de condenação por danos morais, argumentando que a negativa de cobertura gerou grande abalo e transtorno. A apelante enfatiza a importância de manter o vínculo com os profissionais que já acompanham a criança – ID 39663188. A ré, 2ª apelante, GEAP Autogestão em Saúde, sustenta, em síntese: (i) ausência de comprovação da hipossuficiência para fins de gratuidade de justiça; (ii) inexistência de obrigação de cobertura da nutrição com especialização em seletividade alimentar, por ausência de previsão no rol da ANS; (iii) taxatividade do rol da ANS conforme entendimento firmado pelo STJ nos EREsp 1.886.929/SP; e (iv) necessidade de limitação temporal da obrigação e de realização do tratamento por profissionais credenciados à rede, com pesquisa de mercado em caso de ausência de credenciados. Requer o provimento do recurso e a reforma da sentença. (ID 39663193). Parecer ministerial (ID 40702980). É o relato do essencial. VOTO Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade recursal, conhece-se de ambos os apelos para análise. O cerne das apelações reside na extensão da obrigação da operadora de plano de saúde quanto ao tratamento multidisciplinar de menor com Transtorno do Espectro Autista (TEA), abrangendo a cobertura de terapias específicas, a atuação de auxiliares terapêuticos e o reconhecimento de danos morais. Cada apelante impugna a parte da sentença que lhe foi desfavorável. Analisa-se, ainda, a insurgência da operadora quanto ao benefício da justiça gratuita. Da apelação da GEAP: Da Preliminar de Impugnação à Justiça Gratuita A GEAP Autogestão em Saúde busca a reforma da sentença quanto à manutenção do benefício da justiça gratuita concedido à parte autora. O CPC estabelece que o pressuposto para a concessão da gratuidade é a insuficiência de recursos para arcar com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios. A sentença de 1º grau rejeitou a impugnação, sob o fundamento de que a ré não apresentou elementos suficientes que evidenciassem a falta dos pressupostos legais, mantendo o benefício. A simples contratação de um plano de saúde ou a constituição de advogado particular não são, por si só, elementos que desqualifiquem a necessidade da gratuidade da justiça. O Superior Tribunal de Justiça reconhece que a presunção de hipossuficiência da declaração da parte é relativa, mas exige que a impugnação seja acompanhada de provas robustas que a desconstituam. No caso, a GEAP não demonstrou que a autora possuía condições financeiras para suportar os custos do processo sem prejuízo do próprio sustento e de sua família, limitando-se a alegações genéricas. Desse modo, o ônus da prova de desconstituição da hipossuficiência cabia à impugnante, que não o satisfez. Por essas razões, a decisão do juízo de origem em manter a gratuidade da justiça para a parte autora revela-se acertada, motivo pelo qual rejeito a preliminar. Do Mérito do Recurso da GEAP: A GEAP Autogestão em Saúde, busca a reforma da sentença quanto à obrigatoriedade de custeio de nutricionista com especialização em seletividade alimentar, à taxatividade do rol da ANS, e à prestação de serviços exclusivamente por sua rede credenciada. Da Cobertura da Nutrição Especializada A operadora questiona a condenação ao custeio da "nutrição especializada", alegando que a terapia alimentar específica para seletividade não possui cobertura obrigatória no rol da ANS. A sentença, ao determinar o custeio da "nutrição especializada", reconheceu que o nutricionista integra a equipe multidisciplinar de saúde e que a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS tornou obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA, sem limitação de sessões. A intervenção nutricional é fundamental para o desenvolvimento e bem-estar de crianças com TEA que apresentam seletividade alimentar, sendo parte integrante e essencial do tratamento multidisciplinar. Restringir a cobertura apenas a consultas nutricionais ambulatoriais genéricas, sem considerar a especialização necessária para a seletividade alimentar, desvirtuaria a finalidade do tratamento e a própria obrigação de cobertura da doença. Portanto, a manutenção da cobertura da nutrição especializada, como parte do tratamento multidisciplinar, é pertinente. Da Taxatividade do Rol da ANS e Rede Credenciada A apelante reitera a taxatividade do rol de procedimentos da ANS como justificativa para a negativa de cobertura de tratamentos não expressamente previstos e a limitação aos serviços de sua rede credenciada. O STJ firmou entendimento de que o rol da ANS, embora em regra taxativo, admite mitigação em casos excepcionais, como a ausência de substituto terapêutico no rol para o tratamento de doença coberta, desde que haja comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e recomendação de órgãos técnicos. A Lei nº 14.454/2022 reforça essa interpretação, permitindo a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS desde que cumpridas determinadas condições de comprovação científica. Para os casos de TEA, a jurisprudência desta Corte e do STJ é consolidada no sentido de que a operadora de plano de saúde não pode limitar a escolha do tratamento indicado pelo médico assistente, sendo abusiva a negativa de cobertura com base na ausência de previsão no rol da ANS, quando a doença é coberta e o tratamento é essencial para a saúde do beneficiário. A sentença, ao determinar o custeio das terapias por profissionais da área da saúde, legalmente habilitados, "ainda que não credenciados à rede do plano", alinha-se a esse entendimento, garantindo a efetividade do tratamento diante da eventual indisponibilidade de profissionais qualificados na rede da operadora. Desse modo, a argumentação da GEAP sobre a taxatividade do rol e a exclusividade da rede credenciada não encontra respaldo no direito à saúde do consumidor. O pedido de limitação temporal da obrigação também não prospera. O TEA é condição crônica cujo tratamento deve ser contínuo e adaptado à evolução de cada paciente. Impor prazo à obrigação contraria a natureza da doença e a proteção conferida pela Lei nº 12.764/2012. A sentença já previu que o tratamento deve ser realizado por profissionais habilitados, e o STJ consolidou que a exigência de credenciamento não pode ser usada para negar cobertura quando a rede própria é insuficiente para atender a demanda terapêutica especializada. Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PARA TEA - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA EM FACE DA RECUSA DE COBERTURA. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. PRECEDENTES DO STJ E DESTE E. TJPB. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. ABUSIVIDADE. DESPROVIMENTO. - Segundo a orientação jurisprudencial predominante no STJ e neste E. TJPB, a natureza do rol da ANS é meramente exemplificativa, reputando, no particular, abusiva a recusa de cobertura de terapia prescrita para o tratamento de doença coberta pelo plano de saúde. - É dever da operadora de saúde garantir substancialmente o tratamento prescrito pelo médico assistente no laudo constante dos autos, custeando o tratamento prestado pelos profissionais com formação na área de saúde, com vistas a garantir a saúde do paciente menor de idade e prevenir maiores implicações para o seu desenvolvimento neurológico, cognitivo e psicossocial. - “É abusiva a limitação do contrato de plano de saúde em relação ao número de sessões de psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia e psicoterapia para o tratamento contínuo de autismo infantil”. – Precedentes do STJ. - Desprovimento. (0800550-70.2020.8.15.0000, Rel. Des. Márcio Murilo da Cunha Ramos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 04/08/2022). Destacamos, Assim, o apelo da operadora não merece provimento. Do apelo da