Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: E. V. D. O.REPRESENTANTE: NIELIA VALENTIM MELO DOS SANTOS
REU: ESMALE ASSISTENCIA INTERNACIONAL DE SAUDE LTDA
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de insumos, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0857089-96.2022.8.15.2001
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência cumulada com Indenização por Danos Morais, proposta por E. V. D. O., menor impúbere, representado por sua genitora, em face da ESMALE ASSISTÊNCIA INTERNACIONAL DE SAÚDE LTDA (Smile Saúde). A parte autora noticiou ser beneficiária do plano de saúde da ré e ter sido diagnosticada com Braquicefalia Assimétrica Severa (CID 10: Q67.4), condição que demandou a prescrição médica de tratamento imediato com órtese craniana específica (capacete), diante da gravidade e do risco de danos funcionais e estruturais irreversíveis, tais como problemas de processamento auditivo, desalinhamento da arcada dentária, escoliose e estrabismo. O pedido de cobertura foi indeferido administrativamente sob a alegação de exclusão contratual para órteses não ligadas ao ato cirúrgico e de não constar o material no Rol de Procedimentos da ANS. Pugnou pela concessão de tutela de urgência para o fornecimento do tratamento e, ao final, pela confirmação da medida, com a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi deferida (ID 66005754), determinando que a ré autorizasse o tratamento no prazo de 72 horas, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada ao valor do tratamento. A parte autora noticiou o descumprimento da liminar (ID 66419300). Posteriormente, a ré peticionou informando o cumprimento da tutela mediante o pagamento da órtese em 23/11/2022 (ID 67598896). Apesar de regularmente citada e intimada, a parte ré não apresentou contestação no prazo legal, razão pela qual foi decretada a sua revelia (ID 79953550). O Ministério Público apresentou parecer conclusivo (ID 110376235) opinando pela procedência total da ação, com a confirmação da tutela e condenação em danos morais. Os autos foram redistribuídos a este Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar, vindo-me conclusos para sentença. É o relatório. Decido. Do Julgamento Antecipado do Mérito e da Revelia O processo comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inciso II, do Código de Processo Civil, em virtude da revelia. A ré, embora citada, quedou-se inerte, o que atrai a presunção de veracidade dos fatos articulados na inicial (art. 344, CPC), notadamente quanto à negativa de cobertura e à necessidade premente do tratamento. Do mérito A relação jurídica estabelecida entre as partes é nitidamente de consumo, submetendo-se às normas do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do STJ) e à Lei nº 9.656/98. As cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao beneficiário (art. 47 do CDC), vedando-se restrições que coloquem em risco o objeto principal do contrato: a preservação da saúde e da vida. O ponto central da lide consiste na obrigação da operadora de saúde em custear a órtese craniana para o tratamento de braquicefalia severa. A defesa administrativa da ré, baseada no Rol da ANS e no Art. 10, VII, da Lei nº 9.656/98, não se sustenta diante da evolução legislativa e jurisprudencial. Embora o tratamento com a órtese craniana possa ser considerado, em uma análise inicial fria, como não ligado a um "ato cirúrgico", os laudos médicos demonstram inequivocamente que sua utilização é a única alternativa eficaz para evitar consequências funcionais graves e, mais importante para o deslinde contratual, substituir uma complexa neurocirurgia craniana futura. O rol da ANS deve ser interpretado como referência básica, não podendo restringir as opções terapêuticas essenciais à saúde do beneficiário. Ademais, a Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, tornou obrigatória a cobertura de tratamentos e procedimentos não previstos no rol da ANS, desde que preenchidos determinados requisitos que garantem a evidência científica do tratamento. Neste ponto, a matéria em questão está profundamente relacionada à interpretação constitucional do Rol da ANS, objeto de análise pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, Relator Ministro Luís Roberto Barroso. Consoante o entendimento firmado pelo Pretório Excelso, a intervenção judicial, embora deva obedecer a critérios técnicos rigorosos, impõe a relativização do rol em casos específicos, como forma de proteger o direito fundamental à saúde. Nessa perspectiva, destaco o teor da Tese de Julgamento fixada pelo Ministro Luís Roberto Barroso no julgamento da ADI 7.265, citada na íntegra para fins de fundamentação e demonstração da probabilidade do direito: "1. É constitucional a imposição legal de cobertura de tratamentos ou procedimentos fora do rol da ANS, desde que preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos fixados nesta decisão. Em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos (i ) prescrição por médico ou odontólogo assistente; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa.” Analisando o caso de E. V. D. O. sob essa ótica: Prescrição por médico assistente: Presente (Dra. Ana Karoline Diniz Feliciano, CRM/PB 8699 e Dra. Cândida Xavier, CREFITO 291536-F), com robusto laudo e avaliação 3D (ID 65863237). Inexistência de negativa expressa da ANS: A negativa foi meramente da operadora por falta de previsão no rol, sem proibição técnica da agência reguladora. Ausência de alternativa adequada no rol: Os laudos enfatizam que a órtese é a única terapia eficaz na janela biológica atual do menor para evitar sequelas permanentes. Comprovação de eficácia e segurança: Os relatórios citam diretrizes internacionais (Congress of Neurological Surgeons) e estudos científicos de alto nível. Registro na Anvisa: A órtese Talee indicada possui registro na ANVISA sob o nº 82239140002. Dessa forma, o direito pleiteado não só é provável à luz da proteção consumerista e do direito à saúde, mas também atende rigorosamente aos parâmetros técnicos e jurídicos estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal para a cobertura de tratamentos fora do rol (ADI 7.265, voto do Min. Barroso). Neste sentido, os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE PLAGIOCEFALIA E BRAQUICEFALIA POSICIONAL SEVERA. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO POR MEIO DE USO DE ÓRTESE CRANIANA. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO DO PROMOVIDO. ALEGAÇÃO DE INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS. DESCABIMENTO. TRATAMENTO QUE NÃO PODE SER DEFINIDO PELO PLANO DE SAÚDE. ATRIBUIÇÃO DO MÉDICO QUE ATENDE O AUTOR. PROFISSIONAL HABILITADO A INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO À SAÚDE DO PACIENTE. SOLICITAÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. EQUIPAMENTO QUE SUBSTITUI EVENTUAL OPERAÇÃO. INTERVENÇÃO CIRÚRGICA QUE SERIA DE ALTO CUSTO PARA A OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, ALÉM DE EXPOR O AUTOR A RISCO DESNECESSÁRIO. NEGATIVA DE COBERTURA ILEGÍTIMA. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. DESPROVIMENTO DO RECURSO APELATÓRIO. “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, § 1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças"(REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. O conhecimento do recurso especial exige que a tese recursal e o conteúdo normativo apontado como violado tenham sido objeto de efetivo pronunciamento por parte do Tribunal de origem, o que não ocorreu na presente hipótese (Súmula n. 211/STJ). 2.1. Importante assinalar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos de declaração na origem, a parte insurgente suscitar violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício e proceder à supressão de grau, providência não adotada no recurso especial apresentado. 3. Agravo interno desprovido”. (STJ - AgInt no REsp n. 2.134.731/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024). DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ÓRTESE CRANIANA PRESCRITA PARA TRATAMENTO DE BRAQUICEFALIA. ILEGITIMIDADE DA RECUSA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, para condená-la ao ressarcimento de despesas médicas no valor de R$ 14.000,00 e ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, em razão da negativa de cobertura de órtese craniana prescrita para tratamento de braquicefalia posicional severa em menor, além do pagamento de custas e honorários advocatícios arbitrados em 15% sobre o valor da condenação. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia posicional severa por não estar ligada a ato cirúrgico; (ii) verificar se a recusa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A relação contratual entre usuário e operadora de plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado na Súmula nº 469 do STJ. 4. A exclusão do beneficiário do plano de saúde ocorreu em momento posterior à solicitação e negativa da cobertura, razão pela qual é irrelevante para o deslinde da controvérsia. 5. A órtese craniana prescrita, embora não ligada diretamente a ato cirúrgico, tem caráter substitutivo de procedimento invasivo e é essencial à correção da deformidade, devendo ser coberta pelo plano de saúde nos termos da jurisprudência consolidada do STJ (AgInt no REsp n. 1.954.397/DF). 6. A negativa de cobertura com base em cláusula contratual que exclui órteses não cirúrgicas revela-se abusiva, por frustrar a legítima expectativa do consumidor e contrariar a finalidade do contrato, atraindo a incidência d os arts. 47 e 51 do CDC. 7. A recusa indevida em situação que compromete a saúde de menor de tenra idade e exige tratamento urgente caracteriza dano moral indenizável, diante do sofrimento e abalo psicológico decorrentes da conduta ilícita da operadora. IV. DISPOSITIVO E TESE 8. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. A operadora de plano de saúde deve custear órtese craniana prescrita para tratamento de braquicefalia posicional severa, ainda que não vinculada a procedimento cirúrgico, quando comprovada sua essencialidade e caráter substitutivo de cirurgia. 2. A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial à saúde de menor configura ato ilícito e enseja indenização por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, V e X; CC, arts. 186 e 927; CDC, arts. 6º, I e VI, 14, 47 e 51; Lei 9.656/1998, arts. 10 e 12; RN ANS 465/2021, art. 17, parágrafo único, VII. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 1.954.397/DF, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, j. 27.11.2023, DJe 30.11.2023; STJ, AgInt no REsp 1.731.656/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, j. 03.09.2019, DJe 06.09.2019. (TJ-MG - Apelação Cível: 50108769820218130245, Relator.: Des.(a) Wauner Batista Ferreira Machado (JD 2G), Data de Julgamento: 21/07/2025, Câmaras Cíveis / 2º Núcleo de Justiça 4.0 - Cív, Data de Publicação: 23/07/2025) O laudo médico anexado aos autos comprova que o dispositivo é essencial para a remodelação do crânio. A órtese visa, portanto, prevenir sequelas funcionais definitivas, não se tratando de procedimento meramente estético ou opcional. Dessa forma, havendo prescrição médica e comprovação de que o material é essencial para o sucesso do tratamento da patologia coberta (braquicefalia severa), a operadora não pode se negar a fornecer o meio necessário para garantir a saúde do beneficiário. A recusa contratual, portanto, revela-se abusiva e ilegal. Do Cumprimento da Liminar e das Astreintes Compulsando os autos, verifico que a parte ré foi intimada da decisão liminar em 17/11/2022 (ID 66183508), uma quinta-feira. O prazo de 72 horas para cumprimento encerraria no dia 20/11/2022 (domingo), prorrogando-se para o primeiro dia útil subsequente, qual seja, 21/11/2022 (segunda-feira). Conforme documento de ID 67598896, a ré comprovou a aquisição da órtese justamente no dia 21/11/2022, dentro, portanto, do interregno judicial concedido. O fato de a entrega demandar tempo decorre da necessidade de confecção personalizada do insumo e não de desídia da ré. Assim, afasto a incidência de multa cominatória, vez que a obrigação foi cumprida tempestivamente. Dos Danos Morais A negativa indevida de cobertura de tratamento urgente para um lactente de apenas 5 meses de vida, portador de deformidade craniana severa, ultrapassa o mero descumprimento contratual. A conduta da ré submeteu os genitores a um estado de angústia extrema, diante do risco de fechamento das suturas cranianas e irreversibilidade do quadro do filho. O dano moral é in re ipsa. Sopesando a gravidade da omissão e o caráter pedagógico da medida, fixo a indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais), valor que se alinha aos precedentes do Tribunal de Justiça da Paraíba para casos idênticos. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos da inicial (art. 487, I, CPC), para: CONFIRMAR a tutela de urgência e CONDENAR a ré à obrigação de fornecer o tratamento com órtese craniana, conforme a prescrição médica. CONDENAR a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de Danos Morais, com correção monetária desde o arbitramento (Súmula 362/STJ) e juros de mora desde o evento danoso (Súmula 54/STJ). No período compreendido entre o evento danoso e o arbitramento, em que incidirá tão somentejuros moratórios, deve ser aplicada a Taxa SELIC deduzido o IPCA (art. 406, §1º, CC). Após o arbitramento, em que haverá cumulação de encargos (juros e correção monetária), deverá incidir a Taxa SELIC isoladamente. AFASTAR a aplicação de multa diária, ante o cumprimento tempestivo da ordem judicial de ID 66005754. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação, considerando o zelo profissional e o tempo de duração da causa, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do CPC. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal sem recurso, certifique-se o trânsito em julgado e intime-se o promovido para cumprir a sentença no prazo de 10 (dez) dias e/ou se tratando de obrigação de pagar, conforme disposição do art. 526 do CPC, intime-se o réu para que diga do interesse em comparecer em juízo e oferecer em pagamento o valor que entender devido em razão da sentença, apresentando memória discriminada do cálculo. Prazo de 15 dias. Atendida a intimação, independentemente de nova conclusão, EXPEÇA-SE o competente alvará, e em ato contínuo, INTIME-SE o Demandante para proceder ao seu levantamento e, na mesma ocasião, informar se algo tem a requerer, sob pena de ser declarada satisfeita a obrigação da parte vencida e arquivado os autos. Por outro lado, acaso interpostos embargos declaratórios, intime-se a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Caso seja interposto recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar em 15 (quinze) dias, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Diligências necessárias. Publicada e registrada eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa, data da assinatura digital. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito