Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: G. N. S.REPRESENTANTE: JASMINY HORRANA DO NASCIMENTO GUIMARAES
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO I. RELATÓRIO
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 9.9141-8093 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Fornecimento de medicamentos] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0803456-82.2021.8.15.0231
Vistos, etc.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais e Tutela Provisória de Urgência proposta por G. N. S., menor representado por sua genitora, Jasminy Horrana do Nascimento Guimarães, em face de Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico. O autor relata que foi diagnosticado com Transtorno do Neurodesenvolvimento (CID 10: F84.0), apresentando atraso global de desenvolvimento neuropsicomotor, regressão de linguagem, dificuldade severa de comunicação social e interações restritas, ecolalia e estereotipias motoras. Para reabilitação e evolução do quadro, sua médica assistente neurologista infantil, Dra. Suenia Timótheo Figueiredo Leal (CRM 8086-PB), prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo pelo método ABA (Applied Behavior Analysis), com carga horária de 20 a 40 horas semanais. A recomendação médica incluiu fonoaudiologia especializada em PECS e PROMPT, terapia ocupacional com formação em integração sensorial, psicopedagogia baseada no método ABA, psicologia infantil sob a abordagem cognitivo-comportamental, psicomotricidade realizada por fisioterapeuta ou educador físico, nutricionista infantil especializada em seletividade alimentar, musicoterapia e natação adaptada, além de suporte diário com assistente terapêutico (AT) em domicílio e ambiente escolar. Sustenta o autor que a operadora ré, por sua ouvidoria, emitiu negativa parcial de cobertura, rejeitando o fornecimento de Analista de Comportamento, Supervisor e Assistente Terapêutico (AT) em ambiente domiciliar e escolar, limitando as consultas com nutricionista a 12 sessões por ano de acordo com as Diretrizes de Utilização (DUT) e rejeitando as sessões de psicopedagogia realizadas por pedagogo e psicomotricidade por educador físico, sob o argumento de ausência de cobertura obrigatória e não inserção no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante disso, requereu a concessão de tutela de urgência para fornecimento imediato e integral do tratamento, bem como a procedência total dos pedidos, confirmação definitiva da tutela e condenação da ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais. Este juízo concedeu parcialmente a tutela de urgência para determinar que a promovida autorizasse e custeasse o tratamento multidisciplinar por analista de comportamento, nutricionista (sem limites de sessões) e suporte de assistente terapêutico (casa e escola), de acordo com a prescrição médica. A parte ré interpôs Agravo de Instrumento nº 0803915-64.2022.8.15.0000 perante o Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba contra o deferimento liminar. A Quarta Câmara Cível do TJPB proferiu acórdão de parcial provimento ao recurso, limitando a concessão do tratamento com auxiliar terapêutico (AT) exclusivamente ao âmbito clínico/consultório, afastando a obrigatoriedade de cobertura no ambiente escolar e domiciliar. Devidamente citada, a ré apresentou contestação alegando, preliminarmente, a ilegitimidade passiva da Unimed João Pessoa e a necessidade de revogação da justiça gratuita. No mérito fático-jurídico, arguiu indícios de fraude contratual em razão de endereço de cadastro residencial divergente da residência real em Mamanguape/PB, além de alegar omissão deliberada de doença preexistente na declaração de saúde preenchida pelo proponente na adesão.No aspecto das terapias, defendeu a taxatividade do Rol da ANS e a legalidade das exclusões contratuais de tratamentos domiciliares ou escolares e para profissionais da educação, bem como sustentou a higidez da limitação das consultas com nutricionista e a não configuração de danos morais, pugnando pela total improcedência da pretensão. O autor apresentou impugnação à contestação rebatendo as preliminares, afirmando que o endereço foi atualizado licitamente após posterior mudança, rechaçando a tese de preexistência ao fundamento de que autismo constitui deficiência e não doença, e reforçando a abusividade das negativas parciais de tratamento. O autor noticiou a rescisão imotivada de seu contrato coletivo por adesão em razão do encerramento das parcerias entre a Unimed e a Qualicorp, requerendo a manutenção do plano. A ré manifestou-se defendendo a legalidade da rescisão. Em despacho saneador, foram fixados os pontos controvertidos e deferida a produção de prova pericial. Contudo, sobrevieram recusas reiteradas de nomeação por peritos judiciais especializados na área de neuropediatria. Este juízo proferiu decisão chamando o feito à ordem para tornar sem efeito a decisão que deferiu a perícia, declarando encerrada a instrução processual por entender que a dilação probatória era impertinente, porquanto os autos já estavam fartamente instruídos com relatórios médicos e terapêuticos detalhados. O Ministério Público Estadual opinou pelo parcial provimento dos pedidos do autor para impor a obrigação de fazer quanto ao fornecimento das terapias multidisciplinares em ambiente estritamente clínico, com exclusão das esferas educacional e domiciliar, e pela improcedência dos danos morais. Os autos vieram conclusos para julgamento. II. FUNDAMENTAÇÃO 1. DAS PRELIMINARES 1.1. Da Legitimidade Passiva Ad Causam do Sistema Cooperativo Unimed A ré Unimed João Pessoa arguiu, em sede de defesa, a sua ilegitimidade passiva ad causam, asseverando que o contrato foi pactuado junto à Unimed Fortaleza, pertencente a distinta base territorial e com personalidade jurídica autônoma, de modo que não responderia pelas obrigações decorrentes desse pacto. Contudo, a tese de ilegitimidade passiva não encontra agasalho perante os tribunais. No caso sob exame, o autor porta cartão virtual da operadora e usufrui do sistema de intercâmbio de atendimento, o qual permite a prestação de serviços médicos e terapias por cooperativas integradas ao Sistema Unimed em todo o território nacional. O consumidor, ao contratar os serviços com a marca Unimed, é induzido à legítima confiança de que terá ampla cobertura perante qualquer unidade integrante do complexo econômico, aplicando-se de forma direta a teoria da aparência e o princípio da boa-fé nas relações de consumo. As cooperativas que utilizam a mesma bandeira de atuação comercial constituem uma rede interligada e solidária perante os consumidores, de modo que tanto a cooperativa executora dos serviços (Unimed João Pessoa) quanto a cooperativa de origem da contratação (Unimed Fortaleza) possuem legitimidade concorrente para figurar no polo passivo de demandas que envolvam recusas de coberturas e abusividades contratuais. O Superior Tribunal de Justiça sedimentou esse entendimento de forma pacífica: EMENTA: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. SISTEMA UNIMED. RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA. USUÁRIO EM INTERCÂMBIO. UNIMED EXECUTORA. LEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. UNIMED DE ORIGEM. COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO. REDE INTERLIGADA. MARCA ÚNICA. ABRANGÊNCIA NACIONAL. TEORIA DA APARÊNCIA. CADEIA DE FORNECEDORES. CDC. INCIDÊNCIA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a cooperativa de trabalho médico que atendeu, por meio do sistema de intercâmbio, usuário de plano de saúde de cooperativa de outra localidade possui legitimidade passiva ad causam na hipótese de negativa indevida de cobertura. 2. Apesar de os planos e seguros privados de assistência à saúde serem regidos pela Lei nº 9.656/1998, as operadoras da área que prestarem serviços remunerados à população enquadram-se no conceito de fornecedor, existindo, pois, relação de consumo, devendo ser aplicadas também, nesses tipos contratuais, as regras do Código de Defesa do Consumidor (art. 35-G da Lei nº 9.656/1998 e Súmula nº 469/STJ). 3. O Complexo Unimed do Brasil é constituído sob um sistema de cooperativas de saúde, independentes entre si e que se comunicam através de um regime de intercâmbio, o que possibilita o atendimento de usuários de um plano de saúde de dada unidade em outras localidades, ficando a Unimed de origem responsável pelo ressarcimento dos serviços prestados pela Unimed executora. Cada ente é autônomo, mas todos são interligados e se apresentam ao consumidor sob a mesma marca, com abrangência em todo território nacional, o que constitui um fator de atração de novos usuários. 4. Há responsabilidade solidária entre as cooperativas de trabalho médico que integram a mesma rede de intercâmbio, ainda que possuam personalidades jurídicas e bases geográficas distintas, sobretudo para aquelas que compuseram a cadeia de fornecimento de serviços que foram mal prestados (teoria da aparência). Precedente da Quarta Turma. 5. É transmitido ao consumidor a imagem de que o Sistema Unimed garante o atendimento à saúde em todo o território nacional, haja vista a integração existente entre as cooperativas de trabalho médico, a gerar forte confusão no momento da utilização do plano de saúde, não podendo ser exigido dele que conheça pormenorizadamente a organização interna de tal complexo e de suas unidades. 6. Tanto a Unimed de origem quanto a Unimed executora possuem legitimidade passiva ad causam na demanda oriunda de recusa injustificada de cobertura de plano de saúde. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 1.665.698/CE, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/5/2017, DJe de 31/5/2017.) A legitimidade passiva da ré, portanto, resta plenamente configurada no caso em apreço, face à inegável solidariedade existente na cadeia de prestadores de serviços de saúde. Afasto a preliminar alegada. 1.2. Da Alegada Fraude Contratual por Divergência de Endereço Residencial Assevera a operadora de saúde que a representação do menor teria agido de má-fé e incorrido em fraude ideológica ao preencher o cadastro de residência indicando endereço localizado no Estado do Ceará para fins de obtenção do plano individual, ao passo que as provas do processo indicam moradia real em Mamanguape/PB desde a fase preambular. Entretanto, não há evidências sólidas que demonstrem a ocorrência de dolo ou intenção fraudulenta por parte da genitora do menor. A alteração de domicílio residencial constitui ato corriqueiro e plenamente agasalhado pelo ordenamento civil, inexistindo óbice legal para que o beneficiário modifique seu local de moradia após a assinatura do instrumento, ou que a alteração de endereço se verifique no transcurso da vigência do plano contratual, mormente quando se trata de contrato que detém abrangência de atendimento nacional e opera em regime de reciprocidade assistencial. O fato de a genitora e o autor possuírem domicílio na comarca paraibana em data concomitante ou posterior à aquisição do plano não induz à automática rescisão, tampouco afasta o dever de fornecimento das coberturas em âmbito de intercâmbio, dadas as graves consequências decorrentes da descontinuidade abrupta do plano, que implicaria perigo de dano reverso irreversível ao desenvolvimento neuropsicomotor do infante. Assim, rejeito a tese defensiva neste ponto. 1.3. Da Alegada Doença Preexistente e Omissão Dolosa de Informação Adicionalmente, aduz a operadora de plano de saúde a ocorrência de conduta fraudulenta a ensejar a rescisão unilateral do contrato em decorrência da omissão voluntária da condição clínica de autismo no momento do preenchimento da declaração de saúde de adesão, indicando que o laudo médico de primeiro diagnóstico é contemporâneo ao ingresso no plano. A insurgência da requerida carece de amparo jurídico e fático por dois fundamentos de ordem técnica. Primeiramente, convém consolidar que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) não se amolda à classificação de doença preexistente de ordem temporária ou curável, caracterizando-se juridicamente como uma condição de deficiência de ordem permanente, de natureza neuropsicológica e de desenvolvimento global, em estrita observância ao art. 1º, § 2º, da Lei nº 12.764/2012 e ao Estatuto da Pessoa com Deficiência. Não sendo enquadrado na categoria técnica de enfermidade ou patologia comum, inexiste espaço interpretativo para afastar a cobertura com fundamento na exclusão ou limitação por doença preexistente. Em segundo lugar, a recusa de cobertura securitária sob alegação de omissão culposa ou dolosa do segurado demanda, obrigatoriamente, a exigência de exames médicos de admissão prévios à contratação ou a comprovação inequívoca e cabal de má-fé por parte do consumidor, ônus probatório do qual a ré não se desincumbiu (art. 373, II, do CPC). A operadora optou por dispensar a realização de perícia admissional, assumindo os riscos inerentes à contratação direta. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça impõe óbice rígido a essa modalidade de escusa de atendimento: SÚMULA STJ nº 609 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Inexistindo prova de exames admissionais exigidos pela operadora no ato da contratação ou evidência clara de dolo por parte dos representantes legais do menor, reputa-se abusiva e ilícita a negativa fundada em preexistência ou exclusão por cobertura parcial temporária, impondo-se o reconhecimento da higidez do contrato e a rejeição das preliminares de mérito. Assim, constatada e declarada a higidez processual, sem nulidades a sanar, os autos estão aptos para julgamento meritório. 2. DA RELAÇÃO DE CONSUMO E DO MICROSSISTEMA DE PROTEÇÃO À PESSOA COM DEFICIÊNCIA A controvérsia processual posta a exame encontra-se resguardada pelo microssistema consumerista, estabelecendo relação jurídica em que o menor figura como consumidor destinatário final dos serviços de assistência à saúde e a cooperativa ré se qualifica como fornecedora técnica de serviços, nos termos dos artigos 2º e 3º da Lei nº 8.078/1990. A aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos celebrados com operadoras de planos de assistência à saúde é matéria pacificada por verbete sumular do Superior Tribunal de Justiça, que excepciona unicamente as entidades fechadas constituídas sob a modalidade de autogestão: SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) A Unimed João Pessoa opera de forma aberta no mercado geral de consumo de saúde suplementar, visando lucratividade e angariando clientela de forma ampla, o que afasta de plano a exceção de autogestão e atrai a incidência cogente de todas as normas de ordem pública insertas no diploma protetivo. A interpretação das disposições contratuais em lides de consumo deve ser guiada pelo primado do art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, segundo o qual as cláusulas serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, bem como pelo reconhecimento da vulnerabilidade técnica e econômica do usuário (art. 4º, I, do CDC). Cláusulas que importem em exclusões amplas, ambiguidade ou limitação de procedimentos terapêuticos necessários à própria preservação da vida e da integridade física e mental do segurado mostram-se iníquas e abusivas, sendo nulas de pleno direito nos termos do art. 51, IV, do mesmo diploma legal, por colocarem o consumidor em desvantagem exagerada e incompatibilizarem-se com a boa-fé objetiva e com a equidade contratual. A finalidade essencial do contrato de plano de saúde é a garantia substancial da incolumidade física e da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF/88), integrando o direito social fundamental à saúde assegurado pelo art. 196 e art. 197 da Constituição Federal. No caso de crianças portadoras de necessidades especiais de desenvolvimento, a proteção constitucional atinge o patamar máximo de prioridade absoluta, nos termos do art. 227 da Carta Magna, devendo o bem-estar e o direito fundamental à saúde do infante prevalecer sobre quaisquer interesses de ordem estritamente mercantil ou de equilíbrio financeiro-atuarial que firam a dignidade do incapaz. Dessa forma, a Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, expressamente equiparou a pessoa com TEA à pessoa com deficiência para todos os efeitos legais (art. 1º, § 2º), assegurando o acesso a ações e serviços de saúde integrais e específicos, com destaque para o atendimento multiprofissional (art. 3º, III, 'b'). A recusa em autorizar os métodos prescritos pela equipe médica e terapêutica assistente, sob o pálio de limitações técnicas formais ou ausência de inclusão em listas regulamentares, frustra a legítima expectativa de cura e reabilitação do consumidor, esvaziando o próprio objeto do sinalagma contratual e ensejando a intervenção corretiva do Poder Judiciário. 3. DO MÉRITO 3.1. Da Obrigatoriedade de Cobertura do Tratamento Multidisciplinar sob o Método ABA e da Inexistência de Teto de Sessões No mérito central, debate-se a obrigatoriedade da operadora de saúde ré em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), fundamentado na ciência ABA (Applied Behavior Analysis), com acompanhamento de psicólogo especialista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, psicopedagogo, psicomotricista e nutricionista infantil, sem limitação de sessões. A tese defensiva apoia-se firmemente na suposta taxatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), asseverando a inexistência de obrigatoriedade regulamentar para o custeio de abordagens e técnicas específicas de reabilitação não listadas expressamente ou que extrapolem as balizas das Diretrizes de Utilização (DUT). O ordenamento jurídico pátrio confere proteção reforçada a esses pacientes, notadamente por meio da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O referido diploma legal, em seu art. 3º, inciso III, alínea “b”, garante de forma inequívoca o direito ao atendimento multiprofissional. Essa garantia legal sobrepõe-se a qualquer interpretação administrativa ou contratual que vise limitar as alternativas terapêuticas indicadas por profissionais de saúde habilitados, especialmente quando se trata de intervenções baseadas em evidências científicas, como a ciência ABA (Applied Behavior Analysis). A recusa da operadora ré, calcada na suposta ausência de previsão das especialidades no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ignora a evolução normativa e jurisprudencial sobre o tema. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, restou superada a discussão acerca da taxatividade absoluta da lista editada pela agência reguladora. O art. 10, § 12, da Lei dos Planos de Saúde passou a prever expressamente que o rol constitui apenas a referência básica para a cobertura assistencial. Além disso, o § 13 do mesmo dispositivo estabelece que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados sempre que houver comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos, como a CONITEC ou o NATJUS. Sobre a obrigatoriedade de cobertura e a mitigação do caráter taxativo, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento: EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções. 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 3. Agravo interno provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.976.713/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.) No que tange especificamente às terapias para autismo, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, acompanhando o entendimento jurisdicional, editou a Resolução Normativa (RN) nº 469/2021 e, posteriormente, a RN nº 539/2022. Tais normativos tornaram obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, sem qualquer limitação quanto ao número de sessões. A alteração no art. 6º da RN nº 465/2021 pela ANS sepultou a tese de que técnicas como o método ABA estariam fora da cobertura obrigatória, pois o profissional de saúde possui autonomia para eleger a metodologia mais adequada ao quadro clínico do paciente. Ademais, é imperioso destacar a pacificação da matéria pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1295. A tese fixada pela Corte Cidadã veda a imposição de limites quantitativos para as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia prescritas para o tratamento do autismo, reconhecendo que tais limitações são abusivas por frustrarem a própria finalidade do tratamento e colocarem em risco o desenvolvimento do menor: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1295 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO CIVIL]: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar ( psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional) prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista - TEA. — Paradigma: REsp 2167050/SP No caso em apreço, a eficácia do método ABA para o desenvolvimento e reabilitação de crianças portadoras de Transtorno do Espectro Autista é cientificamente incontroversa e amplamente respaldada por evidências da medicina baseada em dados, sendo reconhecida internacionalmente como a abordagem terapêutica de maior sucesso no desenvolvimento cognitivo, linguístico e de habilidades sociais de indivíduos com TEA. O laudo médico emitido pela médica especialista neuropediatra, Dra. Suenia Timótheo Figueiredo Leal (CRM 8086-PB), atesta de forma inequívoca e circunstanciada a necessidade vital de submissão do menor ao tratamento intensivo e contínuo sob a metodologia ABA, enfatizando a importância do início precoce para o aproveitamento da plasticidade neural e prevenção de regressão de linguagem ou cognição. Dessa forma, resta demonstrado que o tratamento multidisciplinar prescrito pela neuropediatra encontra pleno amparo legal e regulamentar. A conduta da ré em negar cobertura sob o argumento de que as subespecialidades não integram o rol da ANS (ID 53574253) constitui prática ilegal, uma vez que a patologia está coberta e a escolha da técnica terapêutica incumbe exclusivamente ao médico assistente, cabendo à operadora apenas a viabilização dos meios para a execução do plano clínico estruturado, sem qualquer restrição quantitativa de sessões ou consultas, de acordo com as estritas especificações constantes do laudo médico do profissional assistente. 4. DA DELIMITAÇÃO DAS ESPECIALIDADES E DA COBERTURA EM ÂMBITO EXCLUSIVAMENTE CLÍNICO 4.1. Das Especialidades Multidisciplinares Devidas No tocante às especialidades que devem integrar o plano de reabilitação do autor, a análise técnica dos documentos acostados demonstra a necessidade de se definir com clareza quais profissionais e terapias possuem natureza de saúde e, por conseguinte, devem ter seu custeio garantido pela operadora ré. O laudo da neurologista assistente prescreve um acompanhamento minucioso por equipe composta por profissionais de Psicologia (Análise Comportamental Aplicada), Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicopedagogia, Psicomotricidade e Nutrição Infantil, com atuação focada em seletividade alimentar. O profissional de Psicologia, notadamente aquele especializado na ciência da Análise do Comportamento Aplicada (ABA), constitui a espinha dorsal do tratamento de transtornos de desenvolvimento global. Da mesma forma, as sessões de Fonoaudiologia (com especialização nas técnicas PECS e PROMPT) e de Terapia Ocupacional (com formação voltada à integração sensorial) mostram-se indispensáveis para tratar as severas dificuldades de comunicação verbal, atraso psicomotor e hipersensibilidade sensorial que acometem o infante. No que tange ao acompanhamento por Nutricionista Infantil, as provas médicas carreadas evidenciam que o autor apresenta quadro grave de seletividade alimentar, o qual gera reflexos diretos no desenvolvimento físico e no próprio comportamento do menor, necessitando de terapia alimentar e adequação nutricional. A restrição desse atendimento a meras 12 consultas anuais, sob o pálio de balizas quantitativas, afigura-se abusiva por violar a indicação específica emitida pela profissional de saúde, competindo à operadora arcar com as sessões necessárias de acordo com a evolução clínica do autor. Quanto às sessões de Psicopedagogia e de Psicomotricidade, a operadora ré aduz que tais atividades possuem caráter eminentemente educacional e recreativo, não estando adstritas à cobertura assistencial obrigatória. No entanto, tal tese não merece prosperar. A psicopedagogia, quando conduzida por profissional de saúde (como psicólogo com especialização na área), e a psicomotricidade, quando exercida no âmbito da fisioterapia ou por profissional de educação física devidamente habilitado, ostentam caráter estritamente terapêutico e reabilitador, visando tratar as disfunções cognitivas e motoras decorrentes do Transtorno do Espectro Autista. O laudo médico não prescreve uma mera atividade física recreativa, mas sim uma intervenção terapêutica específica, a ser realizada por fisioterapeuta ou educador físico "para treinamento de habilidades motoras que auxiliam no desenvolvimento motor, afetivo psicológico". A psicomotricidade é uma ciência que estuda o homem através do seu corpo em movimento e em relação ao seu mundo interno e externo, sendo fundamental para o desenvolvimento de crianças com TEA. Quando prescrita por médico com finalidade de reabilitação, como no caso em tela, a atividade transcende o caráter meramente desportivo ou educacional e assume natureza de tratamento de saúde. Assim, a recusa da operadora em custear essa terapia, essencial para o desenvolvimento motor e sensorial do autor, mostra-se abusiva. Portanto, o pedido de custeio da terapia com profissional de fisioterapia ou educador físico, nos moldes prescritos, merece acolhimento. A inclusão das sessões de Psicopedagogia Clínica encontra amparo na Lei no. 12764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O art. 3o. da referida lei assegura o direito ao atendimento multiprofissional integral. A Psicopedagogia clínica, quando exercida em consultório e voltada ao tratamento de disfunções cognitivas decorrentes do TEA, integra o rol de coberturas obrigatórias, pois visa garantir a saúde mental e o desenvolvimento global da criança. Assim, não se pode afastar o custeio de sessões de psicopedagogia e psicomotricidade pelo simples fato de ostentarem nomenclaturas diversas, desde que a sua finalidade seja terapêutica, que tenham sido expressamente prescritas por médico assistente e que sejam aplicadas por profissionais com habilitação na área de saúde. 4.2. Da Exclusão do Custeio do Assistente Terapêutico em Ambiente Escolar e Domiciliar Por outro lado, merece especial acolhimento a irresignação da cooperativa ré no tocante à pretensão do autor de compelir o plano de saúde ao custeio de Auxiliar ou Assistente Terapêutico (AT) para acompanhamento e aplicação do programa ABA nos ambientes escolar e domiciliar. No julgamento do recurso de Agravo de Instrumento nº 0803915-64.2022.8.15.0000, interposto nos presentes autos, a Quarta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba manifestou entendimento unânime no sentido de que a atuação de assistente terapêutico em ambiente de sala de aula e domicílio extrapola os limites da cobertura assistencial de saúde. Com efeito, as tarefas desempenhadas pelo assistente terapêutico na escola, embora relevantes para o processo de inclusão do menor, revestem-se de natureza predominantemente pedagógica, social e educacional. O suporte individualizado ao estudante em sala de aula visa facilitar o processo de ensino e aprendizagem e a socialização com os demais alunos, tratando-se de encargo atribuído por lei às instituições de ensino, públicas ou privadas, em estrita observância ao art. 28, § 1º, da Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e ao art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012, e não às operadoras de planos de saúde suplementar. A mesma ratio se aplica às intervenções e cuidados desempenhados no ambiente domiciliar. Salvo nos casos excepcionais de internação domiciliar substitutiva (home care regulamentado e prescrito em substituição ao leito hospitalar), as tarefas de higiene, alimentação, recreação e aplicação de rotinas pedagógicas ou comportamentais no ambiente doméstico devem ser assumidas pela própria família ou por profissionais do ensino contratados diretamente pelos genitores, sob a orientação e supervisão técnica dos terapeutas que assistem a criança. Não se colhem dos autos indícios de impossibilidade de locomoção do infante ou de sua genitora que justifiquem a excepcional imposição do atendimento em domicílio, tampouco restou demonstrada a essencialidade de transposição do tratamento médico de saúde para além do ambiente controlado de consultório ou clínica especializada. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça consolida de forma harmônica a não obrigatoriedade de cobertura dessas atividades pelos planos de saúde privados, ante a ausência de natureza estritamente médico-assistencial: EMENTA: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. COBERTURA DE ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR. NÃO OBRIGATORIEDADE. SÚMULA 83/STJ. COBERTURA DE HIDROTERAPIA. OBRIGATORIEDADE. RECURSO ESPECIAL CONHECIDO EM PARTE E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto contra acórdão que negou provimento à apelação em demanda que discute a obrigatoriedade de plano de saúde custear tratamento multidisciplinar para beneficiário diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incluindo acompanhante terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, bem como sessões de hidroterapia. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar ou domiciliar; (ii) estabelecer se é obrigatória a cobertura de hidroterapia como parte do tratamento multidisciplinar do TEA. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A cobertura de acompanhante terapêutico em ambiente escolar ou domiciliar não se insere na obrigação dos planos de saúde, por não estar relacionada diretamente a tratamento de saúde, mas sim a suporte pedagógico e educacional, além de envolver atividade profissional não regulamentada, conforme entendimento consolidado da Terceira Turma do STJ. 4. A alteração do acórdão quanto à negativa de custeio do acompanhante terapêutico demandaria reexame de cláusulas contratuais e do conjunto fático-probatório, providência vedada pelas Súmulas 5 e 7 do STJ. 5. A negativa de cobertura de hidroterapia mostra-se indevida, uma vez que esse procedimento está incorporado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) como técnica integrante das sessões de fisioterapia, devidamente reconhecida pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), não sendo considerada experimental. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS garante que, para o tratamento de transtornos do espectro autista, as operadoras devem fornecer os métodos e técnicas indicados pelo profissional assistente, desde que realizados por profissional habilitado. 7. A jurisprudência da Segunda Seção do STJ firmou entendimento no sentido de que a cobertura de terapias como hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, bem como métodos Bobath e Pediasuit, é obrigatória, não sendo lícita a recusa sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS ou de suposta natureza experimental. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial conhecido em parte e, na parte conhecida, provido. (REsp n. 2.174.157/RN, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 9/12/2025, DJEN de 12/12/2025.) Dessa forma, o custeio do acompanhamento por auxiliar ou assistente terapêutico (AT), bem como de todos os profissionais de saúde integrantes da equipe multidisciplinar, deve ficar restrito ao ambiente clínico/ambulatorial controlado, em consultórios ou clínicas credenciadas, restando formalmente excluídos da obrigação contratual da operadora os tratamentos nas esferas escolar e domiciliar. 5. DOS DANOS MORAIS No tocante à pretensão do autor de obter indenização por danos morais fixada no patamar de R$ 10.000,00, sob o argumento de que a negativa parcial de cobertura da operadora de saúde teria resultado em abalo anímico e lesão aos direitos de personalidade do menor, o pleito não merece guarida fática e jurídica. O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento, por meio do julgamento de recurso repetitivo sob o rito dos recursos especiais representativos de controvérsia (Tema 1365), de que a recusa indevida de cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde não enseja, por si só, a caracterização de dano moral presumido (in re ipsa). Faz-se indispensável, para fins de condenação reparatória, a demonstração robusta de elementos concretos que revelem que a conduta do fornecedor extrapolou os limites do mero aborrecimento contratual, gerando sofrimento de intensidade relevante ou comprovado agravamento do estado de saúde do beneficiário. No caso sob exame, verifica-se que a negativa exarada pela ouvidoria da Unimed João Pessoa revestiu-se de parcialidade e esteve pautada em discussão jurídica legítima e razoável acerca dos limites espaciais da cobertura de saúde e das atribuições pedagógico-educacionais de determinados profissionais demandados pelo autor. A operadora não promoveu a exclusão integral do atendimento de saúde, mas buscou resguardar as balizas de atuação e os limites do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS aplicáveis à época, configurando-se o cenário como nítida divergência na interpretação de cláusulas contratuais. O entendimento do Superior Tribunal de Justiça orienta que a recusa de cobertura baseada em dúvida contratual razoável ou fundada em normatização editada pela agência reguladora de saúde suplementar afasta a imposição de responsabilidade civil por danos morais: EMENTA: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ANTINEOPLÁSICO ORAL OSIMERTINIBE. RECUSA DE COBERTURA. AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. DANOS MORAIS. NÃO OCORRÊNCIA. 1. A decisão agravada concluiu que a recusa de cobertura do medicamento antineoplásico oral, prescrito pelo médico, estava amparada em dúvida jurídica razoável sobre a interpretação do contrato em razão da ausência de previsão no Rol da ANS à época. 2. Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, não há dano moral in re ipsa nos casos de recusa de cobertura de tratamento por parte do plano de saúde. Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.002.063/AM, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 18/9/2023, DJe de 20/9/2023.) Ademais, não restou demonstrada nos autos a ocorrência de qualquer agravamento emergencial do estado clínico ou regressão severa das faculdades neurológicas do autor decorrente da parcial negativa administrativa, tampouco se evidenciou prejuízo de ordem material ou física que ultrapassasse o dissabor cotidiano inerente às relações de consumo de natureza complexa. Logo, impõe-se o julgamento de improcedência do pedido de compensação pecuniária por danos morais. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução de mérito, com arrimo no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência parcialmente concedida no ID 54303462, modulando-a nos estritos termos do presente dispositivo; b) CONDENAR a ré, Unimed João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico, à obrigação de fazer consistente em autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor pelo médico assistente, o qual deverá ser realizado exclusivamente em âmbito clínico/ambulatorial (clínicas credenciadas ou consultórios), sem qualquer limitação quantitativa de sessões ou consultas anuais, englobando o atendimento com os seguintes profissionais: I. Psicólogo com especialização no método ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para elaboração, aplicação do plano terapêutico individualizado e supervisão direta; II. Auxiliar ou Assistente Terapêutico (AT) com habilitação na área de saúde, com atuação restrita ao ambiente clínico; III. Fonoaudiólogo especializado nas técnicas PECS e PROMPT; IV. Terapeuta Ocupacional com especialização em integração sensorial; V. Psicopedagogo com habilitação na área de saúde (Psicologia com especialização na área); VI. Psicomotricista habilitado na área de saúde (Fisioterapeuta ou Educador Físico); VII. Nutricionista Infantil focado em terapia alimentar para seletividade nutricional. c) DECLARAR A EXCLUSÃO da obrigação de custeio de assistente terapêutico (AT), analista de comportamento ou quaisquer outros profissionais em ambiente escolar (sala de aula) e domiciliar (residência do autor), conforme fundamentação da presente decisão; d) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais; Tendo em vista a ocorrência de sucumbência recíproca (art. 86 do Código de Processo Civil), condeno ambas as partes ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo no montante de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fulcro no art. 85, § 2º, do CPC. A verba sucumbencial deverá ser rateada na proporção de 70% (setenta por cento) a ser adimplida pela parte ré em favor do patrono do autor, e 30% (trinta por cento) a ser suportada pela parte autora em benefício dos advogados da ré. Fica suspensa a exigibilidade das obrigações decorrentes da sucumbência em relação ao autor, por ser beneficiário da justiça gratuita, na forma do art. 98, § 3º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônicas. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito Núcleo de Justiça 4.0 – Saúde Suplementar