Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: WILSON BEZERRA DA NOBREGA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) Cartório Judicial: www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0808724-06.2025.8.15.2001
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais e pedido de Tutela de Urgência proposta por Wilson Bezerra da Nobrega em face de Unimed Joao Pessoa Cooperativa de Trabalho Medico, qualificados nos autos (ID 108032141). O Autor, beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão (ID 108032144) e diagnosticado com hiperplasia benigna da próstata (CID N40), pleiteou que a operadora ré fosse compelida a autorizar e custear diretamente a realização de cirurgia de adenomectomia robótica / prostatectomia radical robótica, com a inclusão da taxa de utilização do sistema robótico e dos honorários médicos específicos da equipe cirúrgica capacitada, além de indenização por danos morais. A tutela de urgência foi inicialmente indeferida pelo juízo de primeiro grau (ID 108633274). Irresignado, o Autor interpôs recurso, obtendo o deferimento da tutela antecipada recursal nos autos do Agravo de Instrumento nº 0806379-56.2025.8.15.0000 (ID 110418699) para impor à Ré o custeio integral do procedimento por via robótica, incluindo taxas e honorários específicos, sob pena de multa diária. Em cumprimento à ordem liminar, a cirurgia foi realizada, vindo aos autos a petição informando a efetiva realização do ato operatório em 19 de agosto de 2025 (ID 122545051). Citada, a Ré apresentou contestação sustentando a validade das cláusulas limitativas e a legitimidade da negativa de cobertura da via robótica por ausência de previsão no Rol de Procedimentos da ANS (ID 111879250). Afirmou que o procedimento possuía natureza eletiva, rechaçou a configuração de danos morais e requereu a total improcedência dos pedidos. O Autor apresentou réplica refutando as teses da contestação (ID 136687824). Intimadas as partes para especificarem provas, a parte autora manifestou-se pelo julgamento antecipado da lide (ID 154400510). Nota Técnica do NatJus-PB (ID 158883016) acostada aos autos, sobre a qual ambas as partes se manifestaram. É o relatório. Decido. Do Julgamento Antecipado do Mérito O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos moldes do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil. A matéria controvertida é unicamente de direito e de fato, estando estes últimos suficientemente comprovados pela prova documental carreada autos, em especial os relatórios médicos, exames de imagem, guias de autorização parcial e a comprovação de realização da cirurgia. A dilação probatória revela-se inteiramente desnecessária, uma vez que o procedimento cirúrgico objeto da tutela cominatória já foi efetivamente realizado por força de decisão liminar em sede de agravo de instrumento, restando pendente apenas a definição jurídica sobre a licitude da recusa e as repercussões indenizatórias decorrentes. Da Aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde”. De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO Da Obrigação de Fazer É incontroverso o diagnóstico de hiperplasia benigna da próstata (CID N40) que acomete o Autor, bem como a cobertura contratual e a autorização prévia do procedimento básico de prostatavesiculectomia radical laparoscópica pela operadora Ré. A divergência reside exclusivamente na obrigatoriedade de cobertura da via robótica, com o custeio da taxa de utilização do robô e dos honorários médicos específicos da equipe cirúrgica. A recusa da operadora de saúde sob o argumento de ausência de previsão da cirurgia robótica no Rol de Procedimentos da ANS não se sustenta. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, restou superada a tese de taxatividade absoluta do referido rol, estabelecendo-se a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos na lista da autarquia reguladora desde que possuam eficácia comprovada ou recomendação de órgãos de renome. No caso concreto, o laudo do urologista assistente (ID 108032147) demonstrou de forma técnica a imprescindibilidade da via robótica, apontando que o Autor apresenta próstata de dimensões bastante aumentadas, com massa estimada em 214,2 gramas, múltiplos nódulos na glândula central, insinuação intravesical do lobo mediano estimada em 2,0 cm e espessamento parietal vesical difuso (ID 108032146). A precisão milimétrica da plataforma robótica, com a utilização de visão tridimensional de alta definição e instrumentos articulados que reduzem tremores, revelou-se indispensável para atingir a denominada "Trifeta" urológica (curar a doença, manter o paciente continente e potente, com menor índice de margens positivas). O médico assistente detém a soberania técnica para prescrever a abordagem cirúrgica mais adequada e segura ao paciente, não cabendo à operadora de saúde interferir na via de acesso ou limitar a tecnologia empregada. Convém destacar que o parecer do NatJus, embora seja relevante para subsidiar as decisões sobre saúde, tem caráter exclusivamente opinativo e não vincula a convicção do juiz. Diante das peculiaridades do caso concreto, as conclusões técnicas desse órgão consultivo não se sobrepõem à recomendação fundamentada do profissional que acompanha o paciente. Em se tratando de tratamento oncológico, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento consolidado no sentido de que é irrelevante a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, sendo a cobertura obrigatória. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. EXAME PET-CT. TRATAMENTO DE CÂNCER. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. RECUSA ABUSIVA. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. RAZOABILIDADE. REEXAME FÁTICO-PROBATÓRIO. IMPOSSIBILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de exame PET-CT oncológico (PET-SCAN) para o tratamento de câncer e a caracterização dos danos morais decorrentes da negativa de custeio. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é obrigatório o custeio pelo plano de saúde de exames, medicamentos e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS.Precedentes. 3. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 4. Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, afastando a pretensão de compensação por danos morais, o que não é o caso dos autos. 5. O Superior Tribunal de Justiça, afastando a incidência da Súmula nº 7/STJ, tem reexaminado o montante a título de danos morais fixado pelas instâncias ordinárias apenas quando irrisório ou abusivo, circunstâncias inexistentes no presente caso, em que arbitrada indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 2137002 SP 2024/0132213-4, Relator.: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 21/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/10/2024) Ademais, a referida Corte de Justiça já se posicionou quanto à obrigatoriedade de custeio da cirurgia robótica em tratamento oncológico, conforme precedente adiante destacado: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO DE CÂNCER DE PRÓSTATA PROSTATAVESICULECTOMIA RADICAL LAPAROSCÓPICA ROBÓTICA. RECUSA ABUSIVA. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Discute-se nos autos a obrigatoriedade de cobertura de procedimento cirúrgico fora do rol da ANS indicado a paciente com câncer de próstata. 2. Na hipótese, o TJSP julgou a lide de acordo com a convicção formada pelos elementos fáticos existentes nos autos, concluindo pela injusta e abusiva negativa de cobertura ao tratamento médico-cirúrgico solicitado, por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. Alterar os fundamentos do acórdão recorrido demandaria uma reanálise do quadro fático e probatório dos autos, o que esbarraria na Súmula n. 7.3. No julgamento do REsp n. 1.733.013/PR, a Quarta Turma firmou o entendimento de que o rol de procedimentos editado pela ANS não pode ser considerado meramente exemplificativo. Nesse precedente, contudo, fez-se expressa ressalva de que a natureza taxativa ou exemplificativa do aludido rol seria desimportante à análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução da ANS (AgInt no REsp n.1.949.270/SP, relator Ministro Marco buzzi, Quarta Turma, julgado em 21/2/2022, DJe de 24/2/2022).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 1988868 SP 2022/0062448-9, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 18/03/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/03/2024) Dessa forma, resta patente a abusividade da negativa de cobertura da taxa de utilização da plataforma robótica e dos honorários específicos da equipe médica cirúrgica, impondo-se a confirmação da obrigação de fazer. Da Inexistência de Danos Morais No tocante ao pedido de indenização por danos morais, a pretensão do Autor não merece acolhimento. O Superior Tribunal de Justiça firmou a orientação de que o mero descumprimento contratual, decorrente de divergência razoável sobre a interpretação de cláusulas e limites do rol da ANS, não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), conforme Tema Repetitivo 1365: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No caso em apreço, a negativa de cobertura da via robótica fundou-se em razoável dúvida interpretativa do contrato e das diretrizes da ANS vigentes, respaldada na Nota Técnica nº 479317 (ID 158883016). Ademais, não se verificou o agravamento do estado de saúde do Autor ou o prolongamento indefinido de seu sofrimento, uma vez que a tutela de urgência deferida em sede recursal foi prontamente cumprida pela Ré, viabilizando a realização da cirurgia com absoluto sucesso e restabelecimento do paciente. O Tribunal de Justiça da Paraíba possui jurisprudência consolidada no sentido de afastar a condenação em danos morais quando a recusa da operadora decorre de interpretação contratual razoável e a liminar é prontamente atendida, sem agravar a condição do beneficiário: Ementa: A C Ó R D Ã O APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MÉTODO PADOVAN. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. DESPROVIMENTO. - “Segundo a orientação do STJ, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (AgInt no REsp 1906844/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 10/06/2021). (0826591-56.2018.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desembargador, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/10/2024) Desse modo, ausente abalo extraordinário aos direitos da personalidade do Autor, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para confirmar em definitivo a tutela antecipada deferida no Agravo de Instrumento nº 0806379-56.2025.8.15.0000, determinando que a Ré autorize e custeie diretamente, de forma integral, o procedimento de adenomectomia robótica / prostatectomia radical robótica do Autor. CONDENO as partes nas custas, se houver, na proporção de 1/3 (um terço) ao autor e 2/3 (dois terços) ao requerido, e honorários advocatícios, esses arbitrados em 10% ( dez por cento) ao autor e 10% (dez por cento) ao requerido, ambas as verbas sobre o valor da condenação, ou proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa (CPC, art. 85, §2.º), sendo vedada a compensação (art. 85, §14). Acaso concedida a justiça gratuita, exequibilidade sobrestada, de acordo com o art. 98, §3º, do NCPC. Interpostos embargos declaratórios, intime a parte embargada para, querendo, oferecer contrarrazões. Em caso de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para contrarrazoar, caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Após o trânsito em julgado, determino a intimação do exequente para requerer a execução do julgado, no prazo de 15 dias. Em caso de inércia, arquive-se. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente.