Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
APELANTE: GEAP - Fundação de Seguridade Social. ADVOGADOS: Letícia Felix Saboia (OAB/DF nº 58.170-A); Sthefni Brunella Reis (OAB/DF nº 58.655) e Maévia Pouline Suassuna Porto (OAB/PB nº 16.303-A). APELADA: Paloma Kelly de Souza Belo. ADVOGADA: Ruhama Alberto Clementino (OAB/PB nº 33.675). Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. SAÚDE SUPLEMENTAR. ENDOMETRIOSE PROFUNDA. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE ALTA COMPLEXIDADE. NEGATIVA DE CUSTEIO DE MATERIAL ESSENCIAL. KIT DE MONITORIZAÇÃO NERVOSA PÉLVICA (PIOM). ROL DA ANS. CARÁTER NÃO ABSOLUTO. PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos da beneficiária, confirmando tutela de urgência para determinar o custeio integral de cirurgia indicada para tratamento de endometriose profunda, incluindo o fornecimento do Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM), prescrito como indispensável pelo médico assistente. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é lícita a negativa de custeio, pela operadora de plano de saúde, de material cirúrgico essencial expressamente indicado pelo médico assistente para o tratamento de doença coberta pelo contrato; (ii) estabelecer se a ausência de previsão expressa do material no rol da ANS afasta a obrigação de cobertura. III. RAZÕES DE DECIDIR A Constituição Federal assegura a saúde como direito fundamental, impondo limites à atuação das operadoras de saúde suplementar, que não podem frustrar a finalidade do contrato nem violar a dignidade da pessoa humana. A Lei nº 9.656/98 impõe a cobertura obrigatória das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças, sendo ilícita a exclusão do tratamento quando a patologia estiver coberta. A endometriose profunda é doença coberta pelo contrato, sendo incontroversa a indicação médica de cirurgia de alta complexidade para seu tratamento. A negativa de custeio de material indispensável ao êxito do procedimento equivale à restrição indevida do próprio tratamento da enfermidade. Compete exclusivamente ao médico assistente indicar a técnica e os materiais adequados ao tratamento, não podendo a operadora substituir o juízo clínico por avaliação administrativa genérica. O Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM) mostra-se essencial diante do comprometimento dos nervos pélvicos, conforme laudos médicos, para evitar sequelas irreversíveis. A ausência de previsão expressa no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura quando demonstrada a necessidade do material para tratamento adequado de doença coberta. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e dos tribunais pátrios reconhece que o rol da ANS não pode limitar procedimentos e materiais indispensáveis prescritos pelo médico assistente. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde não pode negar o custeio de material indispensável ao tratamento de doença coberta quando houver expressa prescrição médica. A ausência de previsão específica no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura de procedimento ou material essencial ao êxito terapêutico. Compete ao médico assistente, e não à operadora, a definição da técnica e dos insumos adequados ao tratamento do paciente. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 196; Lei nº 9.656/98, art. 10. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.765.668/DF, Terceira Turma, j. 29.04.2019, DJe 06.05.2019; STJ, AgInt no REsp nº 2.140.939/SP, Rel. Min. Humberto Martins, Terceira Turma, j. 07.10.2024, DJe 09.10.2024; TJSP, Apelação Cível nº 1015017-48.2024.8.26.0348, Rel. Des. Olavo Sá, j. 31.10.2025. ACORDAM os Desembargadores integrantes da Segunda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, NEGAR PROVIMENTO AO APELO, nos termos do voto do relator. RELATÓRIO
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA SEGUNDA CÂMARA CÍVEL GABINETE 19 - DES. ALUÍZIO BEZERRA FILHO APELAÇÃO CÍVEL N. 0804607-69.2025.8.15.2001 ORIGEM: Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar. RELATOR: Exmo. Des. Aluízio Bezerra Filho.
Cuida-se de Apelação Cível interposta por GEAP – Fundação de Seguridade Social contra sentença proferida pelo Juízo do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados por PALOMA KELLY DE SOUZA BELO, confirmando tutela de urgência anteriormente deferida, para determinar o custeio integral do procedimento cirúrgico indicado para tratamento de endometriose profunda, incluindo o fornecimento do Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM). Consta dos autos que a autora é beneficiária de plano de saúde administrado pela GEAP, encontrando-se adimplente e com carências cumpridas. Diagnosticada com recidiva de endometriose profunda com infiltração no reto, septo reto-vaginal, ureter e nervos pélvicos, teve indicação médica expressa para cirurgia de alta complexidade, com uso do referido kit, considerado indispensável para a preservação das funções urinária, intestinal e sexual. A operadora autorizou parcialmente o procedimento, recusando-se, contudo, a custear o material de monitorização nervosa, sob alegação genérica de ausência de justificativa técnica. Irresignada com a sentença, a GEAP sustenta, em síntese (i) inexistência de obrigação contratual de custeio do material; (ii) natureza taxativa do rol da ANS; (iii) inexistência de dano moral. Contrarrazões apresentadas, defendendo a manutenção integral da sentença. Parecer ministerial pelo desprovimento do recurso. É o relatório. VOTO: Exmo. Des. Aluízio Bezerra Filho - Relator Presentes os requisitos extrínsecos (tempestividade, preparo e a regularidade formal) e intrínsecos (legitimidade, capacidade e interesse, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer), conheço do apelo. O objeto da presente demanda consiste em verificar a legalidade da negativa perpetrada pela operadora de plano de saúde GEAP – Fundação de Seguridade Social quanto ao custeio do Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM), material expressamente prescrito pelo médico assistente como indispensável à realização de procedimento cirúrgico de alta complexidade destinado ao tratamento de endometriose profunda com comprometimento intestinal, pélvico e neurológico, doença coberta pelo contrato firmado entre as partes. Pois bem. A Constituição Federal conferiu à saúde o status de direito social fundamental, dispondo em seu art. 196 que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.” Embora o dispositivo faça menção expressa ao dever estatal, é pacífico na doutrina e na jurisprudência que tal mandamento irradia efeitos também sobre a saúde suplementar, impondo limites materiais à atuação das operadoras privadas, as quais não podem frustrar a própria finalidade do contrato, sob pena de violação à dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF). Nos termos do art. 10 da Lei n.º 9.656/98, é obrigatória a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), sendo ilícita a exclusão do tratamento quando a patologia estiver coberta. No caso concreto, é incontroverso que a autora é portadora de endometriose profunda (CID N80), doença expressamente reconhecida e coberta, inclusive com autorização do procedimento cirúrgico principal. A negativa restringiu-se apenas ao material indispensável ao êxito da cirurgia, o que não se sustenta juridicamente. O Superior Tribunal de Justiça possui orientação consolidada no sentido de que: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SÚMULA 1. Segundo entendimento do STJ, "compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir o procedimento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica." (AgInt no REsp 1.765.668/DF, Terceira Turma, julgado em 29/4/2019, DJe de 6/5/2019.) 2. As operadoras de planos de saúde podem limitar as doenças a serem cobertas pelo contrato, mas não podem limitar os tipos de procedimentos a serem prescritos para o tratamento da enfermidade. 3. A Segunda Seção desta Corte, por ocasião do julgamento dos EREsp n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP, consignou que "b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA."Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2140939 SP 2024/0156432-2, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 07/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/10/2024 - destaquei). É absolutamente inaceitável que a operadora substitua o médico assistente, especialmente em cirurgias de alta complexidade, nas quais a técnica adotada e os materiais empregados são determinantes para evitar sequelas irreversíveis. No caso, os autos demonstram, com laudos médicos detalhados, que o Kit de Monitorização Nervosa Pélvica (PIOM) é indispensável, sobretudo diante do envolvimento direto dos nervos pélvicos, sob pena de incontinência urinária, fecal e disfunções sexuais permanentes (Id. nº 38802656). Ainda que se alegue ausência de previsão expressa no rol da ANS, o argumento não prospera. Vejamos: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE - AÇÃO INDENIZATÓRIA – REEMBOLSO DE PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA ANS E INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL – LAPAROSCOPIA POR ROBÓTICA ASSISTIDA NO TRATAMENTO DE ENDOMETRIOSE PROFUNDA INFILTRATIVA – PROCEDÊNCIA PARCIAL RECONHECENDO APENAS O DIREITO AO REEMBOLSO INTEGRAL – IRRESIGNAÇÃO DE AMBAS AS LITIGÂNTES – NÃO ACOLHIMENTO. Recusa de cobertura e do reembolso – Kit robótica em duas cirurgias laparoscópicas no tratamento de endometriose – Procedimento não incluído no rol da ANS – Irrelevância no caso concreto – Complexo quadro clínico da paciente – Procedimento por robótica assistida satisfatoriamente justificado por relatórios médicos – Resolução CFM nº 2.311/2022 que regulamenta a cirurgia robótica no Brasil – Apresentação de artigos científicos indicando a cirurgia robótica como a mais indicado ao tratamento da patologia da autora – Prevalência da prescrição médica – Súmula 96 do TJSP aplicada por analogia – Dever de cobertura – Lei nº 9.656/98, art. 10, §§ 12 e 13 – Falta de comprovação técnica de que o procedimento diverso previsto no rol (laparoscopia convencional) seria recomendável, eficiente e seguro para a paciente – Incidência do Código de Defesa do Consumidor – Hipossuficiência do segurado – Interpretação do contrato de maneira mais favorável ao consumidor – CDC, art. 47 – Fixação dos honorários de sucumbência conforme o art. 85, § 2º, em valor razoável e proporcional ao trabalho dos advogados – Inocorrência da hipótese do art. 85, § 8º – Sentença mantida – Majoração dos honorários recursais – CPC, art. 85, § 11 – RECURSOS IMPROVIDOS. (TJ-SP - Apelação Cível: 10150174820248260348 Mauá, Relator.: Olavo Sá, Data de Julgamento: 31/10/2025, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma I (Direito Privado 1), Data de Publicação: 31/10/2025) DISPOSITIVO
Ante o exposto, em consonância com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO À APELAÇÃO, para manter integralmente a sentença. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Desembargador ALUÍZIO BEZERRA FILHO Relator