Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
AGRAVANTE: Central Nacional Unimed Cooperativa Central ADVOGADO: Antônio Eduardo Gonçalves de Rueda
AGRAVADO: P.E. Lopes Miranda, representado por sua genitora, Gessica Lopes Pereira ADVOGADO: Alberto Jorge Souto Ferreira, OAB/BA 14.457 ORIGEM: Juízo da 2ª Vara Mista de Sapé AGRAVO DE INSTRUMENTO CONTRA DECISÃO QUE DETERMINOU A REALIZAÇÃO DE TERAPIAS, SEM LIMITE DO NÚMERO DE SESSÕES. AGRAVANTE QUE ALEGA EXISTIR NÚMERO FIXO DE SESSÕES POR ANO. APLICAÇÃO DA RN 469 DA ANS QUE PREVÊ SESSÕES ILIMITADAS PARA PACIENTES COM AUTISMO. DESPROVIMENTO. A RN 469, publicada em 12/07/2021, alterou a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA). Consta na referida resolução a “cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento – Autismo”. Deste modo, não é possível limitar a quantidade de terapias. (0805099-89.2021.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 25/10/2021). Do mesmo modo é o entendimento do STJ, veja-se Decisão Monocrática: RECURSO ESPECIAL Nº 1982627 - SP (2022/0012692-7)EMENTA RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TERAPIA MULTIDISCIPLINAR ABA. PACIENTE DIAGNOSTICADO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. 1. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO DESTA CORTE SUPERIOR. 2. SUPERVENIÊNCIA DE MANIFESTAÇÃO TÉCNICA DA ANS SOBRE A AUTONOMIA DO TERAPEUTA NA ESCOLHA DO MÉTODO DE TERAPIA EM CASO DE PACIENTE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. PARECER TÉCNICO ANS 39/2021 E RN ANS 593/2022. 3. DESNECESSIDADE DE PREVISÃO ESPECÍFICA DO MÉTODO TERAPÊUTICO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. 4. SUPERVENIÊNCIA DE NORMA REGULATÓRIA EXCLUINDO A LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES FISIOTERAPIA, TERAPIA OCUPACIONAL E PSICOTERAPIA PACIENTE COM TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO. RN ANS 469/2021. 5. PRECEDENTE DA SEGUNDA SEÇÃO EXCEPCIONANDO A TERAPIA MULTIDISCIPLINAR DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS. 6. MITIGAÇÃO DA TAXATIVIDADE NO CASO CONCRETO PARA MANTER A COBERTURA DE NÚMERO ILIMITADO DE SESSÕES NO PERÍODO ANTERIOR À VIGÊNCIA DA REFERIDA NORMA REGULATÓRIA. 7. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO, COM MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS. (...) (grifos acrescentados) Nessa esteira, a RN ANS 539/2022, dando nova redação ao art. 6º, § 4º, da RN 465/2021, determinou às operadoras o oferecimento de profissional apto a executar a terapia pelo método indicado pelo médico assistente. Confira-se: Art. 6º [...]. § 4º. Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. Bem se vê, portanto, que a terapia multidisciplinar está abarcada pelo Rol da ANS. Também foi resolvida no âmbito regulatório a questão do limite de sessões cobertas, tendo a agência reguladora excluído a limitação para o caso de paciente diagnosticado com autismo.
EXPEDIENTE - Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 05 – Des. Miguel de Britto Lyra Filho ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL n.º 0859583-36.2019.8.15.2001 Origem: 2ª Vara cível da Comarca da Capital Relator: Juiz Convocado João Batista Vasconcelos Apelante(s): GEAP – Autogestão em Saúde Advogado(s): EDUARDO DA SILVA CAVALCANTE - DF24923-A, GABRIEL ALBANESE DINIZ DE ARAUJO - DF20334-A, LETICIA FELIX SABOIA - DF58170-A, MAEVIA POULINE SUASSUNA PORTO - PB16303-A Apelado(s): L.H.O.M., representado por seu genitor José Wilker de Lucena Macedo Advogado(s): THIAGO LIMA MEDEIROS BARBOSA - OAB PB15805-A Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta pela operadora de plano de saúde GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE contra sentença proferida nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por L.H.O.M, representado por seu genitor, com o objetivo de obter a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para transtorno do espectro autista (TEA), além de indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura. A sentença julgou procedentes os pedidos, determinando a cobertura integral do tratamento e condenando a ré ao pagamento de R$ 10.000,00 a título de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é obrigatória a cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento multidisciplinar para transtorno do espectro autista (TEA) com uso do método ABA, conforme indicação médica; (ii) determinar se a negativa indevida de cobertura justifica a indenização por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR A legislação e a regulamentação da ANS (RN nº 465/2021, com alterações da RN nº 539/2022) estabelecem a obrigatoriedade de cobertura de terapias multiprofissionais para pacientes com TEA, inclusive com atendimento por profissionais aptos ao método prescrito pelo médico assistente. A taxatividade do rol da ANS é mitigada, conforme entendimento consolidado no STJ (REsp nº 1.982.627/SP), especialmente nos casos em que houver recomendação médica fundamentada, necessidade terapêutica e ausência de alternativa eficaz na rede conveniada. A recusa indevida à cobertura de tratamento essencial compromete a dignidade da pessoa humana e o direito à saúde, justificando a responsabilização por danos morais, conforme reconhecido pela jurisprudência majoritária e pelo STJ. O valor arbitrado de R$ 10.000,00 a título de indenização por danos morais revela-se proporcional e adequado às circunstâncias do caso concreto, considerando o tempo de tramitação da demanda e a relevância das terapias ao desenvolvimento do menor. A negativa de cobertura afronta os princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, além de configurar prática abusiva vedada pelo Código de Defesa do Consumidor. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido. Tese de julgamento: É obrigatória a cobertura, pelos planos de saúde, de terapias multiprofissionais para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA), inclusive pelo método ABA, quando indicadas por profissional habilitado. A taxatividade do rol da ANS deve ser mitigada nos casos em que o tratamento prescrito for essencial, houver recomendação médica e inexistir alternativa terapêutica equivalente na rede credenciada. A recusa injustificada à cobertura de tratamento essencial enseja o dever de indenizar por danos morais. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 6º; 196; CDC, arts. 6º, I, IV, e 51, IV; CPC, art. 487, I; Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; RN ANS nº 465/2021 e RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.982.627/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 30.06.2022; TJPB, AI nº 0805099-89.2021.8.15.0000, Rel. Des. Leandro dos Santos, j. 25.10.2021; TJPB, AI nº 0810010-18.2019.8.15.0000, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, j. 17.02.2022. Vistos, relatados e discutidos os presentes autos acima identificados. Acordam os desembargadores da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça, em negar provimento ao recurso, nos termos do voto do Relator, unânime. RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta pela GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE hostilizando sentença proferida pelo Juízo de Direito da 2ª Vara Cível da Capital, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais manejada por L.H.O.M representado por seu genitor José Wilker de Lucena Macedo. A sentença restou consignada nos seguintes termos: “Isto posto, RATIFICO A LIMINAR E JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS formulados na inicial, o que faço com fundamento no Art. 487, I do CPC/2015, condeno a parte ré, para que autorize e custei o tratamento prescrito: equipe multiprofissional composta de Psicóloga, Terapeuta Ocupacional e Psicopedagoga, Psiquiatra Infantil, com reavaliações periódicas, todos com habilitação nos métodos ABA e/ou TCC, de forma integral, NA REDE CONVENIADA OU REFERENCIADA que possua profissionais com qualificação técnica comprovada para terapias baseada no método ABA, conforme estabelecido no laudo de ID 25859576, no prazo de 05 dias. Caso a promovida não tenha médico ou hospital credenciado, incidirá o art. 12, VI da Lei nº 9.656 de 1998. A promovida, caso opte por indicar profissionais de sua rede conveniada ou referenciada, deverá no prazo do parágrafo anterior, juntar aos autos a qualificação técnica dos profissionais para ministrar a terapia baseada no método ABA. Condeno a ré a pagar o valor R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de danos morais, atualizados monetariamente a partir da data do arbitramento, nos termos da súmula 362 do STJ e com juros de 1% a partir da citação e bem como o condeno ao pagamento das custas e despesas do processo, além de honorários advocatícios sucumbenciais que fixo em 10% sobre o valor da condenação.” Em suas razões recursais, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE sustenta que os tratamentos solicitados sequer são de natureza médica, não sendo de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme rol da ANS. Alega que as decisões que vêm sendo proferidas deferem tratamentos de altíssimo custo, quando, comprovadamente, os tratamentos não são de cobertura obrigatória, vez que sequer são realizados por profissionais da saúde. Defende, ainda, que a limitação é devida posto que criada pela própria Resolução 428/2017 da ANS, cujo rol é taxativo, não havendo previsão para cobertura dos tratamentos requeridos. Requereu ainda que os tratamentos fossem custeados pelos profissionais credenciados, pugnando assim por total improcedência do pedido. Contrarrazões recursais. Instada a se pronunciar, a Procuradoria-Geral de Justiça apresentou parecer opinando pelo desprovimento do apelo. É o relatório. V O T O Conheço do Apelo e passo a examiná-lo. A controvérsia instalada diz respeito à existência de cobertura pelo plano de saúde no tratamento do autismo pelo método ABA e demais terapias. Em suas razões, defende a Operadora do Plano de Saúde, em suma, a ausência de cobertura para o referido tratamento. O Autismo hoje é considerado um distúrbio de desenvolvimento complexo, com graus variados de severidade e o tratamento do Autismo é feito através de um somatório de medidas, as quais têm como função aliviar os sintomas do transtorno, para que outras abordagens, como a reabilitação e a educação especial, possam ser utilizadas, obtendo resultados mais eficazes. Nesse passo, o direito do paciente ao tratamento adequado é plenamente plausível, inclusive com cobertura na ANS que alterou a última Resolução Normativa nº 465 de 20/02/2021 prevendo em seu art. 6º, §4º a cobertura nos termos abaixo, conforme a RESOLUÇÃO NORMATIVA 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022, COM VIGÊNCIA INICIADA EM 01.07.2022, que assim prescreve: Altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da Saúde Suplementar, para regulamentar a cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e outros transtornos globais do desenvolvimento. (...) Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Ademais, a questão discutida permeia a saúde e a vida digna do paciente, Princípio Constitucional inafastável pelo ordenamento jurídico Constitucional e infra. Assim, havendo confronto entre disposições de ordem constitucional e de ordem infraconstitucional, devem prevalecer aquelas que erige a saúde como direito humano fundamental, no sentido de fazer valer a decisão que determinou que a ré proceda à cobertura das despesas relativas ao tratamento médico em testilha, pagando o reembolso no caso de não possuir profissionais credenciados na rede. Corroborando com o nosso entendimento, seguem-se arestos das mais diversas Cortes de Justiça: Pela 3ª Câmara Cível do TJPB: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. ATENDENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR. NEGATIVA DE COBERTURA. INDICAÇÃO DA NEUROLOGISTA QUE ACOMPANHA O PACIENTE. PROCEDIMENTO NÃO EXERCIDO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE. DECISUM COMPATÍVEL COM A DOGMÁTICA JURÍDICA VIGENTE. DESPROVIMENTO. Não havendo a demonstração de que o procedimento prescrito está inserido entre as atribuições de profissional que desempenha ato relacionado à saúde, impõe-se a manutenção da decisão agravada. (0810010-18.2019.8.15.0000, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 17/02/2022). Pela 1ª Câmara Cível do TJPB: Poder JudiciárioTribunal de Justiça da Paraíba Des. Leandro dos Santos ACÓRDÃO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0805099-89.2021.8.15.0000 RELATOR: Desembargador LEANDRO DOS SANTOS
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO ao recursos especial. Advirta-se para o disposto nos arts. 1.021, § 4º, e 1.022, § 2º, do CPC/2015. Intime m-se. Brasília, 22 de junho de 2022. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO Relator Referências ^ Redação dada pela RN ANS 539/2022 (REsp n. 1.982.627, Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, DJe de 30/06/2022.) Conforme sedimentado na jurisprudência de nossos tribunais e no Tribunal Superior, o cidadão contrata o plano de saúde no afã de resguardar sua saúde e vida, não podendo ser surpreendido com negativas de cobertura, pois é ônus de tais instituições prestar o serviço quando é solicitado, sob pena de ferir a própria existência do contrato em total desrespeito a sua função social. Ademais, a jurisprudência pátria reforça o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a custear tratamentos indispensáveis, mesmo fora da rede credenciada, quando a esta própria for insuficiente para atender às especificidades do paciente, garantindo, assim, a efetividade do direito à saúde, conforme previsto na Constituição e no Código de Defesa do Consumidor, que proíbe práticas abusivas por parte das operadoras. Portanto, devem ser mitigadas as cláusulas limitativas impostas pelo plano de saúde. Também registre-se que a referida Resolução teve suas regras ampliadas em 2022 passando a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para tratamento do transtorno do espectro autista (TEA). No tocante ao dano moral, entendo que a negativa de cobertura transcende a esfera do descumprimento contratual, a dignidade e os direitos fundamentais do autor, tendo em vista que a não realização das intervenções podem causar prejuízos irreparáveis ao desenvolvimento do menor representado, comprometendo não apenas sua autonomia futura, mas também sua qualidade de vida. Com relação ao quantum arbitrado pelo magistrado singular no valor de R$10.000,00 (dez mil reais), entendo adequado ao caso, em especial por se tratar de ação que já tramita desde 1999, onde o autor/menor tem desenvolvido as terapias necessárias ao seu desenvolvimento através de medida liminar. Dessa forma, em consonância com o parecer Ministerial, entendo que não merece reforma a decisão singular, posto que de acordo com as leis e jurisprudência aplicadas ao caso concreto.
Ante o exposto, NEGO PROVIMENTO AO APELO, mantendo a sentença. Majoro a verba honorária para o percentual de 15% sobre o valor da condenação. É como voto. Certidão de julgamento e assinatura eletrônicas. Juiz Convocado João Batista Vasconcelos Relator