Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: P. G. V. D. L. D.REPRESENTANTE: POLYANA DA SILVA VELOSO
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE 1. RELATÓRIO P. G. V. D. L. D., menor impúbere, representado por sua genitora, POLYANA DA SILVA VELOSO, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Indenização por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência, em face da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. A parte autora narrou que o menor, nascido em 07/03/2018, foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), identificado pelo CID F84.0. Relatou que a médica assistente neuropediatra, Dra. Bianca Serafim, prescreveu tratamento multidisciplinar intensivo baseado na ciência ABA (Applied Behavior Analysis), indicando a necessidade de profissionais específicos como Analista do Comportamento, Auxiliar Terapêutico (AT), Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Nutricionista com especialização em seletividade alimentar, Psicomotricidade e Psicopedagogia. A inicial informou que a operadora de saúde ré apresentou negativa administrativa parcial quanto à cobertura das terapias. A fundamentação da ré para a recusa residiu no argumento de que especialidades como Analista Comportamental, Auxiliar Terapêutico e Psicopedagogo não faziam parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Diante desse cenário, o autor pleiteou a concessão de tutela antecipada para compelir a ré ao custeio integral do tratamento, além da condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O juízo da 4ª Vara Mista de Bayeux/PB proferiu decisão interlocutória em 15/02/2022, deferindo o pedido de tutela de urgência (ID 54476463). A decisão determinou que a operadora adotasse as providências necessárias para fornecer integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA, conforme a requisição médica, incluindo Analista Comportamental, Auxiliar Terapêutico domiciliar e escolar, Psicopedagogo e Nutricionista com ABA, nas quantidades indicadas, sob pena de bloqueio de valores. A gratuidade da justiça foi concedida na mesma oportunidade. A parte ré foi regularmente citada e notificada da decisão liminar em 17/02/2022, conforme certidão do Oficial de Justiça (ID 54593275). Contudo, o prazo para apresentação de defesa decorreu sem manifestação tempestiva, tendo a contestação sido protocolada apenas em 19/04/2022 (ID 57244529), o que motivou a certificação do decurso de prazo (ID 56700734) e o reconhecimento da revelia pelo Ministério Público e pelas instâncias subsequentes. Na peça defensiva intempestiva, a ré sustentou a natureza de autogestão da fundação, a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e a legalidade da negativa fundamentada na ausência de previsão das subespecialidades no rol da ANS. O feito foi suspenso em 29/08/2022 (ID 62777415) em razão da tramitação do Incidente de Resolução de Demandas Repetitivas (IRDR) nº 0000856-43.2018.8.15.0000 no Tribunal de Justiça da Paraíba, que discutia a extensão da cobertura para TEA. Após o julgamento da prejudicialidade do referido incidente, o processo retomou seu curso em 13/04/2025. O processo foi redistribuído para este Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar em conformidade com a Resolução nº 32/2025 do TJPB. Durante a instrução, foi solicitada e juntada Nota Técnica nº 427313 elaborada pelo NATJUS (ID 131592586). O parecer técnico concluiu de forma não favorável à indicação específica do método ABA como superior às demais abordagens, embora tenha reconhecido a necessidade de suporte multiprofissional para crianças com TEA. A parte autora impugnou as conclusões da Nota Técnica, reiterando a prevalência do diagnóstico do médico assistente e os riscos de regressão no desenvolvimento da criança caso o tratamento intensivo fosse mitigado. A ré, por sua vez, reforçou a tese de que cuidador e aplicador domiciliar não configuram assistência em saúde suplementar. O Ministério Público Estadual apresentou parecer final (ID 116907013, ratificado no ID 156921445), opinando pela decretação da revelia da ré e pelo julgamento de procedência total da demanda, com a confirmação da tutela de urgência e a condenação em danos morais, fundamentando que a negativa de tratamento essencial para menor com TEA agrava o sofrimento psicológico da família e fere o direito à saúde. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. 2. FUNDAMENTAÇÃO 2.1. Da Revelia e do Julgamento Antecipado do Mérito Inicialmente, impõe-se o reconhecimento da revelia da parte ré. Conforme consta nos autos, a GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE foi regularmente citada e notificada da decisão liminar em 17/02/2022, por intermédio de oficial de justiça, conforme certidão de ID 54593275. O mandado de citação advertia expressamente que o prazo para oferecer contestação era de 15 (quinze) dias, sob pena de serem presumidos verdadeiros os fatos alegados pelo autor. Entretanto, a certidão de ID 56700734 atestou que o prazo transcorreu sem manifestação tempestiva da operadora ré, tendo a contestação sido protocolada apenas em 19/04/2022 (ID 57244529), data flagrantemente posterior ao limite legal. Nos termos do art. 344 do Código de Processo Civil, se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor. Tal presunção de veracidade, embora relativa (juris tantum), vincula o convencimento do magistrado quando os fatos narrados na petição inicial são verossímeis e encontram-se amparados por lastro probatório mínimo, o que se verifica plenamente no caso em tela, diante dos robustos laudos médicos que instruem a exordial. A tentativa da ré de afastar os efeitos da revelia sob o argumento de que a lide versaria sobre direitos indisponíveis (ID 57245063) não merece acolhimento. A controvérsia posta em juízo possui natureza eminentemente contratual e patrimonial, tratando-se do cumprimento de obrigação de fazer decorrente de plano de saúde e compensação por danos morais, direitos que são plenamente disponíveis no âmbito das relações civis. O direito à saúde, embora fundamental e irrenunciável em sua essência, assume contornos de direito disponível quando se discute o custeio de prestação específica inadimplida por entidade de direito privado, não incidindo a exceção prevista no art. 345, inciso II, do CPC. Diante da revelia operada e considerando que o acervo documental acostado aos autos é suficiente para o deslinde da causa, o processo comporta o julgamento antecipado do mérito, conforme autoriza o art. 355, incisos I e II, do CPC. Os laudos médicos detalhados da Dra. Bianca Serafim (ID 53574263) e a negativa expressa da operadora (ID 53574253) permitem a formação imediata do convencimento jurisdicional sobre a necessidade do tratamento e a ilicitude da recusa, tornando desnecessária a produção de prova oral ou pericial suplementar. A eficácia do julgamento antecipado em casos de suficiência documental é sustentada pelo Superior Tribunal de Justiça: TEMA REPETITIVO STJ Tema 437 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO PROCESSUAL CIVIL E DO TRABALHO]: Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, ante os elementos documentais suficientes. — Paradigma: REsp 1114398/PR Dessa forma, declaro a revelia da parte ré e passo à análise imediata do mérito da demanda, recebendo a peça defensiva intempestiva apenas no estado em que o processo se encontra, sem o condão de reabrir prazos ou afastar a presunção de veracidade dos fatos articulados pela parte autora. 2.2. Do Regime Jurídico e da Inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor No tocante ao regime jurídico aplicável, cumpre destacar que a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, qualifica-se como uma operadora de planos de saúde na modalidade de autogestão, conforme se extrai de seu Estatuto Social e dos registros perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Essa natureza jurídica afasta a incidência direta das normas do Código de Defesa do Consumidor (CDC) à relação jurídica estabelecida entre as partes. O entendimento encontra-se consolidado no Superior Tribunal de Justiça por meio da Súmula nº 608: SÚMULA STJ nº 608 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR - PLANO DE SAÚDE]: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Tal diretriz jurisprudencial fundamenta-se no fato de que as entidades de autogestão não visam o lucro e destinam-se a um grupo fechado de beneficiários, os quais participam da própria gestão e custeio do sistema assistencial. Nesse sentido, a relação não se enquadra na clássica dicotomia entre fornecedor e consumidor, mas sim em um modelo de mutualismo e solidariedade entre os participantes. Contudo, a inaplicabilidade do diploma consumerista não implica em ausência de proteção jurídica ao beneficiário ou na desoneração da operadora em cumprir suas obrigações. A relação mantém sua natureza contratual, atraindo a incidência subsidiária das normas do Código Civil, notadamente quanto aos princípios da função social do contrato e da boa-fé objetiva, nos termos dos artigos 421 e 422. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça da Paraíba reafirma que a exclusão do CDC não retira a força obrigatória do pacto nem a necessidade de interpretar as cláusulas de forma favorável ao aderente: Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MODALIDADE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608 DO STJ. DEVER DE LEALDADE E BOA-FÉ. FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO. CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO ADERENTE. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. ‘ACLASTA’. OSTEOPOROSE SEVERA. RECUSA. ABUSIVIDADE. FORNECIMENTO DEFERIDO À PACIENTE COM INDICAÇÃO MÉDICA. EXTENSÃO AOS DEMAIS USUÁRIOS. IMPOSSIBILIDADE. EFEITO MULTIPLICADOR CAPAZ DE INVIABILIZAR A MANUTENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. AFERIÇÃO QUE DEVE SER FEITA CASO A CASO. PROVIMENTO PARCIAL. - “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608/STJ). - A inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde na modalidade de autogestão não implica em inobservância aos princípios da boa-fé e da função social do contrato (arts. 421 e 422 do CC). O art. 423 do CC determina que, no contrato de adesão, deve-se adotar a interpretação mais favorável ao aderente. - Quanto ao ajuizamento de ACP’s pelo Ministério Público, não se desconhece sua legitimidade para promovê-las na defesa de direitos individuais homogêneos, quando constatada a relevância social objetiva do bem jurídico tutelado. Contudo, não se observa uma relevância social objetiva, pois a necessidade de cada paciente deve ser individualizada, caso a caso. Assim sendo, a manutenção da decisão com efeito para todos, pode acarretar grave lesão ao público usuário do plano de saúde, pois o seu cumprimento levaria à necessária reorganização, priorizando uma classe de pacientes em detrimento de outras, sob o enfoque de pura indicação médica, sem aferição de per si.(0803433-92.2017.8.15.0000, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), AGRAVO DE INSTRUMENTO, 3ª Câmara Cível, juntado em 26/07/2018) Ademais, as entidades de autogestão permanecem vinculadas aos preceitos da Lei nº 9.656/1998, que estabelece as garantias mínimas de cobertura assistencial para os planos de saúde no Brasil. O art. 10 da referida lei institui o plano-referência, impondo a obrigatoriedade de cobertura para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS). Como o Transtorno do Espectro Autista (TEA - CID F84.0) encontra-se devidamente catalogado, a operadora não detém a faculdade de restringir o tratamento necessário, sob pena de esvaziar a própria finalidade assistencial do contrato. Dessa forma, o deslinde da controvérsia pautar-se-á pela interpretação das cláusulas contratuais à luz da eticidade, da lealdade e do dever de assistência integral previstos na legislação civil e específica de saúde suplementar, assegurando que o direito fundamental à saúde do menor não seja mitigado por interpretações restritivas que ignorem a natureza essencial da prestação médica. 2.3. Do Direito ao Tratamento para TEA e a Natureza do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar A pretensão do autor fundamenta-se na necessidade de assegurar o tratamento integral para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição que exige abordagem terapêutica especializada e contínua para mitigar déficits de comunicação e interação social, conforme atestado no laudo médico de ID 53574263. O ordenamento jurídico pátrio confere proteção reforçada a esses pacientes, notadamente por meio da Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. O referido diploma legal, em seu art. 3º, inciso III, alínea “b”, garante de forma inequívoca o direito ao atendimento multiprofissional. Essa garantia legal sobrepõe-se a qualquer interpretação administrativa ou contratual que vise limitar as alternativas terapêuticas indicadas por profissionais de saúde habilitados, especialmente quando se trata de intervenções baseadas em evidências científicas, como a ciência ABA (Applied Behavior Analysis). A recusa da operadora ré, calcada na suposta ausência de previsão das especialidades no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, ignora a evolução normativa e jurisprudencial sobre o tema. Com o advento da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, restou superada a discussão acerca da taxatividade absoluta da lista editada pela agência reguladora. O art. 10, § 12, da Lei dos Planos de Saúde passou a prever expressamente que o rol constitui apenas a referência básica para a cobertura assistencial. Além disso, o § 13 do mesmo dispositivo estabelece que tratamentos não previstos na lista devem ser autorizados sempre que houver comprovação de eficácia à luz da medicina baseada em evidências ou recomendações de órgãos técnicos, como a CONITEC ou o NATJUS. Sobre a obrigatoriedade de cobertura e a mitigação do caráter taxativo, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento: EMENTA: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES. ROL DA ANS. NEGATIVA DE COBERTURA. PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. RECUSA INDEVIDA. RECURSO ESPECIAL PROVIDO 1. O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1.889.704-SP), admitindo algumas exceções. 2. Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no rol da ANS. Em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 3. Agravo interno provido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.976.713/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 10/6/2024, DJe de 12/6/2024.) No que tange especificamente às terapias para autismo, a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar, acompanhando o entendimento jurisdicional, editou a Resolução Normativa (RN) nº 469/2021 e, posteriormente, a RN nº 539/2022. Tais normativos tornaram obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, sem qualquer limitação quanto ao número de sessões. A alteração no art. 6º da RN nº 465/2021 pela ANS sepultou a tese de que técnicas como o método ABA estariam fora da cobertura obrigatória, pois o profissional de saúde possui autonomia para eleger a metodologia mais adequada ao quadro clínico do paciente. Ademais, é imperioso destacar a pacificação da matéria pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Tema Repetitivo 1295. A tese fixada pela Corte Cidadã veda a imposição de limites quantitativos para as sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia prescritas para o tratamento do autismo, reconhecendo que tais limitações são abusivas por frustrarem a própria finalidade do tratamento e colocarem em risco o desenvolvimento do menor: TEMA REPETITIVO STJ Tema 1295 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO CIVIL]: É abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar ? psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional ? prescritas ao paciente com Transtorno do Espectro Autista ? TEA. — Paradigma: REsp 2167050/SP Dessa forma, resta demonstrado que o tratamento multidisciplinar prescrito pela neuropediatra Dra. Bianca Serafim no ID 53574263 encontra pleno amparo legal e regulamentar. A conduta da ré em negar cobertura sob o argumento de que as subespecialidades não integram o rol da ANS (ID 53574253) constitui prática ilegal, uma vez que a patologia está coberta e a escolha da técnica terapêutica incumbe exclusivamente ao médico assistente, cabendo à operadora apenas a viabilização dos meios para a execução do plano clínico estruturado. 2.3. Da Eficácia do Método ABA e do Parecer do NATJUS No mérito da controvérsia técnica, a operadora ré fundamenta sua recusa assistencial na suposta ausência de superioridade comprovada do método ABA (Applied Behavior Analysis) e na Nota Técnica nº 427313, emitida pelo NATJUS (ID 131592586), que apresentou parecer desfavorável à indicação específica da referida metodologia. Contudo, tal entendimento não deve prosperar frente ao robusto acervo probatório e às garantias legais que regem a proteção à criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA). A prevalência do laudo do médico assistente é premissa basilar do sistema de saúde, uma vez que o profissional que acompanha o paciente detém o conhecimento direto e pormenorizado de suas inabilidades, progressos e necessidades clínicas. No caso em tela, a Dra. Bianca Serafim, neuropediatra especializada, fundamentou de forma pormenorizada a imprescindibilidade da intervenção multidisciplinar baseada na ciência ABA para o menor Pedro, destacando que o retardo ou a fragmentação do tratamento comprometeria severamente o prognóstico de evolução neuropsicomotor (ID 53574263). A autonomia médica para a indicação da melhor técnica terapêutica é reafirmada pela jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA. SESSÕES ILIMITADAS. RECURSO ESPECIAL NÃO PROVIDO. 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo que determinou a cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e TDAH, afastando a limitação de sessões e reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura com base no rol da ANS. 2. O acórdão recorrido reconheceu a prevalência da prescrição médica sobre pareceres técnicos genéricos e afastou cláusulas restritivas, assegurando a realização do tratamento conforme a indicação médica. 3. Embargos de declaração opostos pela operadora foram rejeitados, sob o fundamento de inexistência de omissão, contradição ou obscuridade. 4. Há três questões em discussão: (i) saber se a negativa de cobertura com base no rol da ANS é válida, considerando a prescrição médica e a abusividade contratual; (ii) saber se a cobertura de terapias fora do rol da ANS exige comprovação de eficácia baseada em evidências e recomendação técnica de órgãos como Conitec/NatJus; e (iii) saber se houve negativa de prestação jurisdicional por omissão e contradição no acórdão recorrido. 5. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (..), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: "a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA" (AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 6. Não houve negativa de prestação jurisdicional, pois o acórdão enfrentou as questões centrais da controvérsia, ainda que em sentido contrário ao interesse da recorrente. 7. Recurso especial não provido. (REsp n. 2.125.612/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 27/10/2025, DJEN de 3/11/2025.) Quanto à Nota Técnica nº 427313, é imperioso ressaltar que tal documento possui natureza meramente opinativa e consultiva, servindo como subsídio de caráter geral para o magistrado. No entanto, o parecer do NATJUS foi elaborado de forma abstrata, baseando-se em literatura científica genérica sem proceder a qualquer exame clínico presencial ou análise individualizada do estágio de desenvolvimento do autor. Por outro lado, o laudo assistente descreve déficits específicos na comunicação e áreas restritas de interesse que demandam a intensidade e a supervisão técnica que apenas o método ABA, em sua estrutura completa, pode oferecer. Admitir que um parecer genérico afaste uma prescrição personalizada equivaleria a transferir a decisão terapêutica para um órgão administrativo, em detrimento do melhor interesse da criança. A abusividade da negativa fundamentada na ausência de previsão das subespecialidades no rol da ANS torna-se ainda mais evidente quando se considera a fase crucial de plasticidade neuronal em que o menor se encontra. A interrupção ou limitação do suporte especializado, como a exclusão do Analista do Comportamento, do Auxiliar Terapêutico (AT) e do Psicopedagogo especializado, desfigura a metodologia prescrita e impõe risco real de regressão das habilidades já adquiridas. A jurisprudência deste Tribunal de Justiça da Paraíba é firme no sentido de que a operadora deve custear os profissionais habilitados que aplicam o método indicado: Ementa: Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba Gabinete da Desembargadora Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão ACÓRDÃO Agravo de Instrumento nº 0804869-76.2023.8.15.0000. Relatora: Desa Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão Agravante(s): Gregori Sales Fabião Santiago, representado por Samantha Sales Fabião Santiago. Advogado(s): Heluan Jardson G. de Oliveira - OAB/PB 18.442. Agravado(s): Unimed Montes Claros Cooperativa de Trabalho Médico. Advogado(s): Jordana Miranda Souza - OAB/MG 54.737. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA ANTECIPADA EM CARÁTER DE URGÊNCIA. REQUISITOS LEGAIS À CONCESSÃO DA PROBABILIDADE DO DIREITO E DO PERIGO DA DEMORA PREENCHIDOS. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR BASEADO NA TERAPIA ABA INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE EM FAVOR DA CRIANÇA COM AUTISMO. COBERTURA OBRIGATÓRIA PREVISTA NA RESOLUÇÃO Nº 539/22 DA ANS. POSIÇÃO CONSOLIDADA DA TERCEIRA TURMA DO STJ. ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO EM ÂMBITO DOMICILIAR E ESCOLAR. MEDIDA INDICADA EM LAUDO MÉDICO. ATENDIMENTO TERAPÊUTICO COM INDICAÇÃO DE PROFISSIONAL DA ÁREA ESPECIALIZADA (PSICÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL OU PSICOPEDAGOGO) E ANALISTA COMPORTAMENTAL PARA ELABORAÇÃO DO PLANO TERAPEUTICO INDIVIDUALIZADO EM ABA. COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA. AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. PROVIMENTO PARCIAL DO AGRAVO DE INSTRUMENTO. A tutela de urgência constitui provimento jurisdicional antecipatório que confere ao requerente temporariamente o bem de vida almejado com o ajuizamento da demanda até que ocorra seu julgamento definitivo e possui como requisitos a probabilidade do direito e o perigo de dano ou do resultado útil do processo. A ANS, por meio da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, decidiu que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista - o TEA, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, através da Resolução nº. 469, de 09 de junho de 2021.
ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Planos de saúde, Tratamento médico-hospitalar, Cláusulas Abusivas] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0800258-92.2022.8.15.0751 VISTOS, relatados e discutidos estes autos, acima identificados: ACORDA a Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, em sessão ordinária virtual realizada, por unanimidade, DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (0804869-76.2023.8.15.0000, Rel. Gabinete 02 - Desa. Maria de Fátima Moraes Bezerra Cavalcanti Maranhão, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 1ª Câmara Cível, juntado em 29/09/2023) Dessa forma, a delimitação da cobertura deve observar integralmente a prescrição da Dra. Bianca Serafim, incluindo o Analista do Comportamento para supervisão do programa, o Auxiliar Terapêutico para aplicação intensiva e os demais profissionais de saúde especializados (Nutricionista, Psicopedagogo e Psicomotricista). Ressalte-se que, conforme entendimento consolidado, as atividades de assistente terapêutico, quando exercidas por profissionais com formação técnica na área da saúde e voltadas à reabilitação clínica, integram a cobertura obrigatória para o manejo do TEA, não podendo ser confundidas com mero apoio pedagógico. Assim, a indicação médica individualizada deve prevalecer sobre critérios administrativos restritivos, garantindo-se ao autor o acesso ao tratamento digno e eficaz. 2.4. Dos Profissionais e da Limitação aos Ambientes Clínicos A definição da equipe técnica que deve assistir ao paciente com TEA é matéria de relevância assistencial, devendo-se distinguir a natureza das intervenções prescritas. A obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde, conforme estabelecido pelas Resoluções Normativas nº 465/2021 e nº 539/2022 da ANS, vincula-se aos procedimentos terapêuticos e assistenciais realizados por profissionais de saúde devidamente habilitados e regulamentados por seus respectivos conselhos profissionais. Nesse sentido, é dever da operadora assegurar o atendimento por psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e nutricionistas que apliquem a metodologia ABA conforme a indicação clínica individualizada. No que concerne aos profissionais, a função de supervisão e planejamento (analista de comportamento) é inerente à atuação do psicólogo especialista em ABA, cuja cobertura é indiscutivelmente obrigatória. sendo abusiva sua exclusão do plano terapêutico custeado. A atuação do Assistente Terapêutico (AT) em ambiente clínico, quando integra o plano terapêutico prescrito e é parte essencial da aplicação das técnicas ABA, deve ser coberta pelo plano de saúde, pois se trata de uma parte do processo de recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, nos termos do artigo 35-F da Lei nº 9.656/98. É importante ressaltar que a figura do Acompanhante Terapêutico no tratamento do TEA não se confunde com um mero suporte pedagógico. Conforme os laudos e a própria natureza da terapia ABA, a intervenção do AT é uma extensão do tratamento clínico, sendo, portanto, um procedimento de saúde, e não de educação. Contudo, é imperioso balizar a obrigação de cobertura do tratamento médico prescrito pelo médico assistente, ressaltando-se que o plano de saúde deve custear o tratamento em ambiente clínico/ambulatorial. A extensão para ambiente escolar ou domiciliar (home care), salvo em casos de internação domiciliar substitutiva à hospitalar (o que não é o caso dos autos), não encontra amparo na cobertura obrigatória padrão, a menos que haja previsão contratual expressa ou comprovada impossibilidade de atendimento em ambiente clínico. A jurisprudência tem diferenciado o acompanhante terapêutico com natureza pedagógica/educacional, cuja responsabilidade recai sobre a instituição escolar ou os pais, daquele com função estritamente de saúde em ambiente clínico. Nesse sentido, destaco trecho do voto da Ministra Relatora Nancy Andrighi, no julgamento do Resp nº 2.064.964/SP, no qual o Superior Tribunal de Justiça (STJ) destacou que o plano de saúde deve arcar com tratamentos médicos essenciais, mas que aspectos de caráter educativo ou suporte domiciliar não se enquadram na obrigatoriedade contratual: “Assim, a psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V. F. A., sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.” (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024.) Portanto, não há obrigatoriedade do plano de saúde demandado de cobrir com os custos de atendimento escolar/domicílio, tampouco custear profissionais que não sejam da área da saúde. Esse é o entendimento do TJPB em casos análogos: Ementa: CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. CUSTEIO PARCIAL DO TRATAMENTO. ROL DA ANS. LIMITES CONTRATUAIS. NATUREZA MÉDICA E EDUCACIONAL DOS PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1. Apelação cível interposta contra sentença que julgou parcialmente procedente o pedido formulado em ação de obrigação de fazer, ratificando a tutela de urgência e determinando à operadora de plano de saúde que custeie tratamento com analista de comportamento ABA, prescrito para paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). A operadora sustenta ausência de obrigatoriedade contratual e legal para cobertura de tratamento fora do rol da ANS, especialmente em se tratando de profissionais com atuação pedagógica ou educacional. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se o plano de saúde está obrigado a custear tratamento com método ABA para paciente com TEA, mesmo que tal método não esteja expressamente previsto no rol da ANS; (ii) estabelecer se a operadora deve arcar com o tratamento prestado por profissionais que não integrem a área da saúde, notadamente em ambientes escolares e domiciliares. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98 impõe às operadoras de planos de saúde a cobertura de tratamento para doenças incluídas na CID-10, a exemplo do TEA, sendo competência do médico assistente a escolha do método terapêutico mais adequado. 4. A Resolução Normativa ANS nº 539/2022 determina expressamente que, para portadores de transtornos do desenvolvimento, a operadora deve oferecer atendimento por profissional apto a aplicar o método indicado pelo médico, inclusive o ABA, desde que se trate de profissional de saúde habilitado. 5. A Lei nº 14.454/2022 estabelece que o rol da ANS constitui referência básica e não exaustiva, devendo a operadora autorizar tratamento prescrito com respaldo em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos. 6. O custeio de tratamento prestado por profissionais não pertencentes à área da saúde, como pedagogos e assistentes terapêuticos em contexto escolar ou domiciliar, extrapola a finalidade contratual do plano de saúde, configurando natureza educacional e, portanto, não obrigatória à operadora. 7. A psicomotricidade possui cobertura obrigatória por integrar o rol da ANS, desde que realizada por profissional habilitado nos termos da Lei nº 13.794/2019, configurando procedimento terapêutico voltado à reabilitação. 8. Mantida a sentença, considerando que as determinações se restringem à cobertura por profissionais da saúde e em ambiente clínico, conforme laudo médico. 9. Inviável a majoração dos honorários recursais, por já fixados no limite máximo legal de 20% na origem. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear tratamento com método ABA para paciente com TEA, quando prescrito por médico assistente e executado por profissional da saúde habilitado, em ambiente clínico. 2. A operadora não está obrigada a custear atendimento prestado por profissionais de natureza educacional, como pedagogos e assistentes terapêuticos, em ambiente escolar ou domiciliar. 3. A cobertura de psicomotricidade é obrigatória quando o procedimento for indicado por médico assistente e executado por profissional legalmente habilitado.Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13; Lei nº 13.794/2019, arts. 2º e 3º; Lei nº 13.146/2015, art. 28, § 1º; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; CPC, arts. 85, §§ 2º e 3º, e 86. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.886.929/SP e REsp 1.889.704/SP; TJPB, AI nº 0811035-27.2023.8.15.0000, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, j. 05.10.2023; TJPB, AC nº 0838121-57.2018.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, j. 20.01.2023. VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos.ACORDAM os integrantes da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, em NEGAR PROVIMENTO À APELAÇÃO, nos termos do voto do Relator. (TJ-PB - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA: 08002718420238152003, Relator.: Gabinete 18 - Des. João Batista Barbosa, 3ª Câmara Cível Poder Judiciário Tribunal de Justiça da Paraíba Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes A C Ó R D à O Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA. PROFISSIONAIS DE SAÚDE. PSICOPEDAGOGO E MUSICOTERAPIA. REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME Apelação Cível interposta por H. D. S. R. V. G., representado por sua genitora, contra sentença que, em ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais contra a UNIMED FORTALEZA, julgou parcialmente procedente o pedido para obrigar a ré a custear o tratamento prescrito para o autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), excetuando, contudo, o custeio de determinados profissionais e terapias, como analista de comportamento, auxiliar terapêutico, psicopedagogo e musicoterapia. A parte autora apelou, requerendo a inclusão desses profissionais e terapias no custeio. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) se o plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar, incluindo psicopedagogo e musicoterapia, como parte do tratamento do TEA; (ii) se há obrigatoriedade de custeio de terapias como analista de comportamento, assistente terapêutico e natação. III. RAZÕES DE DECIDIR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determina a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do TEA, desde que em ambiente clínico e por profissionais habilitados da rede credenciada. O plano de saúde não é obrigado a custear tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, pois tal deferimento imporia ônus financeiro indevido, resultando em enriquecimento ilícito. O custeio de psicopedagogos com formação em Psicologia é obrigatório, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, sendo considerados como profissionais de saúde, cuja cobertura é mandatória para o tratamento multidisciplinar do TEA. A musicoterapia, incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC), também deve ser custeada pelo plano de saúde, conforme prescrição médica, desde que realizada em ambiente clínico por profissional especializado. Profissionais como analista de comportamento, assistente terapêutico, auxiliar terapêutico e atividades como natação não possuem natureza médica estrita, extrapolando a cobertura obrigatória dos planos de saúde. O pedido de indenização por danos morais foi corretamente rejeitado, pois o descumprimento contratual, por si só, não gera violação à honra ou imagem. IV. DISPOSITIVO E TESE Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: O plano de saúde deve custear o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) em ambiente clínico, incluindo psicopedagogo com formação em Psicologia e musicoterapia, conforme prescrição médica. Não há obrigatoriedade de cobertura de tratamentos realizados em ambiente domiciliar ou escolar, nem de custeio de atividades e profissionais que não possuam natureza estritamente médica. Dispositivos relevantes citados: Código de Defesa do Consumidor, arts. 14 e 51; CPC/2015, arts. 85 e 487, I; Portaria nº 849/2017 do Ministério da Saúde. Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2064964, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 20.02.2024; STJ, REsp 2043003, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 21.03.2023; TJPB, AI nº 0810555-88.2019.8.15.0000, Rel. Des. José Ricardo Porto, 1ª Câmara Cível, j. 12.05.2020. (0806180-78.2021.8.15.2003, Rel. Gabinete 13 - Desembargador (Vago), APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 19/12/2024) Desse modo, a negativa da ré em custear o Analista do Comportamento e o Acompanhante Terapêutico, sob o fundamento de exclusão do rol da ANS configura-se como prática abusiva, em violação à boa-fé objetiva e à função social do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada. Portanto, a condenação da ré deve abranger todos os profissionais de saúde elencados no laudo de ID 53574263, garantindo-se a supervisão técnica necessária, mas restringindo-se a execução das terapias e o suporte do assistente terapêutico ao ambiente clínico, sem imposição de ônus à operadora por atendimentos realizados em domicílio ou no estabelecimento escolar do menor. Importa ressaltar, ainda, que a obrigação principal do plano de saúde é garantir o acesso ao tratamento e a realização por prestadores da rede própria ou conveniada é a regra. Apenas na hipótese de inexistência, indisponibilidade ou incapacidade técnica comprovada da rede credenciada para fornecer o tratamento com a qualificação e a carga horária prescritas pelo médico assistente, é que surge o dever de custear o tratamento fora da rede ou de proceder ao reembolso integral das despesas pagas pelo beneficiário a um prestador de sua livre escolha. Sendo assim, a procedência do pedido deve ser condicionada: a operadora deverá, primeiramente, garantir o tratamento multidisciplinar prescrito por meio de profissionais e/ou clínicas de sua rede credenciada, desde que estes possuam a qualificação técnica necessária para o tratamento de TEA, conforme o método indicado, e que possam cumprir a carga horária prescrita nos laudos médicos. Na impossibilidade de fazê-lo, a ré deverá arcar com o reembolso integral dos custos do tratamento realizado em prestador particular indicado pela família. 2.5. Da Indenização por Danos Morais No que tange ao pleito de indenização por danos morais, entendo que a pretensão não merece acolhimento. A jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça, em sede de recurso repetitivo (Tema 1365), estabeleceu que a simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa): TEMA REPETITIVO STJ Tema 1365 (SEGUNDA SEÇÃO) [DIREITO DO CONSUMIDOR]: A simples recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde não gera, por si só, dano moral presumido (in re ipsa), sendo imprescindível a presença de outros elementos que permitam constatar a alteração anímica da vítima em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor. — Paradigma: REsp 2197574/SP No caso concreto, a recusa da GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE em custear integralmente o tratamento multidisciplinar fundou-se em divergência razoável na interpretação de cláusulas contratuais e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época. Trata-se, pois, de controvérsia pautada em dúvida jurídica aceitável sobre o alcance da cobertura assistencial para subespecialidades, o que descaracteriza a ocorrência de ato ilícito apto a gerar abalo anímico passível de reparação. A recusa fundada em interpretação contratual, sem a demonstração de agravamento excepcional do quadro clínico decorrente especificamente da espera pelo provimento judicial, configura mero inadimplemento contratual. Nesse sentido, colhe-se precedente do STJ: AGRAVO INTERNO. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE COBERTURA. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. DÚVIDA RAZOÁVEL. PRECEDENTES DESTA CORTE SUPERIOR. REINTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INVIABILIDADE. 1. A recusa da cobertura de tratamento por operadora de plano de saúde, por si só, não configura dano moral, notadamente quando fundada em razoável interpretação contratual. Precedentes. 2. "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida" (Súmula 83/STJ). 3. Inviável, em recurso especial, a reinterpretação de cláusulas contratuais e o reexame de matéria fático-probatória. Incidência das Súmulas 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1876718 DF 2020/0126503-6, Data de Julgamento: 13/06/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/06/2022) Considerando que a lide versa sobre interpretação de normas regulamentares e que não restou comprovada situação extraordinária que tenha violado a dignidade do menor ou de sua genitora além do transtorno inerente à pretensão resistida, impõe-se a improcedência do pedido de reparação moral. 3. DISPOSITIVO
Diante do exposto, e com fundamento no art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito da demanda, para: a) RATIFICAR E TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência antecipada concedida no ID 54476463, com a modulação operada nesta sentença, para determinar que a ré, GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, forneça e custeie integralmente o tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavior Analysis) ao autor P. G. V. D. L. D., de forma contínua e sem limite de sessões, conforme a prescrição médica (ID 53574263); b) CONDENAR a operadora ré ao custeio da equipe técnica multidisciplinar, conforme prescrição médica (ID incluindo Analista do Comportamento, Auxiliar Terapêutico (AT) com formação em área de saúde, Psicopedagogo com especialização em ABA, Nutricionista, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional e Psicomotricista, restringindo-se a obrigação de custeio ao ambiente clínico, restando afastada a responsabilidade da operadora por suporte terapêutico ou pedagógico em ambiente escolar ou domiciliar; c) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais, diante da ausência de configuração de dano extrapatrimonial indenizável no caso de negativa fundada em divergência de interpretação contratual; Diante da sucumbência recíproca, condeno as partes ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios na proporção de 70% (setenta por cento) para a parte promovida e 30% (trinta por cento) para a parte promovente. Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, observada a suspensão da exigibilidade em relação à parte autora por ser beneficiária da justiça gratuita (art. 98, § 3º, do CPC). Em havendo interposição de recurso de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contra-razões, no prazo de 15 dias. Findo o prazo, remetam-se os autos ao E. TJPB. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. João Pessoa/PB, data e assinatura eletrônica. MARIA CARMEN HERÁCLIO DO RÊGO FREIRE FARINHA Juíza de Direito do Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar do TJPB