Publicacao/Comunicacao
Intimação - SENTENÇA
SENTENÇA
AUTOR: IVAN BARROS DA SILVA
REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc.
EXPEDIENTE - ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual SENTENÇA [Liminar, Seguro, Espécies de Contratos, Tratamento médico-hospitalar] PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0852434-47.2023.8.15.2001
Trata-se de ação ordinária com pedido de tutela de urgência proposta por IVAN BARROS DA SILVA em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Em sua petição inicial, o autor afirmou ser beneficiário de plano de saúde operado pela ré e ter sido diagnosticado com Atrofia do Rebordo Alveolar sem Dentes (CID 10 K08.2), quadro clínico que estaria comprometendo suas funções mastigatórias e de fonação, além de causar dores intensas. Com base em prescrição de seu cirurgião-dentista assistente, pleiteou a condenação da operadora na obrigação de fazer consistente no custeio integral e imediato de procedimento cirúrgico de reconstrução total de maxila e mandíbula com prótese customizada ou enxerto ósseo (2x), incluindo internação hospitalar, anestesia geral e todos os materiais especiais solicitados pelo profissional assistente. Requereu, ainda, a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00, sob o argumento de que a negativa administrativa foi abusiva. A operadora de saúde apresentou contestação alegando, em síntese, que o procedimento solicitado possui natureza estritamente odontológica e, por esta razão, não estaria contemplado na segmentação do plano de saúde contratado, que é ambulatorial e hospitalar. Argumentou que a intervenção poderia ser realizada em consultório odontológico, sob anestesia local, inexistindo o imperativo clínico necessário para justificar a internação hospitalar. Sustentou a validade da junta odontológica instaurada, que concluiu de forma desfavorável ao custeio do tratamento por similaridade de código e ausência de previsão no rol da ANS para materiais customizados por modelagem computacional. Rechaçou a ocorrência de danos morais e defendeu a regularidade de sua conduta. No curso do processo, sobreveio sentença que julgou os pedidos parcialmente procedentes. No entanto, a Unimed João Pessoa interpôs recurso de apelação. O Tribunal de Justiça da Paraíba, por meio do acórdão de ID 104828172, acolheu a tese recursal e anulou a sentença, determinando o retorno dos autos ao juízo de origem para a regular reabertura da instrução processual, possibilitando a produção de provas com a devida observância das prerrogativas processuais dos patronos da ré. Após o retorno dos autos a este juízo, agora vinculado ao Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar, o feito foi saneado e deferiu-se a produção de prova pericial técnica. Todavia, a perícia judicial não foi realizada devido ao não comparecimento da parte autora ao ato agendado para o dia 27 de setembro de 2025. O autor justificou a ausência alegando a extemporaneidade de sua intimação pessoal. Diante da necessidade de subsídios técnicos especializados e visando à eficiência processual, este magistrado chamou o feito à ordem e determinou a substituição da perícia judicial por consulta ao NATJUS-PB. O Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) emitiu a Nota Técnica nº 466938. O parecer técnico concluiu que, embora existam evidências científicas sobre a eficácia da cirurgia de substituição da articulação temporomandibular (TMJR), a literatura médica condiciona tal intervenção ao prévio esgotamento de tratamentos conservadores, tais como fisioterapia, uso de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, placas oclusais e infiltrações articulares. O NATJUS destacou que, no caso concreto, não foram especificados ou comprovados os tratamentos conservadores realizados pelo paciente, motivo pelo qual emitiu parecer não favorável ao procedimento cirúrgico solicitado. Intimadas, as partes se manifestaram sobre a nota técnica, tendo a parte autora pugnado pela prevalência da prescrição do médico assistente e a parte ré reforçado a tese de improcedência com base no parecer técnico desfavorável. Eis o relatório. DECIDO. DO JULGAMENTO ANTECIPADO DO MÉRITO Dispõe o CPC, em seu artigo 355, inciso I, que é permitido ao Julgador apreciar antecipadamente o mérito, através de sentença com resolução de mérito, quando julgar desnecessária a produção de novas provas. Desta feita, considerando que a causa já se encontra madura o suficiente para ser julgada, bem como em homenagem aos princípios da economia processual e da celeridade, é imperativo julgar antecipadamente o feito, nos termos do art. 355, I, do CPC. DA APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR AOS CONTRATOS DE PLANO DE SAÚDE Constata-se, pela análise dos autos, que a relação jurídica estabelecida entre as partes se traduz inequivocamente em relação de consumo, sendo aplicáveis, portanto, as disposições do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/1990).
Trata-se de vínculo jurídico atinente ao mercado de prestação de serviços médico-hospitalares e suplementares de saúde, no qual a autora figura como consumidora e beneficiária do plano contratado, e a ré, como fornecedora de serviços, na condição de operadora do plano de saúde. O enquadramento jurídico decorre da própria natureza do contrato de assistência à saúde, que, embora disciplinado pela Lei nº 9.656/98, apresenta-se como típico contrato de relação de consumo, por inserir-se no contexto das atividades empresariais de fornecimento de serviços mediante remuneração. Nesse panorama, o artigo 2º do Código de Defesa do Consumidor define como consumidor toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto o artigo 3º, § 2º, dispõe que serviço é toda atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária — categoria na qual se enquadram as operadoras de planos de saúde. O entendimento jurisprudencial acerca da aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde encontra-se plenamente pacificado no âmbito do Superior Tribunal de Justiça, conforme sedimentado em seus enunciados sumulares. Com efeito, a Súmula nº 469/STJ estabelece que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” De igual modo, a Súmula nº 608/STJ dispõe: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Tais enunciados consolidam a compreensão de que as operadoras de saúde, enquanto fornecedoras de serviços no mercado de consumo, submetem-se aos ditames protetivos da legislação consumerista, ressalvada apenas a hipótese de planos de autogestão. Dessa forma, ainda que a matéria referente aos planos de saúde seja regulada pela Lei nº 9.656/1998, as normas do Código de Defesa do Consumidor incidem de maneira supletiva e complementar, especialmente no que concerne à interpretação das cláusulas contratuais, à observância da boa-fé objetiva e à tutela da parte hipossuficiente. DO MÉRITO O exame da prova documental demonstra que o autor é beneficiário de um plano de saúde com segmentação Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia (ID 79391693). Tal segmentação define o alcance das coberturas obrigatórias, sendo que o plano hospitalar, conforme a Lei nº 9.656/98, garante a cobertura de internações hospitalares, exames complementares e materiais necessários ao ato cirúrgico, desde que vinculados a patologias listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID). A controvérsia central reside no fato de o procedimento solicitado possuir, originalmente, uma natureza odontológica, ainda que executado por cirurgião bucomaxilofacial. A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, que constitui a referência básica para a cobertura assistencial mínima, estabelece critérios específicos para que procedimentos odontológicos sejam custeados pela segmentação hospitalar. A obrigatoriedade de cobertura no âmbito hospitalar para atos de natureza bucomaxilofacial não é absoluta, estando condicionada ao preenchimento de requisitos técnicos e normativos rígidos, destinados a preservar a sustentabilidade do sistema e evitar a judicialização de procedimentos que poderiam ser realizados de forma segura em ambiente ambulatorial. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) possui competência legal, conferida pela Lei nº 9.961/2000, para elaborar e atualizar o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que serve como baliza mínima para o setor. Embora a Lei nº 14.454/2022 tenha alterado o entendimento sobre a taxatividade do rol, a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não listados passou a exigir a comprovação da eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendações de órgãos técnicos de renome. No caso de cirurgias bucomaxilofaciais, o Art. 19, inciso IX, da RN nº 465/2021 (e anteriormente a RN nº 428/2017) é cristalino ao estabelecer que a cobertura hospitalar deve ser garantida para procedimentos odontológicos que, por imperativo clínico, necessitem de internação. O imperativo clínico é definido como a situação em que a condição de saúde do beneficiário ou a complexidade do ato exige suporte hospitalar para diminuir riscos, conforme declaração justificada do profissional assistente. Contudo, a mesma norma regulamentadora faz uma distinção crucial em seu parágrafo 1º, inciso II: mesmo quando configurado o imperativo clínico para a internação, os honorários do cirurgião-dentista e os materiais odontológicos utilizados não estão incluídos na cobertura da segmentação hospitalar, permanecendo sob responsabilidade do plano odontológico ou do próprio usuário, conforme o caso. Esta separação normativa visa impedir que o plano médico suporte custos de insumos e honorários que pertencem a outra especialidade não contratada, resguardando apenas a infraestrutura hospitalar necessária à segurança do paciente. Portanto, a análise da obrigatoriedade do custeio pela operadora ré deve passar necessariamente pelo crivo da imprescindibilidade clínica da intervenção hospitalar e pela avaliação da adequação técnica dos materiais solicitados, confrontando-os com as evidências de eficácia e os protocolos de tratamento vigentes na literatura médica contemporânea. A mera prescrição do profissional assistente, embora relevante, não detém caráter vinculante absoluto perante as normas de regulação do setor de saúde, especialmente quando confrontada com avaliações técnicas imparciais produzidas sob o crivo do contraditório. Na esteira desse caso, o deslinde de controvérsias que envolvem a assistência à saúde exige do magistrado a análise de elementos que extrapolam o campo estritamente jurídico, demandando o auxílio de conhecimentos técnicos especializados. Nesse cenário, a atuação do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) revela-se como um instrumento de fundamental importância, fornecendo subsídios pautados na Saúde Baseada em Evidências (SBE) e na imparcialidade necessária para dirimir conflitos entre a prescrição do médico assistente e a negativa da operadora de saúde. A jurisprudência tem consolidado o entendimento de que, havendo divergência técnica entre o profissional assistente e o parecer da junta médica, a produção de prova pericial judicial é o instrumento adequado para dirimir a controvérsia, de modo a garantir a justa e fundamentada solução do litígio, o que justifica a instrução probatória realizada nestes autos, com o apoio do NATJUS, conforme o seguinte precedente: APELAÇÃO. AÇÃO COMINATÓRIA E INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. RECUSA DE COBERTURA. DIVERGÊNCIA TÉCNICA. CERCEAMENTO DE DEFESA. PERÍCIA. I - Compete ao profissional assistente da apelada-autora a indicação do tratamento adequado à sua saúde, porém mediante previsão contratual ou recusa devidamente motivada, cabe ao plano de saúde instruir a controvérsia sobre a cobertura solicitada. II - A operadora de plano de saúde contestou a adequação do procedimento indicado pelo cirurgião dentista assistente e apresentou parecer elaborado por junta médica constituída na forma da Resolução Normativa 424/2017 da ANS. Diante da comprovada divergência técnica, necessária a realização da perícia postulada. III - Apelação provida. (TJ-DF 07437307920228070001 1732308, Relator.: VERA ANDRIGHI, Data de Julgamento: 19/07/2023, 6ª Turma Cível, Data de Publicação: 08/08/2023) A utilização do NATJUS justifica-se pela necessidade de garantir que as decisões judiciais não se fundem exclusivamente em juízos subjetivos ou em prescrições isoladas que possam estar desconectadas dos protocolos clínicos consolidados. A força probante desse auxílio técnico reside na sua capacidade de confrontar a necessidade individual do paciente com a literatura médica contemporânea e as diretrizes regulamentares da ANS, assegurando que a imposição de cobertura seja não apenas justa, mas tecnicamente adequada e segura. No caso concreto, a Nota Técnica nº 466938 (ID 155473290) analisou detidamente o quadro clínico do autor, diagnosticado com Atrofia do Rebordo Alveolar sem Dentes (CID K08.2), e a indicação do procedimento de "Reconstrução total de mandíbula/maxila". O parecer técnico foi conclusivo ao se manifestar de forma não favorável à pretensão autoral nas circunstâncias atuais. O órgão técnico esclareceu que, embora a cirurgia de substituição da articulação temporomandibular possua eficácia comprovada para casos terminais, a literatura médica internacional enfatiza a obrigatoriedade de se esgotar previamente todas as opções de tratamento conservador antes de se recorrer a uma intervenção cirúrgica de alta complexidade e morbidade. A medicina contemporânea estabelece uma hierarquia terapêutica para os transtornos da articulação temporomandibular e atrofias ósseas, iniciando por medidas menos invasivas, como fisioterapia especializada, uso de medicamentos analgésicos e relaxantes musculares, além da utilização de placas oclusais (splints) e terapias minimamente invasivas, como artrocentese e infiltrações articulares. Segundo o NATJUS, a indicação cirúrgica imediata, sem a demonstração da falha dessas alternativas, revela-se prematura e inadequada. Ainda, o exame minucioso do conjunto probatório revela uma lacuna intransponível na tese autoral: a total ausência de evidências documentais de que o autor tenha sido submetido a tratamentos conservadores ou que estes tenham se mostrado ineficazes. O laudo cirúrgico apresentado pelo assistente no ID 79392863 limita-se a descrever a atrofia óssea e o desconforto do paciente, indicando a prótese customizada como solução, sem mencionar um histórico terapêutico prévio que justificasse o salto para a via cirúrgica hospitalar sob anestesia geral. Conforme pontuado pela operadora ré em sua manifestação de ID 157224172, a própria prova técnica produzida pelo juízo corrobora a regularidade da conduta da Unimed João Pessoa. Se o procedimento pretendido possui caráter excepcional e depende do prévio esgotamento de alternativas menos invasivas, a falta de comprovação desse requisito técnico afasta a obrigatoriedade de cobertura imediata. Não se pode impor à operadora o custeio de uma cirurgia de alto custo e risco elevado quando a própria ciência médica, por meio de seus órgãos de consultoria técnica, indica que o tratamento de primeira linha não foi sequer tentado. Assim, a divergência técnica iniciada pela auditoria da ré e confirmada pelo médico desempatador da junta odontológica no ID 81404711 não se mostra arbitrária ou abusiva. Pelo contrário, o parecer da junta concluiu que o código solicitado por similaridade visava a realização de procedimento que não possui cobertura obrigatória hospitalar sem a configuração de imperativo clínico real. A indicação de que o tratamento poderia ser realizado em consultório odontológico foi técnica e fundamentada. Por fim, observa-se que a Nota Técnica conclui que a cirurgia não é favorável pela ausência de especificação dos tratamentos conservadores, retirando a verossimilhança do direito invocado pelo autor. A intervenção cirúrgica, nos moldes em que foi requerida, carece de demonstração de imprescindibilidade clínica atual, restando configurada a legitimidade da negativa administrativa da ré, fundamentada na ausência de cobertura para tratamentos odontológicos sem o imperativo clínico que justifique a estrutura hospitalar pretendida. DOS DANOS MORAIS A negativa em questão se insere, portanto, no exercício regular do direito da operadora de regulação. O indeferimento de cobertura não decorreu de arbítrio ou má-fé da operadora, mas sim de uma divergência técnica legítima, amparada em normas regulamentares. Não havendo demonstração de que a recusa causou agravamento extraordinário ao estado de saúde do autor ou violação a seus direitos de personalidade — especialmente considerando que a intervenção é de natureza eletiva e depende de etapas terapêuticas prévias não realizadas — inexiste dano moral a ser reparado. A aflição decorrente da patologia é inerente à própria condição clínica do paciente e não pode ser imputada à ré, que agiu dentro dos limites do seu dever de regulação e auditoria assistencial. Assim, não há falar em dano moral ante a inexistência de ato ilícito. DISPOSITIVO
Ante o exposto, resolvo o mérito da presente demanda com fundamento no Art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO INTEGRALMENTE IMPROCEDENTES os pedidos formulados por IVAN BARROS DA SILVA em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ante a ausência de prova da imprescindibilidade clínica imediata do procedimento cirúrgico, bem como a inexistência de ato ilícito apto a gerar o dever de indenizar por danos morais. CONDENO a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, nos termos do Art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil. Determino ao Cartório que proceda ao levantamento dos honorários periciais em favor da parte ré, conforme já determinado na decisão de ID 155473284, diante da não realização da perícia judicial por desídia da parte autora e substituição do meio de prova pela Nota Técnica do NATJUS. Decorrido o prazo recursal, sem recurso voluntário, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos, com as cautelas de estilo. Por outro lado, caso seja interposto recurso voluntário, intime-se a parte contrária para contrarrazoar (art.1010, NCPC), caso tenha integrado a lide, e após remetam-se os autos ao E. TJPB, independente de nova conclusão. Publicado e registrado eletronicamente. Intimem-se. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito