Cumprimento de sentença 0805110-66.2020.8.15.2001 - TJPB

Cumprimento de sentença 0805110-66.2020.8.15.2001 - TJPB | JusConsulta

Movimentações

Decurso de Prazo

02/06/2026, 01:44

Decurso de Prazo

02/06/2026, 00:54

Publicação

11/05/2026, 00:36

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

09/05/2026, 00:26

Petição (Contraminuta)

08/05/2026, 09:01

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXEQUENTE: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO EXECUTADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Tratamento médico-hospitalar, Abatimento proporcional do preço] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0805110-66.2020.8.15.2001 Defiro o pedido formulado no ID 136462114, concedendo prazo adicional de 15 (quinze) dias para que os exequentes apresentem demonstrativo discriminado e atualizado do débito, conforme o artigo 524 do CPC. Decorrido o prazo sem efetivo cumprimento, ARQUIVE-SE os autos. Apresentados os cálculos, cumpra-se as demais determinações da decisão ID 131579884. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

08/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXEQUENTE: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO EXECUTADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Tratamento médico-hospitalar, Abatimento proporcional do preço] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0805110-66.2020.8.15.2001 Defiro o pedido formulado no ID 136462114, concedendo prazo adicional de 15 (quinze) dias para que os exequentes apresentem demonstrativo discriminado e atualizado do débito, conforme o artigo 524 do CPC. Decorrido o prazo sem efetivo cumprimento, ARQUIVE-SE os autos. Apresentados os cálculos, cumpra-se as demais determinações da decisão ID 131579884. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

08/05/2026, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

07/05/2026, 15:11

Decurso de Prazo

28/03/2026, 00:25

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico

06/03/2026, 02:37

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXEQUENTE: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO EXECUTADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Tratamento médico-hospitalar, Abatimento proporcional do preço] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0805110-66.2020.8.15.2001 Defiro o pedido formulado no ID 136462114, concedendo prazo adicional de 15 (quinze) dias para que os exequentes apresentem demonstrativo discriminado e atualizado do débito, conforme o artigo 524 do CPC. Decorrido o prazo sem efetivo cumprimento, ARQUIVE-SE os autos. Apresentados os cálculos, cumpra-se as demais determinações da decisão ID 131579884. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

04/03/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXEQUENTE: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO EXECUTADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Visto etc. ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Tratamento médico-hospitalar, Abatimento proporcional do preço] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0805110-66.2020.8.15.2001 Defiro o pedido formulado no ID 136462114, concedendo prazo adicional de 15 (quinze) dias para que os exequentes apresentem demonstrativo discriminado e atualizado do débito, conforme o artigo 524 do CPC. Decorrido o prazo sem efetivo cumprimento, ARQUIVE-SE os autos. Apresentados os cálculos, cumpra-se as demais determinações da decisão ID 131579884. Intimações feitas pelo gabinete. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

04/03/2026, 00:00

Expedição de documento (Outros documentos)

03/03/2026, 20:32

Conclusão (para despacho)

03/03/2026, 13:27

Petição (Contraminuta)

10/02/2026, 08:39

Documentos

Decisão

•08/05/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Decisão DECISÃO EXEQUENTE: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO EXECUTADO: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO ESTADO DA PARAÍBA PODER JUDICIÁRIO COMARCA DE JOÃO PESSOA NÚCLEO DE JUSTIÇA 4.0 - SAÚDE SUPLEMENTAR Cartório Judicial: (83) 99144-2153 Gabinete: (83) 991353918 (WhatsApp) www.tjpb.jus.br/balcaovirtual DECISÃO [Tratamento médico-hospitalar, Abatimento proporcional do preço] CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) 0805110-66.2020.8.15.2001 Vistos etc. Considerando o desarquivamento do feito para cumprimento de sentença no que diz respeito aos honorários advocatícios, INTIME-SE o causídico para apresentar demonstrativo discriminado e atualizado do crédito, caso já não o tenha feito, nos termos do artigo 524, do CPC. Após, nos moldes do art. 523, do CPC, INTIME-SE o executado para, no prazo de 15 (quinze) dias, pagar o débito apontado no demonstrativo, acrescido de custas, se houver. Advirta-se que não ocorrendo o pagamento voluntário, incidirão multa de 10% e honorários advocatícios de 10% (art. 523, §1º) e havendo pagamento parcial no prazo, a multa e os honorários incidirão sobre o restante (art. 523, §2º). Transcorrido o prazo do art. 523 sem pagamento, inicia-se o prazo de 15 (quinze) dias para o executado apresentar impugnação, independentemente de penhora ou nova intimação (art. 525, caput). Na impugnação, poderão ser alegadas as matérias do art. 525, §1º (falta/nulidade de citação na revelia; ilegitimidade; inexequibilidade/inexigibilidade; penhora/avaliação; excesso de execução; incompetência; causas modificativas/extintivas supervenientes). Caso o executado discorde do valor exigido, deverá declarar de imediato o valor que entende correto, apresentando demonstrativo discriminado e atualizado de seu cálculo, sob pena de rejeição liminar da impugnação (art. 525, §§4º e 5º). Diante da apresentação de impugnação ao cumprimento de sentença, desde que devidamente apresentado pelo impugnante os cálculos do valor que entende ser devido, e que a mesma verse exclusivamente acerca de divergência de valores, intime-se a parte exequente oportunizando que a mesma concorde com o valor apresentado, no prazo de 10 dias. Em caso de discordância do exequente em relação à impugnação, voltem-me os autos conclusos. Em caso de adimplemento voluntário e integral da dívida ou não impugnada a execução ou, ainda, caso o exequente concorde com a impugnação, EXPEÇA-SE ALVARÁ E ARQUIVEM-SE OS AUTOS. Em seguida, ausente requerimentos ou pendências a executar, arquivem-se os autos, dando-se por encerrada a execução. João Pessoa - PB, datado e assinado eletronicamente. Luciana Celle G. de Morais Rodrigues Juíza de Direito

27/01/2026, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - ATO ORDINATÓRIO ATO ORDINATÓRIO Intimação - PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES. MÁRIO MOACYR PORTO Av. João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0805110-66.2020.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2, bem assim o art. 203 § 4° do CPC3, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: 4. [x ] Intime-se a parte devedora para efetuar o pagamento das custas processuais finais (guia/cálculo anexo), no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de inscrição na Dívida Ativa do Estado, Protesto Judicial e inclusão no SerasaJud, consignando-se na intimação que a guia deverá ser emitida, diretamente, no site do TJ/PB, seguindo-se o passo a passo adiante: Custas Judiciais>>Área Pública >> Consultar guia emitida >> inserir o número da guia ou do processo>> Avançar >> Imprimir Boleto”. João Pessoa-PB, em 1 de dezembro de 2023 ROSANGELA RUFFO DE SOUSA LEAO MAUL Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93. Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152. Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203. Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308. No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

04/12/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO – OBSCURIDADE. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. INCONFORMISMO. VIA INADEQUADA. REJEIÇÃO. -Não são cabíveis os embargos de declaração quando, através dos mesmos, objetiva-se modificar o mérito da sentença. Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805110-66.2020.8.15.2001 Vistos, etc. J. V. O. L., menor impúbere, representado por sua genitora ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO, devidamente qualificados nos autos, intentou EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO em face da sentença prolatada (ID 76083617) sob alegação, em suma, de que esta contém obscuridade e contradição, requerendo, ao final, a modificação do julgado. Devidamente intimado, o embargado apresentou contrarrazões. Nestes termos, vieram-me os autos conclusos. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. O Código de Processo Civil é bem restrito quanto à possibilidade de cabimento de embargos de declaração, limitando os casos ao enumerado no art. 1002, CPC: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Dessa forma, partindo das premissas traçadas pela norma supracitada, tem-se que não merecem ser acolhidas as razões do embargante. Isto porque, a obscuridade e a contradição alegadas pelo embargante inexistem no decisum, restando claro que a parte tenta desqualificar os fundamentos da sentença em cotejo com o conjunto probatório, o que não enseja nenhum dos vícios autorizadores dos declaratórios. Ora, a sentença enfrentou todas as questões capazes de infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada, estando de acordo com o conjunto probatório constante nos autos, conforme art. 489 do Código de Processo Civil, não, havendo, portanto, vícios a serem sanados por meio do recurso interposto. Ademais, a demandante busca uma nova discussão e a, consequente, modificação do que já foi decidido, sendo inadequada a via eleita para tanto. Assim, salvo melhor juízo, a sentença foi prolatada dentro dos parâmetros legais, não cabendo, portanto, acolhimento dos declaratórios, por suas teses suscitadas, ressalvada a hipótese de entendimento diverso do Tribunal de Justiça, mediante recurso apelatório. ISTO POSTO e mais do que dos autos constam, rejeito os embargos de declaração interpostos pelo promovente (ID 77006376), devendo a sentença persistir tal como lançada. P. R. I. João Pessoa, 11 de setembro de 2023. Renata da Câmara Pires Belmont Juíza de Direito

18/09/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO – OBSCURIDADE. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. INCONFORMISMO. VIA INADEQUADA. REJEIÇÃO. -Não são cabíveis os embargos de declaração quando, através dos mesmos, objetiva-se modificar o mérito da sentença. Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805110-66.2020.8.15.2001 Vistos, etc. J. V. O. L., menor impúbere, representado por sua genitora ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO, devidamente qualificados nos autos, intentou EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO em face da sentença prolatada (ID 76083617) sob alegação, em suma, de que esta contém obscuridade e contradição, requerendo, ao final, a modificação do julgado. Devidamente intimado, o embargado apresentou contrarrazões. Nestes termos, vieram-me os autos conclusos. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. O Código de Processo Civil é bem restrito quanto à possibilidade de cabimento de embargos de declaração, limitando os casos ao enumerado no art. 1002, CPC: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Dessa forma, partindo das premissas traçadas pela norma supracitada, tem-se que não merecem ser acolhidas as razões do embargante. Isto porque, a obscuridade e a contradição alegadas pelo embargante inexistem no decisum, restando claro que a parte tenta desqualificar os fundamentos da sentença em cotejo com o conjunto probatório, o que não enseja nenhum dos vícios autorizadores dos declaratórios. Ora, a sentença enfrentou todas as questões capazes de infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada, estando de acordo com o conjunto probatório constante nos autos, conforme art. 489 do Código de Processo Civil, não, havendo, portanto, vícios a serem sanados por meio do recurso interposto. Ademais, a demandante busca uma nova discussão e a, consequente, modificação do que já foi decidido, sendo inadequada a via eleita para tanto. Assim, salvo melhor juízo, a sentença foi prolatada dentro dos parâmetros legais, não cabendo, portanto, acolhimento dos declaratórios, por suas teses suscitadas, ressalvada a hipótese de entendimento diverso do Tribunal de Justiça, mediante recurso apelatório. ISTO POSTO e mais do que dos autos constam, rejeito os embargos de declaração interpostos pelo promovente (ID 77006376), devendo a sentença persistir tal como lançada. P. R. I. João Pessoa, 11 de setembro de 2023. Renata da Câmara Pires Belmont Juíza de Direito

18/09/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO – OBSCURIDADE. CONTRADIÇÃO. INEXISTÊNCIA. INCONFORMISMO. VIA INADEQUADA. REJEIÇÃO. -Não são cabíveis os embargos de declaração quando, através dos mesmos, objetiva-se modificar o mérito da sentença. Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0805110-66.2020.8.15.2001 Vistos, etc. J. V. O. L., menor impúbere, representado por sua genitora ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO, devidamente qualificados nos autos, intentou EMBARGOS DE DECLARAÇÃO COM PEDIDO DE EFEITO MODIFICATIVO em face da sentença prolatada (ID 76083617) sob alegação, em suma, de que esta contém obscuridade e contradição, requerendo, ao final, a modificação do julgado. Devidamente intimado, o embargado apresentou contrarrazões. Nestes termos, vieram-me os autos conclusos. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. O Código de Processo Civil é bem restrito quanto à possibilidade de cabimento de embargos de declaração, limitando os casos ao enumerado no art. 1002, CPC: Art. 1.022. Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material. Dessa forma, partindo das premissas traçadas pela norma supracitada, tem-se que não merecem ser acolhidas as razões do embargante. Isto porque, a obscuridade e a contradição alegadas pelo embargante inexistem no decisum, restando claro que a parte tenta desqualificar os fundamentos da sentença em cotejo com o conjunto probatório, o que não enseja nenhum dos vícios autorizadores dos declaratórios. Ora, a sentença enfrentou todas as questões capazes de infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada, estando de acordo com o conjunto probatório constante nos autos, conforme art. 489 do Código de Processo Civil, não, havendo, portanto, vícios a serem sanados por meio do recurso interposto. Ademais, a demandante busca uma nova discussão e a, consequente, modificação do que já foi decidido, sendo inadequada a via eleita para tanto. Assim, salvo melhor juízo, a sentença foi prolatada dentro dos parâmetros legais, não cabendo, portanto, acolhimento dos declaratórios, por suas teses suscitadas, ressalvada a hipótese de entendimento diverso do Tribunal de Justiça, mediante recurso apelatório. ISTO POSTO e mais do que dos autos constam, rejeito os embargos de declaração interpostos pelo promovente (ID 77006376), devendo a sentença persistir tal como lançada. P. R. I. João Pessoa, 11 de setembro de 2023. Renata da Câmara Pires Belmont Juíza de Direito

18/09/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Ato ordinatório ATO ORDINATÓRIO PODER JUDICIÁRIO DA PARAÍBA CARTÓRIO UNIFICADO CÍVEL DA CAPITAL FÓRUM CÍVEL DES. MÁRIO MOACYR PORTO Av. João Machado, 532, Centro, João Pessoa-PB - CEP: 58.013-520 - 3º andar PROCESSO Nº: 0805110-66.2020.8.15.2001 ATO ORDINATÓRIO De acordo com o art.93 inciso XIV1, da Constituição Federal, e nos termos do art. 152 inciso VI,§1° do CPC2, bem assim o art. 203 § 4° do CPC3, que delega poderes ao Analista/Técnico Judiciário para a prática de atos ordinatórios e de administração, c/c o provimento CGJ nº 04/2014, publicado em 01/08/2014. E considerando as prescrições do art. 3084 do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça4, bem como em cumprimento as determinações constantes da portaria nº 002/2022 - JPA CUCIV, procedo com: Intimação da parte adversa, para no prazo de 05(cinco) dias se manifestar acerca dos embargos de declaração. João Pessoa-PB, em 8 de agosto de 2023 FRANCIMARIO FURTADO DE FIGUEIREDO Analista/Técnico Judiciário 1 Art. 93. Lei complementar, de iniciativa do Supremo Tribunal Federal, disporá sobre o Estatuto da Magistratura, observados os seguintes princípios: XIV os servidores receberão delegação para a prática de atos de administração e atos de mero expediente sem caráter decisório; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 45, de 2004) 2 Art. 152. Incumbe ao escrivão ou ao chefe de secretaria: VI - praticar, de ofício, os atos meramente ordinatórios. § 1o O juiz titular editará ato a fim de regulamentar a atribuição prevista no inciso VI. 3 Art. 203. Os pronunciamentos do juiz consistirão em sentenças, decisões interlocutórias e despachos. § 4o Os atos meramente ordinatórios, como a juntada e a vista obrigatória, independem de despacho, devendo ser praticados de ofício pelo servidor e revistos pelo juiz quando necessário 4 Art. 308. No processo de conhecimento ordinário, apresentada a contestação, o servidor intimará o autor para manifestação, no prazo de 15 (quinze) dias, quando for arguida ilegitimidade ou ausência de responsabilidade pelo prejuízo invocado (art. 338, CPC), bem assim quando forem alegados fatos impeditivos, modificativos ou extintivos do direito do autor (art. 350, CPC), quando o réu alegar qualquer das matérias enumeradas no art. 337 do CPC e for apresentada reconvenção (arts. 351 e 343, § 1º, CPC).

09/08/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE. SESSÕES MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE E DE TRATAMENTOS PRESENTES NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DE FORMA ILIMITADA. ROL TAXATIVO QUE PERMITE EXCEÇÕES. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. DEMONSTRAÇÃO. NEGATIVA PARCIALMENTE INDEVIDA. ATENDIMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E EDUCACIONAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO COMPROVADOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL 0805110-66.2020.8.15.2001 Vistos, etc. J. V. O. L., menor impúbere, representado por sua genitora ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO, ambos devidamente qualificados nos autos, ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO LIMINAR em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada, alegando que é segurado do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA - CID 10- F84.0. Informa que a sua médica neurologista prescreveu tratamento multidisciplinar, baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis), de modo intensivo e nos seguintes termos, de acordo com laudo médico anexado ao id. 27748514: "1. Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social. 2. Auxiliar terapêutico (AT), que aplica o programa (5 vezes por semana, 5 horas por dia na escola; e 2 vezes por semana, 1 hora por dia no contra-turno) devendo ser aplicado em consultório, casa e na escola, por outro psicólogo, pedagogo, psicopedagogo ou terapeuta educacional, desde que seja treinado e supervisionado periodicamente pelo analista de comportamento. O AT deverá documentar através de relatórios periódicos o desempenho, permitindo acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor e modificações no planejamento do programa. 3. Psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; 4. Fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; 5. Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual. 6. Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos. 7. Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento." Assim, a parte autora informa que suplicou à operadora do plano de saúde a autorização e cobertura dos tratamentos prescritos por sua médica. Contudo, a operadora ré teria respondido negado a solicitação de cobertura assistencial nos seguintes termos (id. 27748516): "Esta operadora garante a cobertura dos seguintes métodos terapêuticos, com técnicas específicas, aplicadas por diversos profissionais não médicos, da área de saúde (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais), com objetivo de reabilitação: ABA (Applied Behavior Analysis)/ PAD (Programa de Aprendizagem e Desenvolvimento). Assim, a Unimed João Pessoa garante a cobertura da técnica/método, que deverá ser realizada na consulta/sessão com Psicólogo e ou Terapeuta Ocupacional, na sessão de psicoterapia, para os pacientes com diagnósticos listados nas diretrizes de utilização dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, na sua rede credenciada. Por outro lado, no que tange ao ANALISTA DE COMPORTAMENTO e ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO, informamos que são procedimentos sem cobertura contratual (no ambiente escolar e domiciliar), com expressa previsão de exclusão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, motivo pelo qual não foram autorizados por esta operadora de planos privados de assistência à saúde." Dessa maneira, ingressou com a presente demanda, requerendo, em sede de tutela antecipada, que a ré seja compelida a autorizar e custear a realização do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pela médica neurologista (id. 27748514). No mérito, requereu a ratificação do pedido liminar e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais. Instruiu a inicial com documentos. Gratuidade judiciária concedida e tutela antecipada indeferida (ID. 27794945). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação, sustentando que, com o advento da Agência Nacional de Saúde – ANS, foi realizada uma padronização no que diz respeito ao custeio de procedimentos e tratamentos médicos, cobertos pelas operadoras, os quais devem estar listados e regulamentados pela ANS, nos contratos de serviços à saúde. Defende que a negativa do plano foi legal e que este também possui profissionais aptos a atenderem o segurado, não podendo a promovida ser condenada a custear o tratamento por profissionais que não integram a sua rede. Ao final, pugna pela improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação. Parecer do Ministério Público pela procedência da demanda. Assim, vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. O caso em tela discute possível abusividade praticada por administradora de saúde, ao negar cobertura tratamento multidisciplinar (Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA, Auxiliar terapêutico - AT, Fonoaudiólogo com especialização em ABA, Psicopedagogia com capacitação em ABA, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação e Neuropediatria), prescritas por médica especialista para o autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 - F84.0), sob a justificativa de que somente cobre os serviços da área de saúde de fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, que utilizam os métodos ABA (Applied Behavior Analysis)/ PAD (Programa de Aprendizagem e Desenvolvimento), além de que não está obrigado a cobrir os serviços de analista de comportamento e acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Primeiramente, cabe ressaltar que recentemente o Superior Tribunal de Justiça decidiu que, apesar do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ser, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022). Além disso, a posição do Ministro Relator Luis Felipe Salomão, que prevaleceu nesse julgamento, assegurou que “ainda que a lista seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento” (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022). No caso concreto, tem-se que a patologia diagnosticada para a parte autora consta listada na CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, com relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, determinando a Lei nº 9.656/98 a cobertura obrigatória para as doenças listadas. Com isso, se a enfermidade não está excluída expressamente de tratamento pelo contrato de plano de saúde, e sendo aquelas terapias de natureza ordinária e não experimental, assim como necessárias para o atendimento indispensável do autor, não há como pretender dissociá-las da obrigação pactuada entre as partes, considerando, também, que a ré não pode substituir o médico e indicar quais tratamentos e as suas quantidades necessárias ou não para àquela patologia. De acordo com entendimento firmado no STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados para tais patologias. É que entendimento contrário autorizaria a seguradora de saúde a substituir os profissionais de saúde na opção do tratamento adequado. Nesse sentido, já decidiu a Corte Cidadã: "Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor" (STJ, Recurso Especial n. 668.216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ de 02.04.2007). Além disso, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 2°, inc. III, e art. 3°, inc. III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral. É pertinente tecermos esclarecimento acerca do TEA - Transtorno do Espectro Autista – o qual envolve diversas patologias que prejudicam o desenvolvimento neurológico e apresentam três características: dificuldade de socialização, de comunicação e comportamentos repetitivos. Essas síndromes apresentam escalas de severidade e de prejuízos diversas. A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas, especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade. Ademais, de há muito, vem a jurisprudência rechaçando as limitações impostas pelas operadoras de plano de saúde quanto aos tratamentos indicados para a cura das doenças por ele cobertas, à consideração de que compete ao médico assistente, com exclusividade, a escolha do melhor método de diagnóstico e/ ou tratamento para a manutenção da saúde do paciente e sua duração, maxime quando este é o objetivo final do contrato celebrado, sendo a cláusula limitadora considerada abusiva, por se traduzir em desvantagem exagerada para o consumidor. Aliás, esse foi o entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. Acrescenta-se, por fim, que a própria Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulamentar, aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, autismo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia (Resolução nº. 541, 11 de Julho de 2022). Na mesma reunião, a ANS decidiu que as abordagens dos transtornos globais do desenvolvimento são variadas e contam com ações individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica ou compostas por atendimentos multidisciplinares e que os procedimentos incluem o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros, concluindo que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Destarte, a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, ora requeridos, quais sejam as sessões multidisciplinares. Dessa maneira, considerando que a patologia de que o autor é portador consta na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, há comprovação médica da necessidade da continuidade das sessões de tratamentos multidisciplinares de saúde envolvendo os métodos descritos no laudo e que não há vedação contratual expressa dessas enfermidades, tem-se que as terapias prescritas estão intrinsecamente vinculadas ao tratamento eficaz da doença da parte autora, sendo abusiva parcialmente a negativa de cobertura ao tratamento da saúde desta. Diz-se que a negativa foi parcialmente abusiva, pois em relação a negativa de cobertura pelo plano de saúde de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, tem-se que esta foi legal. É que o Acompanhante Terapêutico (AT) no ambiente escolar e domiciliar configura-se uma recomendação de natureza educacional e/ou familiar, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. Utilizando da analogia, registro a mesma necessidade de acompanhamento em ambiente escolar das crianças e adolescentes com transtornos do espectro autista. Estes dispõem da legislação federal tombada sob o nº 12.764/12, que instituiu a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, que garantiu, em seu art. 3º, IV, alínea a, que a pessoa portadora de TEA tem direito à educação e, em seu parágrafo único, estabelece que os portadores de TEA, que estão incluídos nas classes comuns de ensino regular terão direito a acompanhante especializado. O Decreto de nº 8.368/2014, que veio para regulamentar a Lei 12.764/12, estabeleceu, em seu art. 4º, que “é dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior.” O art. 3º, em seu parágrafo segundo, ainda disciplina: §2º. Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. (original sem grifo) Dessa maneira, os serviços do acompanhante especializado que preceitua a legislação, comumente chamado de auxiliar terapêutico ou A.T., tendo esse o profissional como uma das funções, integrar o portador do espectro ou da síndrome que acomete o autor no contexto acadêmico e domiciliar, deve ser de responsabilidade do sistema de ensino e/ou opção familiar, mas não se insere na linha de obrigações assumidas pelo plano de saúde. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO DO JUÍZO QUE NEGOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EFEITO SUSPENSIVO NEGADO NESTA INSTÂNCIA. AGRAVO INTERNO. PRETENSÃO DE RECONHECIMENTO DE QUE O AUXILIAR TERAPÊUTICO NÃO SE RESTRINGE AO ÂMBITO ESCOLAR. QUE SEJA A OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÍNIMA. PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PRONTO PARA JULGAMENTO. RAZÕES RECURSAIS QUE SE CONFUNDEM EM PARTE COM AS DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO ATACADA. PROVIMENTO NEGADO. - No que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, embora reconheça que a medida possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. Entendimento dos Tribunais Pátrios e dos Órgãos fracionários do Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB - Agravo de Instrumento nº. 0812684-95.2021.8.15.0000, Desembargador Relator Romero Marcelo da Fonseca Oliveira. Data de Publicação: 16/03/2022). PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. Autismo. Prescrição médica de tratamento continuado especializado, necessitando de auxiliar terapêutico (ABA) em sala de aula, na quantidade de 22 horas e 30 minutos semanais, e acompanhamento psicológico pelo método ABA, com duração de 6 horas em casa e 4 horas na clínica, por semana. Acompanhamento psicológico pelo método ABA. Súm. 102 TJSP. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ e 102 TJSP. Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT- JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato. Auxiliar terapêutico em sala de aula. Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde. Inexistência de obrigação de cobertura. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido. (TJSP; AC 1001014-25.2019.8.26.0361; Ac. 12927421; Mogi das Cruzes; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Fernanda Gomes Camacho; Julg. 15/12/2011; DJESP 04/10/2019; Pág. 1964). GRIFEI. Além disso, a Agência Nacional de Saúde expressamente proíbe a cobertura de tais procedimentos por parte do plano de saúde, fato este devidamente comprovado por essa Magistrada em consulta no site oficial http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf, no qual consta a EXCLUSÃO LEGAL expressa do “Acompanhamento Terapêutico Psicológico – fora da unidade de saúde.” Sendo assim, deve a promovida ser obrigada a custear, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento com Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social; psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual; Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos; e Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento., nos termos do Laudo do Médico Assistente Id. 27748514, excluindo-se da obrigação de cobertura o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Quanto ao pedido da ré de que a cobertura e o reembolso pelos tratamentos sejam feitos por meio da rede credenciada do plano e pela tabela do plano, tem-se que é requerimento que não merece acolhimento, eis que a demandada não comprovou que possui todos os profissionais credenciados especializados para tratamento com os métodos indicados pelo laudo médico e a capacidade das clínicas credenciadas de garantirem a eficiência plena do tratamento do autor. II.2 DOS DANOS MORAIS Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, tem-se que esta somente deve ser concedida quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana. Nas palavras de SÍLVIO VENOSA, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo[1][1]”, e, nesse ponto, não se pode negar o sentimento de angustia e desassossego, bem como o de constrangimento e esgotamento sofridos. Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, a imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada. E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador. A indenização por dano moral visa a compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e, por outro lado, serve de medida educativa de forma a alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática. O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros. No caso concreto, tem-se que não há comprovação de que as negativas de cobertura de tratamentos por parte da ré tenha causado danos aos direitos de personalidade do autor, configurando apenas mero aborrecimento que não violaram os direitos fundamentais da promovente. Assim, tenho como não configurados os danos morais perseguidos. ISTO POSTO e mais que dos autos constam, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para: A) CONDENAR a promovida a autorizar e custear, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento com Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social; psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual; Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos; e Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento, nos termos do Laudo do Médico Assistente ID. 27748514, excluindo-se da obrigação de cobertura o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.; Condeno a promovida no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação. P.R.I. CERTIFICADO o trânsito em julgado, ALTERE-SE a classe processual do feito para “Cumprimento de Sentença”. JOÃO PESSOA, 17 de julho de 2023. RENATA DA CÂMARA PIRES BELMONT Juíza de Direito

26/07/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE. SESSÕES MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE E DE TRATAMENTOS PRESENTES NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DE FORMA ILIMITADA. ROL TAXATIVO QUE PERMITE EXCEÇÕES. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. DEMONSTRAÇÃO. NEGATIVA PARCIALMENTE INDEVIDA. ATENDIMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E EDUCACIONAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO COMPROVADOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL 0805110-66.2020.8.15.2001 Vistos, etc. J. V. O. L., menor impúbere, representado por sua genitora ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO, ambos devidamente qualificados nos autos, ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO LIMINAR em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada, alegando que é segurado do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA - CID 10- F84.0. Informa que a sua médica neurologista prescreveu tratamento multidisciplinar, baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis), de modo intensivo e nos seguintes termos, de acordo com laudo médico anexado ao id. 27748514: "1. Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social. 2. Auxiliar terapêutico (AT), que aplica o programa (5 vezes por semana, 5 horas por dia na escola; e 2 vezes por semana, 1 hora por dia no contra-turno) devendo ser aplicado em consultório, casa e na escola, por outro psicólogo, pedagogo, psicopedagogo ou terapeuta educacional, desde que seja treinado e supervisionado periodicamente pelo analista de comportamento. O AT deverá documentar através de relatórios periódicos o desempenho, permitindo acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor e modificações no planejamento do programa. 3. Psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; 4. Fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; 5. Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual. 6. Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos. 7. Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento." Assim, a parte autora informa que suplicou à operadora do plano de saúde a autorização e cobertura dos tratamentos prescritos por sua médica. Contudo, a operadora ré teria respondido negado a solicitação de cobertura assistencial nos seguintes termos (id. 27748516): "Esta operadora garante a cobertura dos seguintes métodos terapêuticos, com técnicas específicas, aplicadas por diversos profissionais não médicos, da área de saúde (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais), com objetivo de reabilitação: ABA (Applied Behavior Analysis)/ PAD (Programa de Aprendizagem e Desenvolvimento). Assim, a Unimed João Pessoa garante a cobertura da técnica/método, que deverá ser realizada na consulta/sessão com Psicólogo e ou Terapeuta Ocupacional, na sessão de psicoterapia, para os pacientes com diagnósticos listados nas diretrizes de utilização dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, na sua rede credenciada. Por outro lado, no que tange ao ANALISTA DE COMPORTAMENTO e ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO, informamos que são procedimentos sem cobertura contratual (no ambiente escolar e domiciliar), com expressa previsão de exclusão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, motivo pelo qual não foram autorizados por esta operadora de planos privados de assistência à saúde." Dessa maneira, ingressou com a presente demanda, requerendo, em sede de tutela antecipada, que a ré seja compelida a autorizar e custear a realização do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pela médica neurologista (id. 27748514). No mérito, requereu a ratificação do pedido liminar e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais. Instruiu a inicial com documentos. Gratuidade judiciária concedida e tutela antecipada indeferida (ID. 27794945). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação, sustentando que, com o advento da Agência Nacional de Saúde – ANS, foi realizada uma padronização no que diz respeito ao custeio de procedimentos e tratamentos médicos, cobertos pelas operadoras, os quais devem estar listados e regulamentados pela ANS, nos contratos de serviços à saúde. Defende que a negativa do plano foi legal e que este também possui profissionais aptos a atenderem o segurado, não podendo a promovida ser condenada a custear o tratamento por profissionais que não integram a sua rede. Ao final, pugna pela improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação. Parecer do Ministério Público pela procedência da demanda. Assim, vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. O caso em tela discute possível abusividade praticada por administradora de saúde, ao negar cobertura tratamento multidisciplinar (Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA, Auxiliar terapêutico - AT, Fonoaudiólogo com especialização em ABA, Psicopedagogia com capacitação em ABA, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação e Neuropediatria), prescritas por médica especialista para o autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 - F84.0), sob a justificativa de que somente cobre os serviços da área de saúde de fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, que utilizam os métodos ABA (Applied Behavior Analysis)/ PAD (Programa de Aprendizagem e Desenvolvimento), além de que não está obrigado a cobrir os serviços de analista de comportamento e acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Primeiramente, cabe ressaltar que recentemente o Superior Tribunal de Justiça decidiu que, apesar do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ser, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022). Além disso, a posição do Ministro Relator Luis Felipe Salomão, que prevaleceu nesse julgamento, assegurou que “ainda que a lista seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento” (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022). No caso concreto, tem-se que a patologia diagnosticada para a parte autora consta listada na CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, com relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, determinando a Lei nº 9.656/98 a cobertura obrigatória para as doenças listadas. Com isso, se a enfermidade não está excluída expressamente de tratamento pelo contrato de plano de saúde, e sendo aquelas terapias de natureza ordinária e não experimental, assim como necessárias para o atendimento indispensável do autor, não há como pretender dissociá-las da obrigação pactuada entre as partes, considerando, também, que a ré não pode substituir o médico e indicar quais tratamentos e as suas quantidades necessárias ou não para àquela patologia. De acordo com entendimento firmado no STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados para tais patologias. É que entendimento contrário autorizaria a seguradora de saúde a substituir os profissionais de saúde na opção do tratamento adequado. Nesse sentido, já decidiu a Corte Cidadã: "Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor" (STJ, Recurso Especial n. 668.216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ de 02.04.2007). Além disso, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 2°, inc. III, e art. 3°, inc. III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral. É pertinente tecermos esclarecimento acerca do TEA - Transtorno do Espectro Autista – o qual envolve diversas patologias que prejudicam o desenvolvimento neurológico e apresentam três características: dificuldade de socialização, de comunicação e comportamentos repetitivos. Essas síndromes apresentam escalas de severidade e de prejuízos diversas. A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas, especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade. Ademais, de há muito, vem a jurisprudência rechaçando as limitações impostas pelas operadoras de plano de saúde quanto aos tratamentos indicados para a cura das doenças por ele cobertas, à consideração de que compete ao médico assistente, com exclusividade, a escolha do melhor método de diagnóstico e/ ou tratamento para a manutenção da saúde do paciente e sua duração, maxime quando este é o objetivo final do contrato celebrado, sendo a cláusula limitadora considerada abusiva, por se traduzir em desvantagem exagerada para o consumidor. Aliás, esse foi o entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. Acrescenta-se, por fim, que a própria Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulamentar, aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, autismo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia (Resolução nº. 541, 11 de Julho de 2022). Na mesma reunião, a ANS decidiu que as abordagens dos transtornos globais do desenvolvimento são variadas e contam com ações individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica ou compostas por atendimentos multidisciplinares e que os procedimentos incluem o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros, concluindo que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Destarte, a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, ora requeridos, quais sejam as sessões multidisciplinares. Dessa maneira, considerando que a patologia de que o autor é portador consta na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, há comprovação médica da necessidade da continuidade das sessões de tratamentos multidisciplinares de saúde envolvendo os métodos descritos no laudo e que não há vedação contratual expressa dessas enfermidades, tem-se que as terapias prescritas estão intrinsecamente vinculadas ao tratamento eficaz da doença da parte autora, sendo abusiva parcialmente a negativa de cobertura ao tratamento da saúde desta. Diz-se que a negativa foi parcialmente abusiva, pois em relação a negativa de cobertura pelo plano de saúde de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, tem-se que esta foi legal. É que o Acompanhante Terapêutico (AT) no ambiente escolar e domiciliar configura-se uma recomendação de natureza educacional e/ou familiar, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. Utilizando da analogia, registro a mesma necessidade de acompanhamento em ambiente escolar das crianças e adolescentes com transtornos do espectro autista. Estes dispõem da legislação federal tombada sob o nº 12.764/12, que instituiu a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, que garantiu, em seu art. 3º, IV, alínea a, que a pessoa portadora de TEA tem direito à educação e, em seu parágrafo único, estabelece que os portadores de TEA, que estão incluídos nas classes comuns de ensino regular terão direito a acompanhante especializado. O Decreto de nº 8.368/2014, que veio para regulamentar a Lei 12.764/12, estabeleceu, em seu art. 4º, que “é dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior.” O art. 3º, em seu parágrafo segundo, ainda disciplina: §2º. Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. (original sem grifo) Dessa maneira, os serviços do acompanhante especializado que preceitua a legislação, comumente chamado de auxiliar terapêutico ou A.T., tendo esse o profissional como uma das funções, integrar o portador do espectro ou da síndrome que acomete o autor no contexto acadêmico e domiciliar, deve ser de responsabilidade do sistema de ensino e/ou opção familiar, mas não se insere na linha de obrigações assumidas pelo plano de saúde. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO DO JUÍZO QUE NEGOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EFEITO SUSPENSIVO NEGADO NESTA INSTÂNCIA. AGRAVO INTERNO. PRETENSÃO DE RECONHECIMENTO DE QUE O AUXILIAR TERAPÊUTICO NÃO SE RESTRINGE AO ÂMBITO ESCOLAR. QUE SEJA A OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÍNIMA. PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PRONTO PARA JULGAMENTO. RAZÕES RECURSAIS QUE SE CONFUNDEM EM PARTE COM AS DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO ATACADA. PROVIMENTO NEGADO. - No que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, embora reconheça que a medida possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. Entendimento dos Tribunais Pátrios e dos Órgãos fracionários do Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB - Agravo de Instrumento nº. 0812684-95.2021.8.15.0000, Desembargador Relator Romero Marcelo da Fonseca Oliveira. Data de Publicação: 16/03/2022). PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. Autismo. Prescrição médica de tratamento continuado especializado, necessitando de auxiliar terapêutico (ABA) em sala de aula, na quantidade de 22 horas e 30 minutos semanais, e acompanhamento psicológico pelo método ABA, com duração de 6 horas em casa e 4 horas na clínica, por semana. Acompanhamento psicológico pelo método ABA. Súm. 102 TJSP. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ e 102 TJSP. Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT- JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato. Auxiliar terapêutico em sala de aula. Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde. Inexistência de obrigação de cobertura. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido. (TJSP; AC 1001014-25.2019.8.26.0361; Ac. 12927421; Mogi das Cruzes; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Fernanda Gomes Camacho; Julg. 15/12/2011; DJESP 04/10/2019; Pág. 1964). GRIFEI. Além disso, a Agência Nacional de Saúde expressamente proíbe a cobertura de tais procedimentos por parte do plano de saúde, fato este devidamente comprovado por essa Magistrada em consulta no site oficial http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf, no qual consta a EXCLUSÃO LEGAL expressa do “Acompanhamento Terapêutico Psicológico – fora da unidade de saúde.” Sendo assim, deve a promovida ser obrigada a custear, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento com Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social; psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual; Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos; e Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento., nos termos do Laudo do Médico Assistente Id. 27748514, excluindo-se da obrigação de cobertura o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Quanto ao pedido da ré de que a cobertura e o reembolso pelos tratamentos sejam feitos por meio da rede credenciada do plano e pela tabela do plano, tem-se que é requerimento que não merece acolhimento, eis que a demandada não comprovou que possui todos os profissionais credenciados especializados para tratamento com os métodos indicados pelo laudo médico e a capacidade das clínicas credenciadas de garantirem a eficiência plena do tratamento do autor. II.2 DOS DANOS MORAIS Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, tem-se que esta somente deve ser concedida quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana. Nas palavras de SÍLVIO VENOSA, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo[1][1]”, e, nesse ponto, não se pode negar o sentimento de angustia e desassossego, bem como o de constrangimento e esgotamento sofridos. Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, a imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada. E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador. A indenização por dano moral visa a compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e, por outro lado, serve de medida educativa de forma a alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática. O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros. No caso concreto, tem-se que não há comprovação de que as negativas de cobertura de tratamentos por parte da ré tenha causado danos aos direitos de personalidade do autor, configurando apenas mero aborrecimento que não violaram os direitos fundamentais da promovente. Assim, tenho como não configurados os danos morais perseguidos. ISTO POSTO e mais que dos autos constam, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para: A) CONDENAR a promovida a autorizar e custear, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento com Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social; psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual; Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos; e Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento, nos termos do Laudo do Médico Assistente ID. 27748514, excluindo-se da obrigação de cobertura o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.; Condeno a promovida no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação. P.R.I. CERTIFICADO o trânsito em julgado, ALTERE-SE a classe processual do feito para “Cumprimento de Sentença”. JOÃO PESSOA, 17 de julho de 2023. RENATA DA CÂMARA PIRES BELMONT Juíza de Direito

26/07/2023, 00:00

Publicacao/Comunicacao Intimação - Sentença SENTENÇA AUTOR: JOAO VICTOR OCCHIUZZO LIMA, ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO REU: UNIMED JOAO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO LIMINAR E DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE. SESSÕES MULTIDISCIPLINARES PARA TRATAMENTO DE AUTISMO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. IMPOSSIBILIDADE. COBERTURA CONTRATUAL DA ENFERMIDADE E DE TRATAMENTOS PRESENTES NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS DE FORMA ILIMITADA. ROL TAXATIVO QUE PERMITE EXCEÇÕES. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DO TRATAMENTO. DEMONSTRAÇÃO. NEGATIVA PARCIALMENTE INDEVIDA. ATENDIMENTO TERAPÊUTICO DOMICILIAR E EDUCACIONAL. INEXISTÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS NÃO COMPROVADOS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. Poder Judiciário da Paraíba 8ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL 0805110-66.2020.8.15.2001 Vistos, etc. J. V. O. L., menor impúbere, representado por sua genitora ANNA ROSA E SOUZA OCCHIUZZO, ambos devidamente qualificados nos autos, ingressou com a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS E PEDIDO LIMINAR em face da UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada, alegando que é segurado do plano de saúde administrado pela ré e que foi diagnosticado com TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA - CID 10- F84.0. Informa que a sua médica neurologista prescreveu tratamento multidisciplinar, baseado no método ABA (Applied Behavior Analysis), de modo intensivo e nos seguintes termos, de acordo com laudo médico anexado ao id. 27748514: "1. Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social. 2. Auxiliar terapêutico (AT), que aplica o programa (5 vezes por semana, 5 horas por dia na escola; e 2 vezes por semana, 1 hora por dia no contra-turno) devendo ser aplicado em consultório, casa e na escola, por outro psicólogo, pedagogo, psicopedagogo ou terapeuta educacional, desde que seja treinado e supervisionado periodicamente pelo analista de comportamento. O AT deverá documentar através de relatórios periódicos o desempenho, permitindo acompanhar, de forma objetiva e estruturada, a evolução do menor e modificações no planejamento do programa. 3. Psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; 4. Fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; 5. Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual. 6. Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos. 7. Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento." Assim, a parte autora informa que suplicou à operadora do plano de saúde a autorização e cobertura dos tratamentos prescritos por sua médica. Contudo, a operadora ré teria respondido negado a solicitação de cobertura assistencial nos seguintes termos (id. 27748516): "Esta operadora garante a cobertura dos seguintes métodos terapêuticos, com técnicas específicas, aplicadas por diversos profissionais não médicos, da área de saúde (fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais), com objetivo de reabilitação: ABA (Applied Behavior Analysis)/ PAD (Programa de Aprendizagem e Desenvolvimento). Assim, a Unimed João Pessoa garante a cobertura da técnica/método, que deverá ser realizada na consulta/sessão com Psicólogo e ou Terapeuta Ocupacional, na sessão de psicoterapia, para os pacientes com diagnósticos listados nas diretrizes de utilização dos procedimentos constantes do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, na sua rede credenciada. Por outro lado, no que tange ao ANALISTA DE COMPORTAMENTO e ACOMPANHAMENTO TERAPÊUTICO, informamos que são procedimentos sem cobertura contratual (no ambiente escolar e domiciliar), com expressa previsão de exclusão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, motivo pelo qual não foram autorizados por esta operadora de planos privados de assistência à saúde." Dessa maneira, ingressou com a presente demanda, requerendo, em sede de tutela antecipada, que a ré seja compelida a autorizar e custear a realização do tratamento multidisciplinar, conforme prescrito pela médica neurologista (id. 27748514). No mérito, requereu a ratificação do pedido liminar e a condenação da promovida ao pagamento de indenização por danos morais. Instruiu a inicial com documentos. Gratuidade judiciária concedida e tutela antecipada indeferida (ID. 27794945). Regularmente citada, a promovida apresentou contestação, sustentando que, com o advento da Agência Nacional de Saúde – ANS, foi realizada uma padronização no que diz respeito ao custeio de procedimentos e tratamentos médicos, cobertos pelas operadoras, os quais devem estar listados e regulamentados pela ANS, nos contratos de serviços à saúde. Defende que a negativa do plano foi legal e que este também possui profissionais aptos a atenderem o segurado, não podendo a promovida ser condenada a custear o tratamento por profissionais que não integram a sua rede. Ao final, pugna pela improcedência da pretensão autoral. Juntou documentos. Impugnação à contestação. Parecer do Ministério Público pela procedência da demanda. Assim, vieram-me os autos conclusos para sentença. É O BREVE RELATÓRIO. PASSO A DECIDIR. O caso em tela discute possível abusividade praticada por administradora de saúde, ao negar cobertura tratamento multidisciplinar (Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA, Auxiliar terapêutico - AT, Fonoaudiólogo com especialização em ABA, Psicopedagogia com capacitação em ABA, Psicólogo, Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação e Neuropediatria), prescritas por médica especialista para o autor que é portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA (CID 10 - F84.0), sob a justificativa de que somente cobre os serviços da área de saúde de fisioterapeutas, fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais, que utilizam os métodos ABA (Applied Behavior Analysis)/ PAD (Programa de Aprendizagem e Desenvolvimento), além de que não está obrigado a cobrir os serviços de analista de comportamento e acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Primeiramente, cabe ressaltar que recentemente o Superior Tribunal de Justiça decidiu que, apesar do rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS) ser, em regra, taxativo, não estando as operadoras de saúde obrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022). Além disso, a posição do Ministro Relator Luis Felipe Salomão, que prevaleceu nesse julgamento, assegurou que “ainda que a lista seja taxativa, em diversas situações, é possível ao Judiciário determinar que o plano garanta ao beneficiário a cobertura de procedimento não previsto pela agência reguladora, a depender de critérios técnicos e da demonstração da necessidade e da pertinência do tratamento” (EREsp 1886929 e EREsp 1889704, 2ª Turma, data de julgamento 8/06/2022). No caso concreto, tem-se que a patologia diagnosticada para a parte autora consta listada na CID-10 - Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, com relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, determinando a Lei nº 9.656/98 a cobertura obrigatória para as doenças listadas. Com isso, se a enfermidade não está excluída expressamente de tratamento pelo contrato de plano de saúde, e sendo aquelas terapias de natureza ordinária e não experimental, assim como necessárias para o atendimento indispensável do autor, não há como pretender dissociá-las da obrigação pactuada entre as partes, considerando, também, que a ré não pode substituir o médico e indicar quais tratamentos e as suas quantidades necessárias ou não para àquela patologia. De acordo com entendimento firmado no STJ, os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados para tais patologias. É que entendimento contrário autorizaria a seguradora de saúde a substituir os profissionais de saúde na opção do tratamento adequado. Nesse sentido, já decidiu a Corte Cidadã: "Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor" (STJ, Recurso Especial n. 668.216/SP, 3ª Turma, Rel. Min. Menezes Direito, DJ de 02.04.2007). Além disso, a Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê, em seu art. 2°, inc. III, e art. 3°, inc. III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo. Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral. É pertinente tecermos esclarecimento acerca do TEA - Transtorno do Espectro Autista – o qual envolve diversas patologias que prejudicam o desenvolvimento neurológico e apresentam três características: dificuldade de socialização, de comunicação e comportamentos repetitivos. Essas síndromes apresentam escalas de severidade e de prejuízos diversas. A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas, especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade. Ademais, de há muito, vem a jurisprudência rechaçando as limitações impostas pelas operadoras de plano de saúde quanto aos tratamentos indicados para a cura das doenças por ele cobertas, à consideração de que compete ao médico assistente, com exclusividade, a escolha do melhor método de diagnóstico e/ ou tratamento para a manutenção da saúde do paciente e sua duração, maxime quando este é o objetivo final do contrato celebrado, sendo a cláusula limitadora considerada abusiva, por se traduzir em desvantagem exagerada para o consumidor. Aliás, esse foi o entendimento da Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: RECURSO ESPECIAL. CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. PLANO PRIVADO DE SAÚDE. AÇÃO DECLARATÓRIA DE NULIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL. MENOR IMPÚBERE PORTADOR DE PATOLOGIA NEUROLÓGICA CRÔNICA. LIMITAÇÃO DE 12 SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL POR ANO DE CONTRATO. DESVANTAGEM EXAGERADA. CONFIGURADA. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXIGÊNCIA MÍNIMA DE CONSULTAS. EQUILÍBRIO CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. NECESSIDADE. JURISPRUDÊNCIA ESTÁVEL, ÍNTEGRA E COERENTE. OBSERVÂNCIA NECESSÁRIA. Acrescenta-se, por fim, que a própria Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no exercício de sua competência regulamentar, aprovou o fim da limitação do número de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas. A medida vale para os usuários de planos de saúde com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, como, por exemplo, autismo, paralisia cerebral, síndrome de Down e esquizofrenia (Resolução nº. 541, 11 de Julho de 2022). Na mesma reunião, a ANS decidiu que as abordagens dos transtornos globais do desenvolvimento são variadas e contam com ações individuais realizadas por profissionais treinados em uma área específica ou compostas por atendimentos multidisciplinares e que os procedimentos incluem o Modelo Applied Behavior Analysis (ABA), o Modelo Denver de Intervenção Precoce (DENVER ou ESDM), a Integração Sensorial, a Comunicação Alternativa e Suplementar ou Picture Exchange Communication System (PECS), dentre outros, concluindo que a escolha do método mais adequado deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente com a família do paciente. Destarte, a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, ora requeridos, quais sejam as sessões multidisciplinares. Dessa maneira, considerando que a patologia de que o autor é portador consta na Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde, há comprovação médica da necessidade da continuidade das sessões de tratamentos multidisciplinares de saúde envolvendo os métodos descritos no laudo e que não há vedação contratual expressa dessas enfermidades, tem-se que as terapias prescritas estão intrinsecamente vinculadas ao tratamento eficaz da doença da parte autora, sendo abusiva parcialmente a negativa de cobertura ao tratamento da saúde desta. Diz-se que a negativa foi parcialmente abusiva, pois em relação a negativa de cobertura pelo plano de saúde de acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, tem-se que esta foi legal. É que o Acompanhante Terapêutico (AT) no ambiente escolar e domiciliar configura-se uma recomendação de natureza educacional e/ou familiar, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. Utilizando da analogia, registro a mesma necessidade de acompanhamento em ambiente escolar das crianças e adolescentes com transtornos do espectro autista. Estes dispõem da legislação federal tombada sob o nº 12.764/12, que instituiu a Política de Proteção dos Direitos das Pessoas com Transtorno do Espectro Autista, que garantiu, em seu art. 3º, IV, alínea a, que a pessoa portadora de TEA tem direito à educação e, em seu parágrafo único, estabelece que os portadores de TEA, que estão incluídos nas classes comuns de ensino regular terão direito a acompanhante especializado. O Decreto de nº 8.368/2014, que veio para regulamentar a Lei 12.764/12, estabeleceu, em seu art. 4º, que “é dever do Estado, da família, da comunidade escolar e da sociedade assegurar o direito da pessoa com transtorno do espectro autista à educação, em sistema educacional inclusivo, garantida a transversalidade da educação especial desde a educação infantil até a educação superior.” O art. 3º, em seu parágrafo segundo, ainda disciplina: §2º. Caso seja comprovada a necessidade de apoio às atividades de comunicação, interação social, locomoção, alimentação e cuidados pessoais, a instituição de ensino em que a pessoa com transtorno do espectro autista ou com outra deficiência estiver matriculada disponibilizará acompanhante especializado no contexto escolar, nos termos do parágrafo único do art. 3º da Lei nº 12.764, de 2012. (original sem grifo) Dessa maneira, os serviços do acompanhante especializado que preceitua a legislação, comumente chamado de auxiliar terapêutico ou A.T., tendo esse o profissional como uma das funções, integrar o portador do espectro ou da síndrome que acomete o autor no contexto acadêmico e domiciliar, deve ser de responsabilidade do sistema de ensino e/ou opção familiar, mas não se insere na linha de obrigações assumidas pelo plano de saúde. Nesse sentido, colaciono a jurisprudência: AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO DO JUÍZO QUE NEGOU O FORNECIMENTO DO TRATAMENTO COM AUXILIAR TERAPÊUTICO EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR. EFEITO SUSPENSIVO NEGADO NESTA INSTÂNCIA. AGRAVO INTERNO. PRETENSÃO DE RECONHECIMENTO DE QUE O AUXILIAR TERAPÊUTICO NÃO SE RESTRINGE AO ÂMBITO ESCOLAR. QUE SEJA A OBRIGAÇÃO ASSUMIDA PELO PLANO DE SAÚDE. COBERTURA MÍNIMA. PRESTAÇÃO DO TRATAMENTO NA FORMA PRESCRITA PELO MÉDICO ASSISTENTE. DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. AGRAVO DE INSTRUMENTO PRONTO PARA JULGAMENTO. RAZÕES RECURSAIS QUE SE CONFUNDEM EM PARTE COM AS DO AGRAVO INTERNO. MANUTENÇÃO DA DECISÃO ATACADA. PROVIMENTO NEGADO. - No que pertine ao custeio do Auxiliar Terapêutico em tratamento no ambiente escolar, embora reconheça que a medida possa auxiliar na evolução do quadro clínico do menor, se trata de uma recomendação de natureza educacional, fugindo completamente da prestação obrigacional assumida com a operadora do plano de saúde. Entendimento dos Tribunais Pátrios e dos Órgãos fracionários do Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB - Agravo de Instrumento nº. 0812684-95.2021.8.15.0000, Desembargador Relator Romero Marcelo da Fonseca Oliveira. Data de Publicação: 16/03/2022). PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autor diagnosticado com Transtorno Global de Desenvolvimento. Autismo. Prescrição médica de tratamento continuado especializado, necessitando de auxiliar terapêutico (ABA) em sala de aula, na quantidade de 22 horas e 30 minutos semanais, e acompanhamento psicológico pelo método ABA, com duração de 6 horas em casa e 4 horas na clínica, por semana. Acompanhamento psicológico pelo método ABA. Súm. 102 TJSP. Tratamento prescrito pelo médico, com concordância da família. Súm. 608 STJ e 102 TJSP. Enunc. 99 e 99 da III Jornada de Saúde CNJ. NT NAT- JUS 1/19, NAJ-JUS-MG 29/2017, 63/2017 e 87/2017 e NT CNJ 133/19 desfavoráveis. Porém, Secretaria de Saúde de SP e Ministério da Saúde reconhecem o método ABA como abordagem terapêutica no tratamento de pacientes com TEA. Previsão na Res. ANS 428/2017 de cobertura de fisioterapia, psicoterapia, fonoaudiologia, além de terapia ocupacional e tratamentos para fins de reeducação e reabilitação física. Cabe ao médico, e não ao plano de saúde, escolher o melhor tratamento ao paciente, com participação da família. Abusividade da exclusão de cobertura e limitação de sessões. Art. 51, IV, CDC. Precedentes. Reembolso parcial, de acordo com limites do contrato. Auxiliar terapêutico em sala de aula. Recomendação de natureza educacional, sem relação com serviços de assistência à saúde. Inexistência de obrigação de cobertura. Sentença parcialmente reformada. Sucumbência recíproca. Recurso parcialmente provido. (TJSP; AC 1001014-25.2019.8.26.0361; Ac. 12927421; Mogi das Cruzes; Quinta Câmara de Direito Privado; Relª Desª Fernanda Gomes Camacho; Julg. 15/12/2011; DJESP 04/10/2019; Pág. 1964). GRIFEI. Além disso, a Agência Nacional de Saúde expressamente proíbe a cobertura de tais procedimentos por parte do plano de saúde, fato este devidamente comprovado por essa Magistrada em consulta no site oficial http://www.ans.gov.br/images/stories/Particitacao_da_sociedade/consultas_publicas/cp61/relatorio-revisao_do_rol_2018.pdf, no qual consta a EXCLUSÃO LEGAL expressa do “Acompanhamento Terapêutico Psicológico – fora da unidade de saúde.” Sendo assim, deve a promovida ser obrigada a custear, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento com Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social; psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual; Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos; e Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento., nos termos do Laudo do Médico Assistente Id. 27748514, excluindo-se da obrigação de cobertura o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar. Quanto ao pedido da ré de que a cobertura e o reembolso pelos tratamentos sejam feitos por meio da rede credenciada do plano e pela tabela do plano, tem-se que é requerimento que não merece acolhimento, eis que a demandada não comprovou que possui todos os profissionais credenciados especializados para tratamento com os métodos indicados pelo laudo médico e a capacidade das clínicas credenciadas de garantirem a eficiência plena do tratamento do autor. II.2 DOS DANOS MORAIS Quanto ao pedido de condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, tem-se que esta somente deve ser concedida quando não se tratar de mero dissabor ou preocupação da vida cotidiana. Nas palavras de SÍLVIO VENOSA, “será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo[1][1]”, e, nesse ponto, não se pode negar o sentimento de angustia e desassossego, bem como o de constrangimento e esgotamento sofridos. Tais sentimentos estão ligados à honra subjetiva, a imagem e o valor que cada um atribui a si, a qual, ao ser lesada, deve ser reparada. E, embora não seja possível haver uma reparação específica da honra subjetiva, a compensação pecuniária é perfeitamente aplicável, não como meio de restauração ao status quo ante, mas para acalentar o sofrimento ao ver responsabilizado o seu perpetrador. A indenização por dano moral visa a compensação da vítima pelos dissabores experimentados em decorrência da ação do ofensor e, por outro lado, serve de medida educativa de forma a alertar ao agente causador do dano quanto às consequências da reiteração da prática. O referido dano caracteriza-se pela violação dos direitos integrantes da personalidade do indivíduo, atingindo valores internos e anímicos da pessoa, tais como a dor, a intimidade, a vida privada e a honra, entre outros. No caso concreto, tem-se que não há comprovação de que as negativas de cobertura de tratamentos por parte da ré tenha causado danos aos direitos de personalidade do autor, configurando apenas mero aborrecimento que não violaram os direitos fundamentais da promovente. Assim, tenho como não configurados os danos morais perseguidos. ISTO POSTO e mais que dos autos constam, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na exordial, extinguindo o processo com resolução do mérito, na forma do art. 487, inciso I, do CPC, para: A) CONDENAR a promovida a autorizar e custear, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento com Psicólogo(a) Analista do Comportamento, Terapeuta Cientificado(a) ABA - que após análise do paciente confecciona o programa personalizado para a criança, treina o auxiliar terapêutico e supervisiona periodicamente o desempenho da equipe, presencialmente ou à distância, com frequência semanal, em sessões com duração de no mínimo 1 hora, em conjunto com o auxiliar terapêutico. Além disso, o Psicólogo analista do comportamento necessita reavaliar o paciente a casa 3 meses, com enfoque no treino de autonomia, preparação e pareamento do paciente para programas de habilidade social; psicologia com especialização em Terapia Cognitivo Comportamental: 1 vez por semana, sessões de 45 minutos a 60 minutos; fonoaudiólogo com especialização em ABA: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, para aumento de repertório verbal; Terapeuta Ocupacional com integração sensorial e Neuroreabilitação: 2 vezes por semana, sessões mínimas de 45 minutos, voltado ao tratamento de disfunções de modulação sensoriais, particularmente vestibular, auditiva e visual; Psicopedagogia com capacitação em ABA: 02 vezes na semana, sessão de 45 minutos; e Neuropediatria: reavaliação periódica a cada 6 meses, a fim de avaliar necessidade de contingência medicamentosa e seguimento do neurodesenvolvimento, nos termos do Laudo do Médico Assistente ID. 27748514, excluindo-se da obrigação de cobertura o acompanhante terapêutico em ambiente domiciliar e escolar.; Condeno a promovida no pagamento de custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 10% (dez por cento) sob o valor da condenação. P.R.I. CERTIFICADO o trânsito em julgado, ALTERE-SE a classe processual do feito para “Cumprimento de Sentença”. JOÃO PESSOA, 17 de julho de 2023. RENATA DA CÂMARA PIRES BELMONT Juíza de Direito

26/07/2023, 00:00

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