Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: ISEAD PESQUISAS LTDA
REU: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE SENTENÇA
Poder Judiciário da Paraíba 16ª Vara Cível da Capital PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0869085-57.2023.8.15.2001 [Reajuste contratual]
Vistos, etc.
Trata-se de AÇÃO ORDINÁRIA c/c PEDIDO DE EXIBIÇÃO DE DOCUMENTOS E RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE, ajuizada por ISEAD PESQUISAS LTDA em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, ambos devidamente qualificados, pelos motivos fáticos e jurídicos a seguir. Em síntese, a parte autora alega ser beneficiária de contrato de plano de saúde coletivo empresarial mantido junto à ré. Sustenta que os reajustes anuais aplicados nas mensalidades são abusivos, por não guardarem correlação com os índices autorizados pela ANS para planos individuais e por carecerem de demonstração da variação dos custos assistenciais. Pleiteou a declaração de nulidade das cláusulas de reajuste, a limitação aos índices da ANS para planos individuais e a restituição do indébito. Emenda à inicial (Id 84795606), retificando o valor da causa para R$ 55.939,79, e especificando o valor pretendido a título de repetição de indébito. Contestação (Id 101433109), arguindo a prejudicial de prescrição trienal. No mérito, defendeu a legalidade dos reajustes, alegando que o contrato é do tipo PME (Pool de Risco), regido pela RN 309 da ANS, cujos índices são calculados com base na sinistralidade e variação de custos do agrupamento, sendo devidamente auditados. Argumentou pela inaplicabilidade dos índices de planos individuais aos contratos coletivos e pugnou pela improcedência. Réplica (Id 105166577). A parte ré juntou aos autos Relatórios de Procedimentos Acordados (PPA) elaborados por auditoria independente para os ciclos de reajuste (Id’s 104336636 a 104336641). As partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas. É o relatório. Decido. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil, por versar sobre matéria de direito e estar instruído com prova documental suficiente. Da alegada Prescrição. O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento de que, em se tratando de discussão sobre reajustes em contratos de plano de saúde, aplicam-se prazos distintos, conforme a natureza da pretensão. Para a pretensão de revisão da cláusula contratual (natureza declaratória e constitutiva), visando o reconhecimento da abusividade e o recálculo das prestações, incide a prescrição decenal prevista no art. 205 do Código Civil, por se tratar de responsabilidade civil contratual. Por outro lado, para a pretensão de restituição dos valores pagos a maior (repetição do indébito), incide o prazo prescricional trienal, nos termos do art. 206, § 3º, IV, do Código Civil (Tema 610 do STJ). Dessa forma, considerando o ajuizamento da ação em 11/12/2023, encontram-se prescritas as pretensões de repetição de indébito relativas a parcelas pagas antes de 11/12/2020. No que tange à revisão dos índices aplicados para fins de recálculo da mensalidade atual, a análise retroage aos últimos 10 anos. Sendo assim, acolhe-se a prejudicial de prescrição, em parte. Do mérito. A controvérsia cinge-se à abusividade dos reajustes anuais aplicados pela operadora de plano de saúde em contrato coletivo empresarial com menos de 30 (trinta) beneficiários. Inicialmente, ressalto que a relação entre as partes é de consumo, atraindo a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do STJ. No que tange aos planos coletivos empresariais com até 29 vidas (PME), o reajuste anual não é definido pela ANS como ocorre nos planos individuais, mas sim pelo regime de "agrupamento de contratos" (pool de risco), disciplinado pela Resolução Normativa nº 309/2012 da ANS (atualmente consolidada na RN 565/2022). Os reajustes em contratos coletivos são legítimos, desde que baseados em critérios objetivos e comprovados pela operadora, não podendo ser aplicados de forma aleatória ou unilateral. No caso sub judice, a parte ré logrou êxito em demonstrar a legalidade dos índices aplicados. Os documentos dos Ids. 104336636 a 104336641, trazem os Relatórios de Procedimentos Acordados (PPA) realizados por auditoria independente, os quais validam a metodologia de cálculo do Percentual de Reajuste Único (PRU) aplicado ao agrupamento de contratos PME da SulAmérica. A parte autora não apresentou prova técnica capaz de desconstituir os cálculos auditados pela consultoria externa, limitando-se a pedir a aplicação analógica dos índices dos planos individuais. Ocorre que tal substituição só é admitida quando a operadora não comprova o incremento da sinistralidade ou dos custos que justifiquem o reajuste, o que não se verifica nos presentes autos. A existência de distinção entre os índices autorizados pela ANS para planos individuais e os praticados em planos coletivos é inerente às diferentes naturezas dos riscos e bases de cálculo de cada modalidade, não configurando, por si só, abusividade. Vejamos: AGRAVO INTERNO. PLANO DE SAÚDE. AVENÇAS COLETIVAS E INDIVIDUAIS/FAMILIARES. SENSÍVEIS DIFERENÇAS NA ATUÁRIA E NA FORMAÇÃO DOS PREÇOS. SOLUÇÃO ESTABELECENDO A APLICAÇÃO DE ÍNDICES DE REAJUSTE FIXADOS PELA ANS A PLANO DE SAÚDE COLETIVO. MANIFESTO DESCABIMENTO. ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. PRECEDENTES DAS DUAS TURMAS DE DIREITO PRIVADO. 1. A "forte intervenção estatal na relação contratual e a expressa disposição do art. 197 da CF deixam límpido que a operação de plano ou seguro de saúde é serviço de relevância pública, extraindo-se da leitura do art. 22, § 1º, da Lei n. 9.656/1998 a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde, que devem estar assentados em planos de custeio elaborados por profissionais, segundo diretrizes definidas pelo Consu" ( REsp 1915528/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2021, DJe 17/11/2021). 2. Por um lado, o "Superior Tribunal de Justiça possui orientação no sentido de que, no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais. Precedentes" (AgInt no AREsp 1894750/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021). Por outro lado, é "possível o reajuste de contratos de saúde coletivos sempre que a mensalidade do seguro ficar cara ou se tornar inviável para os padrões da empresa contratante, seja por variação de custos ou por aumento de sinistralidade" ( AgRg nos EDcl no AREsp 235.553/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 2/6/2015, DJe de 10/6/2015)" ( AgInt no AREsp 1848568/SP, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 22/11/2021, DJe 25/11/2021). 3. "Os planos de saúde variam segundo o regime e o tipo de contratação: (i) individual ou familiar, (ii) coletivo empresarial e (iii) coletivo por adesão (arts. 16, VII, da Lei nº 9.656/1998 e 3º, 5º e 9º da RN nº 195/2009 da ANS), havendo diferenças, entre eles, na atuária e na formação de preços dos serviços da saúde suplementar" ( REsp 1.471.569/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 1º/03/2016, DJe de 07/03/2016)'. Com efeito, é claramente inviável, em vista da preservação do equilíbrio econômico-financeiro da avença e da segurança jurídica, simplesmente transmutar uma avença coletiva em individual [...]" ( AgInt no REsp 1876459/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 28/09/2020, DJe 30/09/2020). 4. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1982724 SP 2022/0013645-5, Data de Julgamento: 23/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/05/2022) APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. REAJUSTE EM FUNÇÃO DA VARIAÇÃO DOS CUSTOS MÉDICOS-HOSPITALARES (VCMH) E POR SINISTRALIDADE. AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE BASE ATUARIAL IDÔNEA APTA A COMPROVAR A ADEQUAÇÃO DO PERCENTUAL APLICADO. ABUSIVIDADE CONSTATADA. SUBSTITUIÇÃO DO REAJUSTE PELO ÍNDICE DA ANS. NECESSIDADE DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS A MAIOR. PRESCRIÇÃO TRIENAL APENAS DA PRETENSÃO DE RESSARCIMENTO DE VALORES. ABUSIVIDADE DOS REAJUSTES FUTUROS OU IMPOSIÇÃO DE CONDIÇÕES À OPERADORA. INVIABILIDADE. AFERIÇÃO QUE DEVERÁ SE DAR NO CASO CONCRETO. RECURSO DA RÉ NÃO PROVIDO E DO AUTOR PARCIALMENTE PROVIDO. 1. Não obstante os reajustes por sinistralidade e por variação de custos médicos-hospitalares (VCMH) sejam, por si só, lícitos, a Operadora do Plano de Saúde tem o dever de demonstrar ao beneficiário a necessidade da sua aplicação, por meio de cálculos atuariais e dados, sendo abusivo o aumento da mensalidade em razão de reajustes genéricos. 2. Constatada a abusividade dos reajustes aplicados ao Plano de Saúde Coletivo, de rigor a sua substituição pelo índice da ANS, devendo a Operadora restituir ao consumidor os valores pagos a maior e não abrangidos pela prescrição. Precedentes. 3. Somente a pretensão de ressarcimento de valores indevidamente pagos, em contratos de plano de saúde, em razão da declaração de nulidade de cláusula, está sujeita à prescrição trienal. Tema 610 do C. STJ. 4. É inadmissível a imposição de condições ou a declaração de abusividade dos reajustes futuros, pois esta deverá ser aferida no caso concreto. (TJ-SP - Apelação Cível: 11292422520198260100 São Paulo, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 24/08/2021, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/08/2021) (grifados) Assim, demonstrada a base atuarial e a observância às normas regulamentares da ANS, não há que se falar em nulidade das cláusulas ou repetição de indébito.
Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, resolvendo o mérito com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil. Em razão da sucumbência, condeno a parte autora ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa (art. 85, § 2º, CPC). Publicação e registros eletrônicos. Intimem-se. Decorrido o prazo recursal, arquive-se com baixa. Cumpra-se. João Pessoa, na data da assinatura eletrônica. Juiz de Direito