Publicacao/Comunicacao
Intimação - Sentença
SENTENÇA
AUTOR: MARLENE BARROS DA NOBREGA
REU: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE SENTENÇA I. RELATÓRIO MARLENE BARROS DA NÓBREGA, devidamente qualificada, por intermédio de advogado constituído, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE. Em sua petição inicial (Id. 111019959), a autora narra que, aos 87 anos de idade, foi diagnosticada com um tipo raro de linfoma não Hodgkin, denominado Macroglobulinemia de Waldenstrom. Informa que, diante do quadro clínico e da fragilidade decorrente da idade e comorbidades cardíacas, foi-lhe prescrito o medicamento antineoplásico Zanubrutinibe (Brukinsa). Todavia, a operadora ré negou a cobertura administrativa, sob o fundamento de que a patologia não se enquadra nos critérios das Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS (Id. 111019975, pág. 2 e Id. 111019979, pág. 1). Pleiteou a concessão de tutela de urgência para o fornecimento do fármaco e condenação em danos morais no montante de R$ 20.000,00. Instruiu a inicial com documentos médicos (Id. 111019971, 111019972, 111019973, 111019978) e comprovantes de recusa. Este juízo proferiu decisão (Id. 111192153) deferindo o benefício da justiça gratuita e a tutela de urgência, determinando o fornecimento do medicamento no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária. A requerida apresentou contestação (Id. 112748913), sustentando a inaplicabilidade do CDC ao caso concreto, em razão de se tratar de plano de autogestão, nos termos da Súmula n° 608 do STJ. Afirma, ainda, a legalidade da negativa, afirmando que o medicamento solicitado não preenche os critérios previstos nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos da ANS para a indicação específica da autora. Juntou documentos como o regulamento do plano (Id. 112748920) e registro ANVISA (Id. 112748921). A autora apresentou réplica (Id. 114246032), destacando a vigência da Lei nº 14.454/2022 e reiterando o pedido de julgamento antecipado. Ambas as partes informaram não ter mais provas a produzir (Id. 125496126 e Id. 125586240). Vieram os autos conclusos. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, por envolver matéria de direito e prova documental suficiente. Tratando-se de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão, aplica-se o enunciado da Súmula 608 do STJ, restando afastadas as normas do Código de Defesa do Consumidor. A lide será analisada sob a égide do Código Civil e da Lei nº 9.656/98. "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão" Súmula 608 do STJ - Superior Tribunal de Justiça. A despeito da inaplicabilidade do CDC, os contratos de saúde devem ser regidos pelos princípios da boa-fé objetiva e da função social (arts. 421 e 422 do Código Civil). No caso em apreço, a controvérsia reside na obrigatoriedade da operadora em fornecer o medicamento Zanubrutinibe fora das diretrizes específicas da ANS. Com efeito, diante do recente julgamento da ADI 7.265 pelo Supremo Tribunal Federal, a pretensão autoral deve ser analisada sob o prisma dos requisitos cumulativos ali fixados para a cobertura de tratamentos não incluídos no rol. Verifica-se o pleno preenchimento dos parâmetros estabelecidos pela Suprema Corte no caso concreto: Prescrição por médico assistente: O tratamento foi prescrito pela Dra. Mariah Malheiros Martins (CRM/PB 9.545), especialista em hematologia (Id. 111019978). Inexistência de negativa expressa da ANS por falta de mérito: A recusa da GEAP baseou-se em interpretação restritiva da DUT, e não em uma decisão técnica definitiva da ANS que desaconselhasse o uso do fármaco por ineficácia (Id. 111019975). Ausência de alternativa terapêutica adequada no rol: O laudo médico justifica que a fragilidade da paciente de 87 anos exige um esquema menos tóxico, sendo o Zanubrutinibe superior às opções previstas no rol para o perfil clínico da autora (Id. 111019978, pág. 3). Comprovação de eficácia e segurança (Evidência Científica): Este requisito é o cerne da proteção jurisdicional. O relatório médico cita expressamente os estudos ASPEN fase III, que comprovam benefício em sobrevida global e livre de progressão para a Macroglobulinemia de Waldenstrom (Id. 111019978, pág. 4).
Poder Judiciário da Paraíba Núcleo de Justiça 4.0 - Saúde Suplementar PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) 0820701-92.2025.8.15.2001 [Indenização por Dano Moral, Fornecimento de medicamentos]
Trata-se de evidência científica de alto nível, atendendo ao rigor exigido pelo STF na ADI 7.265. Registro na ANVISA: O medicamento possui registro regular na ANVISA desde 30 de agosto de 2021 (Id. 111019959, pág. 6). Dessa forma, a negativa fundamentada apenas na taxatividade do rol é abusiva frente à Lei nº 14.454/2022 e ao entendimento fixado pelo STF. No sentido posto, a jurisprudência do E. Tribunal de Justiça da Paraíba: Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO ONCOLÓGICO. ROL DA ANS. LEI Nº 14.454/2022. TAXATIVIDADE MITIGADA. REGISTRO NA ANVISA. PRESCRIÇÃO MÉDICA FUNDAMENTADA. DIREITO FUNDAMENTAL À VIDA E À SAÚDE. RECURSO DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Agravo de instrumento interposto por GEAP Autogestão em Saúde contra decisão interlocutória que deferiu tutela de urgência para determinar o fornecimento do medicamento Maleato de Acalabrutinibe (Calquence) 100 mg, prescrito a paciente diagnosticado com linfoma não-Hodgkin, subtipo células do manto (CID C83.1), beneficiário de plano de saúde. 2. A operadora sustenta que o medicamento não consta no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Resolução Normativa nº 465/2021) e que o custeio imporia desequilíbrio atuarial à autogestão. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 3. A questão central consiste em determinar se a operadora de plano de saúde é obrigada a custear medicamento oncológico registrado na ANVISA, prescrito por médico habilitado e essencial à preservação da vida e da saúde do paciente, ainda que ausente no rol da ANS. III. RAZÕES DE DECIDIR. 4. O direito à saúde, previsto no art. 196 da CF/1988, irradia-se às relações privadas, inclusive aos contratos de plano de saúde, impondo interpretação conforme a dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e a função social do contrato (art. 421 do CC). 5. A jurisprudência do STJ, consolidada no Tema 1.082, reconhece a taxatividade mitigada do rol da ANS, permitindo a cobertura de procedimentos não previstos quando: (i) não houver substituto terapêutico no rol; (ii) o tratamento possuir eficácia comprovada; (iii) existir prescrição fundamentada do médico; e (iv) não se tratar de tratamento experimental. 6. A Lei nº 14.454/2022 positivou essa orientação, assegurando a cobertura de terapias eficazes registradas na ANVISA e recomendadas por órgãos técnicos nacionais ou internacionais. 7. O Acalabrutinibe (Calquence) possui registro na ANVISA e eficácia comprovada para o tratamento do linfoma e células do manto, o que afasta a alegação de experimentalismo ou ausência de evidência científica. 8. A prescrição médica é soberana e não pode ser substituída por decisão administrativa da operadora, sob pena de violação à boa-fé objetiva e à finalidade do contrato (STJ, AgInt no REsp 2.108.594/SP; AREsp 2.823.624/PA). 9. O TJPB tem decidido de forma uniforme que a negativa de cobertura de medicamentos oncológicos prescritos é abusiva e contrária aos princípios da boa-fé e da dignidade humana (AI nº 0817657-88.2024.8.15.0000, Rel. Des. n">Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, j. 09/03/2025). 10.O argumento de desequilíbrio econômico-financeiro não prevalece sobre o direito fundamental à vida, pois o risco atuarial é inerente à atividade da operadora (STJ, AgInt no AREsp 1.723.456/SP). IV. DISPOSITIVO E TESE. 1. Recurso desprovido. Tese jurídica firmada: 1. O rol da ANS é taxativo, porém mitigável, devendo ser garantida a cobertura de medicamento registrado na ANVISA, prescrito por médico habilitado e sem alternativa terapêutica eficaz no rol. 2. A recusa de fornecimento de medicamento oncológico prescrito constitui prática abusiva, por violar os princípios da dignidade humana, da boa-fé objetiva e da função social do contrato. 3. O equilíbrio econômico-financeiro do plano não se sobrepõe ao direito fundamental à vida e à saúde do beneficiário. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III; 5º, caput; 6º; 196; CC, arts. 421 e 422; CPC/2015, arts. 300 e 1.015, I; CDC, arts. 6º, I, e 51, IV; Lei nº 9.656/1998, art. 10, com redação da Lei nº 14.454/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2.108.594/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, DJe 18/03/2024; AREsp 2.823.624/PA, Rel. Min. Daniela Teixeira, j. 12/05/2025; AgInt no REsp 1.889.704/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, DJe 05/08/2023; AgInt no AREsp 1.723.456/SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, DJe 21/02/2023; TJPB, AI nº 0817657-88.2024.8.15.0000, Rel. Des. n">Oswaldo Trigueiro do Valle Filho, j. 09/03/2025. (TJ-PB - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08191601320258150000, Relator: Gabinete 19 - Des. Aluizio Bezerra Filho, 2ª Câmara Cível, data da publicação 02/12/2025). Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E FINALIDADE ADJUVANTE. IRRELEVÂNCIA. LEI Nº 14.454/2022. ABUSIVIDADE. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO RÉU DESPROVIDO E RECURSO ADESIVO DA AUTORA PARCIALMENTE PROVIDO. I. CASO EM EXAME. 1. Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer à beneficiária, portadora de neoplasia maligna de mama em estágio avançado, o medicamento “Verzenios (150 mg)”, conforme prescrição médica, além do custeio das despesas correlatas. Recurso adesivo da autora visando à reforma parcial para inclusão de indenização por danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento antineoplásico prescrito, sob alegação de ausência no rol da ANS e finalidade adjuvante, é legítima; (ii) estabelecer se a negativa configura dano moral indenizável. III. RAZÕES DE DECIDIR. 3. A produção de prova pericial e a consulta ao NAT-JUS não são obrigatórias quando os fatos estão suficientemente comprovados por laudos médicos idôneos, inexistindo cerceamento de defesa. 4. O art. 10 da Lei nº 9.656/98 assegura cobertura para doenças listadas na CID-10, sendo vedada a restrição ao tipo de tratamento indicado pelo médico assistente quando a patologia está coberta. 5. A Lei nº 14.454/2022 determina que o rol da ANS é referência básica, impondo a cobertura de tratamentos prescritos quando houver comprovação científica ou recomendação de órgãos técnicos reconhecidos, mesmo que fora do rol. 6. A jurisprudência do STJ pacificou que, para tratamento de câncer, a natureza do rol da ANS é irrelevante, devendo ser custeados medicamentos antineoplásicos orais, inclusive de uso “off label”, se registrados na ANVISA e prescritos por médico. 7. A negativa de cobertura em situação de urgência e gravidade, como no caso de câncer avançado, configura ato abusivo que viola o direito à saúde e à vida, incidindo o CDC (Súmula 608/STJ) e impondo interpretação contratual mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 8. A recusa injustificada gera abalo psicológico que ultrapassa mero aborrecimento, caracterizando dano moral indenizável, cujo valor deve observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, sendo adequado o montante de R$ 10.000,00 fixado. IV. DISPOSITIVO E TESE 9. Recurso do réu desprovido e recurso adesivo da autora parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento antineoplásico prescrito para tratamento de câncer, ainda que não conste do rol da ANS ou seja de uso “off label”, quando registrado na ANVISA e indicado pelo médico assistente. 2. A recusa injustificada de cobertura em hipóteses de tratamento oncológico configura dano moral indenizável, por violar direitos fundamentais à saúde e à vida e agravar o sofrimento do paciente. 3. A produção de prova pericial ou consulta ao NAT-JUS é dispensável quando a prova documental é suficiente para a solução da controvérsia. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; Lei nº 9.656/98, arts. 10 e 12; Lei nº 14.454/2022, arts. 1º, §§ 12 e 13; CDC, arts. 6º, I, e 47; CPC, arts. 355, I, e 370. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt-AREsp 1.448.168/SP, Rel. Min. Raul Araújo, j. 24.09.2019; STJ, AgInt nos EREsp 2.001.192/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, j. 02.05.2023; STJ, AgInt no AREsp 1.810.182/MA, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, j. 12.06.2023; STJ, REsp 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15.03.2007; STJ, REsp 1.712.163/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, j. 26.11.2018; STJ, AgInt no REsp 2.036.547/CE, Rel. Min. João Otávio de Noronha, j. 13.11.2023. VISTOS, RELATADOS e DISCUTIDOS estes autos em que são partes as acima identificadas. ACORDA a Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em rejeitar a preliminar, negar provimento à apelação do réu e dar provimento parcial ao recurso adesivo, nos termos do Relator. (TJ-PB - APELAÇÃO / REMESSA NECESSÁRIA: 08632915520238152001, Relator: Gabinete 18 - Des. João Batista Barbosa, 3ª Câmara Cível, data da publicação 11/09/2025). Do dano moral. No que tange ao pedido de indenização por danos morais, entendo por sua improcedência. Embora a negativa de cobertura tenha sido considerada indevida sob a ótica atual da legislação e da jurisprudência, observa-se que a operadora ré fundamentou sua recusa em uma dúvida jurídica razoável. Até o julgamento definitivo pelo STF na ADI 7.265 e a recente alteração legislativa, havia intenso debate jurídico sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. A recusa pautada em estrita observância a normas administrativas da agência reguladora e diretrizes de utilização (DUT), em um contexto de incerteza jurisprudencial pretérita, não configura ato ilícito apto a gerar dano moral indenizável.
Trata-se de divergência na interpretação de cláusulas contratuais e normas regulamentares que, no caso concreto, não ultrapassou os limites do dissabor cotidiano inerente às relações contratuais complexas. Portanto, ausente o dever de indenizar. III. DISPOSITIVO
Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado por MARLENE BARROS DA NOBREGA em face de GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE, para: a) CONFIRMAR a tutela antecipada concedida (Id. 111192153) e tornar definitiva a obrigação da ré de fornecer o medicamento Zanubrutinibe (Brukinsa) 160mg à autora, conforme prescrição médica, de forma contínua e integral, enquanto perdurar a necessidade clínica, sob pena de multa diária já fixada; b) DEIXO DE CONDENAR a ré ao pagamento danos morais. Condeno a ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que fixo em 15% sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, CPC). Em observância à tese fixada na ADI 7.265, oficie-se à ANS para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória. Publique-se. Registre-se. Intime-se. - Interposto Recurso de Apelação, intime-se o recorrido para contrarrazões em 15 dias (art. 1.010, § 1º, CPC). Após, subam os autos ao Egrégio TJPB. - Com o trânsito em julgado desta sentença, tome a Secretaria as seguintes providências: 1-) Intime-se a parte exequente para requerer a sua execução, no prazo de 20 dias. Findo o prazo in albis, arquive-se os autos. 2-) Intime-se a promovida para efetuar o pagamento das custas processuais, no prazo de 15 dias, sob pena de inscrição em dívida ativa, no SERASAJUD e bloqueio judicial. JOÃO PESSOA, 28 de janeiro de 2026. Maria Carmen Farinha Juíza de Direito