Publicacao/Comunicacao
Intimação - sentença
SENTENÇA
APELANTE: UNIMED - João Pessoa Cooperativa de Trabalho Médico ADVOGADOS: Leidson Flamarion Torres Matos - OAB/PB 13.040-A e outros 2ª
APELANTE: Amanda Eudesia de Carvalho Frazão ADVOGADOS: Irio Dantas da Nóbrega - OAB/PB 10.025-A e outro
APELADOS: Os mesmos Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. COBERTURA OBRIGATÓRIA POR PROFISSIONAIS DA SAÚDE EM AMBIENTE CLÍNICO. EXCLUSÃO DE SERVIÇOS DE NATUREZA EDUCACIONAL OU REALIZADOS EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR. REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DA OPERADORA. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. REDUÇÃO DE ASTREINTES. PROVIMENTO PARCIAL DO RECURSO DA OPERADORA E DESPROVIMENTO DO RECURSO DA AUTORA. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas por operadora de plano de saúde e por representante legal de menor diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deficiência intelectual e prejuízo de linguagem funcional, em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais. A sentença julgou parcialmente procedente o pedido para determinar a cobertura integral do tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente, pelo método ABA, bem como condenar a operadora ao reembolso das despesas médicas já realizadas, limitado à tabela da rede credenciada, fixando multa cominatória pelo descumprimento da tutela e afastando o pedido de danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há quatro questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde deve custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado para paciente com TEA, inclusive serviços prestados por profissionais fora da área da saúde ou realizados em ambiente escolar e domiciliar; (ii) estabelecer se o reembolso das despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve ocorrer de forma integral ou limitado à tabela da operadora; (iii) determinar se a negativa inicial de cobertura configura dano moral indenizável; e (iv) verificar a adequação do valor da multa cominatória fixada pelo descumprimento da tutela de urgência. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. A Lei nº 9.656/98 impõe aos planos de saúde a cobertura das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), cabendo ao médico assistente indicar o tratamento mais adequado ao paciente, sendo vedada a limitação dos métodos terapêuticos necessários à recuperação da saúde. 4. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS e a Lei nº 14.454/2022 consolidam a obrigatoriedade de cobertura de métodos ou técnicas indicados pelo médico assistente para o tratamento de transtornos globais do desenvolvimento, inclusive o método ABA, sem limitação de sessões. 5. As terapias multidisciplinares indicadas para tratamento de TEA, como psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia, psicomotricidade, musicoterapia e psicopedagogia, devem ser custeadas pelo plano de saúde quando realizadas por profissionais da área da saúde habilitados e em ambiente clínico. 6. O custeio não se estende a serviços de natureza educacional ou prestados em ambiente domiciliar ou escolar, como acompanhamento terapêutico, analista comportamental ou psicopedagogo nesses locais, por extrapolarem o objeto do contrato de assistência à saúde e se inserirem na esfera pedagógica, cuja responsabilidade recai sobre as instituições de ensino. 7. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada constitui medida excepcional e, em regra, deve observar os limites contratuais e a tabela praticada pela operadora, nos termos do art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 8. A indenização por danos morais exige a demonstração de ato ilícito, dano e nexo causal, não se configurando quando a negativa de cobertura decorre de dúvida razoável na interpretação contratual ou normativa, sem prova de agravamento da condição de saúde ou de ofensa significativa aos direitos da personalidade. 9. A multa cominatória prevista no art. 537 do CPC possui natureza coercitiva e pode ser reduzida quando se mostrar excessiva, devendo observar os princípios da proporcionalidade e razoabilidade. IV. DISPOSITIVO E TESE 10. Recurso da operadora parcialmente provido; recurso da parte autora desprovido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com TEA quando realizado por profissionais da área da saúde habilitados e em ambiente clínico. 2. O custeio não abrange serviços de natureza educacional ou realizados em ambiente escolar ou domiciliar, como acompanhante terapêutico ou analista comportamental nesses locais. 3. O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada deve observar, em regra, os limites da tabela praticada pela operadora, conforme art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98. 4. A negativa de cobertura baseada em interpretação razoável de cláusulas contratuais ou normas regulatórias, sem agravamento da condição do paciente, não configura dano moral indenizável. 5. A multa cominatória pode ser reduzida quando se mostrar excessiva, desde que preservada sua função coercitiva. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 105, III; CC, arts. 186, 188, I, e 927; CPC, arts. 493, 537 e 1.022; Lei nº 9.656/1998, arts. 10 e 12, VI; Lei nº 12.764/2012, art. 3º; Lei nº 13.146/2015, art. 28, §1º; Lei nº 13.794/2019, arts. 2º e 3º; Lei nº 14.454/2022; RN ANS nº 539/2022. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 2.036.701/SP, Rel. Min. Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 26.06.2023; STJ, REsp nº 1.989.681/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 06.08.2024; STJ, REsp nº 2.170.209/SP, Rel. Min. Daniela Teixeira, 3ª Turma, j. 25.08.2025; STJ, AgInt no REsp nº 1.963.064/SP, Rel. Min. Antonio Carlos Ferreira, Rel. p/ acórdão Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 07.10.2025; STJ, AREsp nº 3.075.221/PB, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 02.03.2026; STJ, REsp nº 2.180.208/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 15.12.2025; STJ, AgInt no AREsp nº 2.503.886/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.08.2024; STJ, REsp nº 2.031.301/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 07.11.2023.
Acórdão - PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA TERCEIRA CÂMARA ESPECIALIZADA CÍVEL GABINETE 18 – DES. JOÃO BATISTA BARBOSA ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0869585-26.2023.8.15.2001 RELATOR: Inácio Jário Queiroz de Albuquerque - Juiz de Direito Substituto em Segundo Grau 1º VISTOS, RELATADOS e DISCUTIDOS estes autos, em que são partes as acima identificadas. ACORDA a Terceira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Paraíba, à unanimidade, em dar provimento parcial ao apelo do réu e negar provimento ao apelo da parte autora, nos termos do relatório e voto que integram o presente julgado. RELATÓRIO
Trata-se de Apelações Cíveis (ID 38982779 e ID 38982782) interpostas por UNIMED JOÃO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (1º Apelante) e AMANDA EUDESIA DE CARVALHO FRAZÃO (2ª Apelante), representando seu filho menor, contra a Sentença (ID 38982778), proferida pelo Juízo da 13ª Vara Cível da Comarca da Capital. O menor foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), deficiência intelectual e linguagem funcional prejudicada (CID 11 6A02.3), com indicação médica para tratamento invasivo e abrangente pela metodologia ABA (Análise Comportamental Aplicada), totalizando 30 horas semanais, além de acompanhante terapêutico escolar, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade relacional e musicoterapia. A controvérsia fática central reside na negativa da UNIMED em cobrir a terapia ABA integralmente, inclusive em ambiente escolar, levando a genitora a custear o tratamento, o que resultou na redução da carga horária de terapia de 30h para 20h semanais e, posteriormente, na suspensão dos atendimentos por falta de pagamento. Em via administrativa, a UNIMED chegou a autorizar o reembolso para psicomotricidade e musicoterapia (Protocolo 321044202208220003893) em setembro de 2022, mas negou a cobertura de ABA/AT Escolar, alegando a natureza não assistencial/educacional dos serviços. O Juízo de primeira instância, na Sentença (ID 110163527), julgou parcialmente procedente a pretensão, confirmando a tutela antecipada que determinou a cobertura integral do tratamento prescrito pelo médico, limitando eventual custeio/reembolso de consultas particulares ao valor pago aos demais integrantes da rede credenciada (Art. 12, VI, da Lei 9.656/98). O Juízo a quo manteve a multa cominatória (astreinte) fixada em R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) pelo descumprimento da tutela provisória. Contudo, a Sentença afastou a condenação por danos morais. Na Sentença que julgou Embargos de Declaração (ID 38982778), o Juízo acolheu a omissão para reconhecer o direito do Autor ao reembolso das despesas médicas já realizadas, limitadas aos preços praticados pela rede credenciada. O apelo da UNIMED (ID 38982779) busca a reforma da Sentença para: a) afastar a cobertura de serviços prestados por profissionais fora da área da saúde ou realizados fora do ambiente clínico (psicomotricidade, musicoterapia, AT Escolar/Domiciliar); b) aplicar a taxatividade do Rol da ANS; c) afastar a obrigação de reembolso de quaisquer valores em favor da parte autora, ou, alternativamente, limitar o reembolso estritamente ao Art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98; d) afastar ou reduzir o valor da multa cominatória (astreintes) por considerá-la excessiva e indevida. O apelo da parte autora (ID 38982782) requer a reforma da Sentença para: a) determinar a cobertura integral de todos os tratamentos, sem as limitações impostas pelo Juízo (afirmando que psicomotricidade, musicoterapia e AT são inerentes ao tratamento de saúde e obrigatórios, citando recentes precedentes do STJ); b) condenar a UNIMED ao pagamento de indenização por danos morais (R$ 15.000,00) em razão da recusa indevida, demora e interrupção do tratamento essencial; c) manter a multa arbitrada. Ambas as partes apresentaram contrarrazões, reiterando suas teses. O Autor, em contrarrazões ao apelo da UNIMED, defende a manutenção da multa, alegando a preclusão e o descumprimento contumaz (mais de 100 dias de inobservância da tutela). Parecer da Procuradoria-Geral de Justiça (ID 39200663), opinando pelo provimento parcial do apelo da promovida (UNIMED), para afastar a cobertura de atendimentos de auxiliar terapêutico em ambientes domiciliares e escolar, psicopedagogo, e tratamentos realizados por profissionais fora da área da saúde. Opina, também, pela manutenção do reembolso nos limites da tabela da rede credenciada e pela redução da multa por razoabilidade e, por fim, pelo desprovimento do apelo da parte autora, rejeitando a extensão da cobertura e o dano moral, por ausência de antijuridicidade (ilícito) na conduta da operadora, dada a polêmica técnica e legal. É o relatório. VOTO – Inácio Jário Queiroz de Albuquerque – Relator Presentes os requisitos de admissibilidade recursal, conheço de ambas as Apelações Cíveis, mantendo em favor da parte autora os benefícios da justiça gratuita. O “caput” do art. 10 da Lei nº 9.656/98 (que dispõe sobre planos e seguros de saúde e é aplicada em regime de complementaridade ao CDC), determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que é uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. Nesse diapasão, cabe ao médico assistente, com conhecimentos especializados sobre o problema de saúde do paciente, prescrever a conduta mais adequada ao caso concreto. Os planos de saúde podem restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não limitar exames, tratamentos, a utilização de prótese ou procedimentos, escolhidos pelo médico como os mais adequados à recuperação da saúde do paciente. No caso dos autos, conforme comprovação documental e ausência de impugnação específica, o primeiro apelante se encontra acometido de moléstia relacionada na CID 10, não restando dúvidas quanto à obrigação contratual da operadora do plano de saúde no fornecimento de tratamento médico necessário, na forma do art. 12 da Lei nº 9.656/98, assim dispondo: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; Em que pese o Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do RESP nº 1.886.929/SP e nº 1.889/704/SP, ter alterado o entendimento até então adotado para considerar a natureza taxativa do rol de procedimentos da ANS, embora mitigada, a discussão não mais subsiste. Após o importante pronunciamento daquela Corte Superior, a própria ANS decidiu, através da Resolução nº 539/22, de 23/06/22, publicada em 24/06/22, que, a partir do dia 1º/07/22, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento, sem limitações de sessões, conforme já havia decidido a Agência Nacional de Saúde Suplementar, como se vê destacado: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Como se não bastasse, mais recentemente, entrou em vigor a Lei nº 14.454/2022, de 22 de setembro de 2022, que obriga os planos de saúde a cobrirem tratamentos e procedimentos fora do rol da Agência Nacional da Saúde – ANS. A mencionada lei estabelece, expressamente, que o rol de procedimento e eventos em saúde suplementar da ANS constitui referência básica para os planos, como se vê, com os destaques necessários: Art. 1º Esta Lei altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. [...] § 12. O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13. Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR). Anote-se que a própria ANS, através do Ofício nº 64/2022/COMEC/GCITS/GGRAS/DIRAD-DIPRO/DIPRO, ratificou o entendimento de que “passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente”, incluindo-se o método ABA, realizado por “profissional de saúde habilitado”, mas excluídos os atendimentos fora do consultório (escolas e domicílio). Anote-se não ser de competência do plano de saúde o custeio do analista de comportamento e do assistente terapêutico em ambiente escolar e domiciliar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Assim, tem-se que tal medida é de responsabilidade pedagógica (escolas) que, por determinação legal (§1º do art. 28 da Lei nº 13.146/2015, e, ainda, art. 3º da Lei Federal nº 12.764/2012), deve ofertar serviço especializado para o portador de Transtorno do Espectro Autista. Assim, inobstante ser clara a necessidade de acompanhamento do paciente autista por esses profissionais em âmbito clínico, tem-se por inviável a sua extensão ao âmbito domiciliar ou escolar, quando ausente cobertura contratual para tanto, sob pena de desrespeito ao contrato e imposição de prejuízos à operadora, capazes de vulnerar o equilíbrio contratual. Nesse sentido tem decidido o STJ e esta Corte de Justiça: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO CONDENATÓRIO - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO. INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. [...] 2. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. [...] (AgInt no REsp n. 2.036.701/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 26/6/2023, DJe de 30/6/2023.) AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA. IRRESIGNAÇÃO DA PARTE PROMOVIDA. ALEGAÇÃO DE NEGATIVA COM BASE NO PERÍODO DE CARÊNCIA. PRAZO JÁ ULTRAPASSADO. PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. CUSTEIO DO TRATAMENTO POR PROFISSIONAL ESPECIALIZADO NO MÉTODO ABA. POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA – LEI 12.764/2012. RECONHECIMENTO LEGAL QUANTO AO ADEQUADO TRATAMENTO. ENQUADRAMENTO EM SITUAÇÃO EXCEPCIONAL. COBERTURA DO TRATAMENTO SEM LIMITES DE SESSÕES. IRRESIGNAÇÃO QUANTO AO AUXILIAR TERAPÊUTICO, ANALISTA COMPORTAMENTAL E PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR. PROFISSIONAIS QUE NÃO SÃO DE NATUREZA MÉDICA. IMPOSSIBILIDADE DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE. REFORMA DA DECISÃO NESTE ASPECTO. PROVIMENTO PARCIAL. [...] Com relação ao analista comportamental, auxiliar terapêutico e psicopedagogo, verifica-se não ser de competência do plano de saúde o custeio desses profissionais em ambiente domiciliar e/ou escolar, porquanto tal recomendação possui natureza educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Recurso parcialmente provido. (0811035-27.2023.8.15.0000, Rel. Desa. Agamenilde Dias Arruda Vieira Dantas, AGRAVO DE INSTRUMENTO, 2ª Câmara Cível, juntado em 05/10/2023) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS e PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO PARCIAL DOS EFEITOS DA TUTELA EM CARÁTER INAUDITA ALTERA PARS ET AB INITIO LITIS. PROCEDÊNCIA PARCIAL. FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PARA MENOR DIAGNOSTICADA COM TEA – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. INCIDÊNCIA DO ART. 493 DO CPC. OBSERVÂNCIA DE FATO NOVO CAPAZ DE INFLUIR NO JULGAMENTO. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE E AO LAUDO MÉDICO. NÃO COBERTURA TAMBÉM DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE/ACOMPANHANTE/AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT), ANALISTA DO COMPORTAMENTO, QUANDO NÃO SE TRATAR DE PROFISSIONAL DA SAÚDE. RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NESSA EXTENSÃO, PROVIDO EM PARTE. [...] Diante da gravidade e especificidade do quadro clínico do paciente (TEA), necessário se faz que o tratamento se realize da forma prescrita pelo profissional médico. Contudo, quanto ao deferimento da Assistente/Auxiliar/ Acompanhante Terapêutico (AT), Analista do Comportamento, solicitado conjuntamente com a intervenção especializada no método ABA, realizada por Pedagogo (profissional da educação), cabe-nos ponderar, uma vez que não é de competência do plano de saúde a extensão do custeio do trabalho de tais profissionais em ambiente escolar ou domiciliar, tendo em vista tal recomendação, ainda que aliada, latu sensu, à saúde, possui natureza eminentemente educacional, fugindo do objeto do contrato de seguro-saúde firmado entre as partes. Embora não se negue a complexidade do tratamento, bem como, que as medidas em questão pudessem ensejar eventual melhora do quadro clínico do paciente, as demandas relacionadas à sua educação fogem do escopo da cobertura do contrato de seguro-saúde. Profissionais que tenham formação na área de saúde, tais como neuropediatras, psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, estes devem ser custeados pela empresa. Por outro lado, os demais assistentes técnicos que acompanham a criança, e que não são considerados como profissional da saúde, não têm o seu custeio garantido pelo plano de saúde. Observo, pois, que os tratamentos de Assistente/Acompanhante/Auxiliar Terapêutico (AT), Analista do Comportamento e Psicopedagogia realizada por Pedagogo (profissional da educação), são serviços que fogem as hipóteses da natureza médica da recorrente ou que devem ser prestados em ambiente domiciliar ou escolar. Dessa forma, seu deferimento acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, assim, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor, devendo estes tratamentos realizados por profissionais que não sejam da saúde, serem excluídos da sentença impugnada. (0838121-57.2018.8.15.2001, Rel. Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 20/01/2023) Dessa forma, o deferimento de tratamento em ambiente domiciliar/escolar por profissional que não seja da área da saúde acabaria impondo onerosidade financeira que não encontra fonte de custeio e, dessa forma, representaria enriquecimento ilícito por parte do consumidor. Quanto à psicomotricidade, consiste em “concepção unificada da pessoa, que inclui as interações cognitivas, sensoriomotoras e psíquicas na compreensão das capacidades de ser e de expressar-se, a partir do movimento, em um contexto psicossocial” (Associação Brasileira de Psicomotricidade citando Costa, 2002, disponível em: https://psicomotricidade.com.br/sobre/o-que-e-psicomotricidade). A atividade profissional de psicomotricista atualmente se encontra regulamentada pela Lei nº 13.794/2019, competindo-lhe “participar de planejamento, elaboração, programação, implementação, direção, coordenação, análise, organização, avaliação de atividades clínicas e parecer psicomotor em clínicas de reabilitação ou em serviços de assistência escolar” (Inc. IV do art. 3º). A terapia psicomotora estimula os pacientes a recuperarem sua mobilidade e cognição ou ampliarem seus limites físicos e mentais, podendo ser realizada pelos portadores de diploma de curso superior de Psicomotricidade ou pelos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde (art. 2º, incs. I e II), dentre outros. Nesse contexto, vê-se que a psicomotricidade consiste em procedimento de cobertura obrigatória, constando na Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e no rol da ANS sob a nomenclatura de “REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR”, devendo o tratamento ser fornecido pela operadora de plano de saúde. Nesse sentido, vem decidindo o STJ e esta Corte de Justiça: RECURSO ESPECIAL. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. FUNDAMENTO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. NULIDADE DOS ATOS PROCESSUAIS. DEMONSTRAÇÃO DO PREJUÍZO. NECESSIDADE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS. SESSÕES DE PSICOMOTRICIDADE. EXERCÍCIO POR PROFISSIONAL DE SAÚDE DEVIDAMENTE HABILITADO. PREVISÃO NO ROL DA ANS SEM DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. 1. Ação de obrigação de fazer c/c ressarcimento de despesas médicas ajuizada em 02/07/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 18/08/2021 e concluso ao gabinete em 15/03/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) o cerceamento de defesa; (iii) a obrigação de a operadora de plano de saúde custear o tratamento de psicomotricidade (terapia psicomotora) realizado por profissional de enfermagem, em número ilimitado de sessões. 3. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 4. A existência de fundamento não impugnado quando suficiente para a manutenção das conclusões do acórdão recorrido impede a apreciação do recurso especial (Súm. 283/STF). 5. A orientação à Corte Especial é no sentido de que o Superior Tribunal de Justiça tem iterativamente assentado que a decretação de nulidade de atos processuais depende da necessidade de efetiva demonstração de prejuízo da parte interessada, por prevalência do princípio pas de nulitte sans grief (AgRg na PET no ARE no RE nos EDcl no AgRg no AREsp n. 391.803/RJ, CORTE ESPECIAL, julgado em 17/2/2016, DJe de 19/5/2016). 6. O art. 6º da Resolução Normativa 465/2021 da ANS, que atualiza o rol de procedimentos e eventos em saúde, estabelece que os procedimentos e eventos nela listados e em seus anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. 7. O exercício da atividade de psicomotricista é autorizado, dentre outros, aos portadores de diploma de curso de pós-graduação nas áreas de saúde ou de educação, desde que possuam, em quaisquer dos casos, especialização em psicomotricidade, até 48 (quarenta e oito) meses após a promulgação da Lei, sem prejuízo do uso do recurso pelos demais profissionais de saúde de profissões regulamentadas. 8. As sessões de psicomotricidade individual constam da Tabela Unificada da Saúde Suplementar (TUSS) e estão previstas no rol da ANS como procedimento de reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor, sem diretrizes de utilização. 9. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, desprovido. (REsp n. 1.989.681/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/8/2024, DJe de 8/8/2024.) DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES. ROL DA ANS. TAXATIVIDADE MITIGADA. NÃO CONHECIMENTO. I. CASO EM EXAME 1. Recurso especial interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão proferido em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por beneficiária portadora de osteopetrose infantil maligna, visando ao custeio de terapias multidisciplinares (método Bobath, integração sensorial e psicomotricidade). A sentença julgou procedentes os pedidos, condenando a ré ao custeio do tratamento e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, decisão mantida pelo Tribunal de origem. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. A questão em discussão consiste em definir se é obrigatória a cobertura, por plano de saúde, de terapias multidisciplinares não expressamente previstas no rol de procedimentos da ANS, quando indicadas por médico assistente e respaldadas por evidências científicas e normativas da própria agência reguladora. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. O recurso especial é tempestivo e cabível, porquanto interposto com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, em face de acórdão que negou provimento a recurso de apelação. 4. No mérito, a decisão do Tribunal de origem está em consonância com a orientação jurisprudencial desta Corte quanto à taxatividade mitigada do rol da ANS, aplicando corretamente a tese firmada nos EREsp 1.889.704/SP e 1.886.929/SP. 5. Conforme a jurisprudência do STJ, a operadora de plano de saúde não pode limitar os métodos terapêuticos utilizados nas sessões de terapias multidisciplinares quando os procedimentos estão previstos no rol da ANS, cabendo ao profissional habilitado a escolha da técnica ou abordagem, nos termos do REsp 2.125.696/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 3/4/2025, DJEN de 23/4/2025. 6. A Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS reforça a obrigatoriedade de cobertura dos métodos indicados pelo profissional assistente para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, ampliando a proteção aos consumidores de planos de saúde. 7. Incide, ainda, a Súmula 83 do STJ, por estar o acórdão recorrido em harmonia com a jurisprudência consolidada desta Corte. IV. DISPOSITIVO 8. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 2.170.209/SP, relatora Ministra Daniela Teixeira, Terceira Turma, julgado em 25/8/2025, DJEN de 28/8/2025.) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE. COBERTURA OBRIGATÓRIA. REEMBOLSO LIMITADO. HONORÁRIOS MAJORADOS. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Tese de julgamento: [...] A operadora de plano de saúde deve custear, sem limitação de sessões, os tratamentos multidisciplinares prescritos para paciente com TEA, inclusive com Assistente Terapêutico em ambiente clínico, psicopedagogo clínico, educador físico, psicólogo e profissional de psicomotricidade. O reembolso de despesas com rede particular somente é cabível mediante comprovação de insuficiência da rede credenciada, limitado aos valores da tabela da operadora e observada a coparticipação contratual. A atuação do profissional prescrito em ambiente clínico e por indicação médica insere-se na cobertura obrigatória do plano, quando integra tratamento de doença coberta contratualmente. (APELAÇÃO CÍVEL n. 0806660-48.2021.8.15.0001, relator(a) ALUIZIO BEZERRA FILHO, 2ª Câmara Cível, julgado em 20/08/2025) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO DE INSTRUMENTO. Ação de Obrigação de Fazer. Deferimento de antecipação de tutela. Agravo de instrumento conhecido parcialmente e provido parcialmente. Irresignação. Alegação de erro de julgamento. Plano de saúde. Autismo. Prescrição de tratamento com adoção de método específico. Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo. Resolução nº 539/22 que aponta ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicada pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha transtorno de desenvolvimento. Superveniente Lei Federal nº 14.454/2022 que exige comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde. Restrição de tratamento ao ambiente hospitalar ou clínico. Atendimento na decisão agravada. Ausência de interesse recursal. Não conhecimento do agravo de instrumento, neste ponto. Demais tratamentos (analista de comportamento, psicomotricidade e psicopedagogia). Dever de fornecimento, quando prestados por profissional de saúde. Agravo Interno conhecido e desprovido. [...] 3. Os demais tratamentos (analista de comportamento, psicomotricidade e psicopedagogia), quando prestados por profissional de saúde, devem ser custeados pela operadora, em ambiente hospitalar ou clínico, conforme já definido pelo Juízo “a quo”. [...] (AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 0806549-62.2024.8.15.0000, relator(a) JOAO BATISTA BARBOSA, 3ª Câmara Cível, julgado em 11/09/2024). Quanto à musicoterapia, recentes decisões do STJ tem reafirmado a obrigatoriedade da cobertura, acompanhado pelo TJPB, como se vê: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. ROL DA ANS. TRATAMENTO. MÉTODO BOBATH. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2. Com a edição da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/1998, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 3. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, em recente exame da matéria concluiu que é obrigatória a cobertura pelos planos de saúde dos tratamentos de hidroterapia, equoterapia, musicoterapia, fisioterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional, utilizando os métodos Pediasuit e Bobath, visto que estão previstos no rol da ANS e não podem ser considerados experimentais. 4. Agravo conhecido para conhecer do recurso especial e negar-lhe provimento. (AREsp n. 3.075.221/PB, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 2/3/2026, DJEN de 5/3/2026) DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). RECURSO ESPECIAL. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. MUSICOTERAPIA: COBERTURA OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO. [...] 6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde para a musicoterapia, em tratamentos multidisciplinares prescritos por médicos e realizados por profissionais habilitados. [...] (AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, relator para acórdão Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 7/10/2025, DJEN de 28/10/2025) DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EM APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO DE MUSICOTERAPIA E ASSISTENTE TERAPÊUTICO EM AMBIENTE CLÍNICO. DANOS MORAIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. OMISSÃO E OBSCURIDADE SANADAS. EFEITOS INFRINGENTES PARCIAIS. EMBARGOS PARCIALMENTE ACOLHIDOS POR AMBAS AS PARTES. [...] Tese de julgamento: [...] A operadora de saúde deve custear terapias multidisciplinares prescritas para tratamento de TEA, incluindo musicoterapia e assistente terapêutico em ambiente clínico, desde que realizadas por profissionais de saúde habilitados, conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. [...] (APELAÇÃO CÍVEL n. 0816877-67.2021.8.15.2001, relator(a) Horácio Ferreira de Melo Júnior, 4ª Câmara Cível, julgado em 10/12/2025) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. MÉTODO ABA. AMBIENTE NATURAL (DOMICILIAR/ESCOLAR). LIMITAÇÃO DE COBERTURA. REEMBOLSO DE DESPESAS. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSO DO AUTOR E DA OPERADORA PARCIALMENTE PROVIDOS. [...] III. RAZÕES DE DECIDIR [...] 5. A jurisprudência do STJ consolidou a obrigatoriedade de custeio de terapias multidisciplinares para pacientes com TEA, inclusive musicoterapia e psicopedagogia, mas restringiu a cobertura ao ambiente clínico especializado, não abrangendo a realização em ambiente natural (domicílio ou escola), salvo previsão contratual expressa. [...] (APELAÇÃO CÍVEL n. 0830046-73.2022.8.15.0001, relator(a) JOSE GUEDES CAVALCANTI NETO, 2ª Câmara Cível, julgado em 22/10/2025) Por fim, quanto à psicopedagogia, da doutrina de Solange Rodrigues Silva e Silvia Regina Frate Ruivose, extrai-se: De acordo com Bossa (2011), a Psicopedagogia surgiu a partir da necessidade de um profissional que atendesse crianças e adolescentes com problemas de aprendizagem, por meio das áreas limites da psicologia e pedagogia. Mas, para compreender os problemas de aprendizagem, é necessário inicialmente saber como o sujeito aprende. Desta forma, o psicopedagogo se destaca como o profissional que irá investigar como ocorre o aprendizado, bem como atuará de forma preventiva para evitar déficits de aprendizagem. Dessa forma, podendo ser realizado por profissional da psicologia, com a especialização devida, inexiste obstáculo normativo para seu deferimento à agravada, conforme precedente do STJ: PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. VIOLAÇÃO DO ART. 489 DO CPC. INOCORRÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO. COBERTURA OBRIGATÓRIA. 1. Ação de obrigação de fazer, na qual se requer o custeio de tratamento multidisciplinar ao menor diagnosticado com transtorno do espectro autista. 2. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e fundamentado corretamente o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há que se falar em violação do art. 489 do CPC. 3. Ausentes os vícios do art. 1.022 do CPC, rejeitam-se os embargos de declaração. 4. No tratamento de beneficiário portador de transtorno do espectro autista, as sessões de psicopedagogia, direcionadas ao desenvolvimento cognitivo e comportamental, devem ser consideradas contempladas pelas sessões de psicologia, as quais são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde, de acordo com a ANS. Precedentes. 5. Recurso especial conhecido e parcialmente provido. (REsp n. 2.180.208/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 15/12/2025, DJEN de 19/12/2025.) No mesmo caminho, tem trilhado os precedentes deste TJPB: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. MENOR PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA. POSSIBILIDADE PARCIAL. OBRIGAÇÃO RESTRITA A PROFISSIONAIS DA SAÚDE. EXCLUSÃO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO DOMICILIAR/ESCOLAR E PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE EDUCACIONAL. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. [...] 5. O plano de saúde deve custear o tratamento pelo método ABA apenas quando ministrado por profissionais da saúde, habilitados e credenciados, afastando a obrigação de custear serviços realizados em ambiente domiciliar ou escolar. [...] 8. A psicopedagogia somente tem cobertura quando ministrada em ambiente clínico por profissional vinculado à área de saúde; não há obrigatoriedade de custeio em ambiente escolar. 9. A psicomotricidade associada à fisioterapia integra os tratamentos abrangidos pela RN nº 539/2022 e deve ser custeada pelo plano de saúde. 10. A exclusão de profissionais fora da saúde preserva o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e a função social da atividade securitária. IV. DISPOSITIVO E TESE 11. Recurso parcialmente provido. Tese de julgamento: 1. O plano de saúde deve custear terapias multidisciplinares pelo método ABA para beneficiário com TEA quando ministradas por profissionais da saúde credenciados e habilitados. 2. O custeio não alcança assistente terapêutico em ambiente domiciliar/escolar nem psicopedagogo em ambiente escolar. 3. A psicopedagogia, quando em ambiente clínico, e a psicomotricidade com fisioterapia integram a cobertura obrigatória. 4. O analista de comportamento deve ser custeado desde que se trate de profissional da saúde com formação em ABA, atuando em clínica credenciada. (AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 0816095-10.2025.8.15.0000, relator(a) LILIAN FRASSINETTI CORREIA CANANEA, 2ª Câmara Cível, julgado em 13/11/2025). APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA – TEA (CID 10 F84.0). MÉTODO ABA. RECENTE INCLUSÃO NO ROL DA ANS. RESOLUÇÃO Nº 539, DE 23 DE JUNHO DE 2022. OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES. MANUTENÇÃO APENAS DOS TRATAMENTOS ADSTRITOS AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE. NÃO COBERTURA DOS SERVIÇOS EMINENTEMENTE EDUCACIONAIS. EXCLUSÃO DO ASSISTENTE OU AUXILIAR TERAPÊUTICO (AT) E EDUCADOR FÍSICO. DANOS MORAIS NÃO EVIDENCIADOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL. IRRESIGNAÇÕES. MANUTENÇÃO. DESPROVIMENTO DOS APELOS. [...] - Quanto ao pedido para afastar o tratamento com psicopedagogo, sem razão a Promovida. A atividade de psicopedagogo ainda se encontra em processo de regulamentação, e tramita no Congresso Nacional o Projeto de Lei da Câmara nº 31, de 2010. O texto inicial do projeto não define, no entanto, se a psicopedagogia é afeta à área da saúde ou da educação. Diante desse impasse, o melhor caminho a trilhar é pela garantia da saúde do paciente, permitindo-lhe o acompanhamento pelos profissionais da equipe multidisciplinar prescrita pelo médico assistente, o qual indicou, além de outros, um psicopedagogo. Assim, desde que este atenda em clínica e não em escolas ou no domicílio, o tratamento deve ser deferido. [...] (0800138-10.2018.8.15.0001, Rel. Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 07/06/2024) Assim, deve ser mantido o tratamento multidisciplinar, pelo método ABA, conforme prescrição do médico assistente, desde que realizados por profissionais da área da saúde e em ambiente clínico/ambulatorial. Do reembolso Quanto à extensão do reembolso devido pela operadora de saúde, o autor pleiteia a reforma da sentença para obter o reembolso integral das despesas que arcou com o tratamento, ao argumento de que não havia profissionais da especialidade na rede credenciada da Unimed, nem lhe foram indicados pela operadora. A matéria concernente ao reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede conveniada é disciplinada pelo art. 12, VI, da Lei nº 9.656/98, que estabelece: Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) Da dicção legal, depreende-se que o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário fora da rede credenciada é uma medida de caráter excepcional, aplicável em situações específicas, como urgência, emergência ou quando a operadora não dispõe de prestador apto a fornecer o serviço contratado. A regra geral, contudo, é que tal reembolso se dê nos limites das obrigações contratuais, ou seja, de acordo com a tabela de valores praticada pelo plano de saúde. A jurisprudência, ao interpretar o referido dispositivo, consolidou o entendimento de que o reembolso deve ser integral somente quando a operadora, uma vez demandada pelo beneficiário, falha em seu dever de indicar um prestador da rede credenciada apto e disponível para realizar o atendimento ou procedimento necessário, como se vê: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANO MORAL COM TUTELA DE URGÊNCIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE CLÍNICA APTA A FORNECER O TRATAMENTO NA REDE CREDENCIADA. DEVIDO O REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS HOSPITALARES. DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. AGRAVO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que, "nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, o reembolso, pela operadora de assistência à saúde, do custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, deve ficar limitado aos valores indicados na tabela da operadora de plano de saúde, ainda que se trate de inexistência de estabelecimento credenciado no local ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora" (AgInt no AREsp 2.534.737/SP, Relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024). 2. Contudo, em casos excepcionais, como "Na hipótese em que a operadora do plano de saúde se omite em indicar prestador da rede credenciada apto a realizar o atendimento do beneficiário, este faz jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, em razão da inexecução contratual" (AgInt no AREsp 2.396.847/RJ, Relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023). 3. Estando a decisão de acordo com a jurisprudência desta Corte, o recurso especial encontra óbice na Súmula 83/STJ. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial. (AgInt no AREsp n. 2.503.886/RJ, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024, DJe de 2/9/2024.) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. FUNDAMENTO DA INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ, POR AMBAS AS ALÍNEAS DO PERMISSIVO CONSTITUCIONAL NÃO REFUTADO NO PRESENTE RECURSO. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA - TEA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR NA REDE CREDENCIADA. REEMBOLSO INTEGRAL. PRECEDENTES. AGRAVO INTERNO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO. 1. O fundamento da deliberação unipessoal recorrida atinente à incidência da Súmula n. 7/STJ, por ambas as alíneas do permissivo constitucional não foi devidamente impugnado nas razões do presente agravo interno, de forma que não há como dele conhecer nessa medida, nos moldes do disposto no art. 1.021, § 1º, do CPC/2015. 2. A jurisprudência deste Superior Tribunal é no sentido de que "a partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, bem como considerando o cenário dos autos em que se revela a omissão da operadora na indicação de prestador, da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, inclusive sob pena de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial" (REsp n. 1.990.471/DF, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 11/4/2023, DJe de 14/4/2023). 3. Agravo interno parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.617.643/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 11/11/2024, DJe de 25/11/2024.) PROCESSUAL CIVIL. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. EXISTÊNCIA DE CONTRADIÇÃO. PECULIARIDADE DO CASO NÃO OBSERVADA. EMBARGOS ACOLHIDOS. 1. Os embargos de declaração têm como objetivo sanar eventual existência de obscuridade, contradição, omissão ou erro material (CPC/2015, art. 1.022). É inadmissível a sua oposição para rediscutir questões tratadas e devidamente fundamentadas na decisão embargada, já que não são cabíveis para provocar novo julgamento da lide. 2. Evidenciadas a urgência do tratamento e a falha na prestação do serviço consistente na omissão da operadora do plano de saúde em indicar estabelecimento, além da indisponibilidade de serviços próprios na rede credenciada, é devido o reembolso integral das despesas feitas pelo segurado. 3. Embargos de declaração acolhidos, com efeitos infringentes, para negar provimento ao recurso especial interposto pela operadora do plano de saúde. (EDcl no AgInt no AREsp n. 2.559.193/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/10/2024, DJe de 21/10/2024.) RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. SÚM. 282/STF. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. AUSÊNCIA. COBERTURA INTEGRAL DE TRATAMENTO PSIQUIÁTRICO INCLUINDO INTERNAÇÃO. INÉRCIA DA OPERADORA EM INDICAR O PROFISSIONAL ASSISTENTE. TRATAMENTO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA ÀS CUSTAS DO USUÁRIO. COPARTICIPAÇÃO INDEVIDA. REEMBOLSO INTEGRAL. CUMPRIMENTO DA ORDEM JUDICIAL. IMPOSIÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE PAGAR. AFASTAMENTO DA MULTA ARBITRADA. 1. Ação declaratória de obrigação de fazer ajuizada em 24/08/2021, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 22/03/2022 e concluso ao gabinete em 19/10/2022. 2. O propósito recursal é decidir sobre: (i) a negativa de prestação jurisdicional; (ii) a validade da cláusula de coparticipação do beneficiário após o 30º dia de internação psiquiátrica fora da rede credenciada; (iii) a obrigação da operadora de reembolsar integralmente as despesas com internação psiquiátrica fora da rede credenciada; e (iv) a validade e a proporcionalidade das astreintes fixadas. 3. A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial (súm. 282/STF). 4. Devidamente analisadas e discutidas as questões de mérito, e suficientemente fundamentado o acórdão recorrido, de modo a esgotar a prestação jurisdicional, não há falar em violação do art. 1.022, II, do CPC/15. 5. Diferentemente da hipótese do Tema 1.032/STJ, não há falar em coparticipação quando é o próprio usuário quem está arcando com as despesas de internação psiquiátrica fora da rede credenciada, ante a inércia da operadora em indicar o profissional assistente. 6. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção ao art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, e considerando o cenário dos autos - sinalizando a omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada -, faz jus o beneficiário ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. 7. Hipótese em que, seja pelo cumprimento da obrigação de fazer pela operadora, seja pelo deferimento do pagamento de reembolso integral (obrigação de pagar), deve ser afastada a multa arbitrada. 10. Recurso especial conhecido em parte e, nessa extensão, parcialmente provido. (REsp n. 2.031.301/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/11/2023, DJe de 14/11/2023.) Nesse cenário, a inércia ou omissão da operadora caracteriza a inexecução do contrato, transferindo para si a responsabilidade pelo custo total do tratamento buscado pelo consumidor em outro local. Contudo, inexistindo recurso do promovente nesse aspecto, fica mantida a sentença quanto ao reembolso limitado à tabela praticada pela promovida. Dos danos morais No que tange ao pleito de indenização por danos morais, o apelante sustenta que a conduta da operadora foi abusiva e ultrapassou os limites do mero dissabor. Contudo, melhor sorte não lhe assiste. Para a configuração da responsabilidade civil e do consequente dever de indenizar, é imprescindível a presença concomitante de três elementos: o ato ilícito, o dano e o nexo de causalidade entre eles, conforme dispõem os artigos 186 e 927 do Código Civil. No caso em tela, não se vislumbra a prática de ato ilícito por parte da Unimed, pois, a controvérsia sobre a cobertura do tratamento, e sobre as regras de reembolso, constitui uma divergência de interpretação de cláusulas contratuais e de normativos da ANS. A resistência oferecida pela operadora, ainda que posteriormente superada em juízo no que diz respeito à obrigatoriedade da cobertura, fundamentou-se em uma interpretação razoável do contrato, o que afasta o caráter malicioso, abusivo ou ilícito da conduta. O exercício regular de um direito, como a discussão sobre o alcance de uma obrigação contratual, não constitui ato ilícito, nos termos do art. 188, I, do Código Civil. Ademais, a jurisprudência pátria, inclusive do Superior Tribunal de Justiça, é pacífica no sentido de que o mero descumprimento contratual, por si só, não é capaz de gerar dano moral. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. SÚMULA 182/STJ. NÃO INCIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO DA DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA BARIÁTRICA. CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS. MASTOPEXIA COM COLOCAÇÃO DE PRÓTESE. NECESSIDADE MÉDICA. NEGATIVA DE COBERTURA. ALEGAÇÃO DE EXCLUSÃO CONTRATUAL. FINALIDADE MERAMENTE ESTÉTICA. DESCABIMENTO. PROCEDIMENTO TERAPÊUTICO INDISPENSÁVEL. NEGATIVA INDEVIDA. DANO MORAL NÃO RECONHECIDO PELAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. MANUTENÇÃO. AGRAVO INTERNO PROVIDO. RECURSO ESPECIAL PARCIALMENTE PROVIDO. [...] Nos termos da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento de saúde, somente enseja reparação a título de danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente. [...] (AgInt no AREsp 1763328/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 12/04/2021, DJe 12/05/2021) APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA. CIRURGIA. NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE. INTERPRETAÇÃO RAZOÁVEL DA CLÁUSULA CONTRATUAL. MÉTODO PADOVAN. AUSÊNCIA DE AGRAVAMENTO DA SITUAÇÃO DO BENEFICIÁRIO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DA SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA. FIXAÇÃO SOBRE O VALOR ATUALIZADO DA CAUSA. DESPROVIMENTO. - “Segundo a orientação do STJ, é possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual e não há o agravamento da situação do paciente. (AgInt no REsp 1906844/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 10/06/2021). (0826591-56.2018.8.15.2001, Rel. Gabinete 13 - Desa. Maria das Graças Morais Guedes, APELAÇÃO CÍVEL, 3ª Câmara Cível, juntado em 07/10/2024) APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO. PLANO DE SAÚDE CONTRATADO COM DECLARAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE. PRAZO DE 24 MESES PARA UTILIZAÇÃO AMPLA DO PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE URGÊNCIA REQUERIDA TRÊS MESES APÓS A CONTRATAÇÃO. CARÊNCIA DE 24 HORAS MESMO NA HIPÓTESE DE DOENÇA PREEXISTENTE. INTELIGÊNCIA DO ART.12, V, “C” DA LEI Nº9656/98. DÚVIDA RAZOÁVEL NA INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO. INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS AFASTADA. PROVIMENTO PARCIAL. A Lei dos Planos de Saúde prescreve em seu art.12, V, “c”, que mesmo quando o contrato fixar períodos de carência deverá obedecer ao prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência. A Unimed não questiona a urgência da cirurgia, mas tão somente que, mesmo nesta hipótese, deveria ser obedecido o prazo de carência de 24 meses. Como se vê pela leitura da norma legal, os períodos de carência não se aplicam em caso de urgência. No caso em tela, o autor era portador de fibrilação atrial e o laudo médico foi cristalino quanto a necessidade da cirurgia e risco de edema agudo do pulmão. Não tendo a Unimed afastado o caráter de urgência do procedimento, não há que se reformar a sentença neste ponto. Quanto aos danos morais, existia uma dúvida quanto à interpretação do contrato, já que a urgência poderia ser confundida com mera evolução da doença pré-existente. O Superior Tribunal de Justiça entende que, havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa da operadora de plano de saúde na cobertura de determinado procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de ensejar a indenização por danos morais. (0809955-10.2021.8.15.2001, Rel. Gabinete 14 - Des. Leandro dos Santos, APELAÇÃO CÍVEL, 1ª Câmara Cível, juntado em 12/01/2024) Para que a indenização seja devida em casos de negativa de cobertura por plano de saúde, é necessário que se demonstre uma situação excepcional de grave abalo psicológico, de agravamento do estado de saúde do paciente, ou de ofensa significativa a seus direitos de personalidade, circunstâncias que não foram comprovadas nos autos. Não há, nos autos, qualquer elemento que indique que a discussão sobre o reembolso tenha lhe causado dor, vexame, humilhação ou um sofrimento que extrapolasse os aborrecimentos inerentes a uma disputa contratual. A situação vivenciada, embora frustrante, não teve o condão de violar sua dignidade a ponto de justificar uma reparação pecuniária a título de dano moral. Da multa cominatória Quanto às astreintes, é perfeitamente possível, nas obrigações de fazer ou não fazer, a imposição de penalidade pecuniária, em caso de eventual descumprimento voluntário e injustificado da determinação judicial, nos termos do art. 537, do CPC, que assim dispõe: Art. 537. A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1º O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento.
Trata-se de prerrogativa conferida ao julgador, que pode fixá-la, a fim de evitar a inadimplência da parte contra quem o pronunciamento é dirigido. Sua finalidade é conferir efetividade à própria decisão judicial, sendo, portanto, uma medida coercitiva cuja destinação é pressionar a parte a cumprir o comando decisório, não tendo qualquer natureza de reparação dos prejuízos decorrentes do não atendimento da decisão. No caso concreto, o Juízo “a quo”, deferiu parcialmente a tutela de urgência, fixando multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais) até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais). Seguindo a orientação da PGJ, que sugere a redução por razoabilidade, e considerando o resultado do julgamento, entendo que a redução de R$ 50.000,00 para R$ 25.000,00 se mostra razoável para a função coercitiva da medida, de modo que a minoração do valor arbitrado a título de astreintes é condizente com o deslinde da matéria. DISPOSITIVO Por todo o exposto, em consonância parcial com o Parecer Ministerial, VOTO no sentido de que esse Colegiado: 1. NEGUE PROVIMENTO AO APELO DA PROMOVENTE; 2. DÊ PROVIMENTO PARCIAL AO APELO DO PROMOVIDO para: 2.1. EXCLUIR A OBRIGATORIEDADE de cobertura de qualquer terapia EM AMBIENTE ESCOLAR/DOMICILIAR, mantido o tratamento multidisciplinar (Psicólogo/Analista Comportamental, Fonoaudiólogo, Terapeuta Ocupacional, Fisioterapeuta, Acompanhante Terapêutico (AT), Analista Comportamental, Psicopedagogo, Musicoterapia e Psicomotricidade), pelo método ABA, conforme prescrição do médico assistente, desde que realizados por profissionais da área da saúde e em ambiente clínico/ambulatorial. 2.2. REDUZIR a exigibilidade da MULTA COMINATÓRIA (astreinte) no valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais) para R$ 25.000,00 (vinte e cinco mil reais), uma vez que o valor já se mostra razoável para a função coercitiva da medida; Em face da sucumbência recíproca, mas em maior parte da UNIMED, inverter a proporção fixada na Sentença, para condenar a Ré ao pagamento de 70% (setenta por cento) e o Autor ao pagamento de 30% (trinta por cento), mantendo-se o percentual de 20% (vinte por cento) sobre o valor da causa. Mantenho a suspensão da exigibilidade para a parte Autora em virtude da gratuidade judiciária concedida. É como voto. João Pessoa, data do registro eletrônico. Inácio Jário Queiroz de Albuquerque RELATOR